6血脂異常的危害及治療方法課件

血脂異常的危害及防治方法血脂異常的危害及防治方法1內(nèi)容血脂及脂代謝異常1血脂異常治療原則及治療方法23病例討論小結(jié)4內(nèi)容血脂及脂代謝異常1血脂異常治療原則及治療2一血脂及脂代謝異常一血脂及脂代謝異常3血脂與脂蛋白血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進行代謝。血脂與脂蛋白血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂4血脂組成成分血脂中性脂肪類脂甘油三酯膽固醇磷脂、糖脂、固醇、類固醇參與能量代謝參與合成細胞漿膜、類固醇、膽汁酸血脂組成成分血脂中性脂肪類脂甘油三酯膽固醇磷脂、糖脂、固醇、5血脂異常的概念血脂異常是血脂代謝異常的簡稱，主要是指血清總膽固醇(TC)水平過高。血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平過高。血清甘油三酯(TG)水平過高。血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平過低。 血脂異常的概念血脂異常是血脂代謝異常的簡稱，主要是指血清總膽6血脂異常標(biāo)準(zhǔn)

分層血脂項目mmol/L(mg/dl)

TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18(200)<3.37(130)≥1.04(40)<1.70(150)邊緣升高5.18-6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)

1.70-2.25(150-199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低<1.04(40)血脂異常標(biāo)準(zhǔn)分層血脂項目mmol/L(mg/dl)

7血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥增高

IIa高甘油三酯血癥

增高

IV、I混合型高脂血癥增高增高

IIb、II、IV、V低HDL-C血癥降低血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO8血脂異常的檢出20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測定。對于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每半年至少測定一次血脂。對于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂。血脂異常的檢出20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂，9血脂檢查的重點對象冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進行血脂檢查血脂檢查的重點對象冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者10極高危人群的定義中國血脂指南定義缺血性心血管病合并:◆急性冠脈綜合征病人◆糖尿病美國NCEPATPIII定義心血管病合并:◆多重危險因素(特別是糖尿病)◆嚴(yán)重及未得到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）◆代謝綜合癥的多重危險因素（特別是甘油三酯>200mg/dL+非HDL-C>130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)◆急性冠脈綜合征病人極高危人群的定義中國血脂指南定義美國NCEPATPIII11血脂異常的危害動脈心臟腦皮膚血脂異常的危害動脈心臟腦皮膚12冠狀動脈病變腦動脈病變冠狀動脈病變腦動脈病變13皮膚病變頸動脈狹窄皮膚病變頸動脈狹窄14思考11、血脂異常的定義?2、血脂異常的標(biāo)準(zhǔn)及分型?3、血脂檢查的重點對象及時間?思考11、血脂異常的定義?15二血脂異常治療原則及治療方法二血脂異常16血脂異常的治療原則危險評估

心血管危險因素

血脂水平?jīng)Q定治療確定目標(biāo)值達標(biāo)血脂異常的治療原則危險評估決定治療確定目標(biāo)值達標(biāo)17血脂異常危險分層危險因素危險分層TC或LDL-C邊緣升高TC或LDL-C升高無高血壓且其他危險因素數(shù)<3低危低危高血壓或其他危險因素數(shù)≥3低危中危高血壓且其他危險因素數(shù)≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危血脂異常危險分層危險因素危險分層TC或LDL-18血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危險性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危險性＜5%)治療目標(biāo)值藥物治療開始TLC開始危險等級血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/19非藥物：控制飲食和改善生活方式

戒煙限制飲酒白酒<1兩控制體重和減肥

BMI<25Kg/m2

體育運動每周至少要鍛煉34次，每次持續(xù)30分鐘左右，運動時要使心率保持在本人最大心率的70％85％。非藥物：控制飲食和改善生活方式戒煙20

高脂血癥膳食控制方案食物類別限制量（g/日）選擇品種減少或避免品種肉類75g瘦牛，羊，豬肉肥肉，肉類制品去皮禽肉，魚類魚子，魷魚，內(nèi)臟蛋類3-4個/周雞蛋，鴨蛋，蛋清蛋黃奶類250g牛奶，酸奶全脂奶粉，奶制品食用油20g

花生油，菜子油，豬牛羊油，奶油豆油葵花子油，雞鴨油，黃油香油，調(diào)和油糕點甜食最好不吃油條，炸糕，巧克力奶油蛋糕，冰激淋糖類10g白糖，紅塘

21藥物：調(diào)脂藥物選擇

他汀類其他:普羅布考,-3脂肪酸貝特類煙酸類膽固醇吸收抑制劑膽酸螯合劑分類藥物：調(diào)脂藥物選擇他汀類其他:普羅布考,-3脂肪酸貝22理想降脂藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)降脂效果尤其降膽固醇效果確切;

應(yīng)用常規(guī)劑量在4～6周內(nèi)能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上,并具有降低TG和升高HDL-C的作用;

病人耐受性好,不良反應(yīng)少見,不產(chǎn)生嚴(yán)重的毒、副作用;

已被證實能明顯地降低心血管病死率和致殘率,不增加非心血管病死亡率;

具有良好的成本效益比。理想降脂藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)降脂效果尤其降膽固醇效果確切;23

用什么藥物治療更好？分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類5-25

5-2520-5020-30用什么藥物治療更好？分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL24他汀類（statins)顯著降低LDL-C、TC和apoB降低TG水平輕度升高HDL-C可能具有抗炎、保護血管內(nèi)皮功能等作用

他汀類是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病最重要的藥物。這些作用可能與冠心病事件減少有關(guān)ConceptConcept他汀類（statins)顯著降低LDL-C、TC和apoB25他汀的深層獲益機制他汀可見的生化指標(biāo)：LDL-C達標(biāo)是關(guān)鍵可見的事件不可見的病理機制：內(nèi)皮受損炎癥反應(yīng)氧化反應(yīng)血小板聚集強化他汀是關(guān)鍵他汀的深層獲益機制他汀可見的生化指標(biāo)：LDL-C達標(biāo)可見的事26他汀治療獲益隨治療時間的延長而增大%危險下降（心血管死亡與非致命心梗）58項安慰劑對照他汀臨床試驗(n=76,359)Lawetal.,BMJ326:1423-27,2003年度他汀治療獲益隨治療時間的延長而增大%危險下降（心血管死亡與27常規(guī)劑量他汀大型臨床研究關(guān)注的患者人群辛伐他汀（舒降之）：冠心病，糖尿病，糖尿病合并冠心病，外周血管疾病，高血壓高?；颊?，老年和女性患者，亞洲人群普伐他?。汗谛牟?，老年患者，高血壓氟伐他汀：冠心病首次PCI術(shù)后洛伐他?。篊ABG術(shù)后阿托伐他?。禾悄虿?，高血壓伴多個危險因素常規(guī)劑量他汀大型臨床研究關(guān)注的患者人群辛伐他汀（舒降之）：冠28極低LDL情況下其他安全性指標(biāo)良好其它安全性指標(biāo)治療后的LDL-C(mg/dL)80-100N=25660-80N=57640-60N=631<40N=193P值出血性卒中0.40.2000.12視網(wǎng)膜不良事件0.40.91.000.48自殺/創(chuàng)傷死亡00001.0因不良事件停藥10.29.49.79.80.99Wiviottetal,JACC.2005;Vol46:1411-16.極低LDL情況下其他安全性指標(biāo)良好其它安全性指標(biāo)治療后的LD29CTT(Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(總死亡率)相比安慰劑,常規(guī)劑量他汀可以顯著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的風(fēng)險。每降低1mmol/LLDL-C對具體原因死亡的影響Lancet2005;366:1267-78CTT(Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(總死亡率30CTT(Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(安全性)每降低1mmol/LLDL-C對癌癥發(fā)生率的影響相比安慰劑,使用常規(guī)劑量他汀不會增加非血管死亡和癌癥發(fā)生率。每降低1mmol/LLDL-C對非血管死亡的影響Lancet2005;366:1267-78CTT(Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(安全性)31伴有糖尿病患者冠心病二級預(yù)防的臨床試驗研究總例數(shù)糖尿病病例數(shù)與安慰劑相比,事件發(fā)生率的變化%降脂藥物mg/d試驗4SReanalysisCARELIPIDLIPS§HPS§4D?ASPENVA-HIT?DAIS?||FIELD?202?

483?586?1,077?202?3,051?1,255?505?769?418?2,1314,4444,4444,1599,0141,67720,5361,2552,4102,3514189795辛伐他汀20–40辛伐他汀20–40普伐他汀40普伐他汀40氟伐他汀80辛伐他汀40阿托伐他汀20阿托伐他汀10吉非羅齊1,200非諾貝特200非諾貝特200–55(p=.002)

–42(p=.001)–25(p=.05)–19(NS)–47(p=.04)–18(p=.002)–8(NS)–18(NS)–32(p=.004)–23(NS)+2(NS)（舒降之）辛伐他汀顯著降低糖尿病患者心血管事件風(fēng)險，阿托伐他汀的陰性結(jié)果在4D和VA-HIT研究中包括卒中;?根據(jù)病史;?根據(jù)病史或血糖126mg/dL;?在糖尿病患者中的前瞻性研究;§1或2型糖尿病;||血管影像學(xué)研究;其他為亞群分析伴有糖尿病患者冠心病二級預(yù)防的臨床試驗研究總例數(shù)糖尿病病例數(shù)32辛伐他汀顯著提高糖尿病患者膽固醇逆向轉(zhuǎn)運功能相比沒有他汀治療的糖尿病高血脂患者，辛伐他汀(舒降之）可以顯著提高這群患者的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運功能。*:p<0.05ABCA1:ATP-bindingcassetteA1;LXRα=LiverXreceptorαCNT=ControlGroup;DM=DMwithnormolipidemia;DMHL=DMwithuntreatedHyperlipidemia;DMST=DMwithhyperlipidemiatreatedwithSimvastatin5-10mg/dayJAtherosclerThromb2008;15:000-000辛伐他汀顯著提高糖尿病患者膽固醇逆向轉(zhuǎn)運功能相比沒有他汀治療33他汀類藥物降脂療效對比他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%他汀類藥物降脂療效對比阿托伐辛伐洛伐普伐氟…102020434

2009年1月WHO更新了他汀的“規(guī)定日劑量各他汀的“規(guī)定日劑量”均一致增加之前的規(guī)定日劑量新的規(guī)定日劑量辛伐他汀15mg30mg洛伐他汀30mg45mg普伐他汀20mg30mg氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀10mg20mg

2009年1月WHO更新了他汀的“規(guī)定日劑量各他汀的“規(guī)定35應(yīng)用他汀類的注意事項副作用較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。ALT和AST升高（0.5%-2.0%），且呈劑量依賴性。迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見，約1例/百萬人·年。膽汁郁積和活動性肝病是他汀的禁忌證。他汀類可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高。嚴(yán)重的肌炎罕見。他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬處方。應(yīng)用他汀類的注意事項副作用較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、36安全有效推廣應(yīng)用他汀當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題:

不足-------應(yīng)用面不夠廣積極不規(guī)范-----安全掌握不夠謹(jǐn)慎指南要求嚴(yán)格注意事項治療:--根據(jù)不同對象進行危險估計,設(shè)定起治要求、治療目標(biāo)值

--按降脂強度和安全性合理選用藥物

--達標(biāo)或降低30-40%LDL-C值

--選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用

--起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀

--合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量安全有效推廣應(yīng)用他汀當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題:37他汀以外的調(diào)脂藥物常用調(diào)脂藥物—貝特類劑量及用法吉非貝齊每日0.9~1.2g,分2~3次服用非諾貝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微?；侵Z貝特0.2/次,1次/d苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d副反應(yīng)胃部不適、惡心、食欲不振血清轉(zhuǎn)氨酶升高伴血清CK增高的肌炎樣疼痛（偶有）他汀以外的調(diào)脂藥物常用調(diào)脂藥物—貝特類劑量及用法38常用調(diào)脂藥物—煙酸類劑量及用法

-緩釋煙酸開始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.5~2.0g/晚。

-阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，飯后服用副反應(yīng)常見副反應(yīng)：面部潮紅、皮膚血管擴張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等嚴(yán)重的副反應(yīng)：消化性潰瘍糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng)

阿西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化常用調(diào)脂藥物—煙酸類劑量及用法副反應(yīng)39常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑劑量及用法：考來烯胺(4g),劑量：16-24g/日,分4~6次服用

考來替泊(5g),劑量：20-30g/日,分2劑服用主要不良反應(yīng):

腹脹、消化不良、便秘、胃部不適干擾華法林、葉酸、他汀類、貝特類和脂溶性維生素等的吸收常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑劑量及用法：40降脂療效監(jiān)測

飲食與非藥物治療3～6個月后復(fù)查血脂水平:如能達到要求即繼續(xù)治療每6個月至1年復(fù)查一次如持續(xù)達到要求，每年復(fù)查一次藥物治療開始后4～8周復(fù)查血脂:如能達到目標(biāo)值，逐步改為每6～12個月復(fù)查一次如開始治療3～6個月復(fù)查仍未達到目標(biāo)值，則調(diào)整藥物種類、劑量或聯(lián)合治療，再經(jīng)4～8周后復(fù)查達標(biāo)后延長為每6～12個月復(fù)查一次，長期堅持服藥并保持生活方式改善。降脂療效監(jiān)測飲食與非藥物治療3～6個月后復(fù)查血脂水平:41思考21、血脂異常的治療原則？2、飲食及藥物降脂標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)？3、降脂藥物選擇，他汀的意義及作用思考21、血脂異常的治療原則？42三病例討論三病例討論43病例患者王某，男，43歲，因“反復(fù)胸痛、胸悶2年，再發(fā)1天”入院既往高血壓病史8年，糖尿病病史10余年體檢：BP130/75mmHg，HR79次/分，律齊，無病理性雜音，雙肺及腹部未見陽性體征，雙下肢無水腫.物理檢查：平時ECG正常，平板運動試驗陽性（＋）實驗室檢查：TC10.1mmol/L(360mg/dL)TG2.6mmol/L(230mg/dL)HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL)LDL-C7.1mmol/L(275mg/dL)HbA1c7.5%FBG8.4mmol/L，PBG15.6mmol/LALT79IU/L，CK250IU/L病例患者王某，男，43歲，因“反復(fù)胸痛、胸悶2年，再發(fā)1天”44討論1

該患者ALT/CK輕度升高,是否可用調(diào)脂藥物?

A.

可用

B.不可用A討論1該患者ALT/CK輕度升高,是否可用調(diào)脂藥物?45討論2本例如果進行降脂治療的起始藥物是:

A.他汀類

B.貝特類

C.他汀+貝特類

D.樹脂+貝特類

A討論2本例如果進行降脂治療的起始藥物是:46討論3對于合并糖尿病病人使用調(diào)脂藥物應(yīng)注意哪些問題？

A．建議最好檢測全套脂蛋白水平B．LDL-膽固醇目標(biāo):<100mg/dL(2.6mmol/L)C．可繼續(xù)或開始使用較小劑量他?。ㄊ走x辛伐他?。?觀察ALT/CKD.以上都對

D討論3對于合并糖尿病病人使用調(diào)脂藥物應(yīng)注意哪些問題？47討論4

合并下列哪些情況禁用他汀?

A.活動性肝炎/慢性肝病

B.脂肪肝,ALT輕度升高

C.正在服用胺碘酮

D.以上都是

A討論4合并下列哪些情況禁用他汀?48一、安全監(jiān)測:先用常規(guī)劑量調(diào)脂藥4周,再復(fù)查血脂及ALT/CK若復(fù)查ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，應(yīng)停藥若復(fù)查ALT<120IU/L(3倍)和或CK<正常上限5倍，則可以繼續(xù)用調(diào)脂藥若復(fù)查ALT<79IU/L,CK<250IU/L可考慮加大調(diào)脂藥藥物治療注意事項一、安全監(jiān)測:藥物治療注意事項49二.下列情況禁用他汀活動性肝炎慢性肝病三、下列情況慎用他汀高齡（尤其大于80歲）患者（女性多見）。體型瘦小、虛弱。多系統(tǒng)疾?。ㄈ缏阅I功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全）。藥物治療注意事項二.下列情況禁用他汀藥物治療注意事項50合用下列特殊的藥物或飲食：貝特類（尤其是吉非貝齊）、煙酸類（罕見）、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素和克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、Nefazodone（抗抑郁藥）、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁（常多于每天1夸脫）、酗酒（肌病的非獨立易患因素）妊娠或哺乳婦女藥物治療注意事項合用下列特殊的藥物或飲食：貝特類（尤其是吉非貝齊）、煙酸類（51降脂治療過程中的安全性監(jiān)測

1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)2.4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查未達標(biāo)調(diào)整劑量————

達標(biāo)、安全

達標(biāo)、安全6-12月復(fù)查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測 1.開始藥物治療時2.4~8周52小結(jié)血脂異常的危害：重視血脂異常的檢出：20歲以上的成年人（5年），缺血性心血管病等其高危人群（半年）他汀類降脂藥物的意義及重要作用：他汀類是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病最重要的藥物。合理應(yīng)用他汀，防止并發(fā)癥。小結(jié)血脂異常的危害：53謝謝謝謝54血脂異常的危害及防治方法血脂異常的危害及防治方法55內(nèi)容血脂及脂代謝異常1血脂異常治療原則及治療方法23病例討論小結(jié)4內(nèi)容血脂及脂代謝異常1血脂異常治療原則及治療56一血脂及脂代謝異常一血脂及脂代謝異常57血脂與脂蛋白血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進行代謝。血脂與脂蛋白血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂58血脂組成成分血脂中性脂肪類脂甘油三酯膽固醇磷脂、糖脂、固醇、類固醇參與能量代謝參與合成細胞漿膜、類固醇、膽汁酸血脂組成成分血脂中性脂肪類脂甘油三酯膽固醇磷脂、糖脂、固醇、59血脂異常的概念血脂異常是血脂代謝異常的簡稱，主要是指血清總膽固醇(TC)水平過高。血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平過高。血清甘油三酯(TG)水平過高。血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平過低。 血脂異常的概念血脂異常是血脂代謝異常的簡稱，主要是指血清總膽60血脂異常標(biāo)準(zhǔn)

分層血脂項目mmol/L(mg/dl)

TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18(200)<3.37(130)≥1.04(40)<1.70(150)邊緣升高5.18-6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)

1.70-2.25(150-199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低<1.04(40)血脂異常標(biāo)準(zhǔn)分層血脂項目mmol/L(mg/dl)

61血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥增高

IIa高甘油三酯血癥

增高

IV、I混合型高脂血癥增高增高

IIb、II、IV、V低HDL-C血癥降低血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO62血脂異常的檢出20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測定。對于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每半年至少測定一次血脂。對于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂。血脂異常的檢出20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂，63血脂檢查的重點對象冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進行血脂檢查血脂檢查的重點對象冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者64極高危人群的定義中國血脂指南定義缺血性心血管病合并:◆急性冠脈綜合征病人◆糖尿病美國NCEPATPIII定義心血管病合并:◆多重危險因素(特別是糖尿病)◆嚴(yán)重及未得到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）◆代謝綜合癥的多重危險因素（特別是甘油三酯>200mg/dL+非HDL-C>130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)◆急性冠脈綜合征病人極高危人群的定義中國血脂指南定義美國NCEPATPIII65血脂異常的危害動脈心臟腦皮膚血脂異常的危害動脈心臟腦皮膚66冠狀動脈病變腦動脈病變冠狀動脈病變腦動脈病變67皮膚病變頸動脈狹窄皮膚病變頸動脈狹窄68思考11、血脂異常的定義?2、血脂異常的標(biāo)準(zhǔn)及分型?3、血脂檢查的重點對象及時間?思考11、血脂異常的定義?69二血脂異常治療原則及治療方法二血脂異常70血脂異常的治療原則危險評估

心血管危險因素

血脂水平?jīng)Q定治療確定目標(biāo)值達標(biāo)血脂異常的治療原則危險評估決定治療確定目標(biāo)值達標(biāo)71血脂異常危險分層危險因素危險分層TC或LDL-C邊緣升高TC或LDL-C升高無高血壓且其他危險因素數(shù)<3低危低危高血壓或其他危險因素數(shù)≥3低危中危高血壓且其他危險因素數(shù)≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危血脂異常危險分層危險因素危險分層TC或LDL-72血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危險性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危險性＜5%)治療目標(biāo)值藥物治療開始TLC開始危險等級血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/73非藥物：控制飲食和改善生活方式

戒煙限制飲酒白酒<1兩控制體重和減肥

BMI<25Kg/m2

體育運動每周至少要鍛煉34次，每次持續(xù)30分鐘左右，運動時要使心率保持在本人最大心率的70％85％。非藥物：控制飲食和改善生活方式戒煙74

高脂血癥膳食控制方案食物類別限制量（g/日）選擇品種減少或避免品種肉類75g瘦牛，羊，豬肉肥肉，肉類制品去皮禽肉，魚類魚子，魷魚，內(nèi)臟蛋類3-4個/周雞蛋，鴨蛋，蛋清蛋黃奶類250g牛奶，酸奶全脂奶粉，奶制品食用油20g

花生油，菜子油，豬牛羊油，奶油豆油葵花子油，雞鴨油，黃油香油，調(diào)和油糕點甜食最好不吃油條，炸糕，巧克力奶油蛋糕，冰激淋糖類10g白糖，紅塘

75藥物：調(diào)脂藥物選擇

他汀類其他:普羅布考,-3脂肪酸貝特類煙酸類膽固醇吸收抑制劑膽酸螯合劑分類藥物：調(diào)脂藥物選擇他汀類其他:普羅布考,-3脂肪酸貝76理想降脂藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)降脂效果尤其降膽固醇效果確切;

應(yīng)用常規(guī)劑量在4～6周內(nèi)能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上,并具有降低TG和升高HDL-C的作用;

病人耐受性好,不良反應(yīng)少見,不產(chǎn)生嚴(yán)重的毒、副作用;

已被證實能明顯地降低心血管病死率和致殘率,不增加非心血管病死亡率;

具有良好的成本效益比。理想降脂藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)降脂效果尤其降膽固醇效果確切;77

用什么藥物治療更好？分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類5-25

5-2520-5020-30用什么藥物治療更好？分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL78他汀類（statins)顯著降低LDL-C、TC和apoB降低TG水平輕度升高HDL-C可能具有抗炎、保護血管內(nèi)皮功能等作用

他汀類是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病最重要的藥物。這些作用可能與冠心病事件減少有關(guān)ConceptConcept他汀類（statins)顯著降低LDL-C、TC和apoB79他汀的深層獲益機制他汀可見的生化指標(biāo)：LDL-C達標(biāo)是關(guān)鍵可見的事件不可見的病理機制：內(nèi)皮受損炎癥反應(yīng)氧化反應(yīng)血小板聚集強化他汀是關(guān)鍵他汀的深層獲益機制他汀可見的生化指標(biāo)：LDL-C達標(biāo)可見的事80他汀治療獲益隨治療時間的延長而增大%危險下降（心血管死亡與非致命心梗）58項安慰劑對照他汀臨床試驗(n=76,359)Lawetal.,BMJ326:1423-27,2003年度他汀治療獲益隨治療時間的延長而增大%危險下降（心血管死亡與81常規(guī)劑量他汀大型臨床研究關(guān)注的患者人群辛伐他?。ㄊ娼抵汗谛牟?，糖尿病，糖尿病合并冠心病，外周血管疾病，高血壓高?；颊?，老年和女性患者，亞洲人群普伐他?。汗谛牟?，老年患者，高血壓氟伐他汀：冠心病首次PCI術(shù)后洛伐他?。篊ABG術(shù)后阿托伐他汀：糖尿病，高血壓伴多個危險因素常規(guī)劑量他汀大型臨床研究關(guān)注的患者人群辛伐他汀（舒降之）：冠82極低LDL情況下其他安全性指標(biāo)良好其它安全性指標(biāo)治療后的LDL-C(mg/dL)80-100N=25660-80N=57640-60N=631<40N=193P值出血性卒中0.40.2000.12視網(wǎng)膜不良事件0.40.91.000.48自殺/創(chuàng)傷死亡00001.0因不良事件停藥10.29.49.79.80.99Wiviottetal,JACC.2005;Vol46:1411-16.極低LDL情況下其他安全性指標(biāo)良好其它安全性指標(biāo)治療后的LD83CTT(Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(總死亡率)相比安慰劑,常規(guī)劑量他汀可以顯著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的風(fēng)險。每降低1mmol/LLDL-C對具體原因死亡的影響Lancet2005;366:1267-78CTT(Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(總死亡率84CTT(Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(安全性)每降低1mmol/LLDL-C對癌癥發(fā)生率的影響相比安慰劑,使用常規(guī)劑量他汀不會增加非血管死亡和癌癥發(fā)生率。每降低1mmol/LLDL-C對非血管死亡的影響Lancet2005;366:1267-78CTT(Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(安全性)85伴有糖尿病患者冠心病二級預(yù)防的臨床試驗研究總例數(shù)糖尿病病例數(shù)與安慰劑相比,事件發(fā)生率的變化%降脂藥物mg/d試驗4SReanalysisCARELIPIDLIPS§HPS§4D?ASPENVA-HIT?DAIS?||FIELD?202?

483?586?1,077?202?3,051?1,255?505?769?418?2,1314,4444,4444,1599,0141,67720,5361,2552,4102,3514189795辛伐他汀20–40辛伐他汀20–40普伐他汀40普伐他汀40氟伐他汀80辛伐他汀40阿托伐他汀20阿托伐他汀10吉非羅齊1,200非諾貝特200非諾貝特200–55(p=.002)

–42(p=.001)–25(p=.05)–19(NS)–47(p=.04)–18(p=.002)–8(NS)–18(NS)–32(p=.004)–23(NS)+2(NS)（舒降之）辛伐他汀顯著降低糖尿病患者心血管事件風(fēng)險，阿托伐他汀的陰性結(jié)果在4D和VA-HIT研究中包括卒中;?根據(jù)病史;?根據(jù)病史或血糖126mg/dL;?在糖尿病患者中的前瞻性研究;§1或2型糖尿病;||血管影像學(xué)研究;其他為亞群分析伴有糖尿病患者冠心病二級預(yù)防的臨床試驗研究總例數(shù)糖尿病病例數(shù)86辛伐他汀顯著提高糖尿病患者膽固醇逆向轉(zhuǎn)運功能相比沒有他汀治療的糖尿病高血脂患者，辛伐他汀(舒降之）可以顯著提高這群患者的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運功能。*:p<0.05ABCA1:ATP-bindingcassetteA1;LXRα=LiverXreceptorαCNT=ControlGroup;DM=DMwithnormolipidemia;DMHL=DMwithuntreatedHyperlipidemia;DMST=DMwithhyperlipidemiatreatedwithSimvastatin5-10mg/dayJAtherosclerThromb2008;15:000-000辛伐他汀顯著提高糖尿病患者膽固醇逆向轉(zhuǎn)運功能相比沒有他汀治療87他汀類藥物降脂療效對比他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%他汀類藥物降脂療效對比阿托伐辛伐洛伐普伐氟…102020488

2009年1月WHO更新了他汀的“規(guī)定日劑量各他汀的“規(guī)定日劑量”均一致增加之前的規(guī)定日劑量新的規(guī)定日劑量辛伐他汀15mg30mg洛伐他汀30mg45mg普伐他汀20mg30mg氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀10mg20mg

2009年1月WHO更新了他汀的“規(guī)定日劑量各他汀的“規(guī)定89應(yīng)用他汀類的注意事項副作用較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。ALT和AST升高（0.5%-2.0%），且呈劑量依賴性。迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見，約1例/百萬人·年。膽汁郁積和活動性肝病是他汀的禁忌證。他汀類可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高。嚴(yán)重的肌炎罕見。他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬處方。應(yīng)用他汀類的注意事項副作用較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、90安全有效推廣應(yīng)用他汀當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題:

不足-------應(yīng)用面不夠廣積極不規(guī)范-----安全掌握不夠謹(jǐn)慎指南要求嚴(yán)格注意事項治療:--根據(jù)不同對象進行危險估計,設(shè)定起治要求、治療目標(biāo)值

--按降脂強度和安全性合理選用藥物

--達標(biāo)或降低30-40%LDL-C值

--選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用

--起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀

--合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量安全有效推廣應(yīng)用他汀當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題:91他汀以外的調(diào)脂藥物常用調(diào)脂藥物—貝特類劑量及用法吉非貝齊每日0.9~1.2g,分2~3次服用非諾貝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微?；侵Z貝特0.2/次,1次/d苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d副反應(yīng)胃部不適、惡心、食欲不振血清轉(zhuǎn)氨酶升高伴血清CK增高的肌炎樣疼痛（偶有）他汀以外的調(diào)脂藥物常用調(diào)脂藥物—貝特類劑量及用法92常用調(diào)脂藥物—煙酸類劑量及用法

-緩釋煙酸開始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.5~2.0g/晚。

-阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，飯后服用副反應(yīng)常見副反應(yīng)：面部潮紅、皮膚血管擴張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等嚴(yán)重的副反應(yīng)：消化性潰瘍糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng)

阿西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化常用調(diào)脂藥物—煙酸類劑量及用法副反應(yīng)93常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑劑量及用法：考來烯胺(4g),劑量：16-24g/日,分4~6次服用

考來替泊(5g),劑量：20-30g/日,分2劑服用主要不良反應(yīng):