腫瘤急癥的診斷與處理課件

腫瘤急癥的診斷與處理解放軍316醫(yī)院劉士東主任醫(yī)師腫瘤急癥的診斷與處理解放軍316醫(yī)院前言[定義]腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病發(fā)生發(fā)展過程中或治療過程中出現(xiàn)的急癥或治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。常見的腫瘤急癥有：上腔靜脈綜合征。7.急性消化道梗阻。代謝性急癥。8.急性腎衰竭。急性顱內(nèi)壓增高。9.肺出血。急性脊髓壓迫癥。10.血清高粘滯血癥。放射性肺炎。11.DIC.化療性肺泡炎。12.血小板減少性出血。13.重癥感染。前言[定義]第一節(jié)上腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征（superiorvenacavalsyndrome,SVCS）主要是由于上腔靜脈受壓引起的綜合征。[病因]肺癌占65%，淋巴瘤占8%，非腫瘤占12％，原因不明占5%。引起SVCS的良性病變較常見的為甲狀腺腫瘤和原發(fā)性上腔靜脈阻塞。

第一節(jié)上腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征（superior第一節(jié)上腔靜脈綜合征[臨床表現(xiàn)]呼吸困難、頭面部水腫，胸部及上肢水腫，頭痛、頸靜脈擴(kuò)張，胸壁靜脈曲張，咳嗽、咯血、聲帶麻痹，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。

第一節(jié)上腔靜脈綜合征[臨床表現(xiàn)]第一節(jié)上腔靜脈綜合征[診斷]癥狀和體征。胸片可見上縱隔腫塊（75%~80%在右側(cè)）。CT或MRI可見上腔靜脈或支氣管受壓。第一節(jié)上腔靜脈綜合征[診斷]第一節(jié)上腔靜脈綜合征[治療]一般處理：（1）半臥位，吸氧；(2)不宜用脫水藥，避免血栓形成；(3)糖皮質(zhì)激素可減輕壓迫；（4）避免從上肢輸液，以免加重靜脈炎；（5）使用抗凝劑。放射治療仍為主要的治療方法，最好能同期放、化療，或加用激素?；煟簩?duì)化療敏感腫瘤或腫瘤太大或已達(dá)到縱隔放療耐受量，可先用化療。金屬支架植入。第一節(jié)上腔靜脈綜合征[治療]第二節(jié)脊髓壓迫一旦截癱，很難再恢復(fù)功能，故早診斷、早治療非常重要[發(fā)病機(jī)制]引起截癱的四種類型：（1）錐體變形或壓縮；(2)椎管內(nèi)腫瘤侵犯；(3)脊髓梗死；（4）髓內(nèi)轉(zhuǎn)移；第二節(jié)脊髓壓迫一旦截癱，很難再恢復(fù)功能，故早診斷、早第二節(jié)脊髓壓迫[臨床表現(xiàn)]背痛：95%病人首先出現(xiàn)中央背部疼痛，隨體位改變而加劇，常呈神經(jīng)根痛，向一側(cè)或兩側(cè)軀干放射。運(yùn)動(dòng)障礙：一側(cè)或雙側(cè)下肢無力，迅速加重以致截癱。感覺改變：脊髓壓迫水平以下感覺麻木、刺痛或感覺異常。括約肌功能障礙：如便秘、尿潴留或大小便失禁。第二節(jié)脊髓壓迫[臨床表現(xiàn)]第二節(jié)脊髓壓迫[診斷]癥狀和體征，CT和MRI檢查（最好是全脊柱MRI）。[治療]病因治療：能手術(shù)治療則手術(shù)，地塞米松（建議用大劑量）與放療聯(lián)合。。放射治療：是主要治療方法，適于對(duì)放射敏感，無脊椎不穩(wěn)定及病理性骨折。一旦確診，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)行首次放療。放療初期給予糖皮質(zhì)激素。椎板切除術(shù)：化療：一般作為放射及手術(shù)的輔助治療。第二節(jié)脊髓壓迫[診斷]癥狀和體征，CT和MRI檢查第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[發(fā)生高鈣血癥的幾種情況]實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移。無骨轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤，產(chǎn)生代謝活性物質(zhì)刺激骨吸收。血液腫瘤。使用大劑量糖皮質(zhì)激素2~3周后。第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[發(fā)生高鈣血癥的幾種情況第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[發(fā)生高鈣血癥的機(jī)制]可能與以下機(jī)制有關(guān)。甲狀旁腺激素增高。前列腺素E的釋放。破骨細(xì)胞因子增多。第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[發(fā)生高鈣血癥的機(jī)制]第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[臨床表現(xiàn)]初期：疲倦、嗜睡、惡心、嘔吐及多尿。全身癥狀：失水、體重減輕、食欲減退、瘙癢、口渴。神經(jīng)肌肉：疲乏、嗜睡肌無力、反射減弱、意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作、昏迷。消化道：惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻。泌尿系統(tǒng)：多尿、腎功能損害。心臟：心動(dòng)過緩、P-R延長(zhǎng)、Q-T縮短、T波增寬。實(shí)驗(yàn)室檢查：高鈣、低鉀、低氯或低磷；骨轉(zhuǎn)移者堿性磷酸酶增高。第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[臨床表現(xiàn)]第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[治療]水化利尿防止腎損害。雙磷酸鹽如伊班磷酸鈉、唑來磷酸等。降鈣素。普卡霉素。第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[治療]第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）

急性腫瘤溶解綜合征（acutetumorlysissyndrome）:由于大量腫瘤細(xì)胞崩解，大量代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)而形成高尿酸血癥，高鉀血癥，高磷血癥，低鈣血癥等一系列危重綜合征。[發(fā)生機(jī)制]腫瘤巨大，LDH增高，腎功能不全易發(fā)生。細(xì)胞溶解釋放核酸鉀磷酸鹽尿酸高鉀血癥磷酸鈣形成腎損傷、腎結(jié)石心律失常腎結(jié)石、低血鈣第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）急性腫瘤溶解綜第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）

[發(fā)生ATLS的危險(xiǎn)因素]1、急性白血病，初治時(shí)白細(xì)胞數(shù)高。2、大腫塊淋巴瘤。3、LDH＞1000U/ml。4、尿素增加。5、腎功能下降。6、脫水。[ATLS的臨床征象]血鉀＞6mmol/L，血鈣＜6mg/dl，肌酐＞2.4mg/dl，心律失常，磷酸鹽高于正常水平25%以上，尿酸高于正常水平25%以上。第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）[發(fā)生ATLS第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）

[預(yù)防和治療]預(yù)防是關(guān)鍵：腫瘤大，化、放療敏感者充分水化、利尿及服用別嘌呤醇。出現(xiàn)后的治療：（1）別嘌呤醇500mg/m2.d,分2~4次服。（2）多飲水。（3）碳酸氫鈉。（4）每12~24小時(shí)測(cè)電解質(zhì)。（5）出現(xiàn)癥狀或明顯ECG改變時(shí)，給予滴注葡萄糖酸鈣。（6）必要時(shí)進(jìn)行血液透析。第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）[預(yù)防和治療]第四節(jié)顱壓增高[臨床表現(xiàn)]時(shí)間：逐漸加劇的間歇性頭痛，清晨及晚間出現(xiàn)較多。部位：多在兩側(cè)顳部，可涉及枕部及眼眶部。咳嗽、噴嚏及低頭時(shí)頭痛加劇。伴嘔吐，常為噴射性。體檢：視乳頭水腫。嚴(yán)重者瞳孔大小不等。輔助檢查：CT、MRI有相應(yīng)表現(xiàn)。第四節(jié)顱壓增高[臨床表現(xiàn)]第四節(jié)顱壓增高[治療]內(nèi)科治療與監(jiān)護(hù)：（1）半臥位。（2）限制水?dāng)z入。（3）昏迷者保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。（4）使用脫水藥及利尿藥。（5）使用糖皮質(zhì)激素，一次15mg以上，維持1周后逐漸減量。2.化療：3.放療：下列情況首選放療（1）顱內(nèi)病變彌漫。（2）定位困難，不宜手術(shù)。（3）對(duì)放療敏感的轉(zhuǎn)移瘤。4.外科治療：第四節(jié)顱壓增高[治療]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[惡性心包積液與心包填塞]病因：晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。而與化療相關(guān)的心包積液很少見，見于白消安、阿糖胞苷或維甲酸治療，鑒別診斷：上腔靜脈綜合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、結(jié)締組織病，粘液性水腫、外傷、尿毒癥及低蛋白血癥。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[惡性心包積液與心包填塞]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[惡性心包積液與心包填塞]治療：1、輕度低血壓者：補(bǔ)液。2、心包穿刺：3、心包填塞者：心包開窗術(shù)，心包內(nèi)注入硬化劑（如博來霉素），心包腹膜分流術(shù)，心包切除術(shù)（用于放射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥治療。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[惡性心包積液與心包填塞]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]病因?qū)W：1、蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)的心肌?。╝nthracycline-inducedcardiomyopathy,AIC）導(dǎo)致充血性心衰（congestiveheartfailure,CHF）是最常見的原因。ADM總量達(dá)450~500mg/m2，CHF發(fā)生率達(dá)7%~15%，劑量越高發(fā)生率越高。但劑量低并不保證不發(fā)生CHF。70歲以上、接受過縱隔放療、既往有活動(dòng)性CHF、缺血或高血壓者易出現(xiàn)。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]病因?qū)W：2、環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺大劑量使用時(shí)，紫杉醇（特別是與蒽環(huán)類藥聯(lián)用時(shí)），絲裂霉素（在蒽環(huán)類藥后使用），白介素-2，α-干擾素，曲妥珠單抗（赫賽?。┑纫部芍滦募〔?。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]評(píng)估：1、呼吸困難，心動(dòng)過速，運(yùn)動(dòng)耐量下降，肺和循環(huán)充血。2、多普勒超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)心臟容量和左室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction,LVEF）基線值的有效方法，也是治療期間的隨訪項(xiàng)目。3、ADM治療開始，累積量達(dá)300mg/m2和450mg/m2時(shí)，以后每增加100mg/m2，都要測(cè)量LVEF，LVEF絕對(duì)值下降10%~20%，或LVEF低于45%時(shí)應(yīng)停止治療。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]預(yù)防和治療：1、預(yù)防AIC，可將靜脈推注ADM（21天周期）改為3~4天持續(xù)輸注或每周給藥方案。表柔吡星及比柔吡星發(fā)生率較低。2、ADM累積量達(dá)300mg/m2以上，需繼續(xù)使用的，為了預(yù)防和減少AIC的發(fā)生，在使用ADM前30分鐘給予地拉佐生（dexrazoxane），與ADM比為10:1。但初次使用ADM者不推薦使用。3、治療不能逆?？上匏c攝入、利尿;地高辛;ACEI、卡維地絡(luò)、螺內(nèi)酯降低后負(fù)荷。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]病因?qū)W：1、最常見于5-FU，尤其在持續(xù)性輸注（發(fā)生率1%~4.5%）以及與DDP聯(lián)用時(shí)。2、胸部放射能引起心肌缺血和加重已有的冠心病。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]診斷：1、主要表現(xiàn)為胸痛。也可出現(xiàn)室性心律失常，心跳驟停。2、ECG示ST段抬高提示心肌梗死。3、冠狀動(dòng)脈造影常提示冠狀動(dòng)脈痙攣。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]治療：1、停止使用化療藥。2、給予硝酸甘油和鈣通道阻滯劑控制冠狀動(dòng)脈痙攣。3、控制了的潛在缺血不是繼續(xù)使用5-FU的絕對(duì)禁忌癥。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]第六節(jié)血栓栓塞性事件靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism）發(fā)生率約為15%，是癌癥患者第二位死因。[病因?qū)W]1、患者/腫瘤循環(huán)：（1）腫瘤前凝血質(zhì)活性（組織因子，腫瘤前凝血質(zhì)）。（2）炎癥反應(yīng)（TNF、IL-1）。（3）凝血異常（纖維蛋白原、活化凝血因子增加，血小板增多和活化）。2、外源性因素:（1）細(xì)胞毒藥物，沙利度胺，激素（三苯氧胺、甲地孕酮），造血生長(zhǎng)因子。（2）放療。（3）靜脈淤滯，活動(dòng)受限。（4）血管外傷和手術(shù)。第六節(jié)血栓栓塞性事件靜脈血栓栓塞（venousthrom第六節(jié)血栓栓塞性事件[臨床評(píng)估]

能走動(dòng)患者發(fā)生深靜脈血栓的臨床評(píng)估臨床表現(xiàn)評(píng)分癌癥活動(dòng)/抗癌治療1癱瘓、或近期下肢制動(dòng)1近期臥床超過3天或大手術(shù)后4周內(nèi)1沿深靜脈系統(tǒng)分布出現(xiàn)局部壓痛1整個(gè)下肢水腫1同無癥狀腿比腫脹超過3cm(脛骨粗隆下10cm處測(cè)量)1凹陷性水腫1淺靜脈側(cè)支（非靜脈曲張）1

低危：＜0分，5%可能。中危：1~3分，33%可能。高危：＞3分，85%可能。第六節(jié)血栓栓塞性事件[臨床評(píng)估]低危：＜0分，5%可能。第六節(jié)血栓栓塞性事件[輔助檢查]1、癌癥患者至少屬于中危組。2、血漿D-二聚體檢測(cè)只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓塞事件。但是，血漿D-二聚體水平升高不能得出任何結(jié)論。3、加壓多普勒超聲檢查用于深靜脈血栓的診斷。4、多普勒檢查陰性，又高度懷疑血栓者可行靜脈造影。第六節(jié)血栓栓塞性事件[輔助檢查]第六節(jié)血栓栓塞性事件[肺栓塞]指導(dǎo)臨床評(píng)估肺栓塞可能性的經(jīng)驗(yàn)?zāi)夸洸∈泛臀ｋU(xiǎn)因素：

癥狀：血栓家族史和個(gè)人史。呼吸困難；胸痛；下肢痛；下肢靜脈功能不全，靜脈曲張。新近出現(xiàn)干咳；咯血近期外傷和手術(shù)史（1個(gè)月內(nèi)）。體檢：近期制動(dòng)。生命體征；深靜脈血栓體征中風(fēng)。胸部X線：癌癥。胸腔積液；部分肺不張，一側(cè)膈肌升高COPD。血?dú)夥治觯盒乃?、缺血性心肌病。PaO2;PaCO2;pH;肺泡動(dòng)脈氧分壓差妊娠或產(chǎn)后。心電圖：使用雌激素、三苯氧胺、沙利度胺S1Q3；右束支傳導(dǎo)阻滯；右心室勞損第六節(jié)血栓栓塞性事件[肺栓塞]第六節(jié)血栓栓塞性事件[輔助檢查]1、血漿D-二聚體檢測(cè)只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓塞事件。但是，血漿D-二聚體水平升高不能得出任何結(jié)論。2、胸CT和肺血管造影可確診。3、排除甲亢引起的房顫。第六節(jié)血栓栓塞性事件[輔助檢查]第六節(jié)血栓栓塞性事件[治療]1、低分子肝素：5000IU，每天一次。保持部分活化凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,aPTT）在正常值的2~3倍之間。肝素能誘導(dǎo)血小板減少，故應(yīng)每周查血小板2次。2、香豆素衍生物：低劑量華法林，維持INR（internationalnormalizedratio）在1.3~1.9。若4~5天后INR連續(xù)2天超過2.0，應(yīng)停止肝素治療。

抗凝治療至少持續(xù)6個(gè)月，有作者認(rèn)為，活動(dòng)性腫瘤患者應(yīng)終身治療。第六節(jié)血栓栓塞性事件[治療]第七節(jié)化療藥物外滲[細(xì)胞毒藥物的刺激性分類]1、發(fā)皰劑：蒽環(huán)類；烷化劑（氮芥）；長(zhǎng)春堿類（VCR、NVB）；紫杉類（PTX、DOC）。2、刺激劑：卡莫司汀、達(dá)卡巴嗪、CBP、DDP、CTX、IFO、美法侖、OXA、塞替哌；抗代謝藥（Ara-C、氟達(dá)拉濱、5-FU、GEM、MTX、雷替曲塞）；BLM、VP-16、CPT-11。第七節(jié)化療藥物外滲[細(xì)胞毒藥物的刺激性分類]第七節(jié)化療藥物外滲[預(yù)防]1、化療科應(yīng)有書面操作指南和外滲后的處理步驟。2、必須有外滲專用箱，內(nèi)有所有必須的器械和藥品。3、負(fù)責(zé)用藥人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，了解藥物性質(zhì)、外滲后可能出現(xiàn)的問題及處理步驟。4、輸入位置上方48小時(shí)內(nèi)有過靜脈穿刺，不應(yīng)在該肢體用藥。5、發(fā)皰性藥，如果輸液超過1小時(shí)，建議靜脈置管。6、絕不允許從頭皮針給藥。7、避免用細(xì)小、易脆的靜脈。第七節(jié)化療藥物外滲[預(yù)防]第七節(jié)化療藥物外滲[預(yù)防]8、不能從水腫或神經(jīng)性無力的肢體中給藥，避免使用靠近肌腱、神經(jīng)或動(dòng)脈的靜脈，不用靜脈壓較高區(qū)域的靜脈。9、用前臂靜脈而不用手背靜脈。一旦發(fā)生外滲，前臂的肌肉組織可防止韌帶、神經(jīng)和骨骼受累。10、用藥前給予生理鹽水或5%葡萄糖沖洗導(dǎo)管5分鐘，用藥結(jié)束后也沖5分鐘。11、告知病人，用藥過程中出現(xiàn)疼痛或不適，立即通知護(hù)士。12、通過回抽血液檢查導(dǎo)管的確切位置再注藥。第七節(jié)化療藥物外滲[預(yù)防]第七節(jié)化療藥物外滲[預(yù)防]13、一旦有主訴，立即停止給藥，護(hù)士盡可能回抽注射的藥物。14、通知醫(yī)生，立即治療外滲。第七節(jié)化療藥物外滲[預(yù)防]第七節(jié)化療藥物外滲[治療]1、刺激劑外滲：（1）拔除導(dǎo)管，抬高患肢。（2）熱敷或冷敷（熱敷使血管擴(kuò)張，稀釋外滲藥物；冷敷收縮血管，使藥物局限）。（3）糖皮質(zhì)激素治療。（4）使用鎮(zhèn)痛藥物。第七節(jié)化療藥物外滲[治療]第七節(jié)化療藥物外滲[治療]2、發(fā)皰劑外滲：（1）停止化療輸液。（2）保留導(dǎo)管在原位。（3）根據(jù)外滲藥物注射解毒劑。（4）抬高患肢，長(zhǎng)春堿類用熱敷，其它發(fā)皰劑用冷敷。第七節(jié)化療藥物外滲[治療]第七節(jié)化療藥物外滲[治療]3、根據(jù)藥物進(jìn)行特殊治療：（1）蒽環(huán)類：

①立即用二甲亞砜敷外滲處，每天2次，連用14天。②或99%二甲亞砜，每8小時(shí)一次，連用14天，同時(shí)予以間斷冷敷（每次1小時(shí)，每8小時(shí)一次）；③或外滲發(fā)生后5小時(shí)內(nèi)靜脈注射聚丙亞胺1000mg/m2,d1、1000mg/m2,d2、500mg/m2,d3；④放置皮下導(dǎo)管，用生理鹽水沖洗可能有益。（2）紫杉類：皮下注射生理鹽水，局部冷敷，二甲亞砜外敷（每45分鐘一次，共3次），糖皮質(zhì)激素及雙氯芬酸消炎癥。生理鹽水稀釋15單位透明質(zhì)酸酶皮下注射可預(yù)防潰瘍，冷、熱敷均無效。第七節(jié)化療藥物外滲[治療]第七節(jié)化療藥物外滲[治療]3、根據(jù)藥物進(jìn)行特殊治療：（3）絲裂霉素：①立即用二甲亞砜敷外滲處，每天2次，連用14天。②或99%二甲亞砜，每8小時(shí)一次，連用14天。（4）長(zhǎng)春堿類：①熱敷。②鹽水稀釋。③150~1500單位透明質(zhì)酸酶皮下注射。（5）氮芥：立即皮下注射2ml0.17摩爾硫代硫酸鈉溶液（4ml10%硫代硫酸鈉和6ml注射用水）。第七節(jié)化療藥物外滲[治療]第七節(jié)化療藥物外滲[治療]4、潰瘍的治療：（1）粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）400μg皮下注射，每周一次，連用3周。（2）手術(shù)治療：嚴(yán)重疼痛者于24小時(shí)至1周內(nèi)進(jìn)行早期清創(chuàng)，并延遲關(guān)閉創(chuàng)面，2~3天后行植皮。（3）保守治療后有持續(xù)性腫脹、紅斑和疼痛，或大面積組織壞死及皮膚潰瘍，均是手術(shù)適應(yīng)癥。一般在外滲后2~3周進(jìn)行手術(shù)。第七節(jié)化療藥物外滲[治療]第八節(jié)消化系統(tǒng)并發(fā)癥[惡心嘔吐]速發(fā)嘔吐：化療12小時(shí)內(nèi)。遲發(fā)嘔吐：化療12~24小時(shí)。延遲性嘔吐：化療24小時(shí)后出現(xiàn)，并且持續(xù)6~7天。預(yù)期性嘔吐：由于前個(gè)周期止吐效果差，后面周期給藥前、期間和給藥后出現(xiàn)嘔吐。預(yù)期性嘔吐是條件反射性的。第八節(jié)消化系統(tǒng)并發(fā)癥[惡心嘔吐]第八節(jié)消化系統(tǒng)并發(fā)癥[惡心嘔吐]心臟消化道Ach受體、組胺受體、5-HT3受體血液中的藥物化學(xué)感受器初級(jí)中樞（第4腦室后的多巴胺受體）延髓外側(cè)、網(wǎng)狀體背側(cè)嘔吐中樞迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)傳人神經(jīng)前庭器Ach受體、組胺受體、第八節(jié)消化系統(tǒng)并發(fā)癥[惡心嘔吐]心臟消化道Ach受體、組第八節(jié)消化系統(tǒng)并發(fā)癥感覺及情緒第八節(jié)消化系統(tǒng)并發(fā)癥感覺及情緒第八節(jié)消化系統(tǒng)并發(fā)癥[治療]（1）5-羥色胺拮抗劑：阻斷小腸粘膜鉻親和性細(xì)胞釋放的介質(zhì)與5-HT3受體結(jié)合，抑制向化學(xué)感受器（CTZ）、嘔吐中樞傳遞刺激。（2）甲氧氯普胺：中樞性止吐藥，直接作用于CTZ，阻斷多巴胺受體，抑制嘔吐中樞和促進(jìn)胃蠕動(dòng)。用量可達(dá)2mg/kg.d。大劑量時(shí)效果好，但容易出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，可配合異丙嗪或苯海拉明使用。（3）糖皮質(zhì)激素：地塞米松、強(qiáng)的松龍或甲基強(qiáng)的松龍1~2mg/kg.d經(jīng)靜脈注射。（4）如果抗藥，給予持續(xù)靜脈滴注氯丙嗪25mg/d。此為多巴胺受體阻滯劑，但止吐效果不佳。副作用為體位性低血壓、嗜睡等錐體外系癥狀。（5）鎮(zhèn)靜劑：地西泮直接作用于大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀體，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能作用，與止吐藥合用可增強(qiáng)療效。第八節(jié)消化系統(tǒng)并發(fā)癥[治療]第八節(jié)消化系統(tǒng)并發(fā)癥[粘膜炎]治療：（1）GM-CSF。（2）口腔降溫。（3）硫糖鋁含漱。（4）注意口腔衛(wèi)生。（5）支持治療。第八節(jié)消化系統(tǒng)并發(fā)癥[粘膜炎]復(fù)習(xí)題（1）常見的腫瘤急癥有哪些？（2）試述上腔靜脈壓迫綜合征的治療。（3）acutetumorlysissyndrome

。（4）哪些抗癌藥物可引起心肌病？復(fù)習(xí)題（1）常見的腫瘤急癥有哪些？腫瘤急癥的診斷與處理解放軍316醫(yī)院劉士東主任醫(yī)師腫瘤急癥的診斷與處理解放軍316醫(yī)院前言[定義]腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病發(fā)生發(fā)展過程中或治療過程中出現(xiàn)的急癥或治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。常見的腫瘤急癥有：上腔靜脈綜合征。7.急性消化道梗阻。代謝性急癥。8.急性腎衰竭。急性顱內(nèi)壓增高。9.肺出血。急性脊髓壓迫癥。10.血清高粘滯血癥。放射性肺炎。11.DIC.化療性肺泡炎。12.血小板減少性出血。13.重癥感染。前言[定義]第一節(jié)上腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征（superiorvenacavalsyndrome,SVCS）主要是由于上腔靜脈受壓引起的綜合征。[病因]肺癌占65%，淋巴瘤占8%，非腫瘤占12％，原因不明占5%。引起SVCS的良性病變較常見的為甲狀腺腫瘤和原發(fā)性上腔靜脈阻塞。

第一節(jié)上腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征（superior第一節(jié)上腔靜脈綜合征[臨床表現(xiàn)]呼吸困難、頭面部水腫，胸部及上肢水腫，頭痛、頸靜脈擴(kuò)張，胸壁靜脈曲張，咳嗽、咯血、聲帶麻痹，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。

第一節(jié)上腔靜脈綜合征[臨床表現(xiàn)]第一節(jié)上腔靜脈綜合征[診斷]癥狀和體征。胸片可見上縱隔腫塊（75%~80%在右側(cè)）。CT或MRI可見上腔靜脈或支氣管受壓。第一節(jié)上腔靜脈綜合征[診斷]第一節(jié)上腔靜脈綜合征[治療]一般處理：（1）半臥位，吸氧；(2)不宜用脫水藥，避免血栓形成；(3)糖皮質(zhì)激素可減輕壓迫；（4）避免從上肢輸液，以免加重靜脈炎；（5）使用抗凝劑。放射治療仍為主要的治療方法，最好能同期放、化療，或加用激素。化療：對(duì)化療敏感腫瘤或腫瘤太大或已達(dá)到縱隔放療耐受量，可先用化療。金屬支架植入。第一節(jié)上腔靜脈綜合征[治療]第二節(jié)脊髓壓迫一旦截癱，很難再恢復(fù)功能，故早診斷、早治療非常重要[發(fā)病機(jī)制]引起截癱的四種類型：（1）錐體變形或壓縮；(2)椎管內(nèi)腫瘤侵犯；(3)脊髓梗死；（4）髓內(nèi)轉(zhuǎn)移；第二節(jié)脊髓壓迫一旦截癱，很難再恢復(fù)功能，故早診斷、早第二節(jié)脊髓壓迫[臨床表現(xiàn)]背痛：95%病人首先出現(xiàn)中央背部疼痛，隨體位改變而加劇，常呈神經(jīng)根痛，向一側(cè)或兩側(cè)軀干放射。運(yùn)動(dòng)障礙：一側(cè)或雙側(cè)下肢無力，迅速加重以致截癱。感覺改變：脊髓壓迫水平以下感覺麻木、刺痛或感覺異常。括約肌功能障礙：如便秘、尿潴留或大小便失禁。第二節(jié)脊髓壓迫[臨床表現(xiàn)]第二節(jié)脊髓壓迫[診斷]癥狀和體征，CT和MRI檢查（最好是全脊柱MRI）。[治療]病因治療：能手術(shù)治療則手術(shù)，地塞米松（建議用大劑量）與放療聯(lián)合。。放射治療：是主要治療方法，適于對(duì)放射敏感，無脊椎不穩(wěn)定及病理性骨折。一旦確診，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)行首次放療。放療初期給予糖皮質(zhì)激素。椎板切除術(shù)：化療：一般作為放射及手術(shù)的輔助治療。第二節(jié)脊髓壓迫[診斷]癥狀和體征，CT和MRI檢查第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[發(fā)生高鈣血癥的幾種情況]實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移。無骨轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤，產(chǎn)生代謝活性物質(zhì)刺激骨吸收。血液腫瘤。使用大劑量糖皮質(zhì)激素2~3周后。第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[發(fā)生高鈣血癥的幾種情況第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[發(fā)生高鈣血癥的機(jī)制]可能與以下機(jī)制有關(guān)。甲狀旁腺激素增高。前列腺素E的釋放。破骨細(xì)胞因子增多。第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[發(fā)生高鈣血癥的機(jī)制]第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[臨床表現(xiàn)]初期：疲倦、嗜睡、惡心、嘔吐及多尿。全身癥狀：失水、體重減輕、食欲減退、瘙癢、口渴。神經(jīng)肌肉：疲乏、嗜睡肌無力、反射減弱、意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作、昏迷。消化道：惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻。泌尿系統(tǒng)：多尿、腎功能損害。心臟：心動(dòng)過緩、P-R延長(zhǎng)、Q-T縮短、T波增寬。實(shí)驗(yàn)室檢查：高鈣、低鉀、低氯或低磷；骨轉(zhuǎn)移者堿性磷酸酶增高。第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[臨床表現(xiàn)]第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[治療]水化利尿防止腎損害。雙磷酸鹽如伊班磷酸鈉、唑來磷酸等。降鈣素。普卡霉素。第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[治療]第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）

急性腫瘤溶解綜合征（acutetumorlysissyndrome）:由于大量腫瘤細(xì)胞崩解，大量代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)而形成高尿酸血癥，高鉀血癥，高磷血癥，低鈣血癥等一系列危重綜合征。[發(fā)生機(jī)制]腫瘤巨大，LDH增高，腎功能不全易發(fā)生。細(xì)胞溶解釋放核酸鉀磷酸鹽尿酸高鉀血癥磷酸鈣形成腎損傷、腎結(jié)石心律失常腎結(jié)石、低血鈣第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）急性腫瘤溶解綜第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）

[發(fā)生ATLS的危險(xiǎn)因素]1、急性白血病，初治時(shí)白細(xì)胞數(shù)高。2、大腫塊淋巴瘤。3、LDH＞1000U/ml。4、尿素增加。5、腎功能下降。6、脫水。[ATLS的臨床征象]血鉀＞6mmol/L，血鈣＜6mg/dl，肌酐＞2.4mg/dl，心律失常，磷酸鹽高于正常水平25%以上，尿酸高于正常水平25%以上。第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）[發(fā)生ATLS第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）

[預(yù)防和治療]預(yù)防是關(guān)鍵：腫瘤大，化、放療敏感者充分水化、利尿及服用別嘌呤醇。出現(xiàn)后的治療：（1）別嘌呤醇500mg/m2.d,分2~4次服。（2）多飲水。（3）碳酸氫鈉。（4）每12~24小時(shí)測(cè)電解質(zhì)。（5）出現(xiàn)癥狀或明顯ECG改變時(shí)，給予滴注葡萄糖酸鈣。（6）必要時(shí)進(jìn)行血液透析。第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）[預(yù)防和治療]第四節(jié)顱壓增高[臨床表現(xiàn)]時(shí)間：逐漸加劇的間歇性頭痛，清晨及晚間出現(xiàn)較多。部位：多在兩側(cè)顳部，可涉及枕部及眼眶部?？人浴娞缂暗皖^時(shí)頭痛加劇。伴嘔吐，常為噴射性。體檢：視乳頭水腫。嚴(yán)重者瞳孔大小不等。輔助檢查：CT、MRI有相應(yīng)表現(xiàn)。第四節(jié)顱壓增高[臨床表現(xiàn)]第四節(jié)顱壓增高[治療]內(nèi)科治療與監(jiān)護(hù)：（1）半臥位。（2）限制水?dāng)z入。（3）昏迷者保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。（4）使用脫水藥及利尿藥。（5）使用糖皮質(zhì)激素，一次15mg以上，維持1周后逐漸減量。2.化療：3.放療：下列情況首選放療（1）顱內(nèi)病變彌漫。（2）定位困難，不宜手術(shù)。（3）對(duì)放療敏感的轉(zhuǎn)移瘤。4.外科治療：第四節(jié)顱壓增高[治療]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[惡性心包積液與心包填塞]病因：晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。而與化療相關(guān)的心包積液很少見，見于白消安、阿糖胞苷或維甲酸治療，鑒別診斷：上腔靜脈綜合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、結(jié)締組織病，粘液性水腫、外傷、尿毒癥及低蛋白血癥。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[惡性心包積液與心包填塞]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[惡性心包積液與心包填塞]治療：1、輕度低血壓者：補(bǔ)液。2、心包穿刺：3、心包填塞者：心包開窗術(shù)，心包內(nèi)注入硬化劑（如博來霉素），心包腹膜分流術(shù)，心包切除術(shù)（用于放射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥治療。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[惡性心包積液與心包填塞]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]病因?qū)W：1、蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)的心肌?。╝nthracycline-inducedcardiomyopathy,AIC）導(dǎo)致充血性心衰（congestiveheartfailure,CHF）是最常見的原因。ADM總量達(dá)450~500mg/m2，CHF發(fā)生率達(dá)7%~15%，劑量越高發(fā)生率越高。但劑量低并不保證不發(fā)生CHF。70歲以上、接受過縱隔放療、既往有活動(dòng)性CHF、缺血或高血壓者易出現(xiàn)。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]病因?qū)W：2、環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺大劑量使用時(shí)，紫杉醇（特別是與蒽環(huán)類藥聯(lián)用時(shí)），絲裂霉素（在蒽環(huán)類藥后使用），白介素-2，α-干擾素，曲妥珠單抗（赫賽?。┑纫部芍滦募〔　５谖骞?jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]評(píng)估：1、呼吸困難，心動(dòng)過速，運(yùn)動(dòng)耐量下降，肺和循環(huán)充血。2、多普勒超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)心臟容量和左室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction,LVEF）基線值的有效方法，也是治療期間的隨訪項(xiàng)目。3、ADM治療開始，累積量達(dá)300mg/m2和450mg/m2時(shí)，以后每增加100mg/m2，都要測(cè)量LVEF，LVEF絕對(duì)值下降10%~20%，或LVEF低于45%時(shí)應(yīng)停止治療。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]預(yù)防和治療：1、預(yù)防AIC，可將靜脈推注ADM（21天周期）改為3~4天持續(xù)輸注或每周給藥方案。表柔吡星及比柔吡星發(fā)生率較低。2、ADM累積量達(dá)300mg/m2以上，需繼續(xù)使用的，為了預(yù)防和減少AIC的發(fā)生，在使用ADM前30分鐘給予地拉佐生（dexrazoxane），與ADM比為10:1。但初次使用ADM者不推薦使用。3、治療不能逆?？上匏c攝入、利尿;地高辛;ACEI、卡維地絡(luò)、螺內(nèi)酯降低后負(fù)荷。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]病因?qū)W：1、最常見于5-FU，尤其在持續(xù)性輸注（發(fā)生率1%~4.5%）以及與DDP聯(lián)用時(shí)。2、胸部放射能引起心肌缺血和加重已有的冠心病。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]診斷：1、主要表現(xiàn)為胸痛。也可出現(xiàn)室性心律失常，心跳驟停。2、ECG示ST段抬高提示心肌梗死。3、冠狀動(dòng)脈造影常提示冠狀動(dòng)脈痙攣。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]治療：1、停止使用化療藥。2、給予硝酸甘油和鈣通道阻滯劑控制冠狀動(dòng)脈痙攣。3、控制了的潛在缺血不是繼續(xù)使用5-FU的絕對(duì)禁忌癥。第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]第六節(jié)血栓栓塞性事件靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism）發(fā)生率約為15%，是癌癥患者第二位死因。[病因?qū)W]1、患者/腫瘤循環(huán)：（1）腫瘤前凝血質(zhì)活性（組織因子，腫瘤前凝血質(zhì)）。（2）炎癥反應(yīng)（TNF、IL-1）。（3）凝血異常（纖維蛋白原、活化凝血因子增加，血小板增多和活化）。2、外源性因素:（1）細(xì)胞毒藥物，沙利度胺，激素（三苯氧胺、甲地孕酮），造血生長(zhǎng)因子。（2）放療。（3）靜脈淤滯，活動(dòng)受限。（4）血管外傷和手術(shù)。第六節(jié)血栓栓塞性事件靜脈血栓栓塞（venousthrom第六節(jié)血栓栓塞性事件[臨床評(píng)估]

能走動(dòng)患者發(fā)生深靜脈血栓的臨床評(píng)估臨床表現(xiàn)評(píng)分癌癥活動(dòng)/抗癌治療1癱瘓、或近期下肢制動(dòng)1近期臥床超過3天或大手術(shù)后4周內(nèi)1沿深靜脈系統(tǒng)分布出現(xiàn)局部壓痛1整個(gè)下肢水腫1同無癥狀腿比腫脹超過3cm(脛骨粗隆下10cm處測(cè)量)1凹陷性水腫1淺靜脈側(cè)支（非靜脈曲張）1

低危：＜0分，5%可能。中危：1~3分，33%可能。高危：＞3分，85%可能。第六節(jié)血栓栓塞性事件[臨床評(píng)估]低危：＜0分，5%可能。第六節(jié)血栓栓塞性事件[輔助檢查]1、癌癥患者至少屬于中危組。2、血漿D-二聚體檢測(cè)只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓塞事件。但是，血漿D-二聚體水平升高不能得出任何結(jié)論。3、加壓多普勒超聲檢查用于深靜脈血栓的診斷。4、多普勒檢查陰性，又高度懷疑血栓者可行靜脈造影。第六節(jié)血栓栓塞性事件[輔助檢查]第六節(jié)血栓栓塞性事件[肺栓塞]指導(dǎo)臨床評(píng)估肺栓塞可能性的經(jīng)驗(yàn)?zāi)夸洸∈泛臀ｋU(xiǎn)因素：

癥狀：血栓家族史和個(gè)人史。呼吸困難；胸痛；下肢痛；下肢靜脈功能不全，靜脈曲張。新近出現(xiàn)干咳；咯血近期外傷和手術(shù)史（1個(gè)月內(nèi)）。體檢：近期制動(dòng)。生命體征；深靜脈血栓體征中風(fēng)。胸部X線：癌癥。胸腔積液；部分肺不張，一側(cè)膈肌升高COPD。血?dú)夥治觯盒乃ァ⑷毖孕募〔?。PaO2;PaCO2;pH;肺泡動(dòng)脈氧分壓差妊娠或產(chǎn)后。心電圖：使用雌激素、三苯氧胺、沙利度胺S1Q3；右束支傳導(dǎo)阻滯；右心室勞損第六節(jié)血栓栓塞性事件[肺栓塞]第六節(jié)血栓栓塞性事件[輔助檢查]1、血漿D-二聚體檢測(cè)只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓塞事件。但是，血漿D-二聚體水平升高不能得出任何結(jié)論。2、胸CT和肺血管造影可確診。3、排除甲亢引起的房顫。第六節(jié)血栓栓塞性事件[輔助檢查]第六節(jié)血栓栓塞性事件[治療]1、低分子肝素：5000IU，每天一次。保持部分活化凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,aPTT）在正常值的2~3倍之間。肝素能誘導(dǎo)血小板減少，故應(yīng)每周查血小板2次。2、香豆素衍生物：低劑量華法林，維持INR（internationalnormalizedratio）在1.3~1.9。若4~5天后INR連續(xù)2天超過2.0，應(yīng)停止肝素治療。

抗凝治療至少持續(xù)6個(gè)月，有作者認(rèn)為，活動(dòng)性腫瘤患者應(yīng)終身治療。第六節(jié)血栓栓塞性事件[治療]第七節(jié)化療藥物外滲[細(xì)胞毒藥物的刺激性分類]1、發(fā)皰劑：蒽環(huán)類；烷化劑（氮芥）；長(zhǎng)春堿類（VCR、NVB）；紫杉類（PTX、DOC）。2、刺激劑：卡莫司汀、達(dá)卡巴嗪、CBP、DDP、CTX、IFO、美法侖、OXA、塞替哌；抗代謝藥（Ara-C、氟達(dá)拉濱、5-FU、GEM、MTX、雷替曲塞）；BLM、VP-16、CPT-11。第七節(jié)化療藥物外滲[細(xì)胞毒藥物的刺激性分類]第七節(jié)化療藥物外滲[預(yù)防]1、化療科應(yīng)有書面操作指南和外滲后的處理步驟。2、必須有外滲專用箱，內(nèi)有所有必須的器械和藥品。3、負(fù)責(zé)用藥人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，了解藥物性質(zhì)、外滲后可能出現(xiàn)的問題及處理步驟。4、輸入位置上方48小時(shí)內(nèi)有過靜脈穿刺，不應(yīng)在該肢體用藥。5、發(fā)皰性藥，如果輸液超過1小時(shí)，建議靜脈置管。6、絕不允許從頭皮針給藥。7、避免用細(xì)小、易脆的靜脈。第七節(jié)化療藥物外滲[預(yù)防]第七節(jié)化療藥物外滲[預(yù)防]8、不能從水腫或神經(jīng)性無力的肢體中給藥，避免使用靠近肌腱、神經(jīng)或動(dòng)脈的靜脈，不用靜脈壓較高區(qū)域的靜脈。9、用前臂靜脈而不用手背靜脈。一旦發(fā)生外滲，前臂的肌肉組織可防止韌帶、神經(jīng)和骨骼受累。10、用藥前給予生理鹽水或5%葡萄糖沖洗導(dǎo)管5分鐘，用藥結(jié)束后也沖5分鐘。11、告知病人，用藥過程中出現(xiàn)疼痛或不適，立即通知護(hù)士。12、通過回抽血液檢查導(dǎo)管的確切位置再注藥。第七節(jié)化療藥物外滲[預(yù)防]第七節(jié)化療藥物外滲[預(yù)防]13、一旦有主訴，立即停止給藥，護(hù)士盡可能回抽注射的藥物。14、通知醫(yī)生，立即治療外滲。第七節(jié)化療藥物外滲[預(yù)防]第七節(jié)化療藥物外滲[治療]1、刺激劑外滲：（1）拔除導(dǎo)管，抬高患肢。（2）熱敷或冷敷（熱敷使血管擴(kuò)張，稀釋外滲藥物；冷敷收縮血管，使藥物局限