盆部與會陰5病例分析課件

人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》病例分析

1.骨盆骨折合并臟器破裂

男性患者，28歲。因車禍1h急診入院。檢查時見患者髖部及會陰部腫脹，皮下有淤斑。骨盆片示兩側(cè)恥骨上下支骨折伴移位。試插導(dǎo)尿管及膀胱穿刺均引流出鮮血。急診手術(shù)探查見膀胱前壁縱形裂口，后尿道完全斷裂。引入氣囊導(dǎo)尿管并留置膀胱造瘺管。10d后膀胱造瘺管流出大量鮮血，經(jīng)牽引氣囊壓迫、加強沖洗、抗感染、止血等治療無效，輸血1600ml方能維持血壓。急行雙側(cè)髂動脈造影，見右髂內(nèi)動脈遠端分支有造影劑外溢，并迅速蔓延至膀胱和前列腺周圍。經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒栓塞治療，效果滿意。4d后再次大出血，色鮮紅。輸血600ml后緊急手術(shù)，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，切開膀胱取出約800ml血凝塊，見鮮血自膀胱頸部涌出，常規(guī)處理后恢復(fù)順利，無尿道狹窄形成。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用病例分析人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

問題：

(1)骨盆骨折時，可能會損傷哪些臟器、血管和神經(jīng)？導(dǎo)致什么后果？

(2)對嚴(yán)重骨盆骨折的患者為何可以結(jié)扎髂內(nèi)動靜脈予以止血，結(jié)扎髂內(nèi)動脈會導(dǎo)致盆臟臟器缺血性壞死嗎？

(3)手術(shù)修補膀胱應(yīng)作什么切口，須經(jīng)過哪些層次方可暴露膀胱？

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分析：嚴(yán)重的骨盆骨折常伴有尿道、膀胱、直腸、骼內(nèi)動脈和骶叢等損傷。尿道損傷較為常見，多發(fā)生在后尿道。病人有尿痛，尿道出血，排尿障礙，膀胱膨脹和會陰部血腫。滲尿范圍因損傷部位不同而異。后尿道膜上部破裂時因有尿生殖膈的限制，外滲尿液局限于膀胱周圍；尿道球破裂時，外滲的尿液可隨會陰淺筋膜蔓延至陰莖、陰囊和前腹壁。尿外滲容易引起組織壞死和感染。在未確定診斷前，嚴(yán)禁自行排尿，應(yīng)在無菌技術(shù)操作下行導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)尿成功后，留置導(dǎo)尿管2周，以免尿外滲。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用分析：人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

骨盆骨折時，骨折斷端可刺破膀胱，在膀胱膨脹時尤易發(fā)生。如破裂在前壁或兩側(cè)未被腹膜覆蓋的部分，尿滲入膀胱周圍組織，可引起腹膜外盆腔蜂窩組織炎，直腸指檢有明顯壓痛和周圍軟組織浸潤感；如破裂在膀胱頂或后壁腹膜覆蓋部分，尿液進入腹腔，可出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等腹膜刺激征。病人除有休克、下肢部疼痛外，可有排尿障礙。腹膜內(nèi)膀胱損傷的患者通常不排尿。導(dǎo)尿時，如無尿道損傷導(dǎo)尿管可以順利進入膀胱，但不能導(dǎo)出尿液或僅導(dǎo)出少量血尿。如診斷困難，可經(jīng)尿管注入50～100ml無菌生理鹽水，如不能吸出等量液體，則表明膀胱已破裂。經(jīng)抗休克治療待病人情況好轉(zhuǎn)后，可立即進行膀胱探查術(shù)。腹膜外膀胱破裂無腹膜刺激征，一般癥狀較輕，患者有時仍可自主排出少量血尿，導(dǎo)尿也可能導(dǎo)出相當(dāng)量的含血尿液。向膀胱內(nèi)注入生理鹽水時，回流量較多。尿外滲癥狀比較嚴(yán)重的患者，下腹部腫脹發(fā)硬，向上下蔓延；嚴(yán)重者可上至季肋區(qū)，下達會陰。在病人一般情況允許時，應(yīng)該及時進行腹膜外膀胱探查術(shù)。

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直腸破裂，病人可出現(xiàn)下腹部疼痛，有里急后重感；如果損傷的部位在直腸中、下1/3交界以上，直腸內(nèi)容物刺激腹膜可出現(xiàn)腹膜刺激征，如損傷在中、下1/3交界以下，內(nèi)容物出現(xiàn)在肛門周圍，使其發(fā)生嚴(yán)重感染。直腸周圍感染常為厭氧菌感染；如在腹膜反折部以上可引起彌漫性腹膜炎。合并直腸破裂的病人，骨盆損傷一般都比較嚴(yán)重，且多合并休克。直腸指檢時有壓痛，手指染有血跡，有時可摸到裂口。無論是腹膜內(nèi)外直腸破裂，都需先作剖腹探查術(shù)。一方面為了探察腹腔，另一方面可作橫結(jié)腸造痿術(shù)，使糞便改道。骨盆骨折也可導(dǎo)致骶叢及其分支損傷，出現(xiàn)臀部或下肢局部麻木，感覺減退消失，肌肉萎縮等。

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組成骨盆諸骨主要為松質(zhì)骨，臟器周圍有甚多的動脈及靜脈叢，血液供應(yīng)豐富。骨折后可引起廣泛出血，甚至沿腹膜疏松結(jié)締組織間隙蔓延到腎區(qū)或膈下。髂內(nèi)外動脈或靜脈或其分支均可被撕裂或斷裂，引起骨盆內(nèi)大出血。病人可有腹脹及腹痛及腹膜刺激癥狀；大血管破裂可因出血休克迅速致死，是嚴(yán)重骨盆骨折患者死亡的主要原因。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，須進行診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后隙，而誤認(rèn)為腹腔內(nèi)出血。常用的方法為病人側(cè)臥一分鐘后，取下腹部髂前上棘內(nèi)上方2～3cm處為穿刺點，然后向另一側(cè)側(cè)臥，再按上法穿刺，可以避免錯誤。血管損傷的患者常陷于休克狀態(tài)，對于這種病人，除積極抗休克搶。救外應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)，處理血管損傷。在髂外動脈、靜脈損傷者，應(yīng)爭取時間，修補血管，恢復(fù)肢體血運。如血運不暢，肢體難以成活，應(yīng)及早截肢以挽救生命。對于髂內(nèi)動脈分布區(qū)損傷出血，可以結(jié)扎髂內(nèi)動靜脈以止血。

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骨盆出血不嚴(yán)重的病人可待病情稍定后可于髂內(nèi)動脈造影證實出血部位后注入栓塞劑，選用永久性栓塞劑效果更好。對出血部位未明確者，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，可降低出血部位的動脈壓力，使之自行閉塞成為可能。直接顯露一些小血管斷端進行吻合修補止血，雖理論上可行，但手術(shù)難度大，增加失血，且遠期發(fā)生尿道狹窄、尿失禁、陽萎等并發(fā)癥的機會非常高，故不宜采用。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

因骨盆內(nèi)外血管有豐富吻合，主要途徑：①雙側(cè)髂內(nèi)動脈在正中形成廣泛吻合；②陰部內(nèi)動脈與臀下動脈吻合；③閉孔動脈與腹壁下動脈、臀下動脈和旋股內(nèi)側(cè)動脈吻合；④臀上動脈、臀下動脈、旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈、股深動脈組成髖部十字吻合；⑤髂腰動脈髂支與第4腰動脈、旋髂深動脈、旋股外側(cè)動脈、臀上動脈和閉孔動脈髂支互相吻合；⑥骶正中動脈與骶外側(cè)動脈吻合；⑦直腸下動脈與直腸上動脈和肛腸動脈吻合；⑧輸精管動脈與睪丸動脈吻合；⑨子宮動脈與卵巢動脈吻合；⑩腹壁下動脈與腹壁上動脈、下部肋間動脈、閉孔動脈和髂腰動脈吻合。為此，臨床上常采用髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)來控制各種原因?qū)е碌墓桥韬团枨慌K器難以控制的大出血時，不會引起盆腔臟器的缺血性壞死。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

骨盆骨折患者應(yīng)根據(jù)不同病情和手術(shù)需要選擇適合的手術(shù)入路，如行修補膀胱術(shù)，手術(shù)應(yīng)作下腹部正中切口，依次切開皮膚、淺筋膜，向兩側(cè)牽拉腹直肌和錐狀肌，顯露白線，切開白線、腹橫筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁層進入腹膜腔。探查膀胱，尋找破裂處，止血縫合修補。留置導(dǎo)尿管并作膀胱造瘺。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

2.子宮脫垂

農(nóng)婦，45歲，因“6月前在干重體力活時自覺陰道口有一肉團掉下來”前來就診?；颊咦允?月前有球形物自陰道內(nèi)脫出，咳嗽、行走和體力勞動時更加明顯，臥床休息后球形物能自行還納，常有腰背痛，長時間站立后尤甚?；颊哂腥齻€小孩及多次流產(chǎn)，月經(jīng)增多，周期不規(guī)則。體檢：見陰道前壁中度膨出，用力時加重。立姿檢查時，見子宮頸從陰道內(nèi)突入至陰道前庭。仰臥時。宮頸稍回縮，但仍未達正常位置。宮頸變長。陰道壁及宮頸有潰爛。診斷為子宮脫垂。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

問題：

(1)子宮脫垂的原因是什么？

(2)維持子宮正常位置的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有哪些？人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

分析：成人正常的子宮呈輕度前傾、前屈姿勢，前傾即子宮長軸與陰道長軸之間呈向前開放的角度（約90°角），前屈為子宮體與子宮頸之間形成的一個向前開放的鈍角（約170°角）。人直立時，子宮體幾乎與水平面平行，子宮底伏于膀胱的后上方，子宮頸保持在坐骨棘平面以上。而維持子宮正常位置的結(jié)構(gòu)有子宮主韌帶、子宮骶韌帶、肛提肌、尿生殖膈、會陰中心腱發(fā)以及子宮的韌帶。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用分析：人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

產(chǎn)婦在分娩過程中軟產(chǎn)道及其周圍的盆底組織極度擴張，肌纖維拉長或撕裂，尿生殖裂孔受損松弛而擴大，特別是助產(chǎn)手術(shù)分娩所導(dǎo)致的損傷，導(dǎo)致維持子宮正常位置的韌帶、肛提肌損傷，這種損傷若未縫合或縫合不佳，或產(chǎn)婦產(chǎn)后過早參加體力勞動，特別是重體力勞動，將影響盆底組織張力的恢復(fù)，削弱子宮支持力，使未復(fù)舊的子宮不同程度的下移。此外，產(chǎn)褥期產(chǎn)婦多喜仰臥，且易并發(fā)慢性尿潴留，子宮易成后位，子宮軸與陰道軸方向一致，遇腹壓增加時，子宮即沿陰道方向下降而發(fā)生脫垂。產(chǎn)后習(xí)慣蹲式勞動(如洗尿布、洗菜等)，都可使腹壓增加，促使子宮脫垂。絕經(jīng)后女性因雌激素減低，盆底組織萎縮退化而薄弱，有多次生育史極易發(fā)生子宮脫垂。多產(chǎn)婦多次分娩影響支持組織恢復(fù)使盆腔支持組織薄弱。營養(yǎng)不良引起支持子宮的組織薄弱可以導(dǎo)致子宮脫垂，這部分患者不僅子宮脫垂，也會伴有其他臟器脫垂。盆底組織先天發(fā)育不良者偶可見無分娩史者子宮脫垂。

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患子宮脫垂的病人腰骶部酸痛，尤以骶部為甚，勞動后更加明顯，臥床休息后可緩解。此外，患者感下腹、陰道、會陰部下墜，也以勞累后加重。最為明顯的是患者都自述有球形物自陰道內(nèi)脫出，于行走、體力勞動時更加明顯，臥床休息后自行還納。脫垂嚴(yán)重者，終日掉在外面，不能自行還納，由于行走活動，與衣褲摩擦而感不適，久經(jīng)摩擦而發(fā)生潰瘍、感染、分泌物增多，甚至出血，日久局部組織增厚角化。多數(shù)子宮脫垂患者，當(dāng)其大笑、劇烈咳嗽、體勢用力時，腹腔壓力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢。子宮脫垂往往伴有不同程度的膀胱膨出，但是否出現(xiàn)壓力性尿失禁，取決于膀胱與尿道的解剖關(guān)系是否改變。少數(shù)子宮脫垂患者還有排尿困難，導(dǎo)致尿潴留，需用手指將膨出的膀胱向前推舉后，方能排尿。其原因為膀胱膨出嚴(yán)重，脹大的膀胱位置低于尿道。

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可以用手術(shù)或非手術(shù)方法治療子宮脫垂，手術(shù)治療的目的是消除癥狀，修復(fù)缺陷的盆底支持組織，須根據(jù)患者年齡、生育要求、子宮脫垂的發(fā)病機理及解剖方面的變化，加以選擇。手術(shù)方式雖很多，主要可歸納為下列幾種：①縮短松弛的主韌帶：以改進子宮的支持力量。②子宮懸吊術(shù)：通過縮短子宮圓韌帶或利用一些生物材料制成的各種吊帶，通過腹腔鏡把吊帶一端縫于子宮，另一端固定于骶前組織，達到懸吊子宮和陰道的目的。③糾正子宮形態(tài)異常：如子宮頸已延長肥大者，必須切除部分子宮頸，以恢復(fù)宮頸正常長度。④縮短恥骨膀胱宮頸筋膜，加強前陰道壁的支持力?？p合恥骨尾骨肌裂隙，重新建立功能良好的會陰體。⑤對年齡較大、不須保留子宮的患者可經(jīng)陰道子宮全切術(shù)及陰道前后壁修補術(shù)。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

非手術(shù)治療可采用子宮托治療，此方法很早就被用來治療子宮脫垂。子宮托治療在于利用肛提肌的恥骨尾骨肌束將子宮托盤支撐于陰道穹窿部，阻止子宮頸下降，維持子宮頸在坐骨棘水平。該法簡便易行，能使患者自行掌握，可用于各度子宮脫垂。體育療法也可治療輕度子宮脫垂，如肛提肌鍛煉。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

3.前列腺良性增生合并急性尿潴留

男性患者，68歲，退休教師，因急性尿潴留5小時急診入院治療?；颊咦允?年前小便次數(shù)開始增多，夜間需排尿1～3次。后出現(xiàn)排尿困難，排尿費力，尿線細，尿后滴瀝，偶爾還會出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等現(xiàn)象。5小時前不能排尿，小腹脹痛急診治療。體檢：患者呈痛苦狀，小腹膨脹，一般情況尚好。導(dǎo)尿后直腸指可診觸及腫大的前列腺。前列腺溝已消失。前列腺B超顯示，前列腺6.0cm×6.3cm×4.9cm，重約96.93g，向膀胱內(nèi)突入3.9cm,診斷為前列腺良性增生合并急性尿潴留。

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問題：

(1)前列腺引起的排尿困難及尿潴留的原因是什么？

(2)直腸指診能診斷前列腺良性增生嗎？

(3)常見的增生前列腺切除方法有幾種?各采用什么途徑？

(4)前列腺切除術(shù)容易損傷哪些結(jié)構(gòu)?損傷后會導(dǎo)致什么后果？人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

分析

：前列腺良性增生病因目前不明，可能與男性年齡變化引起的激素改變有關(guān)。前列腺尿道部周圍區(qū)域可以出現(xiàn)多發(fā)性纖維腺瘤樣結(jié)節(jié),它們可能源自尿道周圍腺體。前列腺增生可累及前列腺側(cè)葉或中葉，使尿道前列腺部受壓變窄，尿液排出受阻。前列腺良性增生的患者同時有膀胱逼尿肌肥大，膀胱排尿時不完全而出現(xiàn)膀胱殘余尿，繼而引起尿潴留。尿頻是前列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀。早期是因前列腺充血刺激所引起，夜間較顯著。尿道梗阻加重后，膀胱殘余尿量增多時，尿頻亦逐漸加重，這是由于膀胱經(jīng)常處于部分充盈狀態(tài)，使有效容量縮小所致。進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，輕度梗阻時，排尿遲緩、斷續(xù)，尿后滴瀝。梗阻加重后排尿費力，射程縮短，尿線細而無力，終呈滴瀝狀。

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直腸指診是診斷前列腺良性增生最簡單且必須進行的檢查方法，通過直腸指診主要了解前列腺形態(tài)、大小、硬度，表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)與壓痛，中央溝是否存在、變淺或消失，腺體是否固定，觸診有否捻發(fā)感等，同時了解肛門括約肌、直腸及精囊情況。指診時可初步確定前列的腺大?。孩僬４笮。呵傲邢偎评踝哟笮?。②Ⅰ度增生：前列腺增大似雞蛋。③Ⅱ度增生：前列腺增大似鴨蛋。④Ⅲ度增生：前列腺增大似鵝蛋。必須注意，直腸指診估計的前列腺大小并不一定是其實際體積，如中葉增生，腺體突入膀胱，直腸指診時前列腺增大則不明顯。直腸指診時如發(fā)現(xiàn)前列腺硬度增大，表面凸凹不平，有可疑硬結(jié)，應(yīng)建議作針吸細胞學(xué)等檢查，以排除前列腺癌等。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

正常前列腺的橫徑約4厘米，長度約3厘米，前后徑約2厘米。B超可以觀察前列腺形態(tài)和結(jié)構(gòu)，測量其各徑線，并測定出前列腺體積，估算前列腺重量。前列腺增生在超聲檢查時前列腺各徑線均有不同程度的增大，以左右側(cè)葉增生為主者，三徑線相應(yīng)增大，中葉增生者長度（上下徑）增大明顯。手術(shù)切除前列腺是目前治療前列腺良性增生常用而有效的方法之一。前列腺切除有多種途徑，我國大多數(shù)醫(yī)院常采用恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)式,該手術(shù)較簡單，容易掌握，術(shù)后很少有尿失禁，但此手術(shù)需切開膀胱，若前列腺包膜與腺體發(fā)生緊密粘連，偶爾會撕裂包膜，給止血帶來一定困難。

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該手術(shù)可作下腹部正中切口，自臍下至恥骨聯(lián)合上緣，依次切開皮膚、淺筋膜，將兩側(cè)腹直肌和錐狀肌牽向外側(cè)，切開白線，腹橫筋膜，分離腹膜外筋膜，在膀胱上找出腹膜返折線，將膜膜向頭側(cè)剝離至膀胱頂部，切開膀胱，即可經(jīng)膀胱探查前列腺，并施行前列腺切除術(shù)。此時，應(yīng)首先探查膀胱內(nèi)有無其他合并癥（如結(jié)石或憩室等），如發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，即用取石鉗取石。然后，在前列腺突入膀胱最明顯處（常為前列腺中葉）用長柄刀或長彎剪作一橫切口，切開膀胱粘膜與前列腺包膜，并用長彎剪稍加分離。伸入手指，在包膜內(nèi)先分離前列腺后側(cè)，再分離左側(cè)、右側(cè)。最后在腺體前端分?jǐn)嗄虻蓝暾谐?。在分離至膀胱頸前部時，應(yīng)特別注意，勿撕裂該部包膜，以免損傷前列腺前靜脈叢，引起大量出血。分離前列腺前端尿道時，應(yīng)齊前列腺尖部分?jǐn)嗷蜷_捏斷尿道，切勿大片撕脫膜部尿道粘膜，以免造成術(shù)后尿道狹窄。在摘除前列腺時，術(shù)后左手示指插入肛門內(nèi)以保護直腸，并可將前列腺向膀胱內(nèi)頂起以利于摘除。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

除常用的恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)，還有其他手術(shù)方法，如；恥骨后前列腺切除術(shù)；經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)以及其他微創(chuàng)治療方法等。以上手術(shù)方法各有其優(yōu)缺點和適應(yīng)癥，應(yīng)根據(jù)患者情況及醫(yī)生對手術(shù)掌握的程度而選擇。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

4.宮外孕

女性患者，30歲。因突然出現(xiàn)下腹痛，反復(fù)發(fā)作２小時就診?；颊咭鸦?年，停經(jīng)7周，有時伴有厭食、惡心等。今天下午突然下腹痛，反復(fù)發(fā)作，伴有惡心、嘔吐、肛門下墜等不適，無里急后重的感覺?；颊咴羞^3次人流術(shù)史。體檢時見患者面色蒼白，出冷汗，四肢發(fā)冷，陰道有少量出血，陰道后穹飽滿，穿刺見血液。下腹有壓痛，無反跳痛，腹肌強直不明顯。診斷宮外孕（輸卵管妊娠）破裂。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用4.宮外孕人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

問題：

(1)宮外孕（輸卵管妊娠）發(fā)生的機制是什么？

(2)如何與急性闌尾炎鑒別？

(3)手術(shù)治療應(yīng)作何切口，須經(jīng)哪些層次方可暴露輸卵管，術(shù)中如何尋找輸卵管？人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

分析

：宮外孕又稱之為異位妊娠，它是指受精卵在子宮腔以外著床發(fā)育。異位妊娠包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠和卵巢妊娠。輸卵管妊娠最為多見，多發(fā)生壺腹部，其次是峽部。病人有妊娠一些癥狀和體征，如厭食、惡心等；停經(jīng)、乳房漸大，自覺乳房輕度脹痛及乳頭疼痛。異位妊娠有二種結(jié)果：一是流產(chǎn)；二是輸卵管破裂，繼發(fā)大量出血，造成病人失血性休克。

人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用分析：人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

異位妊娠主要有以下幾方面原因：1慢性輸卵管炎。炎癥使輸卵管內(nèi)膜粘連，導(dǎo)致管腔狹窄，管壁蠕動減弱，使卵子可以進到輸卵管內(nèi)受精，而受精卵卻不能回到宮腔。2輸卵管發(fā)育不良畸形、子宮內(nèi)膜異位、以及結(jié)扎后再通，使受精卵運行受到阻礙，而停留于輸卵管內(nèi)著床并發(fā)育。3盆腔腫瘤壓迫或牽引，使輸卵管移位或變形，阻礙受精卵通過。4受精卵外游。受精卵在一側(cè)輸卵管受精后，沿著傘端能游到對側(cè)輸卵管，由于時間延長，尚未走到子宮腔內(nèi)就具備了著床能力而形成異位妊娠。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

由于受精卵在輸卵管(或其他部位)不斷生長發(fā)育，絨毛侵侵蝕穿透肌層及漿膜，導(dǎo)致管壁破裂大量出血，引起失血性休克危及病人的生命，由此宮外孕（輸卵管妊娠）破裂是婦科常見的急腹癥。異位妊娠破裂最主要的癥狀是下腹痛，佯有惡心、嘔吐，與發(fā)病率很高的急性闌尾炎癥狀相似，尤其是卵巢妊娠破裂發(fā)生于右側(cè)較多，極易誤診為急性闌尾炎。因此，要注意宮外孕與闌尾炎的鑒別診斷。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

急性闌尾炎起病常為上腹部痛或滿腹痛，漸局限于麥?zhǔn)宵c(McBurney'spoint)，惡心、嘔吐較突出，壓痛、反跳痛及腹肌強直均較明顯，無內(nèi)出血癥狀和無移動性濁音。異位妊娠破裂多數(shù)病人在發(fā)病前有短暫的停經(jīng)史，大多6周左右。腹痛常為突發(fā)性下腹一側(cè)有撕裂樣或陣發(fā)性疼痛，并伴有惡心嘔吐。陰道出血，多為點滴狀，深褐色，量少，不超過月經(jīng)量。由于血管破裂病人有失血性休克的癥狀，表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、脈細、血壓下降、冷汗淋漓等現(xiàn)象。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

輸卵管妊娠破裂的患者應(yīng)在積極對癥治療的同時盡快進行患側(cè)輸卵管切除。手術(shù)可采用下腹正中切口或下腹橫切口。下腹正中切口自臍下至恥骨聯(lián)合上緣，縱行切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、白線、腹橫筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁層進入腹膜腔。采用下腹部橫切口，于臍與恥骨聯(lián)合之間的中、下1/3交界處作一限于兩側(cè)半月線之間的橫切口。依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、雙側(cè)腹直肌鞘前層、橫斷雙側(cè)腹直肌，切開腹橫筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁層進入腹膜腔。輸卵管位于子宮闊韌帶的上緣內(nèi)，連于子宮底的兩側(cè)，可自子宮底的外側(cè)向外沿子宮闊韌帶上緣尋找輸卵管，探查破破裂部位。輸卵管未端邊緣形成許多細長的突起稱輸卵管傘，是確認(rèn)輸卵管的重要標(biāo)志。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

5.坐骨肛門窩膿腫

患者，王某，男性，40歲，患肛竇炎多年。近來常感肛門右側(cè)墜脹疼痛，排便和坐下時疼痛加重。并且自己可在肛門右側(cè)觸到一個小的軟性包塊，按壓時疼痛加劇，故到醫(yī)院就診。檢查發(fā)現(xiàn)，肛門右側(cè)5點處有一1.5㎝×2.0㎝的腫塊，壓痛明顯。肛門指診，右側(cè)5點處肛竇特別凹陷，按壓有膿性分泌物流出。臨床診斷：肛竇炎合并坐骨肛門窩膿腫。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用5.坐骨肛門窩人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

問題：

(1)何為坐骨肛門窩膿腫？

(2)膿腫穿透皮膚形成肛瘺后所穿經(jīng)的層次結(jié)構(gòu)。

(3)外科治療坐骨肛門窩膿腫時，哪些神經(jīng)易受損傷？損傷后會影響何結(jié)構(gòu)功能？人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

分析

：肛周膿腫常由堅硬的糞便損傷肛門粘膜所致。肛竇炎感染可經(jīng)肛門粘膜損傷處穿過肛門壁進入坐骨肛門窩，從而形成坐骨肛門窩膿腫。坐骨肛門窩是位于肛門和肛提肌兩側(cè)的楔形空間。其內(nèi)容物主要為脂肪，神經(jīng)和血管通過坐骨小孔進入該窩前行。肛竇炎感染常從粘膜側(cè)方開始，穿過肛門外括約肌進入坐骨肛門窩形成膿腫，由于坐骨肛門窩內(nèi)血供較差，感染較難自愈。若膿腫穿透肛周皮膚則形成瘺管。故所穿經(jīng)的層次結(jié)構(gòu)包括肛管粘膜、肛門外括約肌、肛周脂肪及肛周皮膚。陰部神經(jīng)和陰部內(nèi)血管通過坐骨肛門窩側(cè)壁的陰部管走行，肛神經(jīng)離開陰部管朝前內(nèi)側(cè)方向穿過坐骨肛門窩，支配肛門外括約肌。外科治療坐骨肛門窩膿腫時易損傷該神經(jīng)，并可致肛門外括約肌的括約功能減弱。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用分析：人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

6.尿道損傷

患者，李某，男性，35歲，建筑工人。工作時不慎從腳手架上摔下，騎跨在橫梁上。頓感會陰部劇痛，急送至醫(yī)院救治。檢查發(fā)現(xiàn)，陰囊腫脹變色，觸痛明顯，并出現(xiàn)血尿。臨床診斷：尿道挫傷。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用6.尿道損傷人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

問題：

(1)尿道損傷的可能部位。

(2)男性尿道不同部位損傷的臨床表現(xiàn)差異及解剖學(xué)基礎(chǔ)。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

分析

：外傷導(dǎo)致該男子尿道海綿體球部破裂，帶血的尿液外滲至?xí)帨\隙，并向下進入陰囊，致陰囊腫脹變色，同時出現(xiàn)血尿。男性尿道分為前列腺部、膜部和海綿體部三部分。老年性前列腺肥大，可致尿道前列腺部狹窄，造成排尿困難；尿道膜部穿經(jīng)尿生殖膈，在此處，尿生殖膈上、下筋膜周邊融合形成密閉的會陰深隙，該部損傷，尿液外滲僅局限于會陰深隙內(nèi)；尿道球部位于會陰淺隙內(nèi)，球部損傷破裂，尿液可滲入會陰淺隙，再進一步滲入陰囊、陰莖，并越過恥骨聯(lián)合擴散到腹前壁下部，形成較廣泛的尿外滲。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用分析：人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

7.會陰側(cè)切

患者，孫某，女性，36歲。該女性初次懷孕足月臨產(chǎn)。分娩過程已持續(xù)24小時，陰道外口可見胎兒頭部?？紤]該女性系高齡產(chǎn)婦，可能發(fā)生會陰撕裂，故醫(yī)生決定行會陰側(cè)切術(shù)，以擴大產(chǎn)道下口幫助分娩。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用7.會陰側(cè)切人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

問題：

(1)會陰側(cè)切術(shù)會切到哪些結(jié)構(gòu)？

(2)如何進行麻醉？

(3)

會陰撕裂會損傷哪些結(jié)構(gòu)？人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

分析

：會陰側(cè)切術(shù)一般于陰道外口5點或7點處將會陰體外側(cè)皮膚至陰道壁完全切開，包括會陰淺、深橫肌及其相應(yīng)軟組織。會陰側(cè)切術(shù)常阻滯麻醉陰部神經(jīng)。其主要骨性標(biāo)志為坐骨棘，病人取截石位，陰部神經(jīng)在發(fā)出支配會陰部的分支前正是從這個位置進入陰部管，注射器針頭通過皮膚朝襯于陰道內(nèi)的指尖進針，將麻醉藥注入坐骨棘附近。會陰撕裂，多向后撕裂會陰體、會陰肌、肛門外括約肌、肛提肌，嚴(yán)重者可撕裂直腸前壁。肛門外括約肌、肛提肌的撕裂，可致肛門括約功能喪失，致大便失禁；同時可引起會陰無力，對盆腔臟器支撐不良，形成膀胱脫垂及尿失禁；若撕裂直腸前壁，則可形成直腸陰道瘺。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用分析：人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》病例分析

1.骨盆骨折合并臟器破裂

男性患者，28歲。因車禍1h急診入院。檢查時見患者髖部及會陰部腫脹，皮下有淤斑。骨盆片示兩側(cè)恥骨上下支骨折伴移位。試插導(dǎo)尿管及膀胱穿刺均引流出鮮血。急診手術(shù)探查見膀胱前壁縱形裂口，后尿道完全斷裂。引入氣囊導(dǎo)尿管并留置膀胱造瘺管。10d后膀胱造瘺管流出大量鮮血，經(jīng)牽引氣囊壓迫、加強沖洗、抗感染、止血等治療無效，輸血1600ml方能維持血壓。急行雙側(cè)髂動脈造影，見右髂內(nèi)動脈遠端分支有造影劑外溢，并迅速蔓延至膀胱和前列腺周圍。經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒栓塞治療，效果滿意。4d后再次大出血，色鮮紅。輸血600ml后緊急手術(shù)，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，切開膀胱取出約800ml血凝塊，見鮮血自膀胱頸部涌出，常規(guī)處理后恢復(fù)順利，無尿道狹窄形成。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用病例分析人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

問題：

(1)骨盆骨折時，可能會損傷哪些臟器、血管和神經(jīng)？導(dǎo)致什么后果？

(2)對嚴(yán)重骨盆骨折的患者為何可以結(jié)扎髂內(nèi)動靜脈予以止血，結(jié)扎髂內(nèi)動脈會導(dǎo)致盆臟臟器缺血性壞死嗎？

(3)手術(shù)修補膀胱應(yīng)作什么切口，須經(jīng)過哪些層次方可暴露膀胱？

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分析：嚴(yán)重的骨盆骨折常伴有尿道、膀胱、直腸、骼內(nèi)動脈和骶叢等損傷。尿道損傷較為常見，多發(fā)生在后尿道。病人有尿痛，尿道出血，排尿障礙，膀胱膨脹和會陰部血腫。滲尿范圍因損傷部位不同而異。后尿道膜上部破裂時因有尿生殖膈的限制，外滲尿液局限于膀胱周圍；尿道球破裂時，外滲的尿液可隨會陰淺筋膜蔓延至陰莖、陰囊和前腹壁。尿外滲容易引起組織壞死和感染。在未確定診斷前，嚴(yán)禁自行排尿，應(yīng)在無菌技術(shù)操作下行導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)尿成功后，留置導(dǎo)尿管2周，以免尿外滲。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用分析：人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

骨盆骨折時，骨折斷端可刺破膀胱，在膀胱膨脹時尤易發(fā)生。如破裂在前壁或兩側(cè)未被腹膜覆蓋的部分，尿滲入膀胱周圍組織，可引起腹膜外盆腔蜂窩組織炎，直腸指檢有明顯壓痛和周圍軟組織浸潤感；如破裂在膀胱頂或后壁腹膜覆蓋部分，尿液進入腹腔，可出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等腹膜刺激征。病人除有休克、下肢部疼痛外，可有排尿障礙。腹膜內(nèi)膀胱損傷的患者通常不排尿。導(dǎo)尿時，如無尿道損傷導(dǎo)尿管可以順利進入膀胱，但不能導(dǎo)出尿液或僅導(dǎo)出少量血尿。如診斷困難，可經(jīng)尿管注入50～100ml無菌生理鹽水，如不能吸出等量液體，則表明膀胱已破裂。經(jīng)抗休克治療待病人情況好轉(zhuǎn)后，可立即進行膀胱探查術(shù)。腹膜外膀胱破裂無腹膜刺激征，一般癥狀較輕，患者有時仍可自主排出少量血尿，導(dǎo)尿也可能導(dǎo)出相當(dāng)量的含血尿液。向膀胱內(nèi)注入生理鹽水時，回流量較多。尿外滲癥狀比較嚴(yán)重的患者，下腹部腫脹發(fā)硬，向上下蔓延；嚴(yán)重者可上至季肋區(qū)，下達會陰。在病人一般情況允許時，應(yīng)該及時進行腹膜外膀胱探查術(shù)。

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直腸破裂，病人可出現(xiàn)下腹部疼痛，有里急后重感；如果損傷的部位在直腸中、下1/3交界以上，直腸內(nèi)容物刺激腹膜可出現(xiàn)腹膜刺激征，如損傷在中、下1/3交界以下，內(nèi)容物出現(xiàn)在肛門周圍，使其發(fā)生嚴(yán)重感染。直腸周圍感染常為厭氧菌感染；如在腹膜反折部以上可引起彌漫性腹膜炎。合并直腸破裂的病人，骨盆損傷一般都比較嚴(yán)重，且多合并休克。直腸指檢時有壓痛，手指染有血跡，有時可摸到裂口。無論是腹膜內(nèi)外直腸破裂，都需先作剖腹探查術(shù)。一方面為了探察腹腔，另一方面可作橫結(jié)腸造痿術(shù)，使糞便改道。骨盆骨折也可導(dǎo)致骶叢及其分支損傷，出現(xiàn)臀部或下肢局部麻木，感覺減退消失，肌肉萎縮等。

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組成骨盆諸骨主要為松質(zhì)骨，臟器周圍有甚多的動脈及靜脈叢，血液供應(yīng)豐富。骨折后可引起廣泛出血，甚至沿腹膜疏松結(jié)締組織間隙蔓延到腎區(qū)或膈下。髂內(nèi)外動脈或靜脈或其分支均可被撕裂或斷裂，引起骨盆內(nèi)大出血。病人可有腹脹及腹痛及腹膜刺激癥狀；大血管破裂可因出血休克迅速致死，是嚴(yán)重骨盆骨折患者死亡的主要原因。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，須進行診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后隙，而誤認(rèn)為腹腔內(nèi)出血。常用的方法為病人側(cè)臥一分鐘后，取下腹部髂前上棘內(nèi)上方2～3cm處為穿刺點，然后向另一側(cè)側(cè)臥，再按上法穿刺，可以避免錯誤。血管損傷的患者常陷于休克狀態(tài)，對于這種病人，除積極抗休克搶。救外應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)，處理血管損傷。在髂外動脈、靜脈損傷者，應(yīng)爭取時間，修補血管，恢復(fù)肢體血運。如血運不暢，肢體難以成活，應(yīng)及早截肢以挽救生命。對于髂內(nèi)動脈分布區(qū)損傷出血，可以結(jié)扎髂內(nèi)動靜脈以止血。

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骨盆出血不嚴(yán)重的病人可待病情稍定后可于髂內(nèi)動脈造影證實出血部位后注入栓塞劑，選用永久性栓塞劑效果更好。對出血部位未明確者，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，可降低出血部位的動脈壓力，使之自行閉塞成為可能。直接顯露一些小血管斷端進行吻合修補止血，雖理論上可行，但手術(shù)難度大，增加失血，且遠期發(fā)生尿道狹窄、尿失禁、陽萎等并發(fā)癥的機會非常高，故不宜采用。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

因骨盆內(nèi)外血管有豐富吻合，主要途徑：①雙側(cè)髂內(nèi)動脈在正中形成廣泛吻合；②陰部內(nèi)動脈與臀下動脈吻合；③閉孔動脈與腹壁下動脈、臀下動脈和旋股內(nèi)側(cè)動脈吻合；④臀上動脈、臀下動脈、旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈、股深動脈組成髖部十字吻合；⑤髂腰動脈髂支與第4腰動脈、旋髂深動脈、旋股外側(cè)動脈、臀上動脈和閉孔動脈髂支互相吻合；⑥骶正中動脈與骶外側(cè)動脈吻合；⑦直腸下動脈與直腸上動脈和肛腸動脈吻合；⑧輸精管動脈與睪丸動脈吻合；⑨子宮動脈與卵巢動脈吻合；⑩腹壁下動脈與腹壁上動脈、下部肋間動脈、閉孔動脈和髂腰動脈吻合。為此，臨床上常采用髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)來控制各種原因?qū)е碌墓桥韬团枨慌K器難以控制的大出血時，不會引起盆腔臟器的缺血性壞死。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

骨盆骨折患者應(yīng)根據(jù)不同病情和手術(shù)需要選擇適合的手術(shù)入路，如行修補膀胱術(shù)，手術(shù)應(yīng)作下腹部正中切口，依次切開皮膚、淺筋膜，向兩側(cè)牽拉腹直肌和錐狀肌，顯露白線，切開白線、腹橫筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁層進入腹膜腔。探查膀胱，尋找破裂處，止血縫合修補。留置導(dǎo)尿管并作膀胱造瘺。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

2.子宮脫垂

農(nóng)婦，45歲，因“6月前在干重體力活時自覺陰道口有一肉團掉下來”前來就診?；颊咦允?月前有球形物自陰道內(nèi)脫出，咳嗽、行走和體力勞動時更加明顯，臥床休息后球形物能自行還納，常有腰背痛，長時間站立后尤甚?；颊哂腥齻€小孩及多次流產(chǎn)，月經(jīng)增多，周期不規(guī)則。體檢：見陰道前壁中度膨出，用力時加重。立姿檢查時，見子宮頸從陰道內(nèi)突入至陰道前庭。仰臥時。宮頸稍回縮，但仍未達正常位置。宮頸變長。陰道壁及宮頸有潰爛。診斷為子宮脫垂。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

問題：

(1)子宮脫垂的原因是什么？

(2)維持子宮正常位置的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有哪些？人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

分析：成人正常的子宮呈輕度前傾、前屈姿勢，前傾即子宮長軸與陰道長軸之間呈向前開放的角度（約90°角），前屈為子宮體與子宮頸之間形成的一個向前開放的鈍角（約170°角）。人直立時，子宮體幾乎與水平面平行，子宮底伏于膀胱的后上方，子宮頸保持在坐骨棘平面以上。而維持子宮正常位置的結(jié)構(gòu)有子宮主韌帶、子宮骶韌帶、肛提肌、尿生殖膈、會陰中心腱發(fā)以及子宮的韌帶。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用分析：人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

產(chǎn)婦在分娩過程中軟產(chǎn)道及其周圍的盆底組織極度擴張，肌纖維拉長或撕裂，尿生殖裂孔受損松弛而擴大，特別是助產(chǎn)手術(shù)分娩所導(dǎo)致的損傷，導(dǎo)致維持子宮正常位置的韌帶、肛提肌損傷，這種損傷若未縫合或縫合不佳，或產(chǎn)婦產(chǎn)后過早參加體力勞動，特別是重體力勞動，將影響盆底組織張力的恢復(fù)，削弱子宮支持力，使未復(fù)舊的子宮不同程度的下移。此外，產(chǎn)褥期產(chǎn)婦多喜仰臥，且易并發(fā)慢性尿潴留，子宮易成后位，子宮軸與陰道軸方向一致，遇腹壓增加時，子宮即沿陰道方向下降而發(fā)生脫垂。產(chǎn)后習(xí)慣蹲式勞動(如洗尿布、洗菜等)，都可使腹壓增加，促使子宮脫垂。絕經(jīng)后女性因雌激素減低，盆底組織萎縮退化而薄弱，有多次生育史極易發(fā)生子宮脫垂。多產(chǎn)婦多次分娩影響支持組織恢復(fù)使盆腔支持組織薄弱。營養(yǎng)不良引起支持子宮的組織薄弱可以導(dǎo)致子宮脫垂，這部分患者不僅子宮脫垂，也會伴有其他臟器脫垂。盆底組織先天發(fā)育不良者偶可見無分娩史者子宮脫垂。

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患子宮脫垂的病人腰骶部酸痛，尤以骶部為甚，勞動后更加明顯，臥床休息后可緩解。此外，患者感下腹、陰道、會陰部下墜，也以勞累后加重。最為明顯的是患者都自述有球形物自陰道內(nèi)脫出，于行走、體力勞動時更加明顯，臥床休息后自行還納。脫垂嚴(yán)重者，終日掉在外面，不能自行還納，由于行走活動，與衣褲摩擦而感不適，久經(jīng)摩擦而發(fā)生潰瘍、感染、分泌物增多，甚至出血，日久局部組織增厚角化。多數(shù)子宮脫垂患者，當(dāng)其大笑、劇烈咳嗽、體勢用力時，腹腔壓力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢。子宮脫垂往往伴有不同程度的膀胱膨出，但是否出現(xiàn)壓力性尿失禁，取決于膀胱與尿道的解剖關(guān)系是否改變。少數(shù)子宮脫垂患者還有排尿困難，導(dǎo)致尿潴留，需用手指將膨出的膀胱向前推舉后，方能排尿。其原因為膀胱膨出嚴(yán)重，脹大的膀胱位置低于尿道。

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可以用手術(shù)或非手術(shù)方法治療子宮脫垂，手術(shù)治療的目的是消除癥狀，修復(fù)缺陷的盆底支持組織，須根據(jù)患者年齡、生育要求、子宮脫垂的發(fā)病機理及解剖方面的變化，加以選擇。手術(shù)方式雖很多，主要可歸納為下列幾種：①縮短松弛的主韌帶：以改進子宮的支持力量。②子宮懸吊術(shù)：通過縮短子宮圓韌帶或利用一些生物材料制成的各種吊帶，通過腹腔鏡把吊帶一端縫于子宮，另一端固定于骶前組織，達到懸吊子宮和陰道的目的。③糾正子宮形態(tài)異常：如子宮頸已延長肥大者，必須切除部分子宮頸，以恢復(fù)宮頸正常長度。④縮短恥骨膀胱宮頸筋膜，加強前陰道壁的支持力?？p合恥骨尾骨肌裂隙，重新建立功能良好的會陰體。⑤對年齡較大、不須保留子宮的患者可經(jīng)陰道子宮全切術(shù)及陰道前后壁修補術(shù)。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

非手術(shù)治療可采用子宮托治療，此方法很早就被用來治療子宮脫垂。子宮托治療在于利用肛提肌的恥骨尾骨肌束將子宮托盤支撐于陰道穹窿部，阻止子宮頸下降，維持子宮頸在坐骨棘水平。該法簡便易行，能使患者自行掌握，可用于各度子宮脫垂。體育療法也可治療輕度子宮脫垂，如肛提肌鍛煉。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

3.前列腺良性增生合并急性尿潴留

男性患者，68歲，退休教師，因急性尿潴留5小時急診入院治療?；颊咦允?年前小便次數(shù)開始增多，夜間需排尿1～3次。后出現(xiàn)排尿困難，排尿費力，尿線細，尿后滴瀝，偶爾還會出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等現(xiàn)象。5小時前不能排尿，小腹脹痛急診治療。體檢：患者呈痛苦狀，小腹膨脹，一般情況尚好。導(dǎo)尿后直腸指可診觸及腫大的前列腺。前列腺溝已消失。前列腺B超顯示，前列腺6.0cm×6.3cm×4.9cm，重約96.93g，向膀胱內(nèi)突入3.9cm,診斷為前列腺良性增生合并急性尿潴留。

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問題：

(1)前列腺引起的排尿困難及尿潴留的原因是什么？

(2)直腸指診能診斷前列腺良性增生嗎？

(3)常見的增生前列腺切除方法有幾種?各采用什么途徑？

(4)前列腺切除術(shù)容易損傷哪些結(jié)構(gòu)?損傷后會導(dǎo)致什么后果？人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

分析

：前列腺良性增生病因目前不明，可能與男性年齡變化引起的激素改變有關(guān)。前列腺尿道部周圍區(qū)域可以出現(xiàn)多發(fā)性纖維腺瘤樣結(jié)節(jié),它們可能源自尿道周圍腺體。前列腺增生可累及前列腺側(cè)葉或中葉，使尿道前列腺部受壓變窄，尿液排出受阻。前列腺良性增生的患者同時有膀胱逼尿肌肥大，膀胱排尿時不完全而出現(xiàn)膀胱殘余尿，繼而引起尿潴留。尿頻是前列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀。早期是因前列腺充血刺激所引起，夜間較顯著。尿道梗阻加重后，膀胱殘余尿量增多時，尿頻亦逐漸加重，這是由于膀胱經(jīng)常處于部分充盈狀態(tài)，使有效容量縮小所致。進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，輕度梗阻時，排尿遲緩、斷續(xù)，尿后滴瀝。梗阻加重后排尿費力，射程縮短，尿線細而無力，終呈滴瀝狀。

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直腸指診是診斷前列腺良性增生最簡單且必須進行的檢查方法，通過直腸指診主要了解前列腺形態(tài)、大小、硬度，表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)與壓痛，中央溝是否存在、變淺或消失，腺體是否固定，觸診有否捻發(fā)感等，同時了解肛門括約肌、直腸及精囊情況。指診時可初步確定前列的腺大?。孩僬４笮。呵傲邢偎评踝哟笮?。②Ⅰ度增生：前列腺增大似雞蛋。③Ⅱ度增生：前列腺增大似鴨蛋。④Ⅲ度增生：前列腺增大似鵝蛋。必須注意，直腸指診估計的前列腺大小并不一定是其實際體積，如中葉增生，腺體突入膀胱，直腸指診時前列腺增大則不明顯。直腸指診時如發(fā)現(xiàn)前列腺硬度增大，表面凸凹不平，有可疑硬結(jié)，應(yīng)建議作針吸細胞學(xué)等檢查，以排除前列腺癌等。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

正常前列腺的橫徑約4厘米，長度約3厘米，前后徑約2厘米。B超可以觀察前列腺形態(tài)和結(jié)構(gòu)，測量其各徑線，并測定出前列腺體積，估算前列腺重量。前列腺增生在超聲檢查時前列腺各徑線均有不同程度的增大，以左右側(cè)葉增生為主者，三徑線相應(yīng)增大，中葉增生者長度（上下徑）增大明顯。手術(shù)切除前列腺是目前治療前列腺良性增生常用而有效的方法之一。前列腺切除有多種途徑，我國大多數(shù)醫(yī)院常采用恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)式,該手術(shù)較簡單，容易掌握，術(shù)后很少有尿失禁，但此手術(shù)需切開膀胱，若前列腺包膜與腺體發(fā)生緊密粘連，偶爾會撕裂包膜，給止血帶來一定困難。

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該手術(shù)可作下腹部正中切口，自臍下至恥骨聯(lián)合上緣，依次切開皮膚、淺筋膜，將兩側(cè)腹直肌和錐狀肌牽向外側(cè)，切開白線，腹橫筋膜，分離腹膜外筋膜，在膀胱上找出腹膜返折線，將膜膜向頭側(cè)剝離至膀胱頂部，切開膀胱，即可經(jīng)膀胱探查前列腺，并施行前列腺切除術(shù)。此時，應(yīng)首先探查膀胱內(nèi)有無其他合并癥（如結(jié)石或憩室等），如發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，即用取石鉗取石。然后，在前列腺突入膀胱最明顯處（常為前列腺中葉）用長柄刀或長彎剪作一橫切口，切開膀胱粘膜與前列腺包膜，并用長彎剪稍加分離。伸入手指，在包膜內(nèi)先分離前列腺后側(cè)，再分離左側(cè)、右側(cè)。最后在腺體前端分?jǐn)嗄虻蓝暾谐?。在分離至膀胱頸前部時，應(yīng)特別注意，勿撕裂該部包膜，以免損傷前列腺前靜脈叢，引起大量出血。分離前列腺前端尿道時，應(yīng)齊前列腺尖部分?jǐn)嗷蜷_捏斷尿道，切勿大片撕脫膜部尿道粘膜，以免造成術(shù)后尿道狹窄。在摘除前列腺時，術(shù)后左手示指插入肛門內(nèi)以保護直腸，并可將前列腺向膀胱內(nèi)頂起以利于摘除。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

除常用的恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)，還有其他手術(shù)方法，如；恥骨后前列腺切除術(shù)；經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)以及其他微創(chuàng)治療方法等。以上手術(shù)方法各有其優(yōu)缺點和適應(yīng)癥，應(yīng)根據(jù)患者情況及醫(yī)生對手術(shù)掌握的程度而選擇。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

4.宮外孕

女性患者，30歲。因突然出現(xiàn)下腹痛，反復(fù)發(fā)作２小時就診?；颊咭鸦?年，停經(jīng)7周，有時伴有厭食、惡心等。今天下午突然下腹痛，反復(fù)發(fā)作，伴有惡心、嘔吐、肛門下墜等不適，無里急后重的感覺。患者曾有過3次人流術(shù)史。體檢時見患者面色蒼白，出冷汗，四肢發(fā)冷，陰道有少量出血，陰道后穹飽滿，穿刺見血液。下腹有壓痛，無反跳痛，腹肌強直不明顯。診斷宮外孕（輸卵管妊娠）破裂。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用4.宮外孕人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

問題：

(1)宮外孕（輸卵管妊娠）發(fā)生的機制是什么？

(2)如何與急性闌尾炎鑒別？

(3)手術(shù)治療應(yīng)作何切口，須經(jīng)哪些層次方可暴露輸卵管，術(shù)中如何尋找輸卵管？人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

分析

：宮外孕又稱之為異位妊娠，它是指受精卵在子宮腔以外著床發(fā)育。異位妊娠包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠和卵巢妊娠。輸卵管妊娠最為多見，多發(fā)生壺腹部，其次是峽部。病人有妊娠一些癥狀和體征，如厭食、惡心等；停經(jīng)、乳房漸大，自覺乳房輕度脹痛及乳頭疼痛。異位妊娠有二種結(jié)果：一是流產(chǎn)；二是輸卵管破裂，繼發(fā)大量出血，造成病人失血性休克。

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異位妊娠主要有以下幾方面原因：1慢性輸卵管炎。炎癥使輸卵管內(nèi)膜粘連，導(dǎo)致管腔狹窄，管壁蠕動減弱，使卵子可以進到輸卵管內(nèi)受精，而受精卵卻不能回到宮腔。2輸卵管發(fā)育不良畸形、子宮內(nèi)膜異位、以及結(jié)扎后再通，使受精卵運行受到阻礙，而停留于輸卵管內(nèi)著床并發(fā)育。3盆腔腫瘤壓迫或牽引，使輸卵管移位或變形，阻礙受精卵通過。4受精卵外游。受精卵在一側(cè)輸卵管受精后，沿著傘端能游到對側(cè)輸卵管，由于時間延長，尚未走到子宮腔內(nèi)就具備了著床能力而形成異位妊娠。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

由于受精卵在輸卵管(或其他部位)不斷生長發(fā)育，絨毛侵侵蝕穿透肌層及漿膜，導(dǎo)致管壁破裂大量出血，引起失血性休克危及病人的生命，由此宮外孕（輸卵管妊娠）破裂是婦科常見的急腹癥。異位妊娠破裂最主要的癥狀是下腹痛，佯有惡心、嘔吐，與發(fā)病率很高的急性闌尾炎癥狀相似，尤其是卵巢妊娠破裂發(fā)生于右側(cè)較多，極易誤診為急性闌尾炎。因此，要注意宮外孕與闌尾炎的鑒別診斷。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

急性闌尾炎起病常為上腹部痛或滿腹痛，漸局限于麥?zhǔn)宵c(McBurney'spoint)，惡心、嘔吐較突出，壓痛、反跳痛及腹肌強直均較明顯，無內(nèi)出血癥狀和無移動性濁音。異位妊娠破裂多數(shù)病人在發(fā)病前有短暫的停經(jīng)史，大多6周左右。腹痛常為突發(fā)性下腹一側(cè)有撕裂樣或陣發(fā)性疼痛，并伴有惡心嘔吐。陰道出血，多為點滴狀，深褐色，量少，不超過月經(jīng)量。由于血管破裂病人有失血性休克的癥狀，表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、脈細、血壓下降、冷汗淋漓等現(xiàn)象。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學(xué)》

輸卵管妊娠破裂的患者應(yīng)在積極對癥治療的同時盡快進行患側(cè)輸卵管切除。手術(shù)可采用下腹正中切口或下腹橫切口。下腹正中切口自臍下至恥骨聯(lián)合上緣，縱行切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、白線、腹橫筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁層進入腹膜腔。采用下腹部橫切口，于臍與恥骨聯(lián)合之間的中、下1/3交界處作一限于兩側(cè)半月線之間的橫切口。依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、雙側(cè)腹直肌鞘前層、橫斷雙側(cè)腹直肌，切開腹橫筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁層進入腹膜腔。輸卵管位于子宮闊韌帶的上緣內(nèi)，連于