學校慢性病防治工作計劃范本

學校慢性病防治工作計劃范本一?工作目標?1、建立慢?病基礎信息?系統(tǒng)，利用?現(xiàn)有網(wǎng)絡對?冠心病、腦?卒中、糖尿?病和惡性腫?瘤的新發(fā)的?首診病例進?行網(wǎng)路直報?工作，制定?慢病網(wǎng)絡直?報工作制度?，由領導分?管此項工作?，責任落實?到人。疾控?中心每季度?對慢病報告?工作進行檢?查、督導，?并寫出簡報?。2、利?用居民健康?檔案和__?_居民進行?健康體檢等?多種方式，?早期發(fā)現(xiàn)高?血壓、糖尿?病患者，提?高高血壓、?糖尿病的早?診率和早治?率。3、?加強社區(qū)高?血壓、糖尿?病患者的隨?訪管理，提?高高血壓、?糖尿病的規(guī)?范管理率和?控制率，提?高高血壓和?糖尿病患者?的自我管理?和知識和技?能，減少或?延緩高血壓?、糖尿病并?發(fā)癥的發(fā)生?。4、以?社區(qū)衛(wèi)生服?務中心（站?）為基礎，?從群體防治?著眼，個體?防治入手，?社區(qū)衛(wèi)生服?務中心（站?）隨訪管理?高血壓、糖?尿病管理模?式和機制。?5、加強?健康教育和?健康促進，?定期開展高?血壓、糖尿?病專題知識?講座及大眾?宣傳，普及?社區(qū)居民高?血壓、糖尿?病的防治知?識，控制各?種危險因素?，提高人群?的健康意識?。6、建?立規(guī)范化的?高血壓、糖?尿病計算機?檔案檔案管?理系統(tǒng)。?二、建檔工?作目標1?、建立社區(qū)?居民健康檔?案，社區(qū)服?務人口基線?調查率大于?140%?；2、建?立高血壓、?糖尿病患者?的健康檔案?，應有隨訪?記錄、治療?記錄及健康?教育記錄。?三、高血?壓工作目標?1、發(fā)現(xiàn)?并至少登記?高血壓患者?___名；?2、對至?少___名?以上的患者?進行規(guī)范化?管理，其血?壓控制率≥?___%；?3、發(fā)現(xiàn)?并至少登記?高危人群_?__名；?4、高危人?群每年至少?測___次?血壓得比例?達___%?；5、對?高危人群的?干預有記錄?及效果評價?；6、_?__歲以上?居民___?年至少測_?__次血壓?得比例達_?__%；?7、居民高?血壓防治知?識知曉率達?___%。?四、糖尿?病工作目標?1、發(fā)現(xiàn)?并至少登記?糖尿病患者?___名；?2、至少?對其中__?_名糖尿病?患者進行規(guī)?范化管理，?血糖控制率?到___%?；3、發(fā)?現(xiàn)并登記高?危人群__?_名，每年?至少測__?_次血糖的?比例達__?_%；4?、高危人群?防治知識知?曉率達__?_%；5?、對高危人?群和普通人?群進行健康?教育有記錄?和效果評價?。五、實?施計劃建?立慢病網(wǎng)絡?直報系統(tǒng)和?工作制度；?對社區(qū)一般?人群、高血?壓和糖尿病?患者開展預?防控制工作?，在社區(qū)建?立高血壓、?糖尿病2?綜合防治機?制。（一?）、利用現(xiàn)?有的網(wǎng)絡直?報系統(tǒng)，對?今年新發(fā)的?冠心病、糖?尿病、腦卒?中、惡性腫?瘤病例進行?網(wǎng)絡直報。?建立慢性病?報告工作制?度，責任落?實到人。?（二）、高?血壓、糖尿?病的管理１?、高血壓、?糖尿病的檢?出利用建?立社區(qū)居民?健康檔案、?健康體檢、?社區(qū)衛(wèi)生服?務中心的診?療、社區(qū)免?費測血壓、?血糖、主動?檢測、首次?測血壓等方?式發(fā)現(xiàn)高血?壓、糖尿病?患者。２?、高血壓、?糖尿病患者?的登記將?檢出的高血?壓、糖尿病?患者以及_?__市慢病?報告網(wǎng)絡所?報告的屬于?本社區(qū)的高?血壓、糖尿?病患者，建?立高血壓、?糖尿病患者?管理卡并將?所有信息錄?入相關的數(shù)?據(jù)庫，進行?微機化管理?。３、高?血壓患者的?隨訪管理和?轉診對檢?出的高血壓?患者收集詳?細的病史，?進行必要的?體格檢查和?實驗室檢查?，根據(jù)《高?血壓防治基?層實用規(guī)范?》的要求進?行臨床評估?，實行分級?管理和隨訪?，并填寫《?社區(qū)高血壓?患者管理卡?》。對高血?壓患者采用?藥物治療方?案和非藥物?治療方案。?當患者出現(xiàn)?《高血壓防?治基層實用?規(guī)范》中規(guī)?定的情形時?及時轉診到?上級綜合性?醫(yī)院，待病?情穩(wěn)定后再?轉回社區(qū)衛(wèi)?生服務中心?（站）繼續(xù)?治療、隨訪?。幫助患者?制定自我管?理計劃，對?高血壓患者?進行自我管?理的技術支?持。3４?、糖尿病患?者的隨訪管?理和轉診?對檢出的糖?尿病患者，?根據(jù)患者的?臨床情況和?綜合治療方?案，判斷患?者需要的管?理類別進行?隨訪和管理?，并填寫《?社區(qū)糖尿病?患者管理卡?》。對糖尿?病患者實行?藥物和非藥?物治療。當?患者出現(xiàn)符?合轉診情況?的病情時，?及時轉診到?上級綜合醫(yī)?院，待病情?穩(wěn)定后再轉?回社區(qū)衛(wèi)生?服務中心（?站）繼續(xù)治?療和隨訪。?幫助糖尿病?患者制定自?我管理計劃?，對糖尿病?患者進行自?我管理支持?。（三）?、高血壓、?糖尿病高危?人群的健康?指導和干預?１、高血壓?、糖尿病高?危人群的界?定和檢出。?按照高血?壓、糖尿病?高危人群的?界定標準，?通過日常診?療、健康體?檢、建立健?康檔案、主?動篩查等方?式發(fā)現(xiàn)高血?壓、糖尿病?高危人群。?２、高血?壓、糖尿病?高危人群健?康指導和干?預對高危?人群采取群?體和個體健?康指導相結?合的方法，?開展健康教?育以改變不?良的生活方?式，通過健?康教育提高?高危人群對?高血壓、糖?尿病相關知?識及危險因?素的了解，?給與健康方?式的指導，?定期測量血?壓，血糖。?（四）、?社區(qū)一般人?群的健康促?進根據(jù)社?區(qū)人群的健?康需求，在?社區(qū)廣泛開?展高血壓、?糖尿病防治?知識宣傳，?提倡健康的?生活方式，?鼓勵社區(qū)人?群改變不良?的生活方式?，減少危險?因素，預防?和減少高血?壓、糖尿病?的發(fā)生。?4１、在社?區(qū)建立高血?壓、糖尿病?防治知識宣?傳櫥窗，每?___月更?換___次?內容，制作?高血壓、糖?尿病防治知?識宣傳單，?通過居委會?、醫(yī)療站點?等發(fā)放給社?區(qū)人群。?２、在社區(qū)?每月舉辦一?次高血壓、?糖尿病知識?講座和健_?__活方式?講座、義診?等活動。?３、利用社?區(qū)居民活動?室等居民較?集中的地方?作為高血壓?、糖尿病防?治知識的宣?傳陣地，擺?放各種宣傳?資料。４?、在社區(qū)開?展免費測血?壓、血糖活?動。六、?培訓按照?《高血壓防?治基層實用?規(guī)范》、《?中國高血壓?防治指南》?、《中國糖?尿病防治指?南》對社區(qū)?衛(wèi)生服務中?心（站）的?醫(yī)生進行培?訓，以提高?對高血壓、?糖尿病的管?理質量。?七、評估１?、過程評估?高血壓、?糖尿病建檔?動態(tài)（范本?）管理情況?，高血壓、?糖尿病隨訪?管理開展情?況，雙向轉?診執(zhí)行情況?，___歲?患者首診測?血壓開展情?況，就診者?的滿意度等?。２、效?果評估高?血壓、糖尿?病防治知識?知曉率，高?血壓、糖尿?病相關危險?行為的改變?率，高血壓?、糖尿病的?血壓、血糖?控制情況和?藥物規(guī)范治?療情況。?八、督導和?考核（一?）、由衛(wèi)生?局___督?導和考核，?考核意見及?時反饋到被?檢單位，以?便及時改進?工作。（?二）、各社?區(qū)衛(wèi)生服務?中心（站）?要制定內部?的工作制度?，工作流程?和質量控制?等規(guī)章制度?，加強自我?檢查。（?三）、考核?指標１、?社區(qū)高血壓?、糖尿病患?者的建檔率?和建檔合格?