肺結(jié)核-教學講解課件講義

2023/1/41

第五章肺結(jié)核2022/12/291第五章肺結(jié)核2023/1/42講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理。熟悉肺結(jié)核的X線特點及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗，卡介苗接種。2022/12/292講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過2023/1/43講授主要內(nèi)容概述和定義病因和發(fā)病機制病理改變臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療2022/12/293講授主要內(nèi)容概述和定義2023/1/44概述和定義

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，以肺結(jié)核最為常見，建國以來在結(jié)核病防治上的巨大成就。但控制和消滅結(jié)核病尚待進一步努力。2022/12/294概述和定義結(jié)核病是結(jié)2023/1/45流行病學：1、最古老的傳染病之一2、耐藥菌的出現(xiàn)及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導致全球結(jié)核病疫情明顯上升。3、化學藥物是治療結(jié)核最有效方法。4、肺結(jié)核病因明確，防有措施，治有辦法。2022/12/2952023/1/46病因和發(fā)病機制（一）結(jié)核菌

1、分支桿菌屬，抗酸桿菌，需氧，生長緩慢，抵抗力強。

脂質(zhì)變態(tài)反應(yīng)

2、菌壁蛋白質(zhì)變態(tài)反應(yīng)

多糖免疫反應(yīng)2022/12/296病因和發(fā)病機制（一）結(jié)核菌

1、分支桿2023/1/472022/12/2972023/1/48細胞（本身吸附）抗原＋抗體補體系統(tǒng)NK細胞吞噬細胞（FcrR，C3b）形成MAC吸引白細胞集聚細胞溶解細胞溶解細胞溶解（ADCC）細胞吞噬溶解II型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生過程2022/12/298細胞（本身吸附）抗原＋抗體補體系統(tǒng)NK2023/1/492022/12/2992023/1/410遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細胞介導的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24-48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。機體初次接觸抗原后，T細胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死。發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與。2022/12/2910遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))Ⅳ型是由特異性2023/1/4112022/12/29112023/1/412

3、結(jié)核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型

4、按代謝狀態(tài)不同，結(jié)核菌分群：A、B、C、D

5、耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌。

天然耐藥繼發(fā)耐藥

6、非結(jié)核分枝桿菌2022/12/2912

3、結(jié)核菌分型：人型、牛型、非洲型2023/1/413A不斷繁殖B細胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖2022/12/2913A不斷繁殖2023/1/414（二）感染途徑

呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)。

2022/12/2914（二）感染途徑

呼吸道2023/1/415

（三）人體的反應(yīng)性

1、免疫與變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。

IV型變態(tài)反應(yīng)

2、初感染與再感染

Koch現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。2022/12/2915（三）人體的反應(yīng)性2023/1/416（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象2022/12/2916（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫2023/1/417Koch現(xiàn)象

機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。同樣也見于人體2022/12/2917Koch現(xiàn)象機體對結(jié)2023/1/418

病理改變

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)。2022/12/2918病理改變?nèi)?023/1/419（一）基本病理改變滲出增殖2022/12/2919（一）基本病理改變2023/1/4201．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎。

2022/12/29201．滲出性病變病變區(qū)肺組織2023/1/4212．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細胞（Langhansgiantcell）

郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部。2022/12/29212．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：2023/1/422外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑：為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）2022/12/2922外圍：類上皮細胞成層狀肺結(jié)核?。ńY(jié)核2023/1/423（二）病變進展改變干酪樣壞死液化與空洞形成播散2022/12/2923（二）病變進展改變干酪樣壞死2023/1/424組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死干酪樣壞死2022/12/2924組織細胞腫脹、脂肪變性、干酪樣壞死2023/1/425干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌液化與空洞形成2022/12/2925液化與空洞形成2023/1/426通過淋巴管經(jīng)胸導管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部播散2022/12/2926播散2023/1/427消散纖維化鈣化（三）病變愈合改變2022/12/2927消散（三）病變愈合改變2023/1/428

滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索消散2022/12/2928滲出或增殖灶可完全消散，2023/1/429

肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復，形成纖維化灶

纖維化2022/12/2929纖維化2023/1/430

肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶。鈣化2022/12/2930鈣化2023/1/431臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時可有高熱

2022/12/2931臨床表現(xiàn)（一）癥狀2023/1/432（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍?

2022/12/2932（二）體征?2023/1/433望觸叩聽浸潤性肺結(jié)核2022/12/2933望浸潤性肺結(jié)核2023/1/434望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液2022/12/2934望結(jié)核性胸膜炎2023/1/435望觸叩聽干酪樣肺炎2022/12/2935望干酪樣肺炎2023/1/436望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺2022/12/2936望繼發(fā)性肺結(jié)核2023/1/437（一）影像學

特點：“新老”并存，無特異性。

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT。

（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈。

（三）纖維支氣管鏡檢查

實驗室和其他檢查

2022/12/2937（一）影像學

特點：“新老”并存，2023/1/438（四）結(jié)核菌素試驗

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強陽性。2022/12/2938（四）結(jié)核菌素試驗

舊結(jié)素(old2023/1/439

診斷標準肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類（傳染性）治療

2022/12/2939診斷標準肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀2023/1/440（一）類型五型

診斷要點原發(fā)肺結(jié)核I型血行播散型肺結(jié)核II型繼發(fā)性肺結(jié)核III型結(jié)核性胸膜炎IV型肺外結(jié)核V型肺結(jié)核分型2022/12/2940（一）類型五型

診斷要點肺2023/1/441(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強掃描呈環(huán)形強化2022/12/2941(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)2023/1/442右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶2022/12/2942右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和2023/1/443(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核2022/12/2943(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)2023/1/444急性粟粒型肺結(jié)核細小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變2022/12/2944急性粟粒型肺結(jié)核細小結(jié)節(jié)影，廣泛分布2023/1/445雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣2022/12/2945雙肺彌漫性栗粒樣2023/1/446亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

新老病灶重疊細小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變2022/12/2946亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新2023/1/447（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等。2022/12/2947（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段2023/1/448滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結(jié)核2022/12/2948滲出性病變浸潤性肺結(jié)核2023/1/449增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚。多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在。2022/12/2949增生性病變2023/1/450浸潤性肺結(jié)核2022/12/2950浸潤性肺結(jié)核2023/1/451干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞。病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布。特殊類型2022/12/2951干酪樣肺炎2023/1/4522022/12/29522023/1/4532022/12/29532023/1/454結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起。多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化。周圍可有或無衛(wèi)星病灶。2022/12/2954結(jié)核球2023/1/455右上肺結(jié)核球2022/12/2955右上肺結(jié)核球2023/1/456左上肺結(jié)核球鈣化2022/12/2956左上肺結(jié)核球鈣化2023/1/457慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張2022/12/2957慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉2023/1/4582022/12/29582023/1/4592022/12/29592023/1/460（四）結(jié)核性胸膜炎IV型2022/12/2960（四）結(jié)核性胸膜炎IV型2023/1/461肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核

V型2022/12/2961肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核V2023/1/462（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者。

2、復治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者。2022/12/2962（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查2023/1/463（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺原性心臟?。┎⒋娌。ㄆ撸┦中g(shù)如：原發(fā)型肺結(jié)核、右中、涂（-）、初治；

2022/12/2963（五）并發(fā)癥2023/1/464繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎朐汉蟛樘?，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)2022/12/2964繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-2023/1/465血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后。

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)2022/12/2965血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺2023/1/466（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴，慢支

（五）縱膈和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

2022/12/2966（一）肺炎浸潤型2023/1/467右上肺肺炎2022/12/2967右上肺肺炎2023/1/468肺癌2022/12/2968肺癌2023/1/469肺結(jié)核肺癌2022/12/2969肺結(jié)核肺癌2023/1/470右上肺肺膿腫2022/12/2970右上肺肺膿腫2023/1/471支氣管擴張2022/12/2971支氣管擴張2023/1/472

（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

2、化療藥物

治療2022/12/2972

（一）化療(原則、藥物、方案)

2023/1/473

一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物2022/12/2973一線藥物，二線藥物

2023/1/474表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg2022/12/2974表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主2023/1/475初治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3

統(tǒng)一標準化學治療方案2022/12/2975初治涂陽方案統(tǒng)一標準化學治療方案2023/1/476

考核指標：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈

病情判斷，療效考核，治療失敗2022/12/2976

考核指標：癥狀，痰菌，X線2023/1/477（二）其他治療對癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療2022/12/2977（二）其他治療2023/1/478對癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因

2022/12/2978對癥治療（咯血）小量咯血2023/1/479糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素2022/12/2979糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒2023/1/480肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結(jié)核性膿胸支氣管胸膜瘺大量咯血結(jié)核球與肺癌難以鑒別

2022/12/2980肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無2023/1/481

建立健全防治機構(gòu)，管好病人，種好卡介苗（bacillusofCalmetteandGuerin）。

預防2022/12/2981預防2023/1/482復習思考題

肺結(jié)核的常見臨床類型是哪些？它們各自是如何形成的？試述肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷要點。常用的抗結(jié)核藥物有哪些？合理抗結(jié)核化療的原則是什么？試寫出適用于初治涂陽病例的2種化療方案。2022/12/2982復習思考題肺結(jié)核的常見臨床類型是哪2023/1/483

第五章肺結(jié)核2022/12/291第五章肺結(jié)核2023/1/484講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理。熟悉肺結(jié)核的X線特點及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗，卡介苗接種。2022/12/292講授目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過2023/1/485講授主要內(nèi)容概述和定義病因和發(fā)病機制病理改變臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療2022/12/293講授主要內(nèi)容概述和定義2023/1/486概述和定義

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，以肺結(jié)核最為常見，建國以來在結(jié)核病防治上的巨大成就。但控制和消滅結(jié)核病尚待進一步努力。2022/12/294概述和定義結(jié)核病是結(jié)2023/1/487流行病學：1、最古老的傳染病之一2、耐藥菌的出現(xiàn)及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導致全球結(jié)核病疫情明顯上升。3、化學藥物是治療結(jié)核最有效方法。4、肺結(jié)核病因明確，防有措施，治有辦法。2022/12/2952023/1/488病因和發(fā)病機制（一）結(jié)核菌

1、分支桿菌屬，抗酸桿菌，需氧，生長緩慢，抵抗力強。

脂質(zhì)變態(tài)反應(yīng)

2、菌壁蛋白質(zhì)變態(tài)反應(yīng)

多糖免疫反應(yīng)2022/12/296病因和發(fā)病機制（一）結(jié)核菌

1、分支桿2023/1/4892022/12/2972023/1/490細胞（本身吸附）抗原＋抗體補體系統(tǒng)NK細胞吞噬細胞（FcrR，C3b）形成MAC吸引白細胞集聚細胞溶解細胞溶解細胞溶解（ADCC）細胞吞噬溶解II型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生過程2022/12/298細胞（本身吸附）抗原＋抗體補體系統(tǒng)NK2023/1/4912022/12/2992023/1/492遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細胞介導的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24-48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。機體初次接觸抗原后，T細胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死。發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與。2022/12/2910遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))Ⅳ型是由特異性2023/1/4932022/12/29112023/1/494

3、結(jié)核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型

4、按代謝狀態(tài)不同，結(jié)核菌分群：A、B、C、D

5、耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌。

天然耐藥繼發(fā)耐藥

6、非結(jié)核分枝桿菌2022/12/2912

3、結(jié)核菌分型：人型、牛型、非洲型2023/1/495A不斷繁殖B細胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖2022/12/2913A不斷繁殖2023/1/496（二）感染途徑

呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)。

2022/12/2914（二）感染途徑

呼吸道2023/1/497

（三）人體的反應(yīng)性

1、免疫與變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。

IV型變態(tài)反應(yīng)

2、初感染與再感染

Koch現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。2022/12/2915（三）人體的反應(yīng)性2023/1/498（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象2022/12/2916（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫2023/1/499Koch現(xiàn)象

機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。同樣也見于人體2022/12/2917Koch現(xiàn)象機體對結(jié)2023/1/4100

病理改變

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)。2022/12/2918病理改變?nèi)?023/1/4101（一）基本病理改變滲出增殖2022/12/2919（一）基本病理改變2023/1/41021．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎。

2022/12/29201．滲出性病變病變區(qū)肺組織2023/1/41032．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細胞（Langhansgiantcell）

郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部。2022/12/29212．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：2023/1/4104外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑：為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）2022/12/2922外圍：類上皮細胞成層狀肺結(jié)核病（結(jié)核2023/1/4105（二）病變進展改變干酪樣壞死液化與空洞形成播散2022/12/2923（二）病變進展改變干酪樣壞死2023/1/4106組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死干酪樣壞死2022/12/2924組織細胞腫脹、脂肪變性、干酪樣壞死2023/1/4107干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌液化與空洞形成2022/12/2925液化與空洞形成2023/1/4108通過淋巴管經(jīng)胸導管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部播散2022/12/2926播散2023/1/4109消散纖維化鈣化（三）病變愈合改變2022/12/2927消散（三）病變愈合改變2023/1/4110

滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索消散2022/12/2928滲出或增殖灶可完全消散，2023/1/4111

肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復，形成纖維化灶

纖維化2022/12/2929纖維化2023/1/4112

肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶。鈣化2022/12/2930鈣化2023/1/4113臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時可有高熱

2022/12/2931臨床表現(xiàn)（一）癥狀2023/1/4114（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍?

2022/12/2932（二）體征?2023/1/4115望觸叩聽浸潤性肺結(jié)核2022/12/2933望浸潤性肺結(jié)核2023/1/4116望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液2022/12/2934望結(jié)核性胸膜炎2023/1/4117望觸叩聽干酪樣肺炎2022/12/2935望干酪樣肺炎2023/1/4118望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺2022/12/2936望繼發(fā)性肺結(jié)核2023/1/4119（一）影像學

特點：“新老”并存，無特異性。

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT。

（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈。

（三）纖維支氣管鏡檢查

實驗室和其他檢查

2022/12/2937（一）影像學

特點：“新老”并存，2023/1/4120（四）結(jié)核菌素試驗

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強陽性。2022/12/2938（四）結(jié)核菌素試驗

舊結(jié)素(old2023/1/4121

診斷標準肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類（傳染性）治療

2022/12/2939診斷標準肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀2023/1/4122（一）類型五型

診斷要點原發(fā)肺結(jié)核I型血行播散型肺結(jié)核II型繼發(fā)性肺結(jié)核III型結(jié)核性胸膜炎IV型肺外結(jié)核V型肺結(jié)核分型2022/12/2940（一）類型五型

診斷要點肺2023/1/4123(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強掃描呈環(huán)形強化2022/12/2941(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)2023/1/4124右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶2022/12/2942右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和2023/1/4125(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核2022/12/2943(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)2023/1/4126急性粟粒型肺結(jié)核細小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變2022/12/2944急性粟粒型肺結(jié)核細小結(jié)節(jié)影，廣泛分布2023/1/4127雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣2022/12/2945雙肺彌漫性栗粒樣2023/1/4128亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

新老病灶重疊細小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變2022/12/2946亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新2023/1/4129（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等。2022/12/2947（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段2023/1/4130滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結(jié)核2022/12/2948滲出性病變浸潤性肺結(jié)核2023/1/4131增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚。多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在。2022/12/2949增生性病變2023/1/4132浸潤性肺結(jié)核2022/12/2950浸潤性肺結(jié)核2023/1/4133干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞。病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布。特殊類型2022/12/2951干酪樣肺炎2023/1/41342022/12/29522023/1/41352022/12/29532023/1/4136結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起。多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化。周圍可有或無衛(wèi)星病灶。2022/12/2954結(jié)核球2023/1/4137右上肺結(jié)核球2022/12/2955右上肺結(jié)核球2023/1/4138左上肺結(jié)核球鈣化2022/12/2956左上肺結(jié)核球鈣化2023/1/4139慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張2022/12/2957慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉2023/1/41402022/12/29582023/1/41412022/12/29592023/1/4142（四）結(jié)核性胸膜炎IV型2022/12/2960（四）結(jié)核性胸膜炎IV型2023/1/4143肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核

V型2022/12/2961肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核V2023/1/4144（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者。

2、復治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者。2022/12/2962（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查2023/1/4145（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺原性心臟?。┎⒋娌。ㄆ撸┦中g(shù)如：原發(fā)型肺結(jié)核、右中、涂（-）、初治；

2022/12/2963（五）并發(fā)癥2023/1/4146繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)2022/12/2964繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-2023/1/4147血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后。

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)2022/12/2965血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺2023/1/4148（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴，慢支

（五）縱膈和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

2022/12/2966（一）肺炎浸潤型2023/1/4149右上肺肺炎2022/12/2967右上肺肺炎2023/1/4150肺癌2022/12/2968肺癌2023/1/4151肺結(jié)核肺癌2022/12/2969肺結(jié)核肺癌2023/1/4152右上肺肺膿腫2022/12/2