醫(yī)學吸入性肺炎培訓課件

_吸入性肺炎_吸入性肺炎誤吸（Aspiration）進食(或非進食)時在吞咽過程中有液體或固體食物(甚至還可包括分泌物或血液等)進入到聲門以下的氣道。微量誤吸（Microaspiration）大量誤吸（Macroaspiration）誤吸（Aspiration）進食(或非進食)時在吞咽過程中有AspirationSyndromes化學性Aspirationpneumonitis（Mendelson’sSyndrome）細菌性Aspirationpneumonia吸入性肺炎阻塞性窒息（Chock）肺不張（Atelectasis）慢性吸收不良性肺纖維化機化性肺炎Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,FourthEdition,2008.AspirationSyndromes化學性AspiratCONTRASTINGFEATURESOF

ASPIRATIONPNEUMONITISANDASPIRATIONPNEUMONIA1.Mendelson綜合征是指少量的酸性物質(zhì)吸入肺內(nèi)引起的嚴重肺損傷,常發(fā)生在禁食后全麻且意識不清時,或意識障礙者2、對于氣管內(nèi)吸入低酸性胃液(pH<2.5)引起的急性吸入性肺水腫,呈現(xiàn)急性哮喘樣發(fā)作,明顯發(fā)紺,甚至造成死亡者稱為Mendelson綜合征

MarikPE.Aspirationpneumonitisandaspirationpneumonia.NEnglJMed2001;344:665–671.CONTRASTINGFEATURESOF

ASPIR吸入性肺炎發(fā)病率在CAP中占5%～15%。護理院相關肺炎中吸入性肺炎發(fā)生率為18%。在美國，吸入性肺炎是HAP的最常見的原因，住院患者中發(fā)生率為4

～8/1,000。在住院老年肺炎中占15%～23%。MarikPE.Aspirationpneumonitisandaspirationpneumonia.NEnglJMed2001;344:665–671.PikusL,etal.AJRAmJRoentgenol2003;180:1613–1616吸入性肺炎發(fā)病率在CAP中占5%～15%。MarikPE吸入性肺炎死亡率吸入性肺炎死亡率為20-65%。病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。老年CAP死亡的獨立危險因素。（其他危險因素包括：低血壓，低的PaO(2)/FIO(2)指數(shù)，高的肺炎得分率，嚴重的充血性心力衰竭）PikusL,etal.AJRAmJRoentgenol2003;180:1613–1616FujikiRetal.JInfectChemother.2007;13(3):157-65吸入性肺炎死亡率吸入性肺炎死亡率為20-65%。Piku吸入性肺炎診斷誤吸后新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫有明顯上升趨勢；誤吸36～48小時后胸片出現(xiàn)新的或進展的肺部滲出性病變；白細胞總數(shù)或分類的改變；出現(xiàn)膿痰；經(jīng)氣管吸出物發(fā)現(xiàn)細菌病原體。不能區(qū)分化學性或細菌性炎癥不能準確判斷病原菌認為所有的誤吸均導致細菌性肺炎認為只有目睹誤吸發(fā)生才能診斷吸入性肺炎誤區(qū)吸入性肺炎診斷誤吸后新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫有明顯上升趨勢；不吸入性肺炎的治療呼吸困難者應進行氧療；目睹誤吸時，盡量吸凈上氣道異物；盡快行支氣管鏡檢查，吸除氣管內(nèi)異物；吸入量大、有神志不清或血氧下降者，應及時行氣管內(nèi)插管，吸凈氣道內(nèi)異物(纖支鏡)，予正壓通氣。激素？？爭議吸入性肺炎的治療呼吸困難者應進行氧療；爭議吸入性肺炎的治療常規(guī)使用氣管鏡早期進行氣管、支氣管和肺泡灌洗能夠及時清除誤吸物，減少支氣管阻塞及酸堿化學因素對支氣管黏膜的損傷，大大降低炎癥反應；Wochenschr比較了灌洗組和非灌洗組，發(fā)現(xiàn)常規(guī)、早期進行氣管、支氣管和肺泡灌洗組體溫、白細胞和肺部陰影的消散吸收時間明顯短于非灌洗組。

Anendoscopicinspectionofthebronchialsystemandabacteriologicalevaluationshouldbeperformedinallpatients.Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8吸入性肺炎的治療常規(guī)使用氣管鏡早期進行氣管、支氣管和肺泡灌洗吸入性肺炎的常見病原菌

CAP特殊患者HCAP和HAP（酗酒，糖尿?。┓窝祖溓蚓鹌暇鹌暇鶶p消化球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌Sp消化鏈球菌埃希氏菌屬肺炎克雷伯桿菌微需氧鏈球菌厭氧菌厭氧菌產(chǎn)黑色素桿菌埃希氏菌屬Sp類菌大腸桿菌Sp鏈球菌陰溝沙雷菌其他革蘭氏陰性桿菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005吸入性肺炎的常見病原菌CAP吸入性肺炎主要致病菌

G-：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌（49%）厭氧菌：脆弱類桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（16%）G+：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（12%）上述混合感染占55%1.AliA.,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedeldly.AmJRespirCritCareMed.2003;167:1650-1654.2.A.Petroianni,etal.Aspirationpneumonia:Pathophysiologicalaspects,preventionandmanagement.PanminervaMed2006;48:231-9患者的功能狀態(tài)越差，厭氧菌感染的比例越大。在合并肺膿腫、壞死性肺炎中，厭氧菌占62%～100%

吸入性肺炎主要致病菌

G-：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌誤吸的病因神經(jīng)肌肉性

吞咽困難（Dysphagia）胃食管反流?。℅ERD）機械性醫(yī)源性OralpreparatoryOralPharyngealEsophageal誤吸的病因神經(jīng)肌肉性OralOralPharyngealEs吞咽困難的癥狀是一個癥狀，不是疾病誤吸是吞咽困難主要的且嚴重的臨床特點Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,FourthEdition,2008.吞咽困難的癥狀是一個癥狀，不是疾病Fishman’sPul進食液體食物比固體食物增加46%誤吸的可能中風幸存者50%存在吞咽困難，而75%吞咽困難的患者存在誤吸。約有三分之一到一半的誤吸患者沒有癥狀及反射性咳嗽。10~20%的PM患者出現(xiàn)吸入性肺炎。長期微量吸入與SS患者肺間質(zhì)病變相關。以硬化及肌炎改變?yōu)橹鞯腗CTD患者可出現(xiàn)誤吸。干燥綜合征因唾液減少出現(xiàn)吞咽困難。Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,FourthEdition,2008.進食液體食物比固體食物增加46%誤吸的可能中風幸存者50%存胃食管反流病呼吸道表現(xiàn)：慢性聲嘶，夜間發(fā)作的非過敏性喘息，慢性咳嗽及持續(xù)的打嗝。LES張力下降。伴有誤吸GERD患者UES張力較無誤吸患者低。引起酸性誤吸。幽門功能失調(diào)可引起十二指腸內(nèi)容物反流，可能導致慢性堿性反流性食管炎及慢性誤吸。胃食管反流病呼吸道表現(xiàn)：慢性聲嘶，夜間發(fā)作的非過敏性喘息，慢機械性病因路易氏咽喉炎咽喉壁感染Zenker’s憩室食管的腫瘤食管裂孔疝賁門失弛緩外傷食管氣管瘺機械性病因路易氏咽喉炎醫(yī)源性非經(jīng)口胃腸營養(yǎng)經(jīng)鼻置管（鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管）經(jīng)皮胃造瘺經(jīng)皮空腸造瘺醫(yī)源性非經(jīng)口胃腸營養(yǎng)醫(yī)源性氣管插管及氣管切開一個研究顯示71.4%的胃腸營養(yǎng)的機械通氣患者會出現(xiàn)誤吸。醫(yī)源性氣管插管及氣管切開醫(yī)源性全身麻醉急診手術麻醉誤吸發(fā)生率高。產(chǎn)科及兒科手術麻醉誤吸發(fā)生率為3~10//10000人。BeatriceBeck-SchimmerandJohnM.Bonvini.Bronchoaspiration:incidence,consequencesandmanagement.EurJAnaesthesiol2011;28醫(yī)源性全身麻醉BeatriceBeck-Schimmer醫(yī)源性頭頸部腫瘤治療反復吸痰治療無創(chuàng)通氣醫(yī)源性頭頸部腫瘤治療吞咽功能評估方法吞咽激發(fā)試驗（Swallowingprovocationtest）

在上咽部注射0.4ml或2ml蒸餾水，3S內(nèi)出現(xiàn)吞咽為正常。使用0.4ml水檢驗時敏感性及特異性分別是100%及83.8%。吞水試驗（waterswallowingtest）10秒內(nèi)喝10ml或30ml水。正常情況下應沒有暫停。10ml檢驗法敏感性及特異性分別是71.4%及70.8%。吞咽激發(fā)試驗因無需患者配合，更為實用。吞咽功能評估方法吞咽激發(fā)試驗（Swallowingprov電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)

Videofluorographicswallowingstudy

用于診斷吸入和吞咽問題的標準方法：使用的介質(zhì)有鋇劑和泛影葡胺用于吞咽的解剖和生理功能及確定治療策略

Splaingard報道VFSS發(fā)現(xiàn)42%吸入，40-70%隱匿吸入電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)

Videofluor咳嗽反射評估咳嗽反射評估枸櫞酸或檸檬酸吸入刺激試驗。吞咽時間的延長，咳嗽刺激閾值增加

吞咽時間檸檬酸的閾值濃度

正常對照：1.2±0.1s2.6±4.0mg/mL

智呆患者：5.2±0.6s37.1±16.7mg/mLP<0.05

吸入肺炎患者：12.5±3.0s360mg/mLP<0.01NakajohK,etal.JInternMed2000;247:39–42咳嗽反射評估咳嗽反射評估吞咽時間的延長，咳嗽刺激閾值增加其他喉部肌電圖吞咽肌電圖食道壓的測定食道pH監(jiān)測富脂肺巨噬細胞支氣管肺泡灌洗液胃蛋白酶其他喉部肌電圖誤吸的預防飲食與口腔衛(wèi)生留置胃管胃造瘺術藥物預防其他措施誤吸的預防飲食與口腔衛(wèi)生飲食與口腔衛(wèi)生加強口護治療后，老年護理院患者咳嗽反射閾值明顯改善AyaWatando，etal.Chest2004;126;1066-1070飲食與口腔衛(wèi)生加強口護治療后，AyaWatando，et飲食與口腔衛(wèi)生腦血管意外的患者最適合進食泥狀食物適當?shù)倪M食體位可顯著提高吞咽安全性,一般認為軀干與地面角度>45最安全。對咀嚼吞咽不暢者在每次進餐后清潔口腔,防止食物殘渣及口腔分泌物滯留口腔引起口腔炎或誤吸;鼻飼者每日至少進行2次口腔清潔,生活能自理的患者,每日早、晚各漱口1次。飲食與口腔衛(wèi)生腦血管意外的患者最適合進食泥狀食物留置胃管正確的鼻飼，是治療吸入性肺炎和減少鼻飼引起誤吸發(fā)生的重要治療方法之一。每次鼻飼前回抽胃液，確保飼管位置正確；管飼前將患者的床頭搖高35-45度，每次管飼150-300ml,保持床頭高位1-2h，以防食物反流；每隔4h觀察鼻飼管位置1次，同時檢測胃內(nèi)食物殘留量，若>150ml應暫停管食，并聽腸鳴音，判斷胃腸蠕動情況；嚴重吞咽困難和有誤吸的老年患者建議短期留置胃管留置胃管正確的鼻飼，是治療吸入性肺炎留置胃管氣管切開或氣管插管的病人，在管飼前予以翻身、叩背、徹底吸凈痰液，以避免鼻飼后30min內(nèi)深部吸痰，刺激性劇烈咳嗽引起的食物反流而致誤吸；發(fā)生誤吸后立即停止管飼，讓患者取右側(cè)臥位，吸出口、鼻反流物，必要時用纖維支氣管鏡協(xié)助清除誤吸物。留置胃管氣管切開或氣管插管的病人，在管飼前予以翻身、叩背、徹胃造瘺及空腸造瘺胃造瘺(PEG)及胃空腸管置入術均不能減少吸入性肺炎的發(fā)生率經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術可顯著減少有高度吸入危險患者的吸入事件和吸入性肺炎的發(fā)生率胃造瘺及空腸造瘺胃造瘺(PEG)及胃空腸管置入術均不能減藥物預防及其他血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物對嚴重吞咽困難和誤吸者建議應用ACEI類藥物,即使血壓正常亦應常規(guī)使用促胃動力藥物可加速胃排空,減少空腹胃容積,降低吸入危險吞咽訓練喉返神經(jīng)周圍埋藏電極,電刺激喉下和舌骨周圍肌肉對重度吞咽障礙藥物預防及其他血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物醫(yī)學吸入性肺炎培訓課件感謝聆聽感謝聆聽_吸入性肺炎_吸入性肺炎誤吸（Aspiration）進食(或非進食)時在吞咽過程中有液體或固體食物(甚至還可包括分泌物或血液等)進入到聲門以下的氣道。微量誤吸（Microaspiration）大量誤吸（Macroaspiration）誤吸（Aspiration）進食(或非進食)時在吞咽過程中有AspirationSyndromes化學性Aspirationpneumonitis（Mendelson’sSyndrome）細菌性Aspirationpneumonia吸入性肺炎阻塞性窒息（Chock）肺不張（Atelectasis）慢性吸收不良性肺纖維化機化性肺炎Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,FourthEdition,2008.AspirationSyndromes化學性AspiratCONTRASTINGFEATURESOF

ASPIRATIONPNEUMONITISANDASPIRATIONPNEUMONIA1.Mendelson綜合征是指少量的酸性物質(zhì)吸入肺內(nèi)引起的嚴重肺損傷,常發(fā)生在禁食后全麻且意識不清時,或意識障礙者2、對于氣管內(nèi)吸入低酸性胃液(pH<2.5)引起的急性吸入性肺水腫,呈現(xiàn)急性哮喘樣發(fā)作,明顯發(fā)紺,甚至造成死亡者稱為Mendelson綜合征

MarikPE.Aspirationpneumonitisandaspirationpneumonia.NEnglJMed2001;344:665–671.CONTRASTINGFEATURESOF

ASPIR吸入性肺炎發(fā)病率在CAP中占5%～15%。護理院相關肺炎中吸入性肺炎發(fā)生率為18%。在美國，吸入性肺炎是HAP的最常見的原因，住院患者中發(fā)生率為4

～8/1,000。在住院老年肺炎中占15%～23%。MarikPE.Aspirationpneumonitisandaspirationpneumonia.NEnglJMed2001;344:665–671.PikusL,etal.AJRAmJRoentgenol2003;180:1613–1616吸入性肺炎發(fā)病率在CAP中占5%～15%。MarikPE吸入性肺炎死亡率吸入性肺炎死亡率為20-65%。病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。老年CAP死亡的獨立危險因素。（其他危險因素包括：低血壓，低的PaO(2)/FIO(2)指數(shù)，高的肺炎得分率，嚴重的充血性心力衰竭）PikusL,etal.AJRAmJRoentgenol2003;180:1613–1616FujikiRetal.JInfectChemother.2007;13(3):157-65吸入性肺炎死亡率吸入性肺炎死亡率為20-65%。Piku吸入性肺炎診斷誤吸后新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫有明顯上升趨勢；誤吸36～48小時后胸片出現(xiàn)新的或進展的肺部滲出性病變；白細胞總數(shù)或分類的改變；出現(xiàn)膿痰；經(jīng)氣管吸出物發(fā)現(xiàn)細菌病原體。不能區(qū)分化學性或細菌性炎癥不能準確判斷病原菌認為所有的誤吸均導致細菌性肺炎認為只有目睹誤吸發(fā)生才能診斷吸入性肺炎誤區(qū)吸入性肺炎診斷誤吸后新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫有明顯上升趨勢；不吸入性肺炎的治療呼吸困難者應進行氧療；目睹誤吸時，盡量吸凈上氣道異物；盡快行支氣管鏡檢查，吸除氣管內(nèi)異物；吸入量大、有神志不清或血氧下降者，應及時行氣管內(nèi)插管，吸凈氣道內(nèi)異物(纖支鏡)，予正壓通氣。激素？？爭議吸入性肺炎的治療呼吸困難者應進行氧療；爭議吸入性肺炎的治療常規(guī)使用氣管鏡早期進行氣管、支氣管和肺泡灌洗能夠及時清除誤吸物，減少支氣管阻塞及酸堿化學因素對支氣管黏膜的損傷，大大降低炎癥反應；Wochenschr比較了灌洗組和非灌洗組，發(fā)現(xiàn)常規(guī)、早期進行氣管、支氣管和肺泡灌洗組體溫、白細胞和肺部陰影的消散吸收時間明顯短于非灌洗組。

Anendoscopicinspectionofthebronchialsystemandabacteriologicalevaluationshouldbeperformedinallpatients.Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8吸入性肺炎的治療常規(guī)使用氣管鏡早期進行氣管、支氣管和肺泡灌洗吸入性肺炎的常見病原菌

CAP特殊患者HCAP和HAP（酗酒，糖尿?。┓窝祖溓蚓鹌暇鹌暇鶶p消化球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌Sp消化鏈球菌埃希氏菌屬肺炎克雷伯桿菌微需氧鏈球菌厭氧菌厭氧菌產(chǎn)黑色素桿菌埃希氏菌屬Sp類菌大腸桿菌Sp鏈球菌陰溝沙雷菌其他革蘭氏陰性桿菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005吸入性肺炎的常見病原菌CAP吸入性肺炎主要致病菌

G-：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌（49%）厭氧菌：脆弱類桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（16%）G+：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（12%）上述混合感染占55%1.AliA.,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedeldly.AmJRespirCritCareMed.2003;167:1650-1654.2.A.Petroianni,etal.Aspirationpneumonia:Pathophysiologicalaspects,preventionandmanagement.PanminervaMed2006;48:231-9患者的功能狀態(tài)越差，厭氧菌感染的比例越大。在合并肺膿腫、壞死性肺炎中，厭氧菌占62%～100%

吸入性肺炎主要致病菌

G-：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌誤吸的病因神經(jīng)肌肉性

吞咽困難（Dysphagia）胃食管反流?。℅ERD）機械性醫(yī)源性OralpreparatoryOralPharyngealEsophageal誤吸的病因神經(jīng)肌肉性OralOralPharyngealEs吞咽困難的癥狀是一個癥狀，不是疾病誤吸是吞咽困難主要的且嚴重的臨床特點Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,FourthEdition,2008.吞咽困難的癥狀是一個癥狀，不是疾病Fishman’sPul進食液體食物比固體食物增加46%誤吸的可能中風幸存者50%存在吞咽困難，而75%吞咽困難的患者存在誤吸。約有三分之一到一半的誤吸患者沒有癥狀及反射性咳嗽。10~20%的PM患者出現(xiàn)吸入性肺炎。長期微量吸入與SS患者肺間質(zhì)病變相關。以硬化及肌炎改變?yōu)橹鞯腗CTD患者可出現(xiàn)誤吸。干燥綜合征因唾液減少出現(xiàn)吞咽困難。Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,FourthEdition,2008.進食液體食物比固體食物增加46%誤吸的可能中風幸存者50%存胃食管反流病呼吸道表現(xiàn)：慢性聲嘶，夜間發(fā)作的非過敏性喘息，慢性咳嗽及持續(xù)的打嗝。LES張力下降。伴有誤吸GERD患者UES張力較無誤吸患者低。引起酸性誤吸。幽門功能失調(diào)可引起十二指腸內(nèi)容物反流，可能導致慢性堿性反流性食管炎及慢性誤吸。胃食管反流病呼吸道表現(xiàn)：慢性聲嘶，夜間發(fā)作的非過敏性喘息，慢機械性病因路易氏咽喉炎咽喉壁感染Zenker’s憩室食管的腫瘤食管裂孔疝賁門失弛緩外傷食管氣管瘺機械性病因路易氏咽喉炎醫(yī)源性非經(jīng)口胃腸營養(yǎng)經(jīng)鼻置管（鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管）經(jīng)皮胃造瘺經(jīng)皮空腸造瘺醫(yī)源性非經(jīng)口胃腸營養(yǎng)醫(yī)源性氣管插管及氣管切開一個研究顯示71.4%的胃腸營養(yǎng)的機械通氣患者會出現(xiàn)誤吸。醫(yī)源性氣管插管及氣管切開醫(yī)源性全身麻醉急診手術麻醉誤吸發(fā)生率高。產(chǎn)科及兒科手術麻醉誤吸發(fā)生率為3~10//10000人。BeatriceBeck-SchimmerandJohnM.Bonvini.Bronchoaspiration:incidence,consequencesandmanagement.EurJAnaesthesiol2011;28醫(yī)源性全身麻醉BeatriceBeck-Schimmer醫(yī)源性頭頸部腫瘤治療反復吸痰治療無創(chuàng)通氣醫(yī)源性頭頸部腫瘤治療吞咽功能評估方法吞咽激發(fā)試驗（Swallowingprovocationtest）

在上咽部注射0.4ml或2ml蒸餾水，3S內(nèi)出現(xiàn)吞咽為正常。使用0.4ml水檢驗時敏感性及特異性分別是100%及83.8%。吞水試驗（waterswallowingtest）10秒內(nèi)喝10ml或30ml水。正常情況下應沒有暫停。10ml檢驗法敏感性及特異性分別是71.4%及70.8%。吞咽激發(fā)試驗因無需患者配合，更為實用。吞咽功能評估方法吞咽激發(fā)試驗（Swallowingprov電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)

Videofluorographicswallowingstudy

用于診斷吸入和吞咽問題的標準方法：使用的介質(zhì)有鋇劑和泛影葡胺用于吞咽的解剖和生理功能及確定治療策略

Splaingard報道VFSS發(fā)現(xiàn)42%吸入，40-70%隱匿吸入電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)

Videofluor咳嗽反射評估咳嗽反射評估枸櫞酸或檸檬酸吸入刺激試驗。吞咽時間的延長，咳嗽刺激閾值增加

吞咽時間檸檬酸的閾值濃度

正常對照：1.2±0.1s2.6±4.0mg/mL

智呆患者：5.2±0.6