醫(yī)學(xué)會議-首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)課件

胃食管反流病診斷和治療的更新J.LabenzSiegen,Germany中國2007年5月胃腸病學(xué)2007胃食管反流病診斷和治療的更新J.Labenz胃腸病學(xué)200世界范圍內(nèi)胃食管反流病發(fā)病率在上升ElSerag2007世界范圍內(nèi)胃食管反流病發(fā)病率在上升ElSerag2007食管損傷引起的癥狀返流性食管炎返流引起的狹窄Barrett′s食管腺癌癥狀并發(fā)癥經(jīng)典的返流癥狀

返流引起的胸痛癥狀已經(jīng)確立與返流相關(guān)的疾病返流性咳嗽返流性喉炎返流性哮喘牙齒侵蝕損傷食管的癥狀食管外的癥狀

蒙特利爾GERD定義與分類推測與返流相關(guān)的疾病鼻竇炎肺部纖維化咽炎反復(fù)發(fā)作的中耳炎胃食管反流病（GERD）是指胃內(nèi)容物返流引起的一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病狀態(tài)Vakiletal,AmJGastroenterol2006食管損傷癥狀已經(jīng)確立與返流相關(guān)的疾病食管的癥狀食管外的癥狀癥狀是診斷GERD的重要工具典型的不適癥狀

(燒心、返酸或胃內(nèi)容物返流)有助于診斷GERD典型的返流癥狀在診斷GERD的敏感度上是適中的典型的返流綜合征(燒心和返流)非常具有特異性Vakiletal,AmJGastroenterol2006,Klauseretal,Lancet1990癥狀是診斷GERD的重要工具典型的不適癥狀(燒心、返酸或胃GERD的癥狀和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果沒有相關(guān)性Kuligetal200428532660702n=癥狀嚴(yán)重度ProGERD0%20%40%60%80%100%NERDERDBarrett嚴(yán)重較重中度輕度GERD的癥狀和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果沒有相關(guān)性KuligetaCarlssonetal199842%n=196病史+內(nèi)窺鏡檢查:診斷:功能性消化不良,沒有顯著的燒心感返流性疾病調(diào)查問卷:一種來自胃部或者下胸部的燒灼感向上向頸部放射，這一癥狀是他們的主要的主要癥狀消化不良，是GERD常見的誤診疾病Carlssonetal199842%n=196病史未調(diào)查的GERD非糜爛性胃食管反流病(NERD)返流性食管炎(RE)GERD的初始治療：三個主要群體未調(diào)查的GERD非糜爛性胃食管反流病(NERD)返流性食管炎GERD的治療目標(biāo)使燒心和其他癥狀完全（充分）緩解治愈潛在的食管炎維持癥狀上和內(nèi)窺鏡檢查上的無異常治療或者預(yù)防并發(fā)癥Dentetal1999GERD的治療目標(biāo)使燒心和其他癥狀完全（充分）緩解Dent?x2每天質(zhì)子泵抑制劑+H2受體拮抗劑治療x2dailyPPIx1dailyPPIx1每天?劑量的質(zhì)子泵抑制劑治療胃腸道動力藥物+H2受體拮抗劑治療胃腸道動力藥物*抗酸治療+生活方式抗酸治療生活方式H2受體拮抗劑*或*尚未建立明顯的劑量和療效之間的關(guān)系最好療效最差療效推薦應(yīng)該舍棄目前指南GERD治療方法的主流選擇afterDentetal2002市售的質(zhì)子泵抑制劑之間有沒有意義較大的差異？?x2每天質(zhì)子泵抑制劑x2dailyPPIx1da14.0埃索美拉唑

40mg10.1泮托拉唑

40mg?11.8奧美拉唑

20mg?11.5蘭索拉唑

30mg?12.1雷貝拉唑

20mg*0510152034名幽門螺旋桿菌陰性的GERD病人–交叉研究*p=0.0010?p<0.0001胃內(nèi)pH值>4所能維持的小時數(shù)所有的質(zhì)子泵抑制劑都是一樣的嗎?

(5種不同治療方案的交叉研究)Mineretal200314.0埃索美拉唑

40mg10.1泮托拉唑

40m04812162024雷貝拉唑10mg蘭索拉唑

15mg胃內(nèi)pH>4維持的小時數(shù)埃索美拉唑

20mgp0.01埃索美拉唑

20mgp<0.05p0.0001埃索美拉唑

20mg泮托拉唑20mgn=26n=30n=41質(zhì)子泵抑制劑的維持劑量

交叉研究R?hssetal200404812162024雷貝拉唑10mg蘭索拉唑15m21.116.904812162024埃索美拉唑40mgb.d.泮托拉唑40mgb.d.Miehlkeetal2005小時p<0.0001胃內(nèi)pH>4維持的時間

交叉研究健康幽門螺旋桿菌陰性的志愿者:n=3021.116.904812162024埃索美拉唑40mgPH研究結(jié)論與第一代質(zhì)子泵抑制劑相比，維持劑量、治愈劑量或者兩倍劑量的埃索美拉唑能夠更有效的抑制胃酸分泌更有效的抑制胃酸分泌是否意味著臨床獲益更好?PH研究結(jié)論與第一代質(zhì)子泵抑制劑相比，維持劑量、治愈劑NERD的初始治療

抗酸劑、H2受體拮抗劑和胃腸道動力藥物與安慰劑相比，并無明顯優(yōu)勢Lauritsen1997NERD的初始治療

抗酸劑、H2受體拮抗劑和胃腸道動力藥物與0204060燒心感消失的病人%01–23–46–8治療的周數(shù)H2受體拮抗劑Meta-分析n=2.198質(zhì)子泵抑制劑p<0.000180尚有待改善!返流性食管炎的患者癥狀緩解的速度Chibaetal19970204060燒心感消失的病人%01–23–46–8治療的周燒心感持續(xù)緩解所需要的時間(EXPO)0123456789天?持續(xù)的癥狀緩解:燒心感完全消失達(dá)到一周的第一天6log-ranktestp=0.0003患者獲得持續(xù)的癥狀緩解所需的中位時間?

8埃索美拉唑

40mg泮托拉唑

40mgLabenzetal2005EXPO:n=3,151返流性食管炎的患者燒心感持續(xù)緩解所需要的時間(EXPO)0123456789020406080100泮托拉唑

40mg埃索美拉唑

40mgn=3.0724周時的燒心感緩解率%74.368.7p<0.001燒心感緩解的獨立預(yù)測因子:PPI的選擇(OR1.32)年齡較大男性幽門螺旋桿菌陽性沒有其他伴隨癥狀總的燒心感的緩解:

埃索美拉唑vs.泮托拉唑

Labenzetal2006(A)020406080100泮托拉唑

40mg埃索美拉唑

NERD:按需服用vs持續(xù)使用PPI–COMMAND研究Tsaietal,AlimentPharmacolTher20046個月后患者的滿意率,%8893020406080100埃索美拉唑20mg按需服用n=311蘭索拉唑

15mg每天服用n=311p=0.02藥物消耗“按需服用”vs.每天服用:-72%NERD:按需服用vs持續(xù)使用PPI–COMMAND研究Ts在4周時返流性食管炎的愈合(EXPO)81.074.5Log-rankp=0.00064周n=1.5621.589埃索美拉唑

40mg泮托拉唑

40mg020406080100%已愈合Labenzetal2005在4周時返流性食管炎的愈合(EXPO)81.074.5Log%癥狀消退率020406080100050100150從維持治療期第一次劑量藥物開始所經(jīng)歷的天數(shù)埃索美拉唑20mg

泮托拉唑20mg

74.9%87.0%p=0.0001在維持治療期的癥狀消退率Labenzetal2005EXPO:n=2.766%癥狀消退率020406080100050100150從維持6個月時內(nèi)窺鏡檢查病癥消退的病人總的88.176.6p<0.0001Logranktest1.3891.376n=%020406080100埃索美拉唑20mg泮托拉唑

20mg6個月時內(nèi)窺鏡檢查病癥消退的病人總的88.176.6p<0.未經(jīng)調(diào)查的GERD的初始治療(循證醫(yī)學(xué)回顧)質(zhì)子泵抑制劑是治療的選擇抗酸劑、H2

受體拮抗劑和促進(jìn)胃腸道動力藥物較安慰劑沒有明顯優(yōu)勢未經(jīng)調(diào)查的GERD的初始治療質(zhì)子泵抑制劑是治療的選擇GERD在亞洲越來越常見這一地區(qū)的大多數(shù)患者有非糜爛性胃食管反流病或者輕度侵蝕性食管炎總結(jié)&結(jié)論I：GERD在亞洲越來越常見總結(jié)&結(jié)論I：仔細(xì)的病史采集可以詢問出經(jīng)典的GERD癥狀(燒心和返流)，這是診斷的重要基礎(chǔ)PPI測試陽性更加證實了診斷的正確性癥狀反復(fù)發(fā)作、癥狀不典型、癥狀嚴(yán)重或有警示癥狀的病人應(yīng)接受內(nèi)窺鏡檢查總結(jié)&結(jié)論II：仔細(xì)的病史采集可以詢問出經(jīng)典的GERD癥狀(燒心和返流)，這PPI是所有GERD患者初始治療和長期治療的合適選擇治療一開始就必須使用高效的PPI(干預(yù)途徑)總結(jié)&結(jié)論III：PPI是所有GERD患者初始治療和長期治療的合適選擇總結(jié)&質(zhì)子泵抑制劑抑酸作用的功效與侵蝕性食管炎患者的癥狀緩解的速度、食管炎愈合以及長期的癥狀上和內(nèi)窺鏡檢查無異常密切相關(guān)埃索美拉唑在任何劑量上抑制胃酸的功效都要強(qiáng)于第一代PPI總結(jié)&結(jié)論IV：質(zhì)子泵抑制劑抑酸作用的功效與侵蝕性食管炎患者的癥狀緩解的速度對于未經(jīng)調(diào)查的GERD、NERD和輕度侵蝕性食管炎患者的長期治療選擇上，需要根據(jù)其癥狀來確定藥物治療劑量方案重度侵蝕性食管炎的患者須接受持續(xù)（足夠劑量）的PPI治療被證實患有Barrett′s食管的患者必須嚴(yán)密監(jiān)測隨訪總結(jié)&結(jié)論V：對于未經(jīng)調(diào)查的GERD、NERD和輕度侵蝕性食管炎患者的長期抗返流手術(shù)必須限于嚴(yán)格加以選擇的一些患者內(nèi)鏡下進(jìn)行治療操作目前仍處于試驗階段總結(jié)&結(jié)論VI：抗返流手術(shù)必須限于嚴(yán)格加以選擇的一些患者總結(jié)&結(jié)論VI演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！胃食管反流病診斷和治療的更新J.LabenzSiegen,Germany中國2007年5月胃腸病學(xué)2007胃食管反流病診斷和治療的更新J.Labenz胃腸病學(xué)200世界范圍內(nèi)胃食管反流病發(fā)病率在上升ElSerag2007世界范圍內(nèi)胃食管反流病發(fā)病率在上升ElSerag2007食管損傷引起的癥狀返流性食管炎返流引起的狹窄Barrett′s食管腺癌癥狀并發(fā)癥經(jīng)典的返流癥狀

返流引起的胸痛癥狀已經(jīng)確立與返流相關(guān)的疾病返流性咳嗽返流性喉炎返流性哮喘牙齒侵蝕損傷食管的癥狀食管外的癥狀

蒙特利爾GERD定義與分類推測與返流相關(guān)的疾病鼻竇炎肺部纖維化咽炎反復(fù)發(fā)作的中耳炎胃食管反流?。℅ERD）是指胃內(nèi)容物返流引起的一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病狀態(tài)Vakiletal,AmJGastroenterol2006食管損傷癥狀已經(jīng)確立與返流相關(guān)的疾病食管的癥狀食管外的癥狀癥狀是診斷GERD的重要工具典型的不適癥狀

(燒心、返酸或胃內(nèi)容物返流)有助于診斷GERD典型的返流癥狀在診斷GERD的敏感度上是適中的典型的返流綜合征(燒心和返流)非常具有特異性Vakiletal,AmJGastroenterol2006,Klauseretal,Lancet1990癥狀是診斷GERD的重要工具典型的不適癥狀(燒心、返酸或胃GERD的癥狀和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果沒有相關(guān)性Kuligetal200428532660702n=癥狀嚴(yán)重度ProGERD0%20%40%60%80%100%NERDERDBarrett嚴(yán)重較重中度輕度GERD的癥狀和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果沒有相關(guān)性KuligetaCarlssonetal199842%n=196病史+內(nèi)窺鏡檢查:診斷:功能性消化不良,沒有顯著的燒心感返流性疾病調(diào)查問卷:一種來自胃部或者下胸部的燒灼感向上向頸部放射，這一癥狀是他們的主要的主要癥狀消化不良，是GERD常見的誤診疾病Carlssonetal199842%n=196病史未調(diào)查的GERD非糜爛性胃食管反流病(NERD)返流性食管炎(RE)GERD的初始治療：三個主要群體未調(diào)查的GERD非糜爛性胃食管反流病(NERD)返流性食管炎GERD的治療目標(biāo)使燒心和其他癥狀完全（充分）緩解治愈潛在的食管炎維持癥狀上和內(nèi)窺鏡檢查上的無異常治療或者預(yù)防并發(fā)癥Dentetal1999GERD的治療目標(biāo)使燒心和其他癥狀完全（充分）緩解Dent?x2每天質(zhì)子泵抑制劑+H2受體拮抗劑治療x2dailyPPIx1dailyPPIx1每天?劑量的質(zhì)子泵抑制劑治療胃腸道動力藥物+H2受體拮抗劑治療胃腸道動力藥物*抗酸治療+生活方式抗酸治療生活方式H2受體拮抗劑*或*尚未建立明顯的劑量和療效之間的關(guān)系最好療效最差療效推薦應(yīng)該舍棄目前指南GERD治療方法的主流選擇afterDentetal2002市售的質(zhì)子泵抑制劑之間有沒有意義較大的差異？?x2每天質(zhì)子泵抑制劑x2dailyPPIx1da14.0埃索美拉唑

40mg10.1泮托拉唑

40mg?11.8奧美拉唑

20mg?11.5蘭索拉唑

30mg?12.1雷貝拉唑

20mg*0510152034名幽門螺旋桿菌陰性的GERD病人–交叉研究*p=0.0010?p<0.0001胃內(nèi)pH值>4所能維持的小時數(shù)所有的質(zhì)子泵抑制劑都是一樣的嗎?

(5種不同治療方案的交叉研究)Mineretal200314.0埃索美拉唑

40mg10.1泮托拉唑

40m04812162024雷貝拉唑10mg蘭索拉唑

15mg胃內(nèi)pH>4維持的小時數(shù)埃索美拉唑

20mgp0.01埃索美拉唑

20mgp<0.05p0.0001埃索美拉唑

20mg泮托拉唑20mgn=26n=30n=41質(zhì)子泵抑制劑的維持劑量

交叉研究R?hssetal200404812162024雷貝拉唑10mg蘭索拉唑15m21.116.904812162024埃索美拉唑40mgb.d.泮托拉唑40mgb.d.Miehlkeetal2005小時p<0.0001胃內(nèi)pH>4維持的時間

交叉研究健康幽門螺旋桿菌陰性的志愿者:n=3021.116.904812162024埃索美拉唑40mgPH研究結(jié)論與第一代質(zhì)子泵抑制劑相比，維持劑量、治愈劑量或者兩倍劑量的埃索美拉唑能夠更有效的抑制胃酸分泌更有效的抑制胃酸分泌是否意味著臨床獲益更好?PH研究結(jié)論與第一代質(zhì)子泵抑制劑相比，維持劑量、治愈劑NERD的初始治療

抗酸劑、H2受體拮抗劑和胃腸道動力藥物與安慰劑相比，并無明顯優(yōu)勢Lauritsen1997NERD的初始治療

抗酸劑、H2受體拮抗劑和胃腸道動力藥物與0204060燒心感消失的病人%01–23–46–8治療的周數(shù)H2受體拮抗劑Meta-分析n=2.198質(zhì)子泵抑制劑p<0.000180尚有待改善!返流性食管炎的患者癥狀緩解的速度Chibaetal19970204060燒心感消失的病人%01–23–46–8治療的周燒心感持續(xù)緩解所需要的時間(EXPO)0123456789天?持續(xù)的癥狀緩解:燒心感完全消失達(dá)到一周的第一天6log-ranktestp=0.0003患者獲得持續(xù)的癥狀緩解所需的中位時間?

8埃索美拉唑

40mg泮托拉唑

40mgLabenzetal2005EXPO:n=3,151返流性食管炎的患者燒心感持續(xù)緩解所需要的時間(EXPO)0123456789020406080100泮托拉唑

40mg埃索美拉唑

40mgn=3.0724周時的燒心感緩解率%74.368.7p<0.001燒心感緩解的獨立預(yù)測因子:PPI的選擇(OR1.32)年齡較大男性幽門螺旋桿菌陽性沒有其他伴隨癥狀總的燒心感的緩解:

埃索美拉唑vs.泮托拉唑

Labenzetal2006(A)020406080100泮托拉唑

40mg埃索美拉唑

NERD:按需服用vs持續(xù)使用PPI–COMMAND研究Tsaietal,AlimentPharmacolTher20046個月后患者的滿意率,%8893020406080100埃索美拉唑20mg按需服用n=311蘭索拉唑

15mg每天服用n=311p=0.02藥物消耗“按需服用”vs.每天服用:-72%NERD:按需服用vs持續(xù)使用PPI–COMMAND研究Ts在4周時返流性食管炎的愈合(EXPO)81.074.5Log-rankp=0.00064周n=1.5621.589埃索美拉唑

40mg泮托拉唑

40mg020406080100%已愈合Labenzetal2005在4周時返流性食管炎的愈合(EXPO)81.074.5Log%癥狀消退率020406080100050100150從維持治療期第一次劑量藥物開始所經(jīng)歷的天數(shù)埃索美拉唑20mg

泮托拉唑20mg

74.9%87.0%p=0.0001在維持治療期的癥狀消退率Labenzetal2005EXPO:n=2.766%癥狀消退率020406080100050100150從維持6個月時內(nèi)窺鏡檢查病癥消退的病人總的88.176.6p<0.0001Logranktest1.3891.376n=%0204060801