糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理課件

糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理2型糖尿病的流行病學(xué)2型糖尿病的流行病學(xué)我國糖尿病患病率的快速增長我國糖尿病患病率的快速增長中國2型糖尿病及IGT患病率顯著上升

患病率

(%)IGTDM中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32.53.23.24.89.715.5024681012199419962007-2008中國2型糖尿病及IGT患病率顯著上升患病率(%)中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3。中國為世界糖尿病第一大國。2010年調(diào)查顯示，18歲以上成人中，糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期高達(dá)50.1%。中國53%糖尿病患者未被診斷。中國糖尿病患者的治療率僅為25.8%。中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3。我國糖尿病的流行特點（1）我國糖尿病的流行特點（1）我國糖尿病的流行特點（2）經(jīng)濟發(fā)達(dá)程度和個人收入與糖尿病患病率有關(guān)中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004我國糖尿病的流行特點（2）經(jīng)濟發(fā)達(dá)程度和個人收入與糖尿病患病我國糖尿病的流行特點（3）20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加我國糖尿病的流行特點（3）20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著我國糖尿病的流行特點（4）1994年25歲以上人口全國調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠(yuǎn)高于美國的48%。未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家2010年中國未診斷的糖尿病患者達(dá)到53%我國糖尿病的流行特點（4）1994年25歲以上人口全國我國糖尿病的流行特點（5）表型特點肥胖程度低于西方：我國T2DM患者BMI平均24kg/m2，白種人超過30kg/m2中國人腰圍男性>85cm，女性>80cm者常伴有多種心血管危險因素

我國糖尿病的流行特點（5）表型特點01020304050百分比

(%)HbA1c<7%HbA1c≤6.5%41.117.89.728P<0.012010年1998年中國糖尿病HbA1c達(dá)標(biāo)率仍不樂觀PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-458.7%平均HbA1c值：7.6%糖尿病診防治的困局01020304050百分比(%)HbA1c<7%HbA糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素：中國人為好發(fā)人群，富裕國家華人在10%以上；“節(jié)約基因”的改變慢于生活模式的突變經(jīng)濟發(fā)展，生活水平提高，膳食熱量、蛋白質(zhì)、脂肪來源從植物轉(zhuǎn)向動物運動減少、肥胖老齡化糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素：中國人為好發(fā)人群，富裕國糖尿病需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)預(yù)防糖尿病。提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個體化、人性化的醫(yī)療保健服務(wù)糖尿病需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)預(yù)防糖尿病。糖尿病危險因素1型糖尿病易感基因：主要為HLA－Ⅱ中DQ和DR的編碼基因。

DR3、DR4與易感性相關(guān)DR2與保護性相關(guān)環(huán)境因素糖尿病危險因素1型糖尿病1型糖尿病發(fā)病的環(huán)境因素1型糖尿病發(fā)病的環(huán)境因素

1型糖尿病是一種免疫調(diào)節(jié)性疾病與Ⅱ類抗原（D區(qū)）相關(guān)聯(lián)，Ⅱ類抗原與自身免疫疾病有關(guān)?？赏瑫r伴發(fā)其他免疫紊亂性內(nèi)分泌疾病。家族成員中也患有自身免疫性疾病。人類和動物1型糖尿病早期胰島有淋巴細(xì)胞浸潤（免疫性胰島炎）。在臨床糖尿病發(fā)病前后的血清中存在自身免疫性抗體GAD,ICA，IAA等。1型糖尿病是一種免疫調(diào)節(jié)性疾病2型糖尿病

多基因遺傳環(huán)境因素胰島素抵抗胰島分泌功能缺陷肝糖輸出增加以高血糖為特征的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂2型糖尿病多基因遺傳胰島素抵抗以高血糖2型糖尿病的發(fā)病機制胰島素分泌缺陷高血糖肝糖輸出增加葡萄糖攝取減少2型糖尿病的發(fā)病機制胰島素分泌缺陷高血糖肝糖輸出葡萄糖攝取遺傳依據(jù):

家系調(diào)查及雙胞胎研究：38％的兄妹和1/3的后代有糖尿病或糖耐量異常，2型糖尿病雙胞胎研究發(fā)現(xiàn)58％有糖尿病，追蹤10年其余大部分人也發(fā)生糖尿病。與2型糖尿病有關(guān)的基因研究有：

IRS－1（胰島素受體底物－1基因）基因

UCP2基因（解偶聯(lián)蛋白2基因）糖原合成酶基因胰高糖素受體基因葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白基因環(huán)境因素：同一種族不同的地區(qū)發(fā)病率不同遺傳依據(jù):

家系調(diào)查及雙胞胎研究：38％的兄妹和1/3的后代糖尿病的三級預(yù)防健康狀態(tài)糖尿病一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防一級預(yù)防：預(yù)防發(fā)生，降低患病率。二級預(yù)防：預(yù)防并發(fā)癥。三級預(yù)防：減少殘廢率和死亡率，提高生活質(zhì)量。

殘廢或死亡糖尿病的三級預(yù)防健康狀態(tài)糖尿病一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防一級預(yù)2型糖尿病一級預(yù)防的策略一般人群糖尿病知識宣傳糖尿病高危人群的篩查強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病最有效2型糖尿病一級預(yù)防的策略最有效糖

尿

病

高

危

人

群

有糖調(diào)節(jié)受損史年齡≥45歲肥胖（BMI≥28）2型DM的一級親屬高危種族巨大兒生產(chǎn)史妊娠糖尿病史高血壓血脂異常（HDL-C及TG)心腦血管疾病靜坐生活方式糖尿病高危人群

有糖調(diào)節(jié)受損史妊娠糖尿病史篩查方法推薦應(yīng)用OGTT進行OGTT有困難的情況下可僅監(jiān)測空腹血糖僅監(jiān)測空腹血糖會有漏診的可能性如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查篩查方法大力提倡強化生活方式干預(yù)，但對于難以進行生活方式治療或生活方式干預(yù)效果不佳的患者可考慮藥物干預(yù)大力提倡強化生活方式干預(yù)，但對于難以進行生活方式治療或生活方強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病ExpertOpin.藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病ExpertOpin.Pha糖尿病的二級預(yù)防

——預(yù)防糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，控制和糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂等致并發(fā)癥的危險因素對2型糖尿病病人定期進行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查。最重要糖尿病的二級預(yù)防

——預(yù)防糖尿神經(jīng)四肢腱反射立臥位血壓音叉振動覺或尼龍絲觸覺足足背動脈、脛后動脈搏動情況和缺血表現(xiàn)皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等詢問有關(guān)癥狀血液生化檢查血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì)糖尿病并發(fā)癥篩查糖尿病并發(fā)癥篩查必要時作進一步檢查對于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者應(yīng)進一步作眼底熒光造影有下肢缺血者行多普勒超聲檢查、血流測定、肱動脈與足背動脈血壓比值疑有心臟病變者心臟超聲、24小時動態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測腎臟病變者肌酐清除率測定懷疑有神經(jīng)病變者神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、痛覺閾值測定等必要時作進一步檢查并發(fā)癥篩查后，決定隨訪時間及下一步處理對于無并發(fā)癥的患者

2型糖尿病患者應(yīng)每年篩查一次

1型糖尿病首次篩查正常3～5年后應(yīng)每年篩查一次盡可能地利用計算機建立糖尿病資料庫，以便于隨訪和開展臨床研究并發(fā)癥篩查后，決定隨訪時間及下一步處理糖尿病的三級預(yù)防

——減少糖尿病的殘廢率和死亡率DCCT試驗和UKPDS試驗均已證實，嚴(yán)格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的最迫切糖尿病的三級預(yù)防

——減少糖尿病的殘廢率和預(yù)防嚴(yán)重大血管并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防嚴(yán)重大血管并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防失明定期地進行眼底并發(fā)癥的篩查在控制好血糖的基礎(chǔ)上，對于有激光治療指征的視網(wǎng)膜病變，及時給予治療視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼可以進行手術(shù)治療而避免患者失明糖尿病合并的白內(nèi)障可以通過手術(shù)治療而使患者重見光明預(yù)防失明預(yù)防腎功能衰竭嚴(yán)格控制好血糖和血壓首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或其受體的抑制劑有效地控制好血糖、血壓，適當(dāng)?shù)叵拗频鞍讛z入尤其是植物蛋白的攝入，能明顯地延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展預(yù)防腎功能衰竭全科醫(yī)生在糖尿病診治過程中的職責(zé)導(dǎo)入專科治療前的篩選?？浦委熀蟮暮罄m(xù)治療全科醫(yī)生在糖尿病診治過程中的職責(zé)導(dǎo)入專科治療前的篩選全科醫(yī)師在糖尿病診治中的職責(zé)(1)轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)師前：是否是糖尿病？除血糖外的其他病理生理情況如何？治療方案是什么？全科醫(yī)師在糖尿病診治中的職責(zé)(1)轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)師前：全科醫(yī)師在糖尿病診治中的職責(zé)(2)?？浦委熀蟮暮罄m(xù)治療：控制代謝紊亂治療方案的選擇轉(zhuǎn)診/住院考慮全科醫(yī)師在糖尿病診治中的職責(zé)(2)?？浦委熀蟮暮罄m(xù)治療：糖尿病的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：“三多一少”，多飲、多食、多尿和體重減輕。非典型表現(xiàn)：反復(fù)感染(呼吸道、泌尿道、陰道等部位)、皮膚破潰不易愈合、疲乏，皮膚搔癢等。并發(fā)癥為主要表現(xiàn)：眼底出血、蛋白尿、中風(fēng)、心絞痛、心肌梗死、糖尿病酮癥或非酮癥高滲綜合征。無臨床表現(xiàn)：至少約有一半患者沒有任何癥狀，而僅在健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗中被發(fā)現(xiàn)。糖尿病的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：“三多一少”，多飲、多食、多尿和體糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)注：無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)注：無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷糖尿病的診斷糖尿病的診斷糖尿病分型臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型妊娠期糖尿病糖尿病分型臨床階段糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理課件

糖尿病血糖控制目標(biāo)

（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）糖尿病血糖控制目標(biāo)

（亞洲-太平洋地區(qū)老年糖尿病血糖控制目標(biāo)范圍可略寬老年糖尿病血糖控制目標(biāo)范圍可略寬降糖藥物治療的選擇降糖藥物治療的選擇胰島素的適應(yīng)癥1型糖尿病2型糖尿病口服降血糖藥效果差或不能耐受有急性并發(fā)癥合并妊娠、分娩及大手術(shù)者胰島素的適應(yīng)癥1型糖尿病胰島素的不良反應(yīng)低血糖注射部位的局部反應(yīng)過敏反應(yīng)耐受性胰島素的不良反應(yīng)低血糖普通胰島素的給藥途徑皮下注射靜脈注射靜脈滴注胰島素泵普通胰島素的給藥途徑皮下注射各種胰島素制劑的比較各種胰島素制劑的比較口服治療糖尿病藥物分類磺酰脲類——

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列齊特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺酰脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈雙呱類——

苯乙雙胍，二甲雙胍糖苷酶抑制劑:

阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類羅格列酮，吡格列酮口服治療糖尿病藥物分類磺酰脲類——磺脲類適應(yīng)癥成年后發(fā)病，單用飲食控制無效而胰島功能尚存的輕、中度2型糖尿病人。不適用于：1型糖尿病胰島功能損傷嚴(yán)重（殘留<30%）代謝已有嚴(yán)重障礙的重癥病例糖尿病合并嚴(yán)重感染、高熱、外傷、較大手術(shù)妊娠及哺乳患者對磺胺過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者磺脲類適應(yīng)癥成年后發(fā)病，單用飲食控制無效而胰島功能尚存的輕、磺脲類不良反應(yīng)低血糖體重增加過敏反應(yīng)（與磺胺類交叉過敏）磺脲類不良反應(yīng)低血糖格列奈類藥理作用同磺脲類，但在胰島細(xì)胞上結(jié)合的受體與磺脲類不同。適用于2型糖尿病特點：促進胰島素分泌的作用具有葡萄糖依賴性。餐時血糖調(diào)節(jié)劑：起效迅速，持續(xù)時間短相對安全，不引起肝腎損害。不增加體重?；请孱愂В挠酶窳心晤惾钥赡苡行?。格列奈類藥理作用同磺脲類，但在胰島細(xì)胞上結(jié)合的受體與磺脲類不格列奈類主要不良反應(yīng)：低血糖、消化道反應(yīng)、過敏反應(yīng)。禁忌證：嚴(yán)重肝腎功能不全的患者禁用妊娠、哺乳、12歲以下兒童發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，如感染、發(fā)熱、外傷、手術(shù)I型糖尿病及糖尿病酮癥酸中毒過敏患者格列奈類主要不良反應(yīng)：低血糖、消化道反應(yīng)、過敏反應(yīng)。常用的格列奈類藥物常用的格列奈類藥物二甲雙胍的藥理作用增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用抑制糖原異生及糖原分解阻礙葡萄糖腸內(nèi)吸收增加組織內(nèi)無氧酵解，抑制細(xì)胞內(nèi)氧化乳酸性酸中毒！二甲雙胍的藥理作用增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用乳酸性酸中二甲雙胍的特點血糖在正常范圍無降糖作用，單獨應(yīng)用不引起低血糖。降低VLDL甘油三脂、LDL膽固醇，升高HDL膽固醇。降低體重較高的性價比。二甲雙胍的特點二甲雙胍的適應(yīng)癥首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病與胰島素合用，治療1型糖尿病或2型糖尿病二甲雙胍的適應(yīng)癥首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型二甲雙胍的注意事項禁用于腎功能不全患者（CrF≥124μmol/L，CrM≥133μmol/L）禁用于某些易產(chǎn)生乳酸性酸中毒的疾病與急癥(肝病、酗酒、嚴(yán)重感染、心力衰竭、休克)碘造影48小時前停用二甲雙胍，需明確腎臟無造影劑損害后才可繼續(xù)使用。起效時間需數(shù)天，最大療效出現(xiàn)在服藥2周以后。二甲雙胍的注意事項禁用于腎功能不全患者（CrF≥124μ葡萄糖苷酶抑制劑藥理作用：競爭性可逆的抑制腸道葡萄糖苷酶活性，延緩雙糖向葡萄糖的轉(zhuǎn)化與吸收。葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥2型糖尿病與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病主要不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：腹脹、腸鳴、排氣增加、腹瀉、腹痛肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高過敏反應(yīng)：紅斑、皮疹和蕁麻疹葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥葡萄糖苷酶抑制劑特點：降餐后血糖，單用不引起低血糖，與其它降糖藥聯(lián)用，引起低血糖，不宜用蔗糖解救。禁忌癥：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃功能紊亂患者由于腸脹氣而可能惡化的疾病肌酐清除率<25ml/min的患者葡萄糖苷酶抑制劑特點：降餐后血糖，單用不引起低血糖，與其它降常用的葡萄糖糖苷酶抑制劑常用的葡萄糖糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮藥理作用改善胰島素抵抗降低2型糖尿病的高血糖、高胰島素血癥噻唑烷二酮類胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理課件噻唑烷二酮類適應(yīng)癥：2型糖尿病主要不良反應(yīng)：體液潴留,水腫肝功能受損禁忌癥NYHA（紐約心臟病學(xué)協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)心功能Ⅲ、Ⅳ的病人有活動性肝病或ALT水平超過正常上限2.5倍的患者過敏患者噻唑烷二酮類適應(yīng)癥：2型糖尿病各類口服抗糖藥的作用部位↑非磺酰脲類↑磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損↓a糖苷酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±噻唑烷二酮類↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類各類口服抗糖藥的作用部位↑非磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損↓a糖

GLP-1是一種腸道激素以葡萄糖濃度依賴方式刺激胰島素分泌以葡萄糖濃度依賴方式減少胰高糖素分泌延緩胃排空使食欲減退增加b-細(xì)胞數(shù)目體積DPP4抑制劑(二肽酶Ⅳ抑制劑)GLP-1是一種腸道激素以葡萄糖濃度依賴方式刺激胰口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差；發(fā)揮各種藥物不同的優(yōu)勢，全面進行血糖控制聯(lián)合治療的目的改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護細(xì)胞功能，延緩其衰竭減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡減少不良反應(yīng)口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)決定降糖藥物選擇的因素肥胖藥物副作用過敏反應(yīng)年齡其他健康狀況藥品供應(yīng)情況決定降糖藥物選擇的因素肥胖轉(zhuǎn)診/住院的指征美國糖尿病學(xué)會(ADA)提出的糖尿病住院指征可作參考:1．合并急性并發(fā)癥(1)糖尿病酮癥酸中毒(尿酮陽性，血糖＞13.9gmmol/L及動脈血pH＜7.35，伴惡心和嘔吐)；(2)非酮癥高滲狀態(tài)(神志異常、脫水、血漿滲透壓升高，血糖＞22.2mmol/L)；(3)糖尿病乳酸性酸中毒；(4)低血糖昏迷轉(zhuǎn)診/住院的指征美國糖尿病學(xué)會(ADA)提出的糖尿病住院指征轉(zhuǎn)診/住院的指征2.新診斷的兒童和青少年糖尿病患者3.血糖控制差,或低血糖或高血糖，需嚴(yán)密監(jiān)測血糖及調(diào)整用藥者4.血糖控制差或新診斷的妊娠期糖尿病，需用胰島素治療者5.需用胰島素泵或其他強化治療方案，必須密切監(jiān)測血糖者6.慢性并發(fā)癥進行性發(fā)展，需積極治療者7.合并重癥感染，急性心肌梗死，腦血管意外，糖尿病足、嚴(yán)重外傷或需行手術(shù)者轉(zhuǎn)診/住院的指征2.新診斷的兒童和青少年糖尿病患者

糖尿病分類管理糖尿病分類管理糖尿病患者常規(guī)管理定期隨訪檢查項目糖尿病患者常規(guī)管理定期隨訪檢查項目糖尿病患者強化管理定期隨訪檢查項目糖尿病患者強化管理定期隨訪檢查項目全科醫(yī)師在糖尿病康復(fù)中的作用糖尿病教育和健康促進生活方式：飲食、運動、嗜好、出差旅行、婚姻生育和性生活等。心理疏導(dǎo)慢性并發(fā)癥：大血管、微血管（糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變）、糖尿病足。全科醫(yī)師在糖尿病康復(fù)中的作用糖尿病教育和健康促進飲食治療治療的目標(biāo)：通過平衡膳食，配合運動和藥物治療，達(dá)到理想的代謝控制，包括血糖、血脂和血壓；滿足一般和特殊生理狀態(tài)需要(兒童和青少年正常生長發(fā)育，妊娠和哺乳婦女代謝增加)，維持理想體重；有效防止各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生；改善整體的健康狀況。飲食治療治療的目標(biāo)：飲食治療碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)酒鹽煙飲食治療碳水化合物碳水化合物

膳食中碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的55％~60％主要成分為復(fù)合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物如蔬菜，豆類，全麥谷物，薯類和水果可以攝入很少量的食糖。作為健康食譜的一部分，無熱量的甜味劑可以用來替代食糖碳水化合物

膳食中碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的55％~脂肪膳食中由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的30％飽和脂肪酸的攝入量不要超過飲食總熱量的10％避免或限制下列高熱量食物：肥肉，全脂奶制品，棕櫚油，椰子油及油炸食品。食物中膽固醇攝入量<300mg／天脂肪膳食中由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的30％蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15％~20％，或0.8~1.2kg體重／天。有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g／kg體重以下富含蛋白質(zhì)的食品有：魚、海產(chǎn)品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、堅果和豆類蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15％~20％，或0.8~1.飲酒限制飲酒量，不超過1~2份標(biāo)準(zhǔn)量／日(一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g)酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖飲酒限制飲酒量，不超過1~2份標(biāo)準(zhǔn)量／日(一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等。盡量選擇含鹽量低的食品。鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人戒煙吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的糖尿病患者。戒煙吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的糖尿病患者。糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理課件

運動治療對糖尿病的作用1．降低血糖6．活血

7．改善心肺功能8．防治骨質(zhì)疏松

9．增強身體靈活度

⒑放松緊張情緒2．增強胰島素敏感性3．降低血脂4．減肥5．降低血壓運動治療對糖尿病的作用1．降低血糖6．活血

7．改善心肺功一般運動方式：有氧運動、無氧運動

糖尿病病人可選擇中低強度的有氧運動方式：

運動方式的選擇（一）一般運動方式：有氧運動、無氧運動

糖尿病病人可選擇中低強度循序漸進量力而行持之以恒

運動方式的選擇（二）糖尿病病人的運動原則：

不宜參加激烈的比賽和劇烈的運動，而應(yīng)進行有一

定耐力的、持續(xù)緩慢消耗的運動。循序漸進量力而行持之以恒運動方式的選擇（二）糖尿運動時間與強度（一）

運動時間：應(yīng)從第一口飯算起的飯后1小時開始運動。因為，此時血糖較高，運動時不易發(fā)生低血糖。

不要在空腹時運動！運動時間與強度（一）運動時間：不要在空腹時運動！運動時間與強度（二）運動強度：

感覺：周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓。

氣喘吁吁，能說話，但不能唱歌。心率=（220－年齡）×60至70%簡易計算法：脈率=170－年齡運動時間與強度（二）運動強度：

運動治療的適應(yīng)癥與禁忌癥（一）

適應(yīng)癥：

—

病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病

—

體重超重的2型糖尿病

—

穩(wěn)定的1型糖尿病

—

穩(wěn)定期的妊娠糖尿病運動治療的適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥：

禁忌癥（1）：—

伴有心功能不全、

心律失常，且活

動后加重。

—

嚴(yán)重糖尿病腎病。運動治療的適應(yīng)癥與禁忌癥（二）禁忌癥（1）：運動治療的適應(yīng)癥與禁忌癥（二）禁忌癥（2）：

—

嚴(yán)重的糖尿病足

—

嚴(yán)重的眼底病變

—

新近發(fā)生的血栓運動治療的適應(yīng)癥與禁忌癥（三）

禁忌癥（2）：

運動治療的適應(yīng)癥與禁忌癥（三）

禁忌癥（3）：—

合并各種急性感染?！?/p>

有明顯酮癥或酮癥酸中毒—

血糖控制不佳。運動治療的適應(yīng)癥與禁忌癥（四）

禁忌癥（3）：運動治療的適應(yīng)癥與禁忌癥（四）

運動的注意事項（一）

運動前（1）：

—全面體檢：

血糖、糖化血紅蛋白、

血壓、心電圖或運動

試驗、眼底、尿常規(guī)

或尿微量白蛋白、足

部和關(guān)節(jié)，以及神經(jīng)

系統(tǒng)等。

運動的注意事項（一）

運動前（1）：

—全面體檢：運動的注意事項（二）

運動前（2）：

—

確定運動方式和運動量

—

選擇合適的運動鞋和襪，

要注意鞋的密閉性和透

氣性?！?/p>

運動場地要平整、

安全，空氣新鮮。運動的注意事項（二）運動前（2）：

—運動場地要平整運動時（1）：

—

先做熱身運動15分鐘。運動過程中注意心率變化。

—

運動中要注意飲一些白開水，以補充水分和氧的消耗。運動的注意事項（三）運動時（1）：

—先做熱身運動15分鐘。運動過程中注意心

—

若出現(xiàn)乏力、頭暈、

心慌、出虛汗，胸悶、

憋氣、腿痛等不適，

應(yīng)立即停止運動。

—

運動即將結(jié)束時，再

做10分鐘左右的恢復(fù)

整理活動。

運動的注意事項（四）

—若出現(xiàn)乏力、頭暈、

心慌、出虛汗，胸悶、

—

運動時間和運動

強度相對固定。

—

注射胰島素的病

人，運動前應(yīng)將

胰島素注射在腹

部。

運動的注意事項（五）

—運動時間和運動

強度相對固定。

—注射胰島素

—

隨身攜帶糖果，當(dāng)血

糖較低時及時服下，

避免低血糖發(fā)生。

—

隨身攜帶糖尿病卡，

寫明姓名、年齡、

住址、電話等。

—

運動后仔細(xì)檢查雙腳，

發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水泡、

血泡、感染等，應(yīng)及時

處理。

運動的注意事項（六）

—隨身攜帶糖果，當(dāng)血

糖較低時及時服下，

避防治糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)感染積極治療糖尿病——最根本的辦法。堅持參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。注意衛(wèi)生，避免感染。發(fā)生急性感染后，要及時就醫(yī)。已用胰島素治療者，可適當(dāng)增加劑量，以防病情惡化。未用胰島素治療者，必要時可改用胰島素治療。應(yīng)用抗生素治療。劑量，療程都要足夠，感染嚴(yán)重者以靜脈給藥，聯(lián)合用藥為原則，住院患者則根據(jù)藥敏為指導(dǎo)。外科治療。當(dāng)合并癰，蜂窩織炎，皮膚感染時，常需清創(chuàng)或切開引流等外科治療。防治糖尿病并發(fā)感染糖尿病并發(fā)心腦血管病變注意控制血壓，血糖及血脂情況，防止動脈粥樣硬化和高血壓的進一步發(fā)展。戒煙，戒酒并適當(dāng)運動，努力減肥。需防止出現(xiàn)低血糖，注意預(yù)防感染?？蛇m當(dāng)采用活血化瘀的中藥或、抗血小板聚積藥物。糖尿病并發(fā)心腦血管病變注意控制血壓，血糖及血脂情況，防止動脈防治糖尿病性腎病長期有效地控制糖尿病積極治療高血壓：調(diào)整飲食：不用或腎用對腎臟有害的藥物：改善腎臟微血管病變：防治糖尿病性腎病長期有效地控制糖尿病防治糖尿病眼病嚴(yán)格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施。對眼部并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及合理的治療，可以大大減少因糖尿病眼部并發(fā)癥而引起的失明。糖尿病患者若年齡在10～30歲，應(yīng)在確診為糖尿病后第5年到醫(yī)院眼科作全面的眼部檢查，若年齡大于30歲，則應(yīng)在確診時就開始到醫(yī)院眼科作全面的眼部檢查。以后每年復(fù)查1次，但有視網(wǎng)膜病變者，應(yīng)每年復(fù)查數(shù)次。糖尿病婦女，應(yīng)在計劃懷孕前12個月內(nèi)到醫(yī)院檢查眼底。懷孕后應(yīng)于第1孕期內(nèi)再進行眼底檢查，以后定期復(fù)查。如有下列情況，應(yīng)立即請眼科醫(yī)生會診。眼壓增高、不能解釋的眼部癥狀、戴眼鏡后視力減退、視網(wǎng)膜病變，特別是增殖性視網(wǎng)膜病變、其他眼科病變可能危及視力時、黃斑水腫。防治糖尿病眼病嚴(yán)格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施。防治糖尿病足要穿寬，松，軟的布鞋或透氣的皮鞋，避免穿涼鞋或高跟鞋。勤換洗襪子，不穿有松緊口的襪子，以免影響足部的血液循環(huán)。每日必須仔細(xì)檢查腳上是否有細(xì)微的損傷每日用溫水及中性肥皂洗腳，水的溫度不宜超過40度。擦干腳后可用少許植物油均勻地涂搽在腳上，去鱗屑及角化層。冬天可多穿雙襪子或晚上使用護腳套，不得使用電熱毯及熱水袋，也不易日光暴曬。不要用碘酒等烈性消毒藥水，修剪指甲，胼胝或雞眼時要嚴(yán)防損傷。積極防治感染，有腳癬者要徹底治好，預(yù)防甲溝感染。絕對禁止吸煙，避免被動吸煙。防治糖尿病足要穿寬，松，軟的布鞋或透氣的皮鞋，避免穿涼鞋或高全科醫(yī)師在糖尿病防治中的作用疾病預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)早期治療導(dǎo)入有效的專科治療隨訪檢查康復(fù)治療全科醫(yī)師在糖尿病防治中的作用疾病預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)早期治療導(dǎo)入有效謝謝謝謝糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理2型糖尿病的流行病學(xué)2型糖尿病的流行病學(xué)我國糖尿病患病率的快速增長我國糖尿病患病率的快速增長中國2型糖尿病及IGT患病率顯著上升

患病率

(%)IGTDM中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32.53.23.24.89.715.5024681012199419962007-2008中國2型糖尿病及IGT患病率顯著上升患病率(%)中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3。中國為世界糖尿病第一大國。2010年調(diào)查顯示，18歲以上成人中，糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期高達(dá)50.1%。中國53%糖尿病患者未被診斷。中國糖尿病患者的治療率僅為25.8%。中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3。我國糖尿病的流行特點（1）我國糖尿病的流行特點（1）我國糖尿病的流行特點（2）經(jīng)濟發(fā)達(dá)程度和個人收入與糖尿病患病率有關(guān)中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004我國糖尿病的流行特點（2）經(jīng)濟發(fā)達(dá)程度和個人收入與糖尿病患病我國糖尿病的流行特點（3）20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加我國糖尿病的流行特點（3）20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著我國糖尿病的流行特點（4）1994年25歲以上人口全國調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠(yuǎn)高于美國的48%。未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家2010年中國未診斷的糖尿病患者達(dá)到53%我國糖尿病的流行特點（4）1994年25歲以上人口全國我國糖尿病的流行特點（5）表型特點肥胖程度低于西方：我國T2DM患者BMI平均24kg/m2，白種人超過30kg/m2中國人腰圍男性>85cm，女性>80cm者常伴有多種心血管危險因素

我國糖尿病的流行特點（5）表型特點01020304050百分比

(%)HbA1c<7%HbA1c≤6.5%41.117.89.728P<0.012010年1998年中國糖尿病HbA1c達(dá)標(biāo)率仍不樂觀PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-458.7%平均HbA1c值：7.6%糖尿病診防治的困局01020304050百分比(%)HbA1c<7%HbA糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素：中國人為好發(fā)人群，富裕國家華人在10%以上；“節(jié)約基因”的改變慢于生活模式的突變經(jīng)濟發(fā)展，生活水平提高，膳食熱量、蛋白質(zhì)、脂肪來源從植物轉(zhuǎn)向動物運動減少、肥胖老齡化糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素：中國人為好發(fā)人群，富裕國糖尿病需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)預(yù)防糖尿病。提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個體化、人性化的醫(yī)療保健服務(wù)糖尿病需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)預(yù)防糖尿病。糖尿病危險因素1型糖尿病易感基因：主要為HLA－Ⅱ中DQ和DR的編碼基因。

DR3、DR4與易感性相關(guān)DR2與保護性相關(guān)環(huán)境因素糖尿病危險因素1型糖尿病1型糖尿病發(fā)病的環(huán)境因素1型糖尿病發(fā)病的環(huán)境因素

1型糖尿病是一種免疫調(diào)節(jié)性疾病與Ⅱ類抗原（D區(qū)）相關(guān)聯(lián)，Ⅱ類抗原與自身免疫疾病有關(guān)?？赏瑫r伴發(fā)其他免疫紊亂性內(nèi)分泌疾病。家族成員中也患有自身免疫性疾病。人類和動物1型糖尿病早期胰島有淋巴細(xì)胞浸潤（免疫性胰島炎）。在臨床糖尿病發(fā)病前后的血清中存在自身免疫性抗體GAD,ICA，IAA等。1型糖尿病是一種免疫調(diào)節(jié)性疾病2型糖尿病

多基因遺傳環(huán)境因素胰島素抵抗胰島分泌功能缺陷肝糖輸出增加以高血糖為特征的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂2型糖尿病多基因遺傳胰島素抵抗以高血糖2型糖尿病的發(fā)病機制胰島素分泌缺陷高血糖肝糖輸出增加葡萄糖攝取減少2型糖尿病的發(fā)病機制胰島素分泌缺陷高血糖肝糖輸出葡萄糖攝取遺傳依據(jù):

家系調(diào)查及雙胞胎研究：38％的兄妹和1/3的后代有糖尿病或糖耐量異常，2型糖尿病雙胞胎研究發(fā)現(xiàn)58％有糖尿病，追蹤10年其余大部分人也發(fā)生糖尿病。與2型糖尿病有關(guān)的基因研究有：

IRS－1（胰島素受體底物－1基因）基因

UCP2基因（解偶聯(lián)蛋白2基因）糖原合成酶基因胰高糖素受體基因葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白基因環(huán)境因素：同一種族不同的地區(qū)發(fā)病率不同遺傳依據(jù):

家系調(diào)查及雙胞胎研究：38％的兄妹和1/3的后代糖尿病的三級預(yù)防健康狀態(tài)糖尿病一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防一級預(yù)防：預(yù)防發(fā)生，降低患病率。二級預(yù)防：預(yù)防并發(fā)癥。三級預(yù)防：減少殘廢率和死亡率，提高生活質(zhì)量。

殘廢或死亡糖尿病的三級預(yù)防健康狀態(tài)糖尿病一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防一級預(yù)2型糖尿病一級預(yù)防的策略一般人群糖尿病知識宣傳糖尿病高危人群的篩查強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病最有效2型糖尿病一級預(yù)防的策略最有效糖

尿

病

高

危

人

群

有糖調(diào)節(jié)受損史年齡≥45歲肥胖（BMI≥28）2型DM的一級親屬高危種族巨大兒生產(chǎn)史妊娠糖尿病史高血壓血脂異常（HDL-C及TG)心腦血管疾病靜坐生活方式糖尿病高危人群

有糖調(diào)節(jié)受損史妊娠糖尿病史篩查方法推薦應(yīng)用OGTT進行OGTT有困難的情況下可僅監(jiān)測空腹血糖僅監(jiān)測空腹血糖會有漏診的可能性如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查篩查方法大力提倡強化生活方式干預(yù)，但對于難以進行生活方式治療或生活方式干預(yù)效果不佳的患者可考慮藥物干預(yù)大力提倡強化生活方式干預(yù)，但對于難以進行生活方式治療或生活方強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病ExpertOpin.藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病ExpertOpin.Pha糖尿病的二級預(yù)防

——預(yù)防糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，控制和糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂等致并發(fā)癥的危險因素對2型糖尿病病人定期進行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查。最重要糖尿病的二級預(yù)防

——預(yù)防糖尿神經(jīng)四肢腱反射立臥位血壓音叉振動覺或尼龍絲觸覺足足背動脈、脛后動脈搏動情況和缺血表現(xiàn)皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等詢問有關(guān)癥狀血液生化檢查血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì)糖尿病并發(fā)癥篩查糖尿病并發(fā)癥篩查必要時作進一步檢查對于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者應(yīng)進一步作眼底熒光造影有下肢缺血者行多普勒超聲檢查、血流測定、肱動脈與足背動脈血壓比值疑有心臟病變者心臟超聲、24小時動態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測腎臟病變者肌酐清除率測定懷疑有神經(jīng)病變者神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、痛覺閾值測定等必要時作進一步檢查并發(fā)癥篩查后，決定隨訪時間及下一步處理對于無并發(fā)癥的患者

2型糖尿病患者應(yīng)每年篩查一次

1型糖尿病首次篩查正常3～5年后應(yīng)每年篩查一次盡可能地利用計算機建立糖尿病資料庫，以便于隨訪和開展臨床研究并發(fā)癥篩查后，決定隨訪時間及下一步處理糖尿病的三級預(yù)防

——減少糖尿病的殘廢率和死亡率DCCT試驗和UKPDS試驗均已證實，嚴(yán)格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的最迫切糖尿病的三級預(yù)防

——減少糖尿病的殘廢率和預(yù)防嚴(yán)重大血管并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防嚴(yán)重大血管并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防失明定期地進行眼底并發(fā)癥的篩查在控制好血糖的基礎(chǔ)上，對于有激光治療指征的視網(wǎng)膜病變，及時給予治療視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼可以進行手術(shù)治療而避免患者失明糖尿病合并的白內(nèi)障可以通過手術(shù)治療而使患者重見光明預(yù)防失明預(yù)防腎功能衰竭嚴(yán)格控制好血糖和血壓首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或其受體的抑制劑有效地控制好血糖、血壓，適當(dāng)?shù)叵拗频鞍讛z入尤其是植物蛋白的攝入，能明顯地延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展預(yù)防腎功能衰竭全科醫(yī)生在糖尿病診治過程中的職責(zé)導(dǎo)入?？浦委熐暗暮Y選?？浦委熀蟮暮罄m(xù)治療全科醫(yī)生在糖尿病診治過程中的職責(zé)導(dǎo)入?？浦委熐暗暮Y選全科醫(yī)師在糖尿病診治中的職責(zé)(1)轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)師前：是否是糖尿??？除血糖外的其他病理生理情況如何？治療方案是什么？全科醫(yī)師在糖尿病診治中的職責(zé)(1)轉(zhuǎn)給專科醫(yī)師前：全科醫(yī)師在糖尿病診治中的職責(zé)(2)?？浦委熀蟮暮罄m(xù)治療：控制代謝紊亂治療方案的選擇轉(zhuǎn)診/住院考慮全科醫(yī)師在糖尿病診治中的職責(zé)(2)專科治療后的后續(xù)治療：糖尿病的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：“三多一少”，多飲、多食、多尿和體重減輕。非典型表現(xiàn)：反復(fù)感染(呼吸道、泌尿道、陰道等部位)、皮膚破潰不易愈合、疲乏，皮膚搔癢等。并發(fā)癥為主要表現(xiàn)：眼底出血、蛋白尿、中風(fēng)、心絞痛、心肌梗死、糖尿病酮癥或非酮癥高滲綜合征。無臨床表現(xiàn)：至少約有一半患者沒有任何癥狀，而僅在健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗中被發(fā)現(xiàn)。糖尿病的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：“三多一少”，多飲、多食、多尿和體糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)注：無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)注：無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷糖尿病的診斷糖尿病的診斷糖尿病分型臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型妊娠期糖尿病糖尿病分型臨床階段糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理課件

糖尿病血糖控制目標(biāo)

（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）糖尿病血糖控制目標(biāo)

（亞洲-太平洋地區(qū)老年糖尿病血糖控制目標(biāo)范圍可略寬老年糖尿病血糖控制目標(biāo)范圍可略寬降糖藥物治療的選擇降糖藥物治療的選擇胰島素的適應(yīng)癥1型糖尿病2型糖尿病口服降血糖藥效果差或不能耐受有急性并發(fā)癥合并妊娠、分娩及大手術(shù)者胰島素的適應(yīng)癥1型糖尿病胰島素的不良反應(yīng)低血糖注射部位的局部反應(yīng)過敏反應(yīng)耐受性胰島素的不良反應(yīng)低血糖普通胰島素的給藥途徑皮下注射靜脈注射靜脈滴注胰島素泵普通胰島素的給藥途徑皮下注射各種胰島素制劑的比較各種胰島素制劑的比較口服治療糖尿病藥物分類磺酰脲類——

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列齊特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺酰脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈雙呱類——

苯乙雙胍，二甲雙胍糖苷酶抑制劑:

阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類羅格列酮，吡格列酮口服治療糖尿病藥物分類磺酰脲類——磺脲類適應(yīng)癥成年后發(fā)病，單用飲食控制無效而胰島功能尚存的輕、中度2型糖尿病人。不適用于：1型糖尿病胰島功能損傷嚴(yán)重（殘留<30%）代謝已有嚴(yán)重障礙的重癥病例糖尿病合并嚴(yán)重感染、高熱、外傷、較大手術(shù)妊娠及哺乳患者對磺胺過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者磺脲類適應(yīng)癥成年后發(fā)病，單用飲食控制無效而胰島功能尚存的輕、磺脲類不良反應(yīng)低血糖體重增加過敏反應(yīng)（與磺胺類交叉過敏）磺脲類不良反應(yīng)低血糖格列奈類藥理作用同磺脲類，但在胰島細(xì)胞上結(jié)合的受體與磺脲類不同。適用于2型糖尿病特點：促進胰島素分泌的作用具有葡萄糖依賴性。餐時血糖調(diào)節(jié)劑：起效迅速，持續(xù)時間短相對安全，不引起肝腎損害。不增加體重?；请孱愂?，改用格列奈類仍可能有效。格列奈類藥理作用同磺脲類，但在胰島細(xì)胞上結(jié)合的受體與磺脲類不格列奈類主要不良反應(yīng)：低血糖、消化道反應(yīng)、過敏反應(yīng)。禁忌證：嚴(yán)重肝腎功能不全的患者禁用妊娠、哺乳、12歲以下兒童發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，如感染、發(fā)熱、外傷、手術(shù)I型糖尿病及糖尿病酮癥酸中毒過敏患者格列奈類主要不良反應(yīng)：低血糖、消化道反應(yīng)、過敏反應(yīng)。常用的格列奈類藥物常用的格列奈類藥物二甲雙胍的藥理作用增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用抑制糖原異生及糖原分解阻礙葡萄糖腸內(nèi)吸收增加組織內(nèi)無氧酵解，抑制細(xì)胞內(nèi)氧化乳酸性酸中毒！二甲雙胍的藥理作用增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用乳酸性酸中二甲雙胍的特點血糖在正常范圍無降糖作用，單獨應(yīng)用不引起低血糖。降低VLDL甘油三脂、LDL膽固醇，升高HDL膽固醇。降低體重較高的性價比。二甲雙胍的特點二甲雙胍的適應(yīng)癥首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病與胰島素合用，治療1型糖尿病或2型糖尿病二甲雙胍的適應(yīng)癥首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型二甲雙胍的注意事項禁用于腎功能不全患者（CrF≥124μmol/L，CrM≥133μmol/L）禁用于某些易產(chǎn)生乳酸性酸中毒的疾病與急癥(肝病、酗酒、嚴(yán)重感染、心力衰竭、休克)碘造影48小時前停用二甲雙胍，需明確腎臟無造影劑損害后才可繼續(xù)使用。起效時間需數(shù)天，最大療效出現(xiàn)在服藥2周以后。二甲雙胍的注意事項禁用于腎功能不全患者（CrF≥124μ葡萄糖苷酶抑制劑藥理作用：競爭性可逆的抑制腸道葡萄糖苷酶活性，延緩雙糖向葡萄糖的轉(zhuǎn)化與吸收。葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥2型糖尿病與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病主要不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：腹脹、腸鳴、排氣增加、腹瀉、腹痛肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高過敏反應(yīng)：紅斑、皮疹和蕁麻疹葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥葡萄糖苷酶抑制劑特點：降餐后血糖，單用不引起低血糖，與其它降糖藥聯(lián)用，引起低血糖，不宜用蔗糖解救。禁忌癥：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃功能紊亂患者由于腸脹氣而可能惡化的疾病肌酐清除率<25ml/min的患者葡萄糖苷酶抑制劑特點：降餐后血糖，單用不引起低血糖，與其它降常用的葡萄糖糖苷酶抑制劑常用的葡萄糖糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮藥理作用改善胰島素抵抗降低2型糖尿病的高血糖、高胰島素血癥噻唑烷二酮類胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理課件噻唑烷二酮類適應(yīng)癥：2型糖尿病主要不良反應(yīng)：體液潴留,水腫肝功能受損禁忌癥NYHA（紐約心臟病學(xué)協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)心功能Ⅲ、Ⅳ的病人有活動性肝病或ALT水平超過正常上限2.5倍的患者過敏患者噻唑烷二酮類適應(yīng)癥：2型糖尿病各類口服抗糖藥的作用部位↑非磺酰脲類↑磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損↓a糖苷酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±噻唑烷二酮類↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類各類口服抗糖藥的作用部位↑非磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損↓a糖

GLP-1是一種腸道激素以葡萄糖濃度依賴方式刺激胰島素分泌以葡萄糖濃度依賴方式減少胰高糖素分泌延緩胃排空使食欲減退增加b-細(xì)胞數(shù)目體積DPP4抑制劑(二肽酶Ⅳ抑制劑)GLP-1是一種腸道激素以葡萄糖濃度依賴方式刺激胰口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差；發(fā)揮各種藥物不同的優(yōu)勢，全面進行血糖控制聯(lián)合治療的目的改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護細(xì)胞功能，延緩其衰竭減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡減少不良反應(yīng)口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)決定降糖藥物選擇的因素肥胖藥物副作用過敏反應(yīng)年齡其他健康狀況藥品供應(yīng)情況決定降糖藥物選擇的因素肥胖轉(zhuǎn)診/住院的指征美國糖尿病學(xué)會(ADA)提出的糖尿病住院指征可作參考:1．合并急性并發(fā)癥(1)糖尿病酮癥酸中毒(尿酮陽性，血糖＞13.9gmmol/L及動脈血pH＜7.35，伴惡心和嘔吐)；(2)非酮癥高滲狀態(tài)(神志異常、脫水、血漿滲透壓升高，血糖＞22.2mmol/L)；(3)糖尿病乳酸性酸中毒；(4)低血糖昏迷轉(zhuǎn)診/住院的指征美國糖尿病學(xué)會(ADA)提出的糖尿病住院指征轉(zhuǎn)診/住院的指征2.新診斷的兒童和青少年糖尿病患者3.血糖控制差,或低血糖或高血糖，需嚴(yán)密監(jiān)測血糖及調(diào)整用藥者4.血糖控制差或新診斷的妊娠期糖尿病，需用胰島素治療者5.需用胰島素泵或其他強化治療方案，必須密切監(jiān)測血糖者6.慢性并發(fā)癥進行性發(fā)展，需積極治療者7.合并重癥感染，急性心肌梗死，腦血管意外，糖尿病足、嚴(yán)重外傷或需行手術(shù)者轉(zhuǎn)診/住院的指征2.新診斷的兒童和青少年糖尿病患者

糖尿病分類管理糖尿病分類管理糖尿病患者常規(guī)管理定期隨訪檢查項目糖尿病患者常規(guī)管理定期隨訪檢查項目糖尿病患者強化管理定期隨訪檢查項目糖尿病患者強化管理定期隨訪檢查項目全科醫(yī)師在糖尿病康復(fù)中的作用糖尿病教育和健康促進生活方式：飲食、運動、嗜好、出差旅行、婚姻生育和性生活等。心理疏導(dǎo)慢性并發(fā)癥：大血管、微血管（糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變）、糖尿病足。全科醫(yī)師在糖尿病康復(fù)中的作用糖尿病教育和健康促進飲食治療治療的目標(biāo)：通過平衡膳食，配合運動和藥物治療，達(dá)到理想的代謝控制，包括血糖、血脂和血壓；滿足一般和特殊生理狀態(tài)需要(兒童和青少年正常生長發(fā)育，妊娠和哺乳婦女代謝增加)，維持理想體重；有效防止各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生；改善整體的健康狀況。飲食治療治療的目標(biāo)：飲食治療碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)酒鹽煙飲食治療碳水化合物碳水化合物

膳食中碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的55％~60％主要成分為復(fù)合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物如蔬菜，豆類，全麥谷物，薯類和水果可以攝入很少量的食糖。作為健康食譜的一部分，無熱量的甜味劑可以用來替代食糖碳水化合物

膳食中碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的55％~脂肪膳食中由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的30％飽和脂肪酸的攝入量不要超過飲食總熱量的10％避免或限制下列高熱量食物：肥肉，全脂奶制品，棕櫚油，椰子油及油炸食品。食物中膽固醇攝入量<300mg／天脂肪膳食中由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的30％蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15％~20％，或0.8~1.2kg體重／天。有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g／kg體重以下富含蛋白質(zhì)的食品有：魚、海產(chǎn)品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、堅果和豆類蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15％~20％，或0.8~1.飲酒限制飲酒量，不超過1~2份標(biāo)準(zhǔn)量／日(一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g)酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖飲酒限制飲酒量，不超過1~2份標(biāo)準(zhǔn)量／日(一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等。盡量選擇含鹽量低的食品。鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人戒煙吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的糖尿病患者。戒煙吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的糖尿病患者。糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理課件

運動治療對糖尿病的作用1．降低血糖6．活血

7．改善心肺功能8．防治骨質(zhì)疏松

9．增強身體靈活度

⒑放松緊張情緒2．增強胰島素敏感性3．降低血脂4．減肥5．降低血壓運動治療對糖尿病的作用1．降低血糖6．活血

7．改善心肺功一般運動方式：有氧運動、無氧運動

糖尿病病人可選擇中低強度的有氧運動方式：

運動方式的選擇（一）一般運動方式：有氧運動、無氧運動

糖尿病病人可選擇中低強度循序漸進量力而行持之以恒

運動方式的選擇（二）糖尿病病人的運動原則：

不宜參加激烈的比賽和劇烈的運動，而應(yīng)進行有一

定耐力的、持續(xù)緩慢消耗的運動。循序漸進量力而行持之以恒運動方式的選擇（二）糖尿運動時間與強度（一）

運動時間：應(yīng)從第一口飯算起的飯后1小時開始運動。因為，此時血糖較高，運動時不易發(fā)生低血糖。

不要在空腹時運動！運動時間與強度（一）運動時間：不要在空腹時運動！運動時間與強度（二）運動強度：

感覺：周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓。

氣喘吁吁，能說話，但不能唱歌。心率=（220－年齡）×60至70%簡易計算法：脈率=170－年齡運動時間與強度（二）運動強度：

運動治療的適應(yīng)癥與禁忌癥（一）

適應(yīng)癥：

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病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病

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體重超重的2型糖尿病

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穩(wěn)定的1型糖尿病