銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件

銀屑病的臨床治療

大連市皮膚病醫(yī)院

呂成志、宋順鵬

銀屑病的臨床治療

大連市皮膚病醫(yī)院

呂成志、宋順鵬

一、概要

（一）概念、淵源及發(fā)病機(jī)制

銀屑病是一種常見(jiàn)的，以表皮增殖和炎癥為特征的紅斑鱗屑性皮膚??；少數(shù)非尋常型銀屑病的表現(xiàn)為膿皰、關(guān)節(jié)炎和紅皮病型銀屑病。

巢元方<諸病源候論>581-618：干癬候、白癬候；

歐洲中世紀(jì)稱(chēng)Lepro-銀屑病，視為麻風(fēng)病的一種。

一、概要

（一）概念、淵源及發(fā)病機(jī)制銀屑病是Wielan1752-1812年提出為一個(gè)獨(dú)立的疾?。?818年開(kāi)始認(rèn)識(shí)到銀屑病和關(guān)節(jié)可能相關(guān)；HebraF(1816-1880)與其學(xué)生Auspitz對(duì)于銀屑病有了一個(gè)準(zhǔn)確的描述；1959年Vermawrighs提出銀屑病性關(guān)節(jié)類(lèi)；1964年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)首次分類(lèi)區(qū)分于為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。我國(guó)的人群發(fā)病率1984年：0.12%至0.32%；男性多于女性、北方多于南方、城市高于農(nóng)村。Wielan1752-1812年提出為一個(gè)獨(dú)立的疾??；發(fā)病病因及機(jī)制：涉及遺傳、感染、外傷、氣候、工作、居住環(huán)境、藥物因素、不良的生活方式、精神壓力、內(nèi)分泌變化所致免疫、炎癥、神經(jīng)介質(zhì)、細(xì)胞增殖與凋亡、微循環(huán)障礙等異常反應(yīng)的發(fā)生。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：銀屑病是以皮膚和關(guān)節(jié)為突出表現(xiàn)的多系統(tǒng)疾病與自身免疫病（節(jié)段性回腸炎、多發(fā)性硬化等）、代謝終合癥（心血管疾病、肥胖、糖尿病等）、淋巴瘤等有共同慢性系統(tǒng)性炎癥相關(guān)的病因和發(fā)病機(jī)制。發(fā)病病因及機(jī)制：涉及遺傳、感染、外傷、氣候、工作、居住環(huán)境、（二）治療目的由于銀屑病的治療沒(méi)有明確的靶點(diǎn)，目前只能達(dá)到近期效果，所以治療的目的在于控制病情，延緩向全身發(fā)展的進(jìn)程；減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀；穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)；盡量避免副作用；提高患者生活質(zhì)量。（二）治療目的（三）治療原則正規(guī)：強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法(循證醫(yī)學(xué)證據(jù))。安全：

各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓?。不能為追求近期療效而導(dǎo)致嚴(yán)重副反應(yīng)的發(fā)生。不應(yīng)使患者在沒(méi)有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)其健康有害的方法。個(gè)體化：

在選擇治療方案時(shí)，要與患者交朋友全面考慮到銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的副作用等，綜合、合理地選擇制定治療方案（其中包括整體調(diào)節(jié)，行為矯正及藥物/物理療法綜合應(yīng)用等）。（三）治療原則

（四）銀屑病的治療方案：

醫(yī)生需在堅(jiān)持治療原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的個(gè)體情況靈活掌握。

（1）輕度銀屑?。和庥盟幹委煘橹?，可考慮光療，但是必須考慮不良反應(yīng)。（2）中重度銀屑?。鹤贤饩€、光化學(xué)療法、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類(lèi)、生物制劑、聯(lián)合治療。（3）膿皰型銀屑?。壕SA酸類(lèi)、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、光療法/光化學(xué)療法、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。（4）紅皮病型銀屑?。壕SA酸類(lèi)、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。（5）關(guān)節(jié)病型銀屑?。悍晴摅w類(lèi)抗炎藥、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制劑、支持治療、聯(lián)合治療。

二、西醫(yī)治療

（一）外用藥治療銀屑病急性期宜用溫和的保護(hù)劑和潤(rùn)膚劑；穩(wěn)定期和消退期可用作用較強(qiáng)的藥物，但應(yīng)從低濃度開(kāi)始。一般每天2次。二、西醫(yī)治療

（一）外用藥治療銀屑病急性期宜用溫和的保護(hù)劑1、使用無(wú)藥物成分的保濕劑、潤(rùn)膚劑，目的是為角質(zhì)層提供足夠的水分及保持一定的濕度，可廣泛用于銀屑病的輕度，急性期、進(jìn)行期及紅皮病型。治療。治療有效率為15%--47%。（1）保濕劑：煙酰胺、尿囊素、神經(jīng)酰胺等（2）潤(rùn)膚劑：凡士林、甘油、礦物油、尿素及二甲基硅油、維生素e等。1、使用無(wú)藥物成分的保濕劑、潤(rùn)膚劑，目的是為角質(zhì)層提供足夠的2、維A酸類(lèi)：種類(lèi)：0.025%～0.1%全反式維A酸、0.05%異維A酸、0.1%阿達(dá)帕林凝膠、0.01%、0.05%及0.1%他扎羅汀(x類(lèi)孕婦用藥)等。機(jī)制：受體選擇性，調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的異常分化，抑制過(guò)度增殖，影響免疫系統(tǒng)及炎癥過(guò)程等。臨床應(yīng)用：尋常型輕、中度斑塊狀。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合。副作用：局部刺激性，不宜日曬，育齡婦女有生育風(fēng)險(xiǎn)，兒童不宜。2、維A酸類(lèi)：3、維生素D3衍生物：代表藥物：卡泊三醇（澳夫清、達(dá)力士、CPT）他卡西醇（萌爾夫）骨化三醇機(jī)制：抑制KC增生，促進(jìn)正常分化，并有免疫調(diào)節(jié)作用等。臨床應(yīng)用：卡泊三醇是目前輕到中度銀屑病的第一線外用藥?？膳cUVB、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。3、維生素D3衍生物：通過(guò)與維生素D受體結(jié)合抑制表皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)正常分化，抑制中性粒細(xì)胞積聚和調(diào)節(jié)皮膚炎癥，常用量不影響血鈣。CPT8-12周療程，80%以上的病人可取得滿(mǎn)意效果，對(duì)多數(shù)銀屑病病人，CPT見(jiàn)效后仍需間歇性維持治療，以防逐漸復(fù)發(fā)。通過(guò)與維生素D受體結(jié)合抑制表皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)正常分化，抑制中

卡泊三醇局部主要副作用為皮膚刺激癥狀，35%的患者出現(xiàn)燒灼感、瘙癢、水腫、表皮剝脫、干燥、紅斑，約5%病人可因此停藥。推薦劑量100g/w?？ú慈疾荒芘c可改變基礎(chǔ)pH值的乳酸合用所有卡泊三醇制劑均屬于C類(lèi)妊娠用藥。

卡泊三醇局部主要副作用為皮膚刺激癥狀，35%的患者出現(xiàn)燒灼4、焦油類(lèi)：種類(lèi)：5%煤焦油、1%～5%煤焦油、5%～10%黑豆餾油、5%糠餾油。作用：止癢、抗表皮增殖、免疫抑制、抗炎、角質(zhì)促成及角質(zhì)溶解，及吸收光譜為330nm－550nm的光毒性作用等。臨床應(yīng)用：斑塊狀銀屑病、掌跖、頭皮銀屑病，忌用于紅皮病型和膿皰型。副作用：光敏感、引起毛囊炎及痤瘡樣疹、黑子樣斑、原發(fā)刺激和急性接觸性皮炎、致癌致畸。有臭味、污染衣物。4、焦油類(lèi)：研究認(rèn)為1%-5%的煤焦油為角質(zhì)促成劑，5%-10%煤焦油為角質(zhì)溶解劑。外用煤焦油加UVB照射對(duì)輕型尋常型銀屑病非常有效；而煤焦油和皮質(zhì)類(lèi)固醇激素外用有協(xié)同作用(晝用中效皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，夜用煤焦油)。在孕期短期使用風(fēng)險(xiǎn)很小，但兒童禁用。研究認(rèn)為1%-5%的煤焦油為角質(zhì)促成劑，5%-10%煤焦油為5、地蒽芬別名：蒽林對(duì)慢性斑塊狀銀屑病治療已超過(guò)80年；近10年來(lái)的進(jìn)展情況:(1)短暫涂藥法①涂藥時(shí)間縮短，僅對(duì)皮損或?qū)θ砥つw表面用藥10-30min，每日1次；②藥物濃度由1%逐漸遞增。此法收到滿(mǎn)意的療效；

5、地蒽芬別名：蒽林對(duì)慢性斑塊狀銀屑病治療已超過(guò)80年；制成可洗去(wash-Off)的配方，洗去后仍有足夠的蒽林存在皮損中，即無(wú)需封包而能獲得臨床效果。C類(lèi)孕婦用藥，兒童禁用。蒽林能吸收紫外線光譜，故可以與UVA或UVB聯(lián)合應(yīng)用；制成可洗去(wash-Off)的配方，洗去后仍有足夠的蒽林存6、他克莫司和吡美莫司抑制多種炎癥細(xì)胞因子的合成。用于面部和間擦部位。常見(jiàn)副作用為燒灼感和瘙癢。C類(lèi)孕婦用藥，未發(fā)現(xiàn)增加皮膚腫瘤的發(fā)生率6、他克莫司和吡美莫司抑制多種炎癥細(xì)胞因子的合成。7、糖皮質(zhì)激素（甾體抗炎劑）：低效:：0.5％～2.5％醋酸氫化可的松、0.25％～1％甲基潑尼松龍；中效：0.1％丁酸氫化可的松、0.1％地塞米松、0．1％曲安西龍、0．03％特戊酸氟美松、0.1％糠酸莫米松；強(qiáng)效：0.5％膚氫松、0.1％戊酸倍他米松、0.1％氯氟舒松；特強(qiáng)效：0.05％丙酸氯倍他索、0.05％鹵美他松、0.05％醋酸雙氟拉松。臨床應(yīng)用：

主要通過(guò)抗炎、抗增生和免疫抑制而治療銀屑病。用于治療抵抗或其它外用藥效果差的部位，如面部、頭皮和屈側(cè)。7、糖皮質(zhì)激素（甾體抗炎劑）：注意：

(1)治療本病見(jiàn)效快，但停藥易反跳或轉(zhuǎn)變成不穩(wěn)定性或膿皰型銀屑??；(2)強(qiáng)效激素（澳能）最好僅用于發(fā)生于手、足和頭皮等部位且局限、頑固者，一般不宜超過(guò)3個(gè)月；(3)采用沖擊量的局部治療可減少長(zhǎng)期使用引起的局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張及萎縮紋，對(duì)HPA軸的抑制等副作用；(4)其療效不僅與藥物濃度及激素本身固有活性有關(guān)，也取決于賦形劑，如賦形劑聚乙二醇能增強(qiáng)對(duì)皮膚的穿透性。軟性外用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素保留了局部療效，同時(shí)更少的全身副作用；（5）所有外用激素均屬于C類(lèi)孕婦用藥。注意：

(1)治療本病見(jiàn)效快，但停藥易反跳或轉(zhuǎn)變成不穩(wěn)定性或8、細(xì)胞毒性藥物：種類(lèi)：芥子氣軟膏、喜樹(shù)堿二甲基亞砜溶液、0.05%鹽酸氮芥水溶液或酒精溶液等臨床應(yīng)用：尋常型銀屑病穩(wěn)定期及頑固者，頭、面部以不用為宜。急性進(jìn)行期及有肝腎功能不全者禁用。還有色素沉著，致突變、致畸等副作用。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件9、其他：0.01%～0.025%辣素軟膏10%～15%喜樹(shù)堿等。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件10、封包療法

塑料封包可增強(qiáng)療效，但長(zhǎng)期應(yīng)用可有皮膚刺激等副反應(yīng)，現(xiàn)已有可安全封包長(zhǎng)達(dá)1周的親水性膠質(zhì)敷料，對(duì)慢性斑塊狀銀屑病高度有效。10、封包療法

塑料封包可增強(qiáng)療效，但長(zhǎng)期應(yīng)用可有皮膚刺激等

外用藥物治療仍然為銀屑病治療的主要方法。但不管選擇何種治療藥，臨床醫(yī)師均應(yīng)權(quán)衡利弊并根據(jù)銀屑病的類(lèi)型、表現(xiàn)、嚴(yán)重程度以及患者的選擇而確定?？ú慈?、他扎羅汀、中效與強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素可作為局部治療的一線藥物。

中國(guó)銀屑病治療指南（2008版）外用藥物治療仍然為銀屑病治療的主要方法。但不管選擇何種治療（二）物理治療主要是指光療，借助中長(zhǎng)波、紫外線對(duì)表皮異常細(xì)胞的穿透及破壞力來(lái)治療皮膚病。1、長(zhǎng)波紫外線（UVA）：波長(zhǎng)為320～400nm，單獨(dú)應(yīng)用UVA照射治療對(duì)輕至中度的銀屑病有一定效果，UVA治療最常用作PUVA治療的組成部分。注意光毒性反應(yīng)。（二）物理治療主要是指光療，借助中長(zhǎng)波、紫外線對(duì)表皮異常細(xì)胞2、光化學(xué)療法(PUVA)：光化學(xué)療法是UVA結(jié)合口服或外用補(bǔ)骨脂素(8-MOP、5-MOP或TMP)的方法。主要用于治療中、重度銀屑病。包括泛發(fā)性尋常型銀屑病、局限性斑塊型銀屑病(可外用補(bǔ)骨脂+UVA)、紅皮病型銀屑病和膿皰型銀屑病。口服補(bǔ)骨脂可引起胃腸道癥狀，如惡心等；UVA照射量大可致皮膚紅斑、灼熱、水皰等。長(zhǎng)期應(yīng)用PUVA可致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌；有增加白內(nèi)障的危險(xiǎn)性。2、光化學(xué)療法(PUVA)：3、寬譜UVB：為波長(zhǎng)290～320nm的中波紫外線，常用于治療中、重度銀屑病，或局部頑固性斑塊。但可致紅斑、曬傷、色素沉著。長(zhǎng)期照射有致癌的可能性。寬譜UVB可以和內(nèi)用藥和（或）外用藥聯(lián)合應(yīng)用以增加療效。副作用：光毒性反應(yīng)3、寬譜UVB：4、窄譜UVB：為波長(zhǎng)311nm(308,310,311,312)的中波紫外線，治療銀屑病的療效佳,而紅斑、色素沉著,DNA損傷及致癌等副作用小。窄譜UVB治療優(yōu)于寬譜UVB，比PUVA治療安全。窄譜UVB可單獨(dú)使用,亦可與一些外用制劑和內(nèi)用藥聯(lián)合應(yīng)用。是目前應(yīng)用較多的一種光療，可用于各種類(lèi)型的尋常型銀屑病。4、窄譜UVB：5、308準(zhǔn)分子激光：波長(zhǎng)308nm，屬脈沖氣體激光，穿透力極強(qiáng)，對(duì)皮損處浸潤(rùn)的T細(xì)胞有直接細(xì)胞毒作用，誘導(dǎo)T細(xì)胞的凋亡和抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生?？捎糜诰窒扌月园邏K狀銀屑病、頭皮部位銀屑病。注意光療的規(guī)范化應(yīng)用，防治光毒性反應(yīng)。其它物理療法：溫泉浴、海水浴等。5、308準(zhǔn)分子激光：（三）內(nèi)用藥治療1.維A酸類(lèi)：阿維A治療斑塊型、膿皰型、掌跖型、點(diǎn)滴型、紅皮病型銀屑病是有效的。12周時(shí)觀察，銀屑病皮疹和嚴(yán)重度下降57％。嚴(yán)重的患者中70％經(jīng)過(guò)1年的治療后有明顯的改善。長(zhǎng)期使用是安全的，無(wú)時(shí)間的限制，因此持續(xù)治療是有效的。雖然出現(xiàn)骨質(zhì)變化的癥狀很少見(jiàn)，但對(duì)于部分出現(xiàn)韌帶和腱鈣化的患者，應(yīng)限制其長(zhǎng)期使用。首選治療:泛發(fā)性膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑??；與其他治療聯(lián)合應(yīng)用:掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑塊型銀屑??；單療法或輔助治療:關(guān)節(jié)病型銀屑病。（三）內(nèi)用藥治療阿維A酯及其碳二甲苯酸代謝物阿維A酸已顯示對(duì)各型銀屑病有效，兩者療效類(lèi)同；后者口服易吸收，分布廣泛，親脂性比前者小得多，半衰期僅為50h，對(duì)泛發(fā)性膿皰性銀屑病時(shí)用量較大(約40mg/d)，對(duì)紅皮病型銀屑病僅需較低量(<25mg/d)；對(duì)廣泛性斑塊狀銀屑病與UVB或PUVA聯(lián)合治療高度有效。阿維A酯及其碳二甲苯酸代謝物阿維A酸已顯示對(duì)各型銀屑病有效，有效的系統(tǒng)維甲酸類(lèi)是銀屑病的最佳長(zhǎng)期維持治療藥物（長(zhǎng)達(dá)30年的持續(xù)治療）但不幸的是，由于持續(xù)的致畸性，幾乎不可能用于育齡婦女。阿維A的理想使用患者：年輕、瘦弱、無(wú)血脂升高的男性有效的系統(tǒng)維甲酸類(lèi)是銀屑病的最佳長(zhǎng)期維持治療藥物（長(zhǎng)達(dá)30年2.甲氨蝶呤:是有效的銀屑病治療藥物,根據(jù)疾病的嚴(yán)重性、耐受性、治療的迫切性和患者對(duì)醫(yī)囑的依從性應(yīng)用甲氨蝶呤。主要用于紅皮病型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、急性泛發(fā)性膿皰型銀屑病、嚴(yán)重影響功能的銀屑病,如手掌和足跖、廣泛性斑塊型銀屑病。2.甲氨蝶呤:MTX治療銀屑病因其可靠療效已應(yīng)用已超過(guò)20年，可抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，并作用于體內(nèi)增殖的被激活的淋巴細(xì)胞，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖。現(xiàn)應(yīng)用周間歇治療(每12h1次，在36h內(nèi)共服3次)，總量不超過(guò)15mg/周。另一種口服脂溶性葉酸拮抗劑匹立曲新(Pirtrexim)，對(duì)肝臟的損傷較輕，但療效不如MTX。另?yè)?jù)研究血鈣低將影響銀屑病患者M(jìn)TX的治療。MTX治療銀屑病因其可靠療效已應(yīng)用已超過(guò)20年，可抑制T細(xì)胞主要副作用有厭食、造血系統(tǒng)、骨髓抑制及肝、腎功能障礙限制了使用人群。禁忌癥為肝腎功能不全、造血功能異常、妊娠、活動(dòng)性潰瘍等服藥期間不能同時(shí)服用非甾體抗炎藥，否可加重骨髓抑制；嚴(yán)謹(jǐn)懷孕。服用小劑量葉酸可減少不良反應(yīng)主要副作用有厭食、造血系統(tǒng)、骨髓抑制及肝、腎功能障礙限制了使肝硬化掃描（fibroscan）聯(lián)合纖維化檢測(cè)（fibrotest）是非常敏感的評(píng)估肝硬化的無(wú)創(chuàng)技術(shù)

LiverInt.2007Jun27;(5):639-45BerendsMA,Snoek,JdejongEM,VanKriekenJH,deKnegtRJ.銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件3.抗生素：細(xì)菌、病毒或真菌感染是銀屑病發(fā)病的重要誘因,通過(guò)應(yīng)用藥物控制感染,可以達(dá)到治療銀屑病的目的。主要應(yīng)用于伴有上呼吸道感染的點(diǎn)滴狀銀屑病、尋常型銀屑病和一些紅皮病型、膿皰型銀屑病,可選用相應(yīng)的對(duì)溶血性鏈球菌有效的抗生素,如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。3.抗生素：4．環(huán)孢素具有抑制KC增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及降低中性粒細(xì)胞趨化性等作用。2mg/(kg.d)小劑量應(yīng)用，一般不應(yīng)超過(guò)5mg/(kg.d)。其新型微小乳劑neoral能更好更迅速的吸收，具較大的生物利用度，對(duì)本病療效更好。4．環(huán)孢素具有抑制KC增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及降低中性粒細(xì)胞趨化腎毒性是其主要的不良反應(yīng),因此要認(rèn)真監(jiān)測(cè),必要時(shí)可咨詢(xún)腎病學(xué)家。嚴(yán)重的銀屑病在環(huán)孢素停止治療后2個(gè)月可能復(fù)發(fā)。對(duì)各種類(lèi)型的銀屑病有效,但往往用于嚴(yán)重的和各種療法治療失敗的銀屑病患者。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件不需要避孕，必要時(shí)可在懷孕期間給以環(huán)孢素。即使血肌酐正常，也可發(fā)生重度腎功能不全補(bǔ)充鎂通過(guò)調(diào)節(jié)一氧化氮酶活性防止慢性環(huán)孢素腎毒性。理想的使用環(huán)孢素患者：年輕、健康、血肌酐低、舒張壓低的瘦女性不需要避孕，必要時(shí)可在懷孕期間給以環(huán)孢素。5.糖皮質(zhì)激素:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病,因此只有皮膚科醫(yī)生認(rèn)為絕對(duì)需要時(shí)才可應(yīng)用。適應(yīng)證：難以控制的紅皮病型銀屑?。黄渌幬餆o(wú)效或泛發(fā)性膿皰型銀屑?。豢稍斐蓢?yán)重關(guān)節(jié)損害的急性多發(fā)性關(guān)節(jié)病型銀病。劑量：應(yīng)用較高劑量的皮質(zhì)激素，如潑尼松每日1.0mg/kg口服，逐漸減量。5.糖皮質(zhì)激素:6.嗎替麥考酚酯:是一種新型免疫抑制劑可抑制淋巴細(xì)胞的增殖。主要用于中度以上斑塊狀銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀病。副作用待觀察，用藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)、肝腎功能。6.嗎替麥考酚酯:7.羥基脲:應(yīng)用較少，療效略低于前述藥物但相對(duì)便宜，禁忌癥和不良反應(yīng)較少，可應(yīng)用于不能耐受其他系統(tǒng)療法的有高血脂癥，輕度腎功能不全和心肺疾病的患者。7.羥基脲:8.其他可能應(yīng)用的藥物:柳氮磺胺吡啶、氨苯砜、甲砜霉素左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、秋水仙堿等8.其他可能應(yīng)用的藥物:9、生物制劑治療（1）依那西普：依那西普是一種人源TNF-α受體抗體融合蛋白，能與可溶性TNF-α、TNF-b結(jié)合，并使之喪失生物活性。該藥于1998年經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，2002年批準(zhǔn)用于治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎，2004年批準(zhǔn)用于治療尋常型銀屑病。國(guó)產(chǎn)依那西普藥品名為益賽普。9、生物制劑治療選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評(píng)分≥10分，并明顯影響患者的生活質(zhì)量（DLQI>10）；病情持續(xù)6個(gè)月系統(tǒng)治療無(wú)效。除此之外至少要滿(mǎn)足下列一條：(1)病情處于高風(fēng)險(xiǎn)的水平，由于藥物相關(guān)毒性，難以使用標(biāo)準(zhǔn)治療；(2）不能耐受標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性治療;(3）對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)反應(yīng);(4）必須反復(fù)住院才能控制病情;(5)因患有合并癥而妨礙系統(tǒng)性治療藥物的使用;(6)患有嚴(yán)重的紅皮病型和膿皰型銀屑病;(7)患有關(guān)節(jié)病型銀屑病。選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評(píng)分≥10分，并明推薦用法：50mg皮下注射，2次/周，3個(gè)月后1次/周維持治療。本藥有助于緩解銀屑病患者抑郁情緒、減輕疲勞感。推薦用法：50mg皮下注射，2次/周，3個(gè)月后1次/周生物制劑治療（2）英夫利昔單抗（類(lèi)克）：是一種TNF-a單克隆抗體，通過(guò)細(xì)胞毒作用殺傷膜表面TNF-a，還能誘導(dǎo)活化T細(xì)胞凋亡。對(duì)不穩(wěn)定的紅皮病型或膿皰型銀屑病可迅速控制病情，與甲氨蝶呤相比，沒(méi)有腎毒性和肝毒性，其缺點(diǎn)是必須緩慢注射。生物制劑治療美國(guó)FDA在2006年批準(zhǔn)該藥用于治療銀屑病，我國(guó)藥監(jiān)局去年8月份正式批準(zhǔn)該藥用于中重度銀屑病的治療。推薦用法：5mg/kg,靜脈點(diǎn)滴給藥時(shí)間為第0，2，6周，以后每8周1次。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件（3）戈利木單抗：是一種全人源化的抗TNF-a的IgG1k單克隆抗體。加拿大FDA已批準(zhǔn)戈利木單抗單用或與甲氨蝶呤聯(lián)用以緩解成人患者的中至重度銀屑病關(guān)節(jié)炎癥狀與體征。每月1次，皮下或靜脈注射可顯著改善銀屑病患者關(guān)節(jié)癥狀、皮損及甲損害。（3）戈利木單抗：(4)生物制劑特點(diǎn)一種具有突破性意義的治療方法比起傳統(tǒng)化學(xué)藥物，治療靶點(diǎn)明確且副反應(yīng)少治療成本高地域差異及個(gè)人醫(yī)保問(wèn)題長(zhǎng)期療效及其安全性仍需監(jiān)測(cè)(4)生物制劑特點(diǎn)一種具有突破性意義的治療方法12、免疫治療

滅活分支桿菌疫苗也可誘導(dǎo)Th2細(xì)胞因子釋放，皮內(nèi)注射可顯著改善銀屑病癥狀。研究還發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)注射有免疫調(diào)節(jié)作用的T細(xì)胞肽，通過(guò)增加IL-10含量，降低TFN-γ的產(chǎn)生等,使得Thl型向Th2型轉(zhuǎn)換，對(duì)銀屑病有治療效果。12、免疫治療

滅活分支桿菌疫苗也可誘導(dǎo)Th2細(xì)胞因子釋放，

三、中醫(yī)治療中醫(yī)中藥治療在我國(guó)銀屑病的治療中有悠久的歷史。采用循征醫(yī)學(xué)的方法，將銀屑病的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)的辯證辨病相結(jié)合，歸納為主要八個(gè)中醫(yī)癥型、采取內(nèi)治、外治相結(jié)合。是目前銀屑病治療的主要方法之一。三、中醫(yī)治療（一）中醫(yī)內(nèi)治1、癥型及治療原則（1）血熱風(fēng)盛型（尋常型進(jìn)行期）：治則為清熱涼血去風(fēng)，方用涼血四物湯和消風(fēng)散加減。2、血瘀肌膚型（尋常型靜止期）：治則為活血化瘀，方用活血逐瘀湯加減。3、血虛風(fēng)燥型（尋常型消退期）：治則為養(yǎng)血去風(fēng)，方用當(dāng)歸飲子和四物湯加減。4濕熱蘊(yùn)藉型（局限或掌跖膿皰型）：治則為清熱利濕，方用萆解滲濕湯加減。（一）中醫(yī)內(nèi)治1、癥型及治療原則5、火毒熾盛型（泛發(fā)膿皰型）：治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯合五味消毒飲。6、風(fēng)濕阻絡(luò)型（關(guān)節(jié)病型）：治則為去風(fēng)化濕、活血通絡(luò)，方用獨(dú)活寄生湯和三藤加減。7、熱毒傷陰型（紅皮病型銀屑病）：治則為清熱解毒、養(yǎng)陰涼血方用清營(yíng)湯和生脈飲加減。8、陰虛燥熱型（泛發(fā)或紅皮病型銀屑病的恢復(fù)期）：治則為滋陰降火，補(bǔ)益肝腎，方用六味地黃湯加減。5、火毒熾盛型（泛發(fā)膿皰型）：治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯2、臨床可供選擇的主要中藥（1）白花蛇舌草、半枝蓮、山豆根、土茯苓、土大黃等（2)金銀花、連翹、虎杖、蒲公英、黃伯、鳳尾草等(3)金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇、烏稍蛇、全蝎、蜈蚣、僵蠶等(4)雷公藤、昆明山海棠，斑蝥等有毒中藥對(duì)掌跖膿皰型和關(guān)節(jié)型銀屑病具有可靠療效。（5）中成藥：復(fù)方青黛膠囊（丸）、雷公藤多甙、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常型銀屑病的治療，及其他類(lèi)型的輔助治療。丹參、蝮蛇抗栓酶注射液主要為活血化瘀中藥；清開(kāi)靈、甘草甜素、川虎寧注射液主要為清熱解毒中藥，黃芪注射液主要用于調(diào)節(jié)免疫。其它中藥單體：白芷、獨(dú)活、青黛、甘草、補(bǔ)骨脂素等也在臨床廣泛應(yīng)用。2、臨床可供選擇的主要中藥（1）白花蛇舌草、半枝蓮、山豆根、（二）中醫(yī)外治1、藥浴、熏蒸、濕敷；2、刺絡(luò)拔罐、壓痘、埋線、耳針等作用輔助的治療方法（二）中醫(yī)外治四、

心理治療（心理學(xué)干預(yù)）心理治療是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)醫(yī)學(xué)心理的原理和方法(言語(yǔ)、表情、姿勢(shì)、態(tài)度和行為)，或是通過(guò)相應(yīng)器械及環(huán)境來(lái)改善患者的感覺(jué)、認(rèn)識(shí)、表情、性格、態(tài)度及行為，使患者增強(qiáng)信心，消除緊張，恢復(fù)患者的失代償、失調(diào)節(jié)功能的狀態(tài)，從而達(dá)到治療疾病的目的。神經(jīng)心理免疫學(xué)領(lǐng)域的諸多新進(jìn)展，使人們認(rèn)識(shí)到心理壓力對(duì)機(jī)體免疫能力可產(chǎn)生深刻影響。研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)60%銀屑病患者都認(rèn)為心理壓力是其發(fā)病的關(guān)鍵因素。事實(shí)上，具有高度心理壓力的銀屑病患者，如病態(tài)焦慮等，對(duì)傳統(tǒng)的PUVA療法要比那些無(wú)心理壓力的患者療效差。20年的研究結(jié)果證實(shí)銀屑病患者存在心神失調(diào)的物質(zhì)基礎(chǔ)，銀屑病是典型的心身性皮膚病，單純對(duì)抗治療效果不佳。四、心理治療（心理學(xué)干預(yù)）心理治療是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)醫(yī)學(xué)心理讓患者直接傾訴心理上的不適，通過(guò)進(jìn)行認(rèn)知行為療法和心理放松技術(shù)，作為輔助治療，可顯著改善銀屑病病情。許多學(xué)者認(rèn)為，對(duì)銀屑病患者進(jìn)行傳統(tǒng)方法治療時(shí)應(yīng)輔以適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)治療。心理治療可采用個(gè)別治療、集體治療、家庭治療和社會(huì)治療的方式，也可采用生物反饋療法和腹式呼吸訓(xùn)練，以增強(qiáng)患者內(nèi)在的免疫調(diào)節(jié)功能。讓患者直接傾訴心理上的不適，通過(guò)進(jìn)行認(rèn)知行為療法和心理放松技

五、銀屑病治療現(xiàn)狀與解決途徑（一）治療現(xiàn)狀：患者及家屬不滿(mǎn)意醫(yī)生不滿(mǎn)意

（醫(yī)學(xué)的局限性及醫(yī)學(xué)知識(shí)的不對(duì)稱(chēng)性)五、銀屑病治療現(xiàn)狀與解決途徑

患者對(duì)治療滿(mǎn)意嗎?

美國(guó)國(guó)家銀屑病協(xié)會(huì)調(diào)查，1998年開(kāi)始病情嚴(yán)重的銀屑病病人中87%僅采用外用藥物治療認(rèn)為治療失敗的患者認(rèn)為治療不積極的患者受訪者百分比N>17,000患者患者對(duì)治療滿(mǎn)意嗎?

美國(guó)國(guó)家銀屑病協(xié)會(huì)調(diào)查，1998年患者對(duì)治療滿(mǎn)意嗎?

歐洲2002年調(diào)查在受訪者中(N=~10000)，大約3/4(72%)的病人對(duì)醫(yī)生的治療不滿(mǎn)意或基本滿(mǎn)意患者對(duì)治療滿(mǎn)意嗎?

歐洲2002年調(diào)查在受訪者中(N患者不滿(mǎn)意的主要原因療效不佳疾病復(fù)發(fā)副作用大麻煩耗時(shí)醫(yī)療費(fèi)用高

治療不足治療過(guò)度多重原因其中不合理治療（選藥)醫(yī)生個(gè)人其中有不合理治療選劑型的、花費(fèi)時(shí)間患者不滿(mǎn)意的主要原因療效不佳治療不足治療過(guò)度多重原因其中不合頻繁復(fù)發(fā)的患者對(duì)治療更為不滿(mǎn)患者的不滿(mǎn)意度（%）整體上123復(fù)發(fā)的次數(shù)頻繁復(fù)發(fā)的患者對(duì)治療更為不滿(mǎn)患者的不滿(mǎn)意度（%）整體上123

治療不滿(mǎn)意的后果

對(duì)醫(yī)生的依從性差病人：有病亂投醫(yī)或放棄治療家人：多方求醫(yī)，任其自然（花錢(qián)受罪怨聲載道只得用腳投票）治療不滿(mǎn)意的后果

亂就醫(yī)聽(tīng)信虛假?gòu)V告在各種虛假?gòu)V告的宣傳下，很容易被所謂的“徹底治愈”的廣告語(yǔ)打動(dòng)，繼而接受非正規(guī)的治療，到頭來(lái)不僅浪費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)，而且使病情加重、導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果當(dāng)看不到明確的治療效果時(shí)就會(huì)奔波于各種醫(yī)院求醫(yī)問(wèn)藥?；颊叩囊缽男圆罱o虛假醫(yī)療廣告

帶來(lái)商機(jī)嚴(yán)楚l麗等,解放軍護(hù)理雜志.2013;30(12)亂就醫(yī)聽(tīng)信虛假?gòu)V告在各種虛假?gòu)V告的宣傳下，很容易被所謂的影響患者依從性的因素Adaptedfrom:Feldmanetal.JAmAcadDermatol2008;59(6):1009–16依從性治療效果治療情況疾病情況病人情況治療滿(mǎn)意度醫(yī)生的因素影響患者依從性的因素Adaptedfrom:Feldma患者的因素年齡、性別、性格、職業(yè)、在治療上花費(fèi)的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)治療的信心皮損嚴(yán)重程度及部位DQOL療效、費(fèi)用、副作用、使用方便程度等疾病的因素治療方案的因素患者的因素年齡、性別、性格、職業(yè)、在治療上花費(fèi)的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)醫(yī)生不滿(mǎn)意原因SterryW,etal.BrJDermatol.2004Aug;151Suppl69:3-17.使用不方便和不易于接受；或者費(fèi)用高患者難以接受1.長(zhǎng)期治療中的安全性及毒副作用無(wú)法允許延長(zhǎng)使用問(wèn)題2.監(jiān)測(cè)的復(fù)雜性與艱巨性3.治療對(duì)象的年齡及性別限制4.藥物之間及藥物與其它治療方法間的安全性5.禁忌癥的掌握1.藥物及治療方法的局限性（患者需求高，但很少能達(dá)到）2.作用機(jī)制廣泛，不具有靶向性，缺乏特異性3.療效慢或難以長(zhǎng)期維持，不能使病情持續(xù)緩解技術(shù)有效性安全性便利與經(jīng)濟(jì)性由于患者就診的自由無(wú)序及當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境使醫(yī)生趨于保守，加之醫(yī)生在主觀上缺乏細(xì)心耐心致使醫(yī)患溝通不夠也是主要原因之一。醫(yī)生不滿(mǎn)意原因SterryW,etal.BrJDer醫(yī)生治療方案難選擇：長(zhǎng)期治療有爭(zhēng)議治療方法有效性安全性是否適合長(zhǎng)期治療光化學(xué)療法可緩解70%-80%患者光照損傷、黑色素瘤和其他非黑色素瘤皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)增加、眼睛損傷及惡心、嘔吐等副作用推薦2000Jcm-2UVA甲氨蝶呤超過(guò)75%銀屑病患者可減少50%疾病嚴(yán)重性；近期研究證明為PASI75為61%胎兒死亡/流產(chǎn)、骨髓抑制或肝臟毒性、嚴(yán)重皮膚反應(yīng)等若長(zhǎng)期使用，需評(píng)估肝毒性阿維A單藥治療有效性受限制胎兒死亡/流產(chǎn)，皮膚毒性、禿頭癥、皮膚與粘膜毒性懷孕前需要停藥2年以上羥基脲治療滿(mǎn)意率從45%-80%骨髓抑制、致畸性、胃腸道副作用、色素沉著過(guò)度、腎功能障礙不推薦SterryW,etal.BrJDermatol.2004Aug;151Suppl69:3-17.醫(yī)生治療方案難選擇：長(zhǎng)期治療有爭(zhēng)議治療方法有效性安全性是否適（二）解決途徑鑒于銀屑病基礎(chǔ)研究沒(méi)有突破，臨床方面大多患者不滿(mǎn)意，所用的藥物及治療方法利弊兼得、眾說(shuō)紛紜、莫衷一是，靠常規(guī)之策難以擺脫目前銀屑病在治療上的尷尬和窘境。堅(jiān)持走中西醫(yī)結(jié)合道路，舉全院之力，持續(xù)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，方是當(dāng)下解決銀屑病治療問(wèn)題唯一途徑。學(xué)科建設(shè)1：選配學(xué)科帶頭人組建學(xué)科隊(duì)伍2：建立專(zhuān)病門(mén)診專(zhuān)病病房和銀屑病俱樂(lè)部3：將醫(yī)教研預(yù)防保健健康教育融為一體4：針對(duì)上述依從性差的問(wèn)題進(jìn)行了逐一梳理，并采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。（二）解決途徑鑒于銀屑病基礎(chǔ)研究沒(méi)有突破，臨床方重點(diǎn)1：門(mén)診治療簡(jiǎn)單化，選擇副作用小、簡(jiǎn)便易行的治療方法、減少用藥變化

2：住院治療強(qiáng)調(diào)與患者的交流研討，選擇最佳個(gè)體化治療方案，解除患者對(duì)潛在副作用的恐懼，在注重安全性的前提下，關(guān)注療效盡快控制疾病，并采取聯(lián)合、循環(huán)、序貫療法，以減輕毒副作用，同時(shí)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受力3：通過(guò)銀屑病俱樂(lè)部多與患者溝通改善醫(yī)療服務(wù)，提高病人的DQOL：讓疾病以最輕狀態(tài)和健康共處，提高病人的依從性重點(diǎn)讓患者參與治療讓患者參與治療方案（兼顧療效、副作用、費(fèi)用、使用方便程度等）的制定，治療過(guò)程中要隨時(shí)與患者溝通并對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估；也要讓患者知道要完全消除皮損是不現(xiàn)實(shí)的。鼓勵(lì)患者了解本病的并發(fā)癥，加強(qiáng)日常生活的自我管理，如飲食、睡眠、心情、鍛煉、減輕體重和戒煙等。（醫(yī)生要多花時(shí)間了解病人和病情）讓患者參與治療讓患者參與治療方案（兼顧療效、副作用、費(fèi)用、使

總之在人類(lèi)對(duì)銀屑病的認(rèn)知：仍然處于盲人摸象的今天

如何對(duì)待銀屑病病人？如何治療銀屑??？

久久流傳于人間的美國(guó)醫(yī)生特魯多墓志銘：TOcuresometimes,TOrelieveoften,TOcomfortalways,

有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰。銀屑病治療不要迷信權(quán)威，患者最需要的是：醫(yī)護(hù)人員對(duì)銀屑病病人的熱心，對(duì)此病治療的細(xì)心和耐心。

希望諸位同仁；在面對(duì)銀屑病病人時(shí)首先要讓病人對(duì)你的服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意，這樣才有機(jī)會(huì)對(duì)你的水平滿(mǎn)意，你就更有機(jī)會(huì)成為“有水平”的好醫(yī)生?？傊谌祟?lèi)對(duì)銀屑病的認(rèn)知：仍然處于盲人摸象的今天銀屑病治療的特色

銀屑病治療的特色銀屑病治療的特色

銀屑病治療的特色

建立銀屑病俱樂(lè)部，通過(guò)健康促進(jìn)，提高患者身心調(diào)整能力與依從性

建立銀屑病俱樂(lè)部，通過(guò)健康促進(jìn)，提高患者身心謝謝！遼寧省麻風(fēng)病防治中心大連市性病診治中心大連醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院大連醫(yī)科大學(xué)碩士培養(yǎng)點(diǎn)西醫(yī)皮膚科、性病科大連市一級(jí)重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)皮膚科一遼寧省衛(wèi)生廳及國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科謝遼寧省麻風(fēng)病防治中心銀屑病的臨床治療

大連市皮膚病醫(yī)院

呂成志、宋順鵬

銀屑病的臨床治療

大連市皮膚病醫(yī)院

呂成志、宋順鵬

一、概要

（一）概念、淵源及發(fā)病機(jī)制

銀屑病是一種常見(jiàn)的，以表皮增殖和炎癥為特征的紅斑鱗屑性皮膚?。簧贁?shù)非尋常型銀屑病的表現(xiàn)為膿皰、關(guān)節(jié)炎和紅皮病型銀屑病。

巢元方<諸病源候論>581-618：干癬候、白癬候；

歐洲中世紀(jì)稱(chēng)Lepro-銀屑病，視為麻風(fēng)病的一種。

一、概要

（一）概念、淵源及發(fā)病機(jī)制銀屑病是Wielan1752-1812年提出為一個(gè)獨(dú)立的疾病；1818年開(kāi)始認(rèn)識(shí)到銀屑病和關(guān)節(jié)可能相關(guān)；HebraF(1816-1880)與其學(xué)生Auspitz對(duì)于銀屑病有了一個(gè)準(zhǔn)確的描述；1959年Vermawrighs提出銀屑病性關(guān)節(jié)類(lèi)；1964年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)首次分類(lèi)區(qū)分于為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。我國(guó)的人群發(fā)病率1984年：0.12%至0.32%；男性多于女性、北方多于南方、城市高于農(nóng)村。Wielan1752-1812年提出為一個(gè)獨(dú)立的疾??；發(fā)病病因及機(jī)制：涉及遺傳、感染、外傷、氣候、工作、居住環(huán)境、藥物因素、不良的生活方式、精神壓力、內(nèi)分泌變化所致免疫、炎癥、神經(jīng)介質(zhì)、細(xì)胞增殖與凋亡、微循環(huán)障礙等異常反應(yīng)的發(fā)生。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：銀屑病是以皮膚和關(guān)節(jié)為突出表現(xiàn)的多系統(tǒng)疾病與自身免疫?。ü?jié)段性回腸炎、多發(fā)性硬化等）、代謝終合癥（心血管疾病、肥胖、糖尿病等）、淋巴瘤等有共同慢性系統(tǒng)性炎癥相關(guān)的病因和發(fā)病機(jī)制。發(fā)病病因及機(jī)制：涉及遺傳、感染、外傷、氣候、工作、居住環(huán)境、（二）治療目的由于銀屑病的治療沒(méi)有明確的靶點(diǎn)，目前只能達(dá)到近期效果，所以治療的目的在于控制病情，延緩向全身發(fā)展的進(jìn)程；減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀；穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)；盡量避免副作用；提高患者生活質(zhì)量。（二）治療目的（三）治療原則正規(guī)：強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法(循證醫(yī)學(xué)證據(jù))。安全：

各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓?。不能為追求近期療效而導(dǎo)致嚴(yán)重副反應(yīng)的發(fā)生。不應(yīng)使患者在沒(méi)有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)其健康有害的方法。個(gè)體化：

在選擇治療方案時(shí)，要與患者交朋友全面考慮到銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的副作用等，綜合、合理地選擇制定治療方案（其中包括整體調(diào)節(jié)，行為矯正及藥物/物理療法綜合應(yīng)用等）。（三）治療原則

（四）銀屑病的治療方案：

醫(yī)生需在堅(jiān)持治療原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的個(gè)體情況靈活掌握。

（1）輕度銀屑?。和庥盟幹委煘橹?，可考慮光療，但是必須考慮不良反應(yīng)。（2）中重度銀屑?。鹤贤饩€、光化學(xué)療法、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類(lèi)、生物制劑、聯(lián)合治療。（3）膿皰型銀屑病：維A酸類(lèi)、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、光療法/光化學(xué)療法、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。（4）紅皮病型銀屑病：維A酸類(lèi)、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。（5）關(guān)節(jié)病型銀屑?。悍晴摅w類(lèi)抗炎藥、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制劑、支持治療、聯(lián)合治療。

二、西醫(yī)治療

（一）外用藥治療銀屑病急性期宜用溫和的保護(hù)劑和潤(rùn)膚劑；穩(wěn)定期和消退期可用作用較強(qiáng)的藥物，但應(yīng)從低濃度開(kāi)始。一般每天2次。二、西醫(yī)治療

（一）外用藥治療銀屑病急性期宜用溫和的保護(hù)劑1、使用無(wú)藥物成分的保濕劑、潤(rùn)膚劑，目的是為角質(zhì)層提供足夠的水分及保持一定的濕度，可廣泛用于銀屑病的輕度，急性期、進(jìn)行期及紅皮病型。治療。治療有效率為15%--47%。（1）保濕劑：煙酰胺、尿囊素、神經(jīng)酰胺等（2）潤(rùn)膚劑：凡士林、甘油、礦物油、尿素及二甲基硅油、維生素e等。1、使用無(wú)藥物成分的保濕劑、潤(rùn)膚劑，目的是為角質(zhì)層提供足夠的2、維A酸類(lèi)：種類(lèi)：0.025%～0.1%全反式維A酸、0.05%異維A酸、0.1%阿達(dá)帕林凝膠、0.01%、0.05%及0.1%他扎羅汀(x類(lèi)孕婦用藥)等。機(jī)制：受體選擇性，調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的異常分化，抑制過(guò)度增殖，影響免疫系統(tǒng)及炎癥過(guò)程等。臨床應(yīng)用：尋常型輕、中度斑塊狀。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合。副作用：局部刺激性，不宜日曬，育齡婦女有生育風(fēng)險(xiǎn)，兒童不宜。2、維A酸類(lèi)：3、維生素D3衍生物：代表藥物：卡泊三醇（澳夫清、達(dá)力士、CPT）他卡西醇（萌爾夫）骨化三醇機(jī)制：抑制KC增生，促進(jìn)正常分化，并有免疫調(diào)節(jié)作用等。臨床應(yīng)用：卡泊三醇是目前輕到中度銀屑病的第一線外用藥?？膳cUVB、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。3、維生素D3衍生物：通過(guò)與維生素D受體結(jié)合抑制表皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)正常分化，抑制中性粒細(xì)胞積聚和調(diào)節(jié)皮膚炎癥，常用量不影響血鈣。CPT8-12周療程，80%以上的病人可取得滿(mǎn)意效果，對(duì)多數(shù)銀屑病病人，CPT見(jiàn)效后仍需間歇性維持治療，以防逐漸復(fù)發(fā)。通過(guò)與維生素D受體結(jié)合抑制表皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)正常分化，抑制中

卡泊三醇局部主要副作用為皮膚刺激癥狀，35%的患者出現(xiàn)燒灼感、瘙癢、水腫、表皮剝脫、干燥、紅斑，約5%病人可因此停藥。推薦劑量100g/w。卡泊三醇不能與可改變基礎(chǔ)pH值的乳酸合用所有卡泊三醇制劑均屬于C類(lèi)妊娠用藥。

卡泊三醇局部主要副作用為皮膚刺激癥狀，35%的患者出現(xiàn)燒灼4、焦油類(lèi)：種類(lèi)：5%煤焦油、1%～5%煤焦油、5%～10%黑豆餾油、5%糠餾油。作用：止癢、抗表皮增殖、免疫抑制、抗炎、角質(zhì)促成及角質(zhì)溶解，及吸收光譜為330nm－550nm的光毒性作用等。臨床應(yīng)用：斑塊狀銀屑病、掌跖、頭皮銀屑病，忌用于紅皮病型和膿皰型。副作用：光敏感、引起毛囊炎及痤瘡樣疹、黑子樣斑、原發(fā)刺激和急性接觸性皮炎、致癌致畸。有臭味、污染衣物。4、焦油類(lèi)：研究認(rèn)為1%-5%的煤焦油為角質(zhì)促成劑，5%-10%煤焦油為角質(zhì)溶解劑。外用煤焦油加UVB照射對(duì)輕型尋常型銀屑病非常有效；而煤焦油和皮質(zhì)類(lèi)固醇激素外用有協(xié)同作用(晝用中效皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，夜用煤焦油)。在孕期短期使用風(fēng)險(xiǎn)很小，但兒童禁用。研究認(rèn)為1%-5%的煤焦油為角質(zhì)促成劑，5%-10%煤焦油為5、地蒽芬別名：蒽林對(duì)慢性斑塊狀銀屑病治療已超過(guò)80年；近10年來(lái)的進(jìn)展情況:(1)短暫涂藥法①涂藥時(shí)間縮短，僅對(duì)皮損或?qū)θ砥つw表面用藥10-30min，每日1次；②藥物濃度由1%逐漸遞增。此法收到滿(mǎn)意的療效；

5、地蒽芬別名：蒽林對(duì)慢性斑塊狀銀屑病治療已超過(guò)80年；制成可洗去(wash-Off)的配方，洗去后仍有足夠的蒽林存在皮損中，即無(wú)需封包而能獲得臨床效果。C類(lèi)孕婦用藥，兒童禁用。蒽林能吸收紫外線光譜，故可以與UVA或UVB聯(lián)合應(yīng)用；制成可洗去(wash-Off)的配方，洗去后仍有足夠的蒽林存6、他克莫司和吡美莫司抑制多種炎癥細(xì)胞因子的合成。用于面部和間擦部位。常見(jiàn)副作用為燒灼感和瘙癢。C類(lèi)孕婦用藥，未發(fā)現(xiàn)增加皮膚腫瘤的發(fā)生率6、他克莫司和吡美莫司抑制多種炎癥細(xì)胞因子的合成。7、糖皮質(zhì)激素（甾體抗炎劑）：低效:：0.5％～2.5％醋酸氫化可的松、0.25％～1％甲基潑尼松龍；中效：0.1％丁酸氫化可的松、0.1％地塞米松、0．1％曲安西龍、0．03％特戊酸氟美松、0.1％糠酸莫米松；強(qiáng)效：0.5％膚氫松、0.1％戊酸倍他米松、0.1％氯氟舒松；特強(qiáng)效：0.05％丙酸氯倍他索、0.05％鹵美他松、0.05％醋酸雙氟拉松。臨床應(yīng)用：

主要通過(guò)抗炎、抗增生和免疫抑制而治療銀屑病。用于治療抵抗或其它外用藥效果差的部位，如面部、頭皮和屈側(cè)。7、糖皮質(zhì)激素（甾體抗炎劑）：注意：

(1)治療本病見(jiàn)效快，但停藥易反跳或轉(zhuǎn)變成不穩(wěn)定性或膿皰型銀屑??；(2)強(qiáng)效激素（澳能）最好僅用于發(fā)生于手、足和頭皮等部位且局限、頑固者，一般不宜超過(guò)3個(gè)月；(3)采用沖擊量的局部治療可減少長(zhǎng)期使用引起的局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張及萎縮紋，對(duì)HPA軸的抑制等副作用；(4)其療效不僅與藥物濃度及激素本身固有活性有關(guān)，也取決于賦形劑，如賦形劑聚乙二醇能增強(qiáng)對(duì)皮膚的穿透性。軟性外用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素保留了局部療效，同時(shí)更少的全身副作用；（5）所有外用激素均屬于C類(lèi)孕婦用藥。注意：

(1)治療本病見(jiàn)效快，但停藥易反跳或轉(zhuǎn)變成不穩(wěn)定性或8、細(xì)胞毒性藥物：種類(lèi)：芥子氣軟膏、喜樹(shù)堿二甲基亞砜溶液、0.05%鹽酸氮芥水溶液或酒精溶液等臨床應(yīng)用：尋常型銀屑病穩(wěn)定期及頑固者，頭、面部以不用為宜。急性進(jìn)行期及有肝腎功能不全者禁用。還有色素沉著，致突變、致畸等副作用。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件9、其他：0.01%～0.025%辣素軟膏10%～15%喜樹(shù)堿等。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件10、封包療法

塑料封包可增強(qiáng)療效，但長(zhǎng)期應(yīng)用可有皮膚刺激等副反應(yīng)，現(xiàn)已有可安全封包長(zhǎng)達(dá)1周的親水性膠質(zhì)敷料，對(duì)慢性斑塊狀銀屑病高度有效。10、封包療法

塑料封包可增強(qiáng)療效，但長(zhǎng)期應(yīng)用可有皮膚刺激等

外用藥物治療仍然為銀屑病治療的主要方法。但不管選擇何種治療藥，臨床醫(yī)師均應(yīng)權(quán)衡利弊并根據(jù)銀屑病的類(lèi)型、表現(xiàn)、嚴(yán)重程度以及患者的選擇而確定。卡泊三醇、他扎羅汀、中效與強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素可作為局部治療的一線藥物。

中國(guó)銀屑病治療指南（2008版）外用藥物治療仍然為銀屑病治療的主要方法。但不管選擇何種治療（二）物理治療主要是指光療，借助中長(zhǎng)波、紫外線對(duì)表皮異常細(xì)胞的穿透及破壞力來(lái)治療皮膚病。1、長(zhǎng)波紫外線（UVA）：波長(zhǎng)為320～400nm，單獨(dú)應(yīng)用UVA照射治療對(duì)輕至中度的銀屑病有一定效果，UVA治療最常用作PUVA治療的組成部分。注意光毒性反應(yīng)。（二）物理治療主要是指光療，借助中長(zhǎng)波、紫外線對(duì)表皮異常細(xì)胞2、光化學(xué)療法(PUVA)：光化學(xué)療法是UVA結(jié)合口服或外用補(bǔ)骨脂素(8-MOP、5-MOP或TMP)的方法。主要用于治療中、重度銀屑病。包括泛發(fā)性尋常型銀屑病、局限性斑塊型銀屑病(可外用補(bǔ)骨脂+UVA)、紅皮病型銀屑病和膿皰型銀屑病?？诜a(bǔ)骨脂可引起胃腸道癥狀，如惡心等；UVA照射量大可致皮膚紅斑、灼熱、水皰等。長(zhǎng)期應(yīng)用PUVA可致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌；有增加白內(nèi)障的危險(xiǎn)性。2、光化學(xué)療法(PUVA)：3、寬譜UVB：為波長(zhǎng)290～320nm的中波紫外線，常用于治療中、重度銀屑病，或局部頑固性斑塊。但可致紅斑、曬傷、色素沉著。長(zhǎng)期照射有致癌的可能性。寬譜UVB可以和內(nèi)用藥和（或）外用藥聯(lián)合應(yīng)用以增加療效。副作用：光毒性反應(yīng)3、寬譜UVB：4、窄譜UVB：為波長(zhǎng)311nm(308,310,311,312)的中波紫外線，治療銀屑病的療效佳,而紅斑、色素沉著,DNA損傷及致癌等副作用小。窄譜UVB治療優(yōu)于寬譜UVB，比PUVA治療安全。窄譜UVB可單獨(dú)使用,亦可與一些外用制劑和內(nèi)用藥聯(lián)合應(yīng)用。是目前應(yīng)用較多的一種光療，可用于各種類(lèi)型的尋常型銀屑病。4、窄譜UVB：5、308準(zhǔn)分子激光：波長(zhǎng)308nm，屬脈沖氣體激光，穿透力極強(qiáng)，對(duì)皮損處浸潤(rùn)的T細(xì)胞有直接細(xì)胞毒作用，誘導(dǎo)T細(xì)胞的凋亡和抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生?？捎糜诰窒扌月园邏K狀銀屑病、頭皮部位銀屑病。注意光療的規(guī)范化應(yīng)用，防治光毒性反應(yīng)。其它物理療法：溫泉浴、海水浴等。5、308準(zhǔn)分子激光：（三）內(nèi)用藥治療1.維A酸類(lèi)：阿維A治療斑塊型、膿皰型、掌跖型、點(diǎn)滴型、紅皮病型銀屑病是有效的。12周時(shí)觀察，銀屑病皮疹和嚴(yán)重度下降57％。嚴(yán)重的患者中70％經(jīng)過(guò)1年的治療后有明顯的改善。長(zhǎng)期使用是安全的，無(wú)時(shí)間的限制，因此持續(xù)治療是有效的。雖然出現(xiàn)骨質(zhì)變化的癥狀很少見(jiàn)，但對(duì)于部分出現(xiàn)韌帶和腱鈣化的患者，應(yīng)限制其長(zhǎng)期使用。首選治療:泛發(fā)性膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑?。慌c其他治療聯(lián)合應(yīng)用:掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑塊型銀屑病；單療法或輔助治療:關(guān)節(jié)病型銀屑病。（三）內(nèi)用藥治療阿維A酯及其碳二甲苯酸代謝物阿維A酸已顯示對(duì)各型銀屑病有效，兩者療效類(lèi)同；后者口服易吸收，分布廣泛，親脂性比前者小得多，半衰期僅為50h，對(duì)泛發(fā)性膿皰性銀屑病時(shí)用量較大(約40mg/d)，對(duì)紅皮病型銀屑病僅需較低量(<25mg/d)；對(duì)廣泛性斑塊狀銀屑病與UVB或PUVA聯(lián)合治療高度有效。阿維A酯及其碳二甲苯酸代謝物阿維A酸已顯示對(duì)各型銀屑病有效，有效的系統(tǒng)維甲酸類(lèi)是銀屑病的最佳長(zhǎng)期維持治療藥物（長(zhǎng)達(dá)30年的持續(xù)治療）但不幸的是，由于持續(xù)的致畸性，幾乎不可能用于育齡婦女。阿維A的理想使用患者：年輕、瘦弱、無(wú)血脂升高的男性有效的系統(tǒng)維甲酸類(lèi)是銀屑病的最佳長(zhǎng)期維持治療藥物（長(zhǎng)達(dá)30年2.甲氨蝶呤:是有效的銀屑病治療藥物,根據(jù)疾病的嚴(yán)重性、耐受性、治療的迫切性和患者對(duì)醫(yī)囑的依從性應(yīng)用甲氨蝶呤。主要用于紅皮病型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、急性泛發(fā)性膿皰型銀屑病、嚴(yán)重影響功能的銀屑病,如手掌和足跖、廣泛性斑塊型銀屑病。2.甲氨蝶呤:MTX治療銀屑病因其可靠療效已應(yīng)用已超過(guò)20年，可抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，并作用于體內(nèi)增殖的被激活的淋巴細(xì)胞，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖?，F(xiàn)應(yīng)用周間歇治療(每12h1次，在36h內(nèi)共服3次)，總量不超過(guò)15mg/周。另一種口服脂溶性葉酸拮抗劑匹立曲新(Pirtrexim)，對(duì)肝臟的損傷較輕，但療效不如MTX。另?yè)?jù)研究血鈣低將影響銀屑病患者M(jìn)TX的治療。MTX治療銀屑病因其可靠療效已應(yīng)用已超過(guò)20年，可抑制T細(xì)胞主要副作用有厭食、造血系統(tǒng)、骨髓抑制及肝、腎功能障礙限制了使用人群。禁忌癥為肝腎功能不全、造血功能異常、妊娠、活動(dòng)性潰瘍等服藥期間不能同時(shí)服用非甾體抗炎藥，否可加重骨髓抑制；嚴(yán)謹(jǐn)懷孕。服用小劑量葉酸可減少不良反應(yīng)主要副作用有厭食、造血系統(tǒng)、骨髓抑制及肝、腎功能障礙限制了使肝硬化掃描（fibroscan）聯(lián)合纖維化檢測(cè)（fibrotest）是非常敏感的評(píng)估肝硬化的無(wú)創(chuàng)技術(shù)

LiverInt.2007Jun27;(5):639-45BerendsMA,Snoek,JdejongEM,VanKriekenJH,deKnegtRJ.銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件3.抗生素：細(xì)菌、病毒或真菌感染是銀屑病發(fā)病的重要誘因,通過(guò)應(yīng)用藥物控制感染,可以達(dá)到治療銀屑病的目的。主要應(yīng)用于伴有上呼吸道感染的點(diǎn)滴狀銀屑病、尋常型銀屑病和一些紅皮病型、膿皰型銀屑病,可選用相應(yīng)的對(duì)溶血性鏈球菌有效的抗生素,如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。3.抗生素：4．環(huán)孢素具有抑制KC增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及降低中性粒細(xì)胞趨化性等作用。2mg/(kg.d)小劑量應(yīng)用，一般不應(yīng)超過(guò)5mg/(kg.d)。其新型微小乳劑neoral能更好更迅速的吸收，具較大的生物利用度，對(duì)本病療效更好。4．環(huán)孢素具有抑制KC增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及降低中性粒細(xì)胞趨化腎毒性是其主要的不良反應(yīng),因此要認(rèn)真監(jiān)測(cè),必要時(shí)可咨詢(xún)腎病學(xué)家。嚴(yán)重的銀屑病在環(huán)孢素停止治療后2個(gè)月可能復(fù)發(fā)。對(duì)各種類(lèi)型的銀屑病有效,但往往用于嚴(yán)重的和各種療法治療失敗的銀屑病患者。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件不需要避孕，必要時(shí)可在懷孕期間給以環(huán)孢素。即使血肌酐正常，也可發(fā)生重度腎功能不全補(bǔ)充鎂通過(guò)調(diào)節(jié)一氧化氮酶活性防止慢性環(huán)孢素腎毒性。理想的使用環(huán)孢素患者：年輕、健康、血肌酐低、舒張壓低的瘦女性不需要避孕，必要時(shí)可在懷孕期間給以環(huán)孢素。5.糖皮質(zhì)激素:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病,因此只有皮膚科醫(yī)生認(rèn)為絕對(duì)需要時(shí)才可應(yīng)用。適應(yīng)證：難以控制的紅皮病型銀屑?。黄渌幬餆o(wú)效或泛發(fā)性膿皰型銀屑?。豢稍斐蓢?yán)重關(guān)節(jié)損害的急性多發(fā)性關(guān)節(jié)病型銀病。劑量：應(yīng)用較高劑量的皮質(zhì)激素，如潑尼松每日1.0mg/kg口服，逐漸減量。5.糖皮質(zhì)激素:6.嗎替麥考酚酯:是一種新型免疫抑制劑可抑制淋巴細(xì)胞的增殖。主要用于中度以上斑塊狀銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀病。副作用待觀察，用藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)、肝腎功能。6.嗎替麥考酚酯:7.羥基脲:應(yīng)用較少，療效略低于前述藥物但相對(duì)便宜，禁忌癥和不良反應(yīng)較少，可應(yīng)用于不能耐受其他系統(tǒng)療法的有高血脂癥，輕度腎功能不全和心肺疾病的患者。7.羥基脲:8.其他可能應(yīng)用的藥物:柳氮磺胺吡啶、氨苯砜、甲砜霉素左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、秋水仙堿等8.其他可能應(yīng)用的藥物:9、生物制劑治療（1）依那西普：依那西普是一種人源TNF-α受體抗體融合蛋白，能與可溶性TNF-α、TNF-b結(jié)合，并使之喪失生物活性。該藥于1998年經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，2002年批準(zhǔn)用于治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎，2004年批準(zhǔn)用于治療尋常型銀屑病。國(guó)產(chǎn)依那西普藥品名為益賽普。9、生物制劑治療選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評(píng)分≥10分，并明顯影響患者的生活質(zhì)量（DLQI>10）；病情持續(xù)6個(gè)月系統(tǒng)治療無(wú)效。除此之外至少要滿(mǎn)足下列一條：(1)病情處于高風(fēng)險(xiǎn)的水平，由于藥物相關(guān)毒性，難以使用標(biāo)準(zhǔn)治療；(2）不能耐受標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性治療;(3）對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)反應(yīng);(4）必須反復(fù)住院才能控制病情;(5)因患有合并癥而妨礙系統(tǒng)性治療藥物的使用;(6)患有嚴(yán)重的紅皮病型和膿皰型銀屑病;(7)患有關(guān)節(jié)病型銀屑病。選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評(píng)分≥10分，并明推薦用法：50mg皮下注射，2次/周，3個(gè)月后1次/周維持治療。本藥有助于緩解銀屑病患者抑郁情緒、減輕疲勞感。推薦用法：50mg皮下注射，2次/周，3個(gè)月后1次/周生物制劑治療（2）英夫利昔單抗（類(lèi)克）：是一種TNF-a單克隆抗體，通過(guò)細(xì)胞毒作用殺傷膜表面TNF-a，還能誘導(dǎo)活化T細(xì)胞凋亡。對(duì)不穩(wěn)定的紅皮病型或膿皰型銀屑病可迅速控制病情，與甲氨蝶呤相比，沒(méi)有腎毒性和肝毒性，其缺點(diǎn)是必須緩慢注射。生物制劑治療美國(guó)FDA在2006年批準(zhǔn)該藥用于治療銀屑病，我國(guó)藥監(jiān)局去年8月份正式批準(zhǔn)該藥用于中重度銀屑病的治療。推薦用法：5mg/kg,靜脈點(diǎn)滴給藥時(shí)間為第0，2，6周，以后每8周1次。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件（3）戈利木單抗：是一種全人源化的抗TNF-a的IgG1k單克隆抗體。加拿大FDA已批準(zhǔn)戈利木單抗單用或與甲氨蝶呤聯(lián)用以緩解成人患者的中至重度銀屑病關(guān)節(jié)炎癥狀與體征。每月1次，皮下或靜脈注射可顯著改善銀屑病患者關(guān)節(jié)癥狀、皮損及甲損害。（3）戈利木單抗：(4)生物制劑特點(diǎn)一種具有突破性意義的治療方法比起傳統(tǒng)化學(xué)藥物，治療靶點(diǎn)明確且副反應(yīng)少治療成本高地域差異及個(gè)人醫(yī)保問(wèn)題長(zhǎng)期療效及其安全性仍需監(jiān)測(cè)(4)生物制劑特點(diǎn)一種具有突破性意義的治療方法12、免疫治療

滅活分支桿菌疫苗也可誘導(dǎo)Th2細(xì)胞因子釋放，皮內(nèi)注射可顯著改善銀屑病癥狀。研究還發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)注射有免疫調(diào)節(jié)作用的T細(xì)胞肽，通過(guò)增加IL-10含量，降低TFN-γ的產(chǎn)生等,使得Thl型向Th2型轉(zhuǎn)換，對(duì)銀屑病有治療效果。12、免疫治療

滅活分支桿菌疫苗也可誘導(dǎo)Th2細(xì)胞因子釋放，

三、中醫(yī)治療中醫(yī)中藥治療在我國(guó)銀屑病的治療中有悠久的歷史。采用循征醫(yī)學(xué)的方法，將銀屑病的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)的辯證辨病相結(jié)合，歸納為主要八個(gè)中醫(yī)癥型、采取內(nèi)治、外治相結(jié)合。是目前銀屑病治療的主要方法之一。三、中醫(yī)治療（一）中醫(yī)內(nèi)治1、癥型及治療原則（1）血熱風(fēng)盛型（尋常型進(jìn)行期）：治則為清熱涼血去風(fēng)，方用涼血四物湯和消風(fēng)散加減。2、血瘀肌膚型（尋常型靜止期）：治則為活血化瘀，方用活血逐瘀湯加減。3、血虛風(fēng)燥型（尋常型消退期）：治則為養(yǎng)血去風(fēng)，方用當(dāng)歸飲子和四物湯加減。4濕熱蘊(yùn)藉型（局限或掌跖膿皰型）：治則為清熱利濕，方用萆解滲濕湯加減。（一）中醫(yī)內(nèi)治1、癥型及治療原則5、火毒熾盛型（泛發(fā)膿皰型）：治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯合五味消毒飲。6、風(fēng)濕阻絡(luò)型（關(guān)節(jié)病型）：治則為去風(fēng)化濕、活血通絡(luò)，方用獨(dú)活寄生湯和三藤加減。7、熱毒傷陰型（紅皮病型銀屑?。褐蝿t為清熱解毒、養(yǎng)陰涼血方用清營(yíng)湯和生脈飲加減。8、陰虛燥熱型（泛發(fā)或紅皮病型銀屑病的恢復(fù)期）：治則為滋陰降火，補(bǔ)益肝腎，方用六味地黃湯加減。5、火毒熾盛型（泛發(fā)膿皰型）：治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯2、臨床可供選擇的主要中藥（1）白花蛇舌草、半枝蓮、山豆根、土茯苓、土大黃等（2)金銀花、連翹、虎杖、蒲公英、黃伯、鳳尾草等(3)金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇、烏稍蛇、全蝎、蜈蚣、僵蠶等(4)雷公藤、昆明山海棠，斑蝥等有毒中藥對(duì)掌跖膿皰型和關(guān)節(jié)型銀屑病具有可靠療效。（5）中成藥：復(fù)方青黛膠囊（丸）、雷公藤多甙、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常型銀屑病的治療，及其他類(lèi)型的輔助治療。丹參、蝮蛇抗栓酶注射液主要為活血化瘀中藥；清開(kāi)靈、甘草甜素、川虎寧注射液主要為清熱解毒中藥，黃芪注射液主要用于調(diào)節(jié)免疫。其它中藥單體：白芷、獨(dú)活、青黛、甘草、補(bǔ)骨脂素等也在臨床廣泛應(yīng)用。2、臨床可供選擇的主要中藥（1）白花蛇舌草、半枝蓮、山豆根、（二）中醫(yī)外治1、藥浴、熏蒸、濕敷；2、刺絡(luò)拔罐、壓痘、埋線、耳針等作用輔助的治療方法（二）中醫(yī)外治四、

心理治療（心理學(xué)干預(yù)）心理治療是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)醫(yī)學(xué)心理的原理和方法(言語(yǔ)、表情、姿勢(shì)、態(tài)度和行為)，或是通過(guò)相應(yīng)器械及環(huán)境來(lái)改善患者的感覺(jué)、認(rèn)識(shí)、表情、性格、態(tài)度及行為，使患者增強(qiáng)信心，消除緊張，恢復(fù)患者的失代償、失調(diào)節(jié)功能的狀態(tài)，從而達(dá)到治療疾病的目的。神經(jīng)心理免疫學(xué)領(lǐng)域的諸多新進(jìn)展，使人們認(rèn)識(shí)到心理壓力對(duì)機(jī)體免疫能力可產(chǎn)生深刻影響。研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)60%銀屑病患者都認(rèn)為心理壓力是其發(fā)病的關(guān)鍵因素。事實(shí)上，具有高度心理壓力的銀屑病患者，如病態(tài)焦慮等，對(duì)傳統(tǒng)的PUVA療法要比那些無(wú)心理壓力的患者療效差。20年的研究結(jié)果證實(shí)銀屑病患者存在心神失調(diào)的物質(zhì)基礎(chǔ)，銀屑病是典型的心身性皮膚病，單純對(duì)抗治療效果不佳。四、心理治療（心理學(xué)干預(yù)）心理治療是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)醫(yī)學(xué)心理讓患者直接傾訴心理上的不適，通過(guò)進(jìn)行認(rèn)知行為療法和心理放松技術(shù)，作為輔助治療，可顯著改善銀屑病病情。許多學(xué)者認(rèn)為，對(duì)銀屑病患者進(jìn)行傳統(tǒng)方法治療時(shí)應(yīng)輔以適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)治療。心理治療可采用個(gè)別治療、集體治療、家庭治療和社會(huì)治療的方式，也可采用生物反饋療法和腹式呼吸訓(xùn)練，以增強(qiáng)患者內(nèi)在的免疫調(diào)節(jié)功能。讓患者直接傾訴心理上的不適，通過(guò)進(jìn)行認(rèn)知行為療法和心理放松技

五、銀屑病治療現(xiàn)狀與解決途徑（一）治療現(xiàn)狀：患者及家屬不滿(mǎn)意醫(yī)生不滿(mǎn)意

（醫(yī)學(xué)的局限性及醫(yī)學(xué)知識(shí)的不對(duì)稱(chēng)性)五、銀屑病治療現(xiàn)狀與解決途徑

患者對(duì)治療滿(mǎn)意嗎?

美國(guó)國(guó)家銀屑病協(xié)會(huì)調(diào)查，1998年開(kāi)始病情嚴(yán)重的銀屑病病人中87%僅采用外用藥物治療認(rèn)為治療失敗的患者認(rèn)為治療不積極的患者受訪者百分比N>17,000患者患者對(duì)治療滿(mǎn)意嗎?

美國(guó)國(guó)家銀屑病協(xié)會(huì)調(diào)查，1998年患者對(duì)治療滿(mǎn)意嗎?

歐洲2002年調(diào)查在受訪者中(N=~10000)，大約3/4(72%)的病人對(duì)醫(yī)生的治療不滿(mǎn)意或基本滿(mǎn)意患者對(duì)治療滿(mǎn)意嗎?

歐洲2002年調(diào)查在受訪者中(N患者不滿(mǎn)意的主要原因療效不佳疾病復(fù)發(fā)副作用大麻煩耗時(shí)醫(yī)療費(fèi)用高

治療不足治療過(guò)度多重原因其中不合理治療（選藥)醫(yī)生個(gè)人其中有不合理治療選劑型的、花費(fèi)時(shí)間患者不滿(mǎn)意的主要原因療效不佳治療不足治療過(guò)度多重原因其中不合頻繁復(fù)發(fā)的患者對(duì)治療更為不滿(mǎn)患者的不滿(mǎn)意度（%）整體上123復(fù)發(fā)的次數(shù)頻繁復(fù)發(fā)的患者對(duì)治療更為不滿(mǎn)患者的不滿(mǎn)意度（%）整體上123

治療不滿(mǎn)意的后果

對(duì)醫(yī)生的依從性差病人：有病亂投醫(yī)或放棄治療家人：多方求醫(yī)，任其自然（花錢(qián)受罪怨聲載道只得用腳投票）治療不滿(mǎn)意的后果

亂就醫(yī)聽(tīng)信虛假?gòu)V告在各種虛假?gòu)V告的宣傳下，很容易被所謂的“徹底