醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件

單人結(jié)腸鏡檢查法單人結(jié)腸鏡檢查法1大腸與回腸末端解剖學(xué)解剖學(xué)大腸組成盲腸，結(jié)腸，直腸

結(jié)腸——乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸，橫結(jié)腸,升結(jié)腸。長(zhǎng)度:1.5米管徑:5--8cm大腸與回腸末端解剖學(xué)2插鏡有關(guān)的解剖學(xué)

腸管

伸展性移動(dòng)度

腹膜間位器官：升結(jié)腸，降結(jié)腸，直腸。為固定性腸管。腸鏡易通過(guò)。

腹膜內(nèi)位器官：橫結(jié)腸，乙狀結(jié)腸，有很大伸展度最長(zhǎng)可達(dá)2米最短為70–90厘米。插鏡有關(guān)的解剖學(xué)3

最難通過(guò)：乙降移行部，肝曲

原因：由移動(dòng)腸管向固定腸管進(jìn)鏡，可彎曲的鏡身，當(dāng)頭端受阻時(shí)鏡身彎曲使移動(dòng)性腸管彎曲。由固定性腸管向移動(dòng)性腸管進(jìn)鏡較容易。

脾曲為明顯銳角，進(jìn)鏡困難，乙狀結(jié)腸彎曲。

肝曲尤為困難：乙狀腸及橫結(jié)腸彎曲。最難通過(guò)：乙降移行部，肝曲4醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件5醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件6醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件7醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件8檢查的適應(yīng)證，禁忌證與并發(fā)證適應(yīng)證：1．便血和便潛血陽(yáng)性者，2．慢性腹瀉者，3．鋇灌腸有病變者，4．低位腸梗阻及腹塊，5．結(jié)腸息肉切除或需止血治療者，6．結(jié)腸癌術(shù)后，息肉切除后需復(fù)查，檢查的適應(yīng)證，禁忌證與并發(fā)證適應(yīng)證：97．腸道手術(shù)中需要內(nèi)鏡協(xié)助探查，8．大腸腫瘤普查。

禁忌證1．嚴(yán)重心肺功能不全、休克、腹主動(dòng)脈瘤、急性腹膜炎、腸穿孔，2．相對(duì)禁忌證：妊娠、腹腔內(nèi)粘連、重癥潰結(jié)、曾做盆腔、腹腔手術(shù)的。7．腸道手術(shù)中需要內(nèi)鏡協(xié)助探查，10并發(fā)證

1．腸穿孔發(fā)生率為０.17～0.9％，原因：盲目滑行、原有腸道疾病，如潰結(jié)，注氣過(guò)多，息肉摘除時(shí)，2．腸道出血（1）服抗凝藥、有凝血功能障礙，（2）血管病變活檢時(shí)，（3）息肉電切除時(shí)。并發(fā)證1．腸穿孔113．腸系膜、漿膜撕裂（較罕見(jiàn)）腸袢增大時(shí)再用力進(jìn)鏡并過(guò)度充氣時(shí)。4．感染抵抗力低下，活檢或切除治療時(shí)，可引起菌血癥，5．心臟、腦血管意外，6．氣體爆炸（非常罕見(jiàn)），多在治療時(shí)。3．腸系膜、漿膜撕裂（較罕見(jiàn)）12結(jié)腸鏡檢查法術(shù)前準(zhǔn)備1.腸道準(zhǔn)備成敗關(guān)鍵：腸道的清潔程度清潔灌腸，不能清潔右半結(jié)腸飲食準(zhǔn)備，如能服瀉劑致瀉，準(zhǔn)備與否無(wú)顯著差異。飲食準(zhǔn)備：少渣,低脂飲食及糖水牛奶。

結(jié)腸鏡檢查法術(shù)前準(zhǔn)備13導(dǎo)瀉法：

1.電解質(zhì)液：屬高滲性瀉法常用配方：1000ml水加氯化鈉6.14克，碳酸氫鈉2.94克，氯化鉀0.75克。術(shù)前2—3小時(shí)服，速度：4—5分鐘，250ml。20---60分鐘內(nèi)飲完3000ml。排出清水為止。優(yōu)點(diǎn)：方便，粘膜呈自然狀態(tài)。缺點(diǎn)：飲水量大，患者不愿意接受。導(dǎo)瀉法：142.甘露醇

檢查前2小時(shí)服20%甘露醇250ml，再服糖水750----1000ml。效果：同電解質(zhì)液，但飲水量少，但可產(chǎn)氫氣，高頻電凝時(shí)易引起爆炸。易產(chǎn)生泡沫。解決辦法：用二氧化碳和NO2等惰性氣體置換。2.甘露醇153硫酸鎂檢查前2小時(shí)飲50%硫酸鎂50–60ml30分鐘內(nèi)飲水1000---1500毫升

術(shù)前用藥

1.解痙藥目的：抑制腸蠕動(dòng)，解除痙攣。藥物：654-220mg，維k38–16mg，術(shù)前十分鐘肌注。3硫酸鎂162.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛劑：安定5–10mg，杜冷丁50–100mg。

3.麻醉劑：（1）全身麻醉劑：（2）肛管麻醉劑：1%的卡因棉球塞入肛管2–3分鐘即可。2.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛劑：17大腸鏡操作要點(diǎn)操作特點(diǎn)1.將一個(gè)長(zhǎng)的，可彎曲的，鏡身前端可變換方向的鏡子。2.插入一個(gè)長(zhǎng)的，可彎曲的腸腔內(nèi)。3.腸管有彈性，可以移動(dòng)，移動(dòng)方向無(wú)法預(yù)測(cè)。4.操作手法和具體過(guò)程及細(xì)節(jié)不可預(yù)測(cè)。大腸鏡操作要點(diǎn)操作特點(diǎn)18操作要點(diǎn)

1.鏡身拉直——最佳之策鏡身不成襻，調(diào)節(jié)角度鈕，鏡頭前端作出迅速反應(yīng)。（見(jiàn)圖）

2.暫時(shí)退鏡——非常重要進(jìn)鏡有阻力或不通暢，可暫時(shí)退出

名言：只有白癡才一往無(wú)前地進(jìn)鏡。操作要點(diǎn)1.鏡身拉直——最佳之策19

3.鏡身拉直時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡身，可改變前進(jìn)方向。特別適用于結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處。

4.旋轉(zhuǎn)鏡身，同時(shí)，使鏡身前端有一定

角度，旋轉(zhuǎn)鏡身改變前進(jìn)方向的前提是：上，下角度鈕調(diào)至一定角度。3.鏡身拉直時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡身，可改變前進(jìn)方205.上、下角度鈕調(diào)至極限時(shí)，其他角度鈕失去作用。6.角度鈕調(diào)至極限時(shí)，內(nèi)鏡無(wú)法沿腸腔滑行。7.鏡前端有阻力時(shí)，調(diào)節(jié)角度鈕失去作用。8.旋轉(zhuǎn)鏡身可解襻亦可結(jié)襻。5.上、下角度鈕調(diào)至極限時(shí)，其他角度鈕失去作用21大腸鏡操作手法單人法左手——調(diào)節(jié)角度鈕右手——持鏡，插入，旋轉(zhuǎn)或退鏡。持鏡——距肛門(mén)15–30厘米為宜。

右手的拇指和食指夾持鏡身。

大腸鏡操作手法單人法22大腸鏡操作的具體要求握鏡手法和手指分工左手手指分工食指——給水，給氣及吸引閥。拇指、中指——上下角度鈕的調(diào)節(jié)，中指負(fù)責(zé)固定。無(wú)名指、小指——掌握操作部。目標(biāo)——20秒內(nèi)調(diào)節(jié)上下角度鈕5次。大腸鏡操作的具體要求握鏡手法和手指分工23鏡身的控制進(jìn)鏡前確認(rèn)鏡身及各部無(wú)扭曲。單人操作持鏡身的手勢(shì)：右手拇指和食指，不是整個(gè)手掌。右手負(fù)責(zé)：旋轉(zhuǎn)鏡身，進(jìn)鏡，退鏡。體會(huì)：進(jìn)鏡是否有阻力，有，不直，成襻。鏡身的控制24單人操作的基本技術(shù)一、操作的基本姿勢(shì)1．病人左側(cè)臥位，醫(yī)生站在其身后，2．左手與胸平行，右手距肛門(mén)20～30cm，用拇指與食指握鏡。（見(jiàn)圖）二、縮短腸管與取直鏡身鏡身呈直線(xiàn)狀態(tài)，縮短腸管是順利插入的基本要領(lǐng)，單人操作的基本技術(shù)一、操作的基本姿勢(shì)25

讓腸管縮短后再插入內(nèi)鏡，重要的是隨時(shí)隨地的拉回內(nèi)鏡，

結(jié)腸彎曲的消除：氣體要少，退鏡操作，保持鏡身呈直線(xiàn)狀態(tài)，三、內(nèi)鏡的自由感右手的動(dòng)作準(zhǔn)確地傳遞到內(nèi)鏡前端的感覺(jué)，說(shuō)明鏡身呈直線(xiàn)狀態(tài)，還可使用蛇行滑行技術(shù)，保持自由感尤為重要。讓腸管縮短后再插入內(nèi)鏡，重要的是隨時(shí)隨地的拉回內(nèi)鏡，26四、jiggling技術(shù)輕微地前后移動(dòng)來(lái)確定內(nèi)鏡的自由感，Jiggling技術(shù)－－快速往返進(jìn)退內(nèi)鏡，操作要領(lǐng)：1．內(nèi)鏡退回?cái)?shù)厘米，消除腸管過(guò)度伸展，2．前后迅速移動(dòng)內(nèi)鏡，使腸管收縮套疊在取直的鏡身上，3．抽出過(guò)多的氣體，使腸管恢復(fù)柔軟。四、jiggling技術(shù)27五、回轉(zhuǎn)復(fù)位向右旋轉(zhuǎn)180度，向左180度，可復(fù)蓋360度范圍，旋轉(zhuǎn)和角度操作相配合，再大的彎也能通過(guò)，

要注意：旋轉(zhuǎn)后要立刻轉(zhuǎn)回一些。六、右手握持內(nèi)鏡距離適當(dāng)保持在距肛門(mén)20～30cm五、回轉(zhuǎn)復(fù)位28單人操作法的插入技巧一、保持適當(dāng)距離腸壁與內(nèi)鏡前端之間的距離十分重要適當(dāng)?shù)木嚯x是插入的先決條件，如乙狀腸有急峻的彎曲度：吸氣、手法、改變體位，過(guò)量注氣：腸管擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、變硬、彎角變（更）銳。單人操作法的插入技巧一、保持適當(dāng)距離29二、旋轉(zhuǎn)鏡身與角度的協(xié)調(diào)操作

調(diào)角度鈕內(nèi)鏡前端向上或向下，再旋轉(zhuǎn)鏡身，前端便可以左右轉(zhuǎn)動(dòng)，（見(jiàn)圖）1．乙狀結(jié)腸：向上打角度、向右轉(zhuǎn)鏡身、稍向后拉，2．從脾曲→橫結(jié)腸：因腸腔位于左側(cè)，向上調(diào)角度，向左轉(zhuǎn)鏡身，稍后拉，3．旋轉(zhuǎn)度與角度關(guān)系：左側(cè)臥位（1）不旋轉(zhuǎn)鏡身，向上打角度，前端轉(zhuǎn)向患者右側(cè)，二、旋轉(zhuǎn)鏡身與角度的協(xié)調(diào)操作30（2）向右側(cè)轉(zhuǎn)，經(jīng)腹壁側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)，（3）向左旋轉(zhuǎn)，從背部轉(zhuǎn)向左側(cè)，（4）直乙移行部：腸道走勢(shì)，從直腸轉(zhuǎn)到背部再通向左側(cè)。

插入手法：從中間狀態(tài)向上打角度，并向左旋轉(zhuǎn)90度（便進(jìn)入直乙移行部），再向左轉(zhuǎn)90度（插入乙狀結(jié)腸），三、吸引吸引減少腸腔的氣體，腸管向肛側(cè)收縮，形成相對(duì)插入。（見(jiàn)圖）（2）向右側(cè)轉(zhuǎn)，經(jīng)腹壁側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)，31通過(guò)吸氣可以使銳角變?yōu)殁g角，四、變換體位與手法推壓變換體位利用重力改變腸管的走向，一般規(guī)律：1．到達(dá)脾曲之前－－左側(cè)臥位，2．脾曲至橫結(jié)腸中央－－右側(cè)臥位，3．橫結(jié)腸中央至升結(jié)腸末端－－左側(cè)臥位，4．升結(jié)腸末端至盲腸－－左側(cè)或仰臥位。通過(guò)吸氣可以使銳角變?yōu)殁g角，32必要時(shí)，在相應(yīng)部位手法推壓。

大腸不同部位的通過(guò)方法一、直乙移行部位的通過(guò)方法調(diào)角度向上，左旋轉(zhuǎn)鏡身，可約過(guò)皺襞，右側(cè)見(jiàn)的第二個(gè)皺襞，再向右旋轉(zhuǎn)便進(jìn)入乙狀結(jié)腸，必要時(shí)改為仰臥位或滑鏡，必要時(shí)，在相應(yīng)部位手法推壓。33二乙狀結(jié)腸、乙絳移行部的通過(guò)方法與技巧1．回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)：

（見(jiàn)圖）

用角度操作，旋鏡，和抽吸法通過(guò)彎曲明顯的部位，下一皺襞通常位于相反的方向，立即調(diào)角度和旋鏡操作，越過(guò)皺襞部分，稱(chēng)為回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)。同時(shí)注意調(diào)節(jié)氣量。2．右旋短縮技術(shù)：（見(jiàn)圖）

一邊退拉內(nèi)鏡，一邊右旋內(nèi)鏡，使乙狀結(jié)腸幾乎不伸展的狀態(tài)下達(dá)到乙降移行部，順利插入降結(jié)腸。二乙狀結(jié)腸、乙絳移行部的通過(guò)方法與技巧34通過(guò)乙狀結(jié)腸后，60％結(jié)襻，通過(guò)右旋鏡身及向后退鏡，可消除結(jié)襻并取直鏡身。乙狀結(jié)腸通過(guò)有三種類(lèi)型。（見(jiàn)圖）乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸乙狀結(jié)腸：伸展為40---70cm，縮短30~35厘米。進(jìn)鏡：先觀察乙狀結(jié)腸，因被充分伸展。退鏡：皺襞重迭，遮蓋小的病變。通過(guò)乙狀結(jié)腸后，60％結(jié)襻，通過(guò)右旋鏡身及向后35走行方向：直腸——乙狀結(jié)腸向腹壁前方。乙狀——降結(jié)腸向腹壁側(cè)方。困難點(diǎn)：乙降交界處（1）從移動(dòng)腸管向固定腸管，可移動(dòng)（2）乙–降交界處角度較銳。走行方向：36通過(guò)乙—降交界處要點(diǎn)

1.要多吸氣少吸液：吸氣使腸管縮短，吸液浪費(fèi)時(shí)間。2.盡可能少注氣：過(guò)量氣體，腸管變長(zhǎng)，柔韌變差，病人痛苦。3.看不到管腔退鏡。4.盡可能不用左右角度調(diào)節(jié)旋鈕。通過(guò)乙—降交界處要點(diǎn)

1.要多吸氣少吸液：37

利用旋轉(zhuǎn)和回旋手法：是單人操作必須掌握的技巧和手法有三種方法。（1）在鏡身和鏡頭均拉直的情況下旋轉(zhuǎn)：反應(yīng)最敏感。（2）鏡身拉直，但鏡頭呈一定角度時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡身：改變方向。（3）當(dāng)鏡身成襻時(shí)，旋轉(zhuǎn)鏡身可以改變襻的位置，大小和形態(tài)。利用旋轉(zhuǎn)和回旋手法：38降結(jié)腸通過(guò)降結(jié)腸時(shí)會(huì)感到較為輕松，感到腸管較直。如遇困難：可變換體位，或順鐘向旋鏡身。降結(jié)腸通過(guò)降結(jié)腸時(shí)會(huì)感到較為輕松，感到腸管較直39脾曲通過(guò)方法脾曲：自降結(jié)腸向腹腔中部及前方行，

特點(diǎn)：位置變異較大。到達(dá)脾曲標(biāo)志著大腸鏡操作完成一半。如果鏡身在脾曲處完全拉直，鏡身長(zhǎng)度為50cm，（稱(chēng)為50準(zhǔn)則。）剩下的僅需l～2分鐘即可完成。脾曲通過(guò)方法脾曲：自降結(jié)腸向腹腔中部及前方行，40醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件41醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件42通過(guò)脾曲操作要點(diǎn)

1.確保鏡身拉直，使角度鈕調(diào)節(jié)，進(jìn)鏡及退鏡十分自如。

2.避免將鏡頭過(guò)度成角：如將鏡頭角度鈕調(diào)至最大限度，往往使鏡頭無(wú)法繼續(xù)前進(jìn)。

3.不要使腸腔內(nèi)充氣過(guò)多：氣少時(shí)脾曲縮短，提高其順應(yīng)性，使操作較為容易。通過(guò)脾曲操作要點(diǎn)1.確保鏡身拉直，使角度鈕調(diào)節(jié)43

4．按壓乙狀結(jié)腸部位：脾曲遇到阻力乙狀結(jié)腸形成襻，使進(jìn)鏡困難。按壓乙狀腸部位，防止形成襻。（見(jiàn)圖）

5．應(yīng)用順時(shí)針旋轉(zhuǎn)手法：只有當(dāng)鏡身處于拉直的狀態(tài)旋轉(zhuǎn)鏡身才有效。

6．進(jìn)鏡但速度要慢：緩慢，勻速地稍用力插入使鏡頭逐漸滑行至橫結(jié)腸是順利越過(guò)脾曲的關(guān)鍵。還需不斷吸氣。4．按壓乙狀結(jié)腸部位：脾曲遇到阻力乙狀結(jié)腸形成襻，44

7．如果上述手法均失敗，退至乙狀結(jié)腸以下重新插入。如反復(fù)2～3次仍不成功，可考慮下述處置：

（1）變換體位：左側(cè)臥位時(shí)橫結(jié)腸下墜，使脾曲角度變銳?？筛臑橛覀?cè)臥位、或平臥位使脾曲角度變鈍。通過(guò)脾曲后再回到左側(cè)臥位。

（2）使鏡身“硬度增強(qiáng)”：使用外套管或內(nèi)導(dǎo)絲。7．如果上述手法均失敗，退至乙狀結(jié)腸以下重新插入。如反45醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件46醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件47醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件48大多數(shù)到達(dá)脾曲時(shí)，常在乙狀結(jié)腸形成襻曲，再推內(nèi)鏡也不能進(jìn)鏡，到達(dá)脾曲的長(zhǎng)度應(yīng)為40cm，如在60cm左右時(shí)，說(shuō)明直線(xiàn)化不充分，乙狀結(jié)腸有襻，

解決方法：吸氣，吸住右側(cè)內(nèi)腔，并立即左旋內(nèi)鏡，

有襻的判斷方法：內(nèi)鏡長(zhǎng)度，自由感。大多數(shù)到達(dá)脾曲時(shí)，常在乙狀結(jié)腸形成襻曲，再推內(nèi)鏡也49橫結(jié)腸通過(guò)法

橫結(jié)腸：其長(zhǎng)度變異較大，女性較長(zhǎng)，操作困難中70％為女性。

橫結(jié)腸下垂：橫結(jié)腸中部常有相當(dāng)銳角的轉(zhuǎn)彎，當(dāng)內(nèi)鏡遇到阻力，易導(dǎo)致乙狀結(jié)腸形成襻。橫結(jié)腸通過(guò)法橫結(jié)腸：其長(zhǎng)度變異較大，女性較長(zhǎng)，操50解決辦法：（1）反復(fù)的進(jìn)鏡和退鏡。（2）按壓腹部：左下腹～乙狀腸，左季肋下～橫結(jié)腸。（3）改變體位：平臥、右側(cè)、俯臥位。（4）到達(dá)肝曲時(shí)，以左旋轉(zhuǎn)鏡身為主。解決辦法：51醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件52醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件53肝曲通過(guò)法肝曲可通過(guò)“蘭斑”來(lái)確認(rèn)，最令人沮喪：看到肝曲，無(wú)法到達(dá)。解決辦法：1．從遠(yuǎn)處判定肝曲走行方向。2．吸除肝曲的氣體。3．判定角度方向，沿肝曲弧度滑行。4．后退30～50cm，將鏡身拉直。5．看到升結(jié)腸吸除腸腔內(nèi)氣體。肝曲通過(guò)法肝曲可通過(guò)“蘭斑”來(lái)確認(rèn)，54到達(dá)肝曲后，最重要的是：吸氣和退鏡多數(shù)通過(guò)調(diào)角度向上并右旋鏡身，可以進(jìn)入升結(jié)腸。如再無(wú)法進(jìn)入，按壓腹部，部位：臍部或從臍部向劍突、肋弓方向推頂，到肝曲距離為55～60cm，如超過(guò)，應(yīng)考慮：（1）橫結(jié)腸結(jié)袢，（2）乙狀結(jié)腸結(jié)袢，（3）兩處都結(jié)袢，所以?xún)商幎家礼取５竭_(dá)肝曲后，最重要的是：吸氣和退鏡55醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件56醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件57醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件58醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件59升結(jié)腸和回盲部如只一步不能到達(dá)盲腸，盡量吸氣可達(dá)盲腸，或按壓腹部，或從仰臥位改為左側(cè)位。升結(jié)腸和回盲部如只一步不能到達(dá)盲腸，盡量吸氣可達(dá)盲60進(jìn)入回腸要領(lǐng)有三：（1）拉直鏡身（距肛門(mén)70m左右），（2）看清瓣口，對(duì)準(zhǔn)進(jìn)鏡，（3）看不清瓣口，調(diào)頭端＞90度，從闌尾口貼著腸壁退向回盲瓣中部，往往可以躋進(jìn)瓣口。進(jìn)入回腸要領(lǐng)有三：61醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件62醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件63

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64操作注意事項(xiàng)1.送氣和吸引應(yīng)始終送氣不過(guò)量，過(guò)量會(huì)使腸過(guò)度擴(kuò)張，使彎曲部形成銳角，操作不順利時(shí)，多用吸氣和退鏡，或按壓腹部和變換體位，操作注意事項(xiàng)1.送氣和吸引652.旋轉(zhuǎn)和角度的協(xié)調(diào)操作右手旋轉(zhuǎn)、進(jìn)退內(nèi)鏡與左手的角度操作之間的協(xié)調(diào)非常重要，通過(guò)乙降移行部時(shí)，右旋內(nèi)鏡的同時(shí)縮短腸管，但不可過(guò)分右旋，以免偏離腸管軸。2.旋轉(zhuǎn)和角度的協(xié)調(diào)操作663.腸縮短操作腸鏡的退鏡操作十分重要，正確的做法是：向后退鏡的同時(shí)縮短腸管，如果只是向前插鏡，形成彎曲和袢曲。3.腸縮短操作674.推進(jìn)操作的位置確認(rèn)初學(xué)者，對(duì)推進(jìn)的時(shí)機(jī)和腸管內(nèi)阻力程度的判斷是比較困難的，所以先擬定插入的極限長(zhǎng)度，如乙降移行部不要超過(guò)50cm,4.推進(jìn)操作的位置確認(rèn)685.請(qǐng)高級(jí)醫(yī)生接替操作的時(shí)機(jī)當(dāng)操作者覺(jué)得難以進(jìn)行之際，請(qǐng)高級(jí)醫(yī)生接替，并學(xué)習(xí)正確的處理方法，如檢查時(shí)間超過(guò)十分鐘，請(qǐng)高級(jí)醫(yī)生接替，并找出原因。5.請(qǐng)高級(jí)醫(yī)生接替操作的時(shí)機(jī)69插鏡的基本原則1．少充氣充氣過(guò)多，腸管增粗、伸長(zhǎng)而且變得僵硬，移動(dòng)度減小，形成更銳的彎角及折疊，加大了進(jìn)鏡的難度。故應(yīng)使腸腔保持最小的充氣量，使腸腔柔軟縮短，彎角呈鈍角。插鏡的基本原則1．少充氣702．循腔進(jìn)鏡結(jié)合滑鏡循腔進(jìn)鏡最安全，但乙狀結(jié)腸，橫結(jié)腸紆曲，而需采用滑鏡。3．去彎取直結(jié)合結(jié)圈借助手法或器械使鏡身取直，需取直的腸管為乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸。4．急彎變慢彎，銳角變鈍角這是最基本的原則。2．循腔進(jìn)鏡結(jié)合滑鏡71必須掌握的基本功1．找腔必須認(rèn)識(shí)腸腔的特點(diǎn)及走向，找腔的要點(diǎn)：進(jìn)進(jìn)退退、注氣調(diào)鈕、旋轉(zhuǎn)鏡身。2．跟腔準(zhǔn)確地跟腔，一是為了不失插鏡的時(shí)機(jī)，二是為了加快進(jìn)鏡的速度，要熟練辨認(rèn)腸腔的方向，迅速的調(diào)節(jié)角度鈕及旋轉(zhuǎn)鏡身。必須掌握的基本功1．找腔723．滑進(jìn)在不見(jiàn)腸腔的情況下鏡頭貼在腸壁上滑向深部腸腔。但要見(jiàn)腸粘膜滑動(dòng)，而手中阻力不大。有一定危險(xiǎn)性。4．定位（1）脾曲：半數(shù)病員可見(jiàn)片狀藍(lán)斑。（2）橫結(jié)腸：見(jiàn)倒立深三角形皺襞的腸腔。3．滑進(jìn)73（３）肝曲：見(jiàn)斜坡腸腔或囊狀盲腔，粘膜下可見(jiàn)片狀藍(lán)斑。（４）升結(jié)腸：三角形皺襞較橫結(jié)腸更明顯。（５）盲腸：可見(jiàn)回盲瓣與闌尾開(kāi)口，右下腹可見(jiàn)亮光團(tuán)。（６）根據(jù)進(jìn)鏡深度～在取直鏡身時(shí)（３）肝曲：見(jiàn)斜坡腸腔或囊狀盲腔，粘膜下可見(jiàn)片狀藍(lán)斑。74（a）肛門(mén)至直乙移行部約１５～１８厘米（b）降乙移行部２０～３０厘米（c）脾曲約４０～４５厘米（d）肝曲約６０～７０厘米（e）盲腸約７０～９０厘米（a）肛門(mén)至直乙移行部約１５～１８厘米755．拉鏡目的：使腸管向手風(fēng)琴箱樣皺縮在鏡身上。操作要領(lǐng)：越過(guò)彎角，使鏡頭保持一定的角度，緩慢退出鏡身，直到視野后退停止退鏡。6．旋鏡除可改變方向外，還可增大鏡身的強(qiáng)度。5．拉鏡76

7．防襻當(dāng)鏡身在乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸成襻時(shí)，需防襻，有滑管、硬鋼絲及手法。（1）手法防襻簡(jiǎn)便易行，為首選。盡可能拉直鏡身、適當(dāng)抽氣、柔腹部柔軟。7．防襻77（a）乙狀結(jié)腸防襻：助手用手壓臍左下方觸及腹后壁。（b）橫結(jié)腸防襻：助手用力頂住橫結(jié)腸下垂角。8．變換體位左側(cè)臥位是基本體位，如進(jìn)鏡困難需防襻則改為仰臥位，過(guò)脾曲常為右側(cè)臥位，過(guò)肝曲則改左側(cè)臥位或右側(cè)臥位。（a）乙狀結(jié)腸防襻：助手用手壓臍左下方觸及腹后壁。78總之，插鏡過(guò)程中沒(méi)有固定的模式，統(tǒng)一程序，在熟練掌握基本功基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用插鏡的基本原則?？傊?，插鏡過(guò)程中沒(méi)有固定的模式，統(tǒng)一程序，79結(jié)腸鏡下幾種形態(tài)的診斷與鑒別識(shí)斷

隆起性病變由大腸粘膜、粘膜下和腸外腫塊壓迫引起，在鋇灌腸為充盈缺損。一、腸外腫塊壓迫并非大腸疾患，是盆腔腫瘤所致，所以以乙狀結(jié)腸多見(jiàn)。結(jié)腸鏡下幾種形態(tài)的診斷與鑒別識(shí)斷80特點(diǎn)（１）體積較大。（２）隆起腫塊的始終部不明顯，與同圍粘膜無(wú)明顯界線(xiàn)。（３）表面光滑，色彩與鄰近粘膜相同。（４）隆起的半月皺襞變淺或消失，在腸蠕動(dòng)時(shí)不隨腸腔活動(dòng)而活動(dòng)。特點(diǎn)81粘膜下腫塊在疾患中較少見(jiàn)，系由脂肪瘤、平滑肌瘤、類(lèi)癌和氣囊病引起。與粘膜隆起病變比較：（１）均呈半球形無(wú)蒂息肉樣腫塊。（２）表面光滑。（３）色彩依據(jù)病變性質(zhì)而定。粘膜下腫塊在疾患中較少見(jiàn)，系由脂肪瘤、平滑肌瘤、類(lèi)癌和氣囊病82為明確病理性質(zhì)，需深取材活檢，方法：（１）同一部位多次活檢（２）用橢園形活檢（３）用熱活檢鉗（４）用雙腔內(nèi)鏡活檢為明確病理性質(zhì)，需深取材活檢，方法：83粘膜腫塊可由假息肉、腺瘤和癌引起。假息肉系炎癥性疾病引起。（１）開(kāi)始由粘膜潰瘍圍繞，形成始終部不明顯的扁平弧立的殘存粘膜小島。（２）由于水腫、纖維組織增生、潰瘍愈合，使隆起明顯，呈半球形或指樣無(wú)蒂突起粘膜腫塊可由假息肉、腺瘤和癌引起。84（３）體積較小，周?chē)衬のs，往往呈多發(fā)性。（４）少數(shù)可繼續(xù)生長(zhǎng)，使體積變大，并有蒂形成。假息肉原來(lái)被認(rèn)為是癌前期病變，近年來(lái)否認(rèn)了這種看法，它的處理與腺瘤和癌是絕然不同的。（３）體積較小，周?chē)衬のs，往往呈多發(fā)性。85（１）一般假息肉無(wú)需摘除，尤其周?chē)衬び谢顒?dòng)性炎癥時(shí)，電凝摘除后引起殘端遷延不愈，造成持續(xù)出血。除非并發(fā)嚴(yán)重出血，才通過(guò)鏡下處理。（２）體積大于1.0cm，色彩與周?chē)衬げ煌?，有自發(fā)和接觸出血，組織變脆，形態(tài)不規(guī)則者，應(yīng)懷疑是腺瘤和癌，則需多活檢后作息肉摘除，并取完整組織做病理。（１）一般假息肉無(wú)需摘除，尤其周?chē)衬び谢顒?dòng)性炎癥時(shí)，電凝摘86狹窄性病變?cè)颍貉装Y性病變、腫瘤。病理基礎(chǔ)：腸壁的水腫、痙攣、肌肉過(guò)度萎縮、纖維化和癌癥。一、檢查注意點(diǎn)：如有腸梗阻注意以下幾點(diǎn)：（１）腸道準(zhǔn)備，延長(zhǎng)流汁時(shí)間，不服瀉劑，以免誘發(fā)急性腸梗阻。狹窄性病變?cè)颍貉装Y性病變、腫瘤。87（２）可適當(dāng)用解痙劑。（３）器械選擇：有條件用小兒腸鏡，盡量通過(guò)狹窄部位。（４）對(duì)不能通過(guò)狹窄者，應(yīng)多用細(xì)胞刷。（２）可適當(dāng)用解痙劑。88二、窺視下鑒別：主要是良性狹窄和惡性狹窄良性狹窄：是痙攣、肌肉過(guò)度萎縮、纖維化。纖維化：狹窄短，類(lèi)似指蹼樣、腸壁柔軟、往往伴淺潰瘍。二、窺視下鑒別：89惡性狹窄：（１）用活檢鉗加壓，腸壁質(zhì)硬，（２）邊緣突然徒峭伴砂粒樣改變，（３）組織變脆、容易自然和接觸出血，（４）腸鏡不能通過(guò)者。要在狹窄中心和邊緣取組織或細(xì)胞學(xué)檢查。惡性狹窄：90潰瘍樣改變引起大腸潰瘍的原因很多，可分為：感染和非感染、炎癥性和惡性腫瘤性疾病。最多見(jiàn)潰病性結(jié)腸炎、大腸癌。一、良惡性潰瘍的鑒別潰瘍樣改變引起大腸潰瘍的原因很多，可分為：感染和非感染、炎癥91一、良惡性潰瘍的鑒別

惡性潰瘍良性潰瘍數(shù)目單發(fā)多見(jiàn)多發(fā)多見(jiàn)大小>2cm<2cm形態(tài)不規(guī)則規(guī)則深淺深淺周堤隆起平坦

一、良惡性潰瘍的鑒別92

惡性潰瘍良性潰瘍表面附著臟苔白苔周?chē)欞胖袛喾派錉畈灰?guī)則集中周?chē)殡S病變少見(jiàn)多見(jiàn)惡性潰瘍93二、多發(fā)性淺表性潰瘍1.最常見(jiàn)：潰瘍性結(jié)腸炎，特點(diǎn)：位于左半結(jié)腸，潰瘍之間有明顯炎癥反應(yīng)。2.部分可見(jiàn)克隆氏病，缺血性腸病，腸阿米巴的早期，呈現(xiàn)阿弗他潰病。3.缺血性腸病，位于脾曲附近。4.克隆氏病和阿米巴潰瘍，潰病之間炎性反應(yīng)少。二、多發(fā)性淺表性潰瘍1.最常見(jiàn)：潰瘍性結(jié)腸炎，特點(diǎn)：位于94三、多發(fā)性節(jié)段分布潰瘍

多見(jiàn)于腸結(jié)核、克隆氏病、腸白塞氏病、腸惡性淋巴瘤。前三者右半結(jié)腸多見(jiàn)，呈跳躍分布。白塞氏?。号R床有眼、口腔、皮膚、外生殖器損害。惡性淋巴瘤：形態(tài)類(lèi)似良性、多見(jiàn)年輕人、長(zhǎng)期高熱、全身衰竭、下消化道出血、6個(gè)月內(nèi)死亡。三、多發(fā)性節(jié)段分布潰瘍

多見(jiàn)于腸結(jié)核、克隆氏病、腸白塞氏病、95四、縱行潰瘍定義：沿腸軸縱行方向分布。是克隆氏病的特征，多見(jiàn)于右半結(jié)腸，圍圍有卵石樣改變。少數(shù)見(jiàn)于缺血性腸病，位于脾曲，沿系膜側(cè)腸壁分布。四、縱行潰瘍定義：沿腸軸縱行方向分布。96五、環(huán)形潰瘍定義：沿腸軸環(huán)形走向，以大腸結(jié)核最多見(jiàn)，少數(shù)見(jiàn)于單純性潰瘍。單純性多見(jiàn)直腸，在盲腸較難鑒別五、環(huán)形潰瘍定義：沿腸軸環(huán)形走向，97潰瘍性病變的活檢取材部位：潰瘍的內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性率最高。應(yīng)多取活檢，至少上、下、左、右各點(diǎn)共取四塊以上。潰瘍性病變的活檢取材部位：潰瘍的內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性率最高。98大腸息肉的電凝摘除術(shù)

高頻電摘除息肉的原理原理：電流通過(guò)人體時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱效應(yīng)和神經(jīng)效應(yīng)。熱效應(yīng)：使組織凝固壞死神經(jīng)效應(yīng)：使肌肉收縮，會(huì)發(fā)生室顫，導(dǎo)致病人死亡。大腸息肉的電凝摘除術(shù)高頻電摘除息肉99

避免神經(jīng)效應(yīng)，選擇高頻電流，如果頻率大于300kHz，不管電流強(qiáng)度如何，對(duì)心肌不產(chǎn)生任何影響。但頻率不能無(wú)限制增加，過(guò)高頻率，由于電容作用，產(chǎn)生感應(yīng)電流，經(jīng)鏡身傳導(dǎo)，影響醫(yī)生和病人的安全。高頻電最好在500KHz左右。避免神經(jīng)效應(yīng)，選擇高頻電流，如果頻率大于300kHz100電切波：是無(wú)阻尼連續(xù)正弦波。特點(diǎn)：（１）功率高，單位面積電流大，局部溫度高。使蛋白分解破壞，組織壞死被切開(kāi)。（２）作用時(shí)問(wèn)短，熱量向周?chē)鷤鲗?dǎo)少，損傷范圍小而淺。（３）但凝血作用微弱，易發(fā)生出血。電切波：是無(wú)阻尼連續(xù)正弦波。101電凝波：是減幅正弦波特點(diǎn)：功率小，僅使蛋白凝固，不引起組織氣化，因此凝血作用大，對(duì)組織損傷范圍大、深，易發(fā)生穿孔電切電凝混合波電凝波：是減幅正弦波102息肉蒂越細(xì)損傷深度越淺，越粗則損傷越深。如果粗蒂又沒(méi)留有足夠的殘蒂則有穿孔的危險(xiǎn)。一般切斷部位距腸壁5mm以上才安全，既使長(zhǎng)蒂也要在頭蒂交界處。息肉蒂越細(xì)損傷深度越淺，越粗則損傷越深。如果粗蒂又沒(méi)103適應(yīng)證及禁忌證（一）禁忌證1．有結(jié)腸鏡檢查禁忌證2．出血疾病未經(jīng)臨床治愈者3．裝有心臟起搏者4．直徑>2cm的寬基息肉，尤其易惡變的絨毛腺瘤5．惡性息肉適應(yīng)證及禁忌證（一）禁忌證104近年來(lái)主張，不論息肉良惡性，凡適于切除者先行切除，做全瘤活檢，如為惡性，再根據(jù)浸潤(rùn)范圍、分化程度、腺瘤性質(zhì)、大小等，再?zèng)Q定是否做根治手術(shù)或定期隨訪。近年來(lái)主張，不論息肉良惡性，凡適于切除者先行切除，105（二）適應(yīng)證1．帶蒂（包括亞蒂）息肉，2．直徑<2cm的寬蒂息肉，用圈套器能夠套住者。３．無(wú)蒂息肉可用微波、APC、電凝器等。（二）適應(yīng)證106（三）凝切法1．圈套凝切法（１）常規(guī)操作法套住后，助手輕輕收縮圈套，細(xì)蒂勿勒得過(guò)深，以防機(jī)械切割。如息肉變暗紫，.說(shuō)明圈套己勒緊。使鏡頭與息肉保持2cm以上。電凝調(diào)至3～３．５，電切為2．５～４．５cm先踏電凝后踏電切，每次３～４秒。（三）凝切法107（２）各種息肉圈套法A．長(zhǎng)蒂息肉套住頭蒂交界處，使頭部脫離腸壁，如不能懸于腸腔時(shí)，可用密切接觸法?？杀苊饽c壁灼傷。B．短蒂息肉切割部在頭蒂交界處，圈套后提拉形成天幕狀再切割。（２）各種息肉圈套法108C．亞蒂息肉：同B，但一定要拉成天幕狀。D．扁平息肉用微波、熱活檢鉗、APC等。亞蒂電凝切除，其基部不應(yīng)超過(guò)１.５cm，如超過(guò)應(yīng)分次切除。C．亞蒂息肉：同B，但一定要拉成天幕狀。109（３）息肉切除后A．觀察殘蒂及周?chē)衬ぃ河袩o(wú)滲血及滴血，有的話(huà)，用1：1萬(wàn)腎上腺素注射或用去甲腎上腺素噴灑或用電凝止血。B．收集息肉：用網(wǎng)籃收集。（３）息肉切除后110術(shù)后處理息肉切除后，殘蒂斷壞死組織脫落形成潰瘍于2～３周內(nèi)愈合，一個(gè)月左右長(zhǎng)平，常不留痕跡。如創(chuàng)面大可發(fā)生遲發(fā)性出血，最長(zhǎng)可在13天后大出血。術(shù)后穿孔：因凝切時(shí)，損傷及腸壁肌層及獎(jiǎng)膜層，腸腔內(nèi)壓大時(shí)可穿孔。術(shù)后處理息肉切除后，殘蒂斷壞死組織脫落形成潰瘍于2～３111常做以下處理：１．退鏡過(guò)程中盡量抽腸內(nèi)積氣。２．切除較大息肉最好留院觀察。３．術(shù)后給少渣半流飲食３～５天，保持大便通暢，可給緩瀉劑。４．術(shù)后應(yīng)臥床休息１～２天，應(yīng)少活動(dòng)。５．高血壓者降壓至正常。常做以下處理：112（二）術(shù)后隨訪１．非腫瘤性息肉：如增生性息肉及炎性息肉，因無(wú)惡變潛在，故切除己治愈，一般２～３年復(fù)查一次。２．腫瘤：切除后全瘤活檢證明無(wú)惡變者６～１２亇月后第一次復(fù)查，１～２年做鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查一次。（二）術(shù)后隨訪113止血法適用于各種原因引起的下消化道出血具體措施：（１）表面藥物噴灑法、（２）局部注射法、（３）溫度止血法。一、表面藥物噴灑法適用于：出血量少、速度慢、彌漫性滲血為主的病變。止血法適用于各種原因引起的下消化道出血114（一）醫(yī)用粘合劑、（二）凝血酶、（三）收斂劑Monsell’s液（高價(jià)鐵溶液）使用原液２～３ml，對(duì)準(zhǔn)出血處噴灑。適用局灶出血量少。但會(huì)引起腸痙攣，引起劇烈腹痛。也可用蒸餾水稀釋成了3%溶液100～１５０ml，做彌漫性噴撒，適用于彌漫性滲血，腹痛反應(yīng)少。（一）醫(yī)用粘合劑、（二）凝血酶、115（四）血管收縮劑去甲４～８mg％，對(duì)彌漫性滲血有效。二、局部注射法用內(nèi)鏡注射針，刺入局部粘膜或粘膜下層，注入藥物達(dá)到止血目的。常用藥物：1．硬化劑：５％魚(yú)肝油酸鈉，方法：在出血周?chē)嗵幋┐蹋奎c(diǎn)２ml，總量可達(dá)30ml。（四）血管收縮劑去甲４～８mg％，對(duì)彌漫性滲血有效。116２．腎上腺素溶液：1：1萬(wàn)濃度，在病灶周?chē)⑸洌场瘁?，每針約2ml。三、溫度止血法1．電凝法：用高頻電流在組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，使蛋白凝固而止血。除了結(jié)腸靜脈曲張出血為禁忌外，其他局灶性出血都適用。為較廣泛的止血方法。２．腎上腺素溶液：1：1萬(wàn)濃度，在病灶周?chē)?，注射３～４針，?17方法：先清除血凝塊，選擇適當(dāng)?shù)碾娏鲝?qiáng)度，一般調(diào)至電極和粘膜面能產(chǎn)生火花有白煙霧為佳。撤去電極再停止通電，可防止燒灼后電極與粘膜粘著，撤去時(shí)撕脫焦痂引起再出血。方法：118２．光凝止血法（激光）激光是單色連續(xù)性光波，聚集后形成高密度光束。照射在組織表面，光子被吸收轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏_(dá)凝固止血。３．電熱止血法是將加熱的金屬探頭，加壓于出面使組織凝固而達(dá)止血。無(wú)電流通過(guò)人體，較安全。組織損傷小，深度淺，修復(fù)快。缺點(diǎn)壓力大小難掌握。２．光凝止血法（激光）119４．微波凝固止血通過(guò)同軸電纜傳送到末端電極，產(chǎn)生熱能，使組織發(fā)生凝固壞死而止血。一次范圍3mm，止血血管，靜脈為3mm，動(dòng)脈為2mm。優(yōu)點(diǎn)：凝固的范圍能精確控制，不易發(fā)生穿孔。４．微波凝固止血120５．冷凍止血法（1）冰水灌洗：使局部血管收縮，血流減少而達(dá)止血，但作用往往短暫。（2）液氮：利用其快速低溫，使局部產(chǎn)生缺血性梗塞、凝固壞死而達(dá)止血目的。方法：用液氮冷卻金屬探頭，冷到一80度，探頭與粘膜面接觸而止血。５．冷凍止血法121四、其他1．機(jī)械止血法：用金屬夾直接夾住出血部位，適用于動(dòng)脈出血，對(duì)彌漫性滲血無(wú)效。２．化學(xué)燒灼法：用７５％硝酸銀的活檢鉗，涂于出血?jiǎng)?chuàng)面，作用機(jī)理是化學(xué)物使組織蛋白產(chǎn)生廣泛凝固壞死而達(dá)止血目的。（見(jiàn)圖）四、其他122小腸鏡檢查

方法：推進(jìn)法、探條法、腸帶誘導(dǎo)法、術(shù)中小腸鏡、母子式小腸鏡、放大小腸鏡。一、推進(jìn)式小腸鏡檢查法為胃鏡的延長(zhǎng)，進(jìn)入胃內(nèi)少注氣，要注射654-210mg，減少小腸蠕動(dòng)，到達(dá)屈氏韌帶是困難環(huán)節(jié)，應(yīng)熟練采用拉法。小腸鏡檢查

方法：推進(jìn)法、探條法、腸帶誘導(dǎo)法、術(shù)中小腸鏡、母123觀察方法：邊退鏡邊觀察，據(jù)統(tǒng)計(jì)推進(jìn)型小腸鏡通過(guò)屈氏韌帶為６８％。對(duì)原因不明的消化道出血最有診斷值。優(yōu)點(diǎn)：檢查時(shí)間短，不超過(guò)30～40分鐘?？捎糜谥委煟合⑷馇谐?、止血,放鼻飼管。缺點(diǎn)：痛苦大，只能達(dá)屈氏韌帶下60cm。觀察方法：124二、探條式小腸鏡檢查法長(zhǎng)度約3m，有二個(gè)管道，一個(gè)注氣，一個(gè)充盈內(nèi)鏡頭端的氣囊。操作方法：吞下鏡頭，至十二指腸后用水充盈氣囊，利用腸蠕動(dòng)帶動(dòng)內(nèi)鏡前進(jìn)。也有人將磁性液體注入囊內(nèi)，再在體外用強(qiáng)磁場(chǎng)推動(dòng)腸鏡。二、探條式小腸鏡檢查法125優(yōu)點(diǎn)：鏡身細(xì)而柔軟，痛苦小而安全。可達(dá)空腸下段甚至回腸。缺點(diǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，不能活檢，無(wú)轉(zhuǎn)角裝置，一旦退鏡不能再前進(jìn)，僅能觀察50～70％的腸粘膜。新型號(hào)，有活檢孔道及轉(zhuǎn)角鈕。優(yōu)點(diǎn)：鏡身細(xì)而柔軟，痛苦小而安全。126三、腸帶誘導(dǎo)式小腸鏡檢查法將聚乙烯塑料管（長(zhǎng)7m、外徑1.9mm，末端連水囊）經(jīng)口送入胃內(nèi)，進(jìn)入十二指腸后，向囊內(nèi)注水，次日上午從肛門(mén)排出，再將塑料管從活檢孔道穿出。小腸鏡送入胃內(nèi)，再牽引塑料管，約十分鐘可達(dá)回腸末端，退出塑料管，邊退鏡，邊觀察并活檢，需用麻醉劑。三、腸帶誘導(dǎo)式小腸鏡檢查法127優(yōu)點(diǎn)：可觀察全部小腸。缺點(diǎn)：排出腸帶要24小時(shí)，痛苦大。應(yīng)注意避免小腸挫傷以穿孔。用的較少。四、術(shù)中小腸鏡檢查法可從小腸切口進(jìn)鏡。優(yōu)點(diǎn)：可觀察全部小腸。128

謝謝大家

129醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件130醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件131醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件132醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件133醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件134醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件135醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件136醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件137醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件138醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件139醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件140潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎141潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎

142潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎143潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎144克羅恩病克羅恩病145克羅恩病克羅恩病146偽膜性腸炎偽膜性腸炎147偽膜性腸炎偽膜性腸炎148缺血性腸炎缺血性腸炎149缺血性腸炎缺血性腸炎150淋巴管瘤淋巴管瘤151放射性腸炎放射性腸炎152上腸系膜靜脈閉塞上腸系膜靜脈閉塞153單人結(jié)腸鏡檢查法單人結(jié)腸鏡檢查法154大腸與回腸末端解剖學(xué)解剖學(xué)大腸組成盲腸，結(jié)腸，直腸

結(jié)腸——乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸，橫結(jié)腸,升結(jié)腸。長(zhǎng)度:1.5米管徑:5--8cm大腸與回腸末端解剖學(xué)155插鏡有關(guān)的解剖學(xué)

腸管

伸展性移動(dòng)度

腹膜間位器官：升結(jié)腸，降結(jié)腸，直腸。為固定性腸管。腸鏡易通過(guò)。

腹膜內(nèi)位器官：橫結(jié)腸，乙狀結(jié)腸，有很大伸展度最長(zhǎng)可達(dá)2米最短為70–90厘米。插鏡有關(guān)的解剖學(xué)156

最難通過(guò)：乙降移行部，肝曲

原因：由移動(dòng)腸管向固定腸管進(jìn)鏡，可彎曲的鏡身，當(dāng)頭端受阻時(shí)鏡身彎曲使移動(dòng)性腸管彎曲。由固定性腸管向移動(dòng)性腸管進(jìn)鏡較容易。

脾曲為明顯銳角，進(jìn)鏡困難，乙狀結(jié)腸彎曲。

肝曲尤為困難：乙狀腸及橫結(jié)腸彎曲。最難通過(guò)：乙降移行部，肝曲157醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件158醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件159醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件160醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件161檢查的適應(yīng)證，禁忌證與并發(fā)證適應(yīng)證：1．便血和便潛血陽(yáng)性者，2．慢性腹瀉者，3．鋇灌腸有病變者，4．低位腸梗阻及腹塊，5．結(jié)腸息肉切除或需止血治療者，6．結(jié)腸癌術(shù)后，息肉切除后需復(fù)查，檢查的適應(yīng)證，禁忌證與并發(fā)證適應(yīng)證：1627．腸道手術(shù)中需要內(nèi)鏡協(xié)助探查，8．大腸腫瘤普查。

禁忌證1．嚴(yán)重心肺功能不全、休克、腹主動(dòng)脈瘤、急性腹膜炎、腸穿孔，2．相對(duì)禁忌證：妊娠、腹腔內(nèi)粘連、重癥潰結(jié)、曾做盆腔、腹腔手術(shù)的。7．腸道手術(shù)中需要內(nèi)鏡協(xié)助探查，163并發(fā)證

1．腸穿孔發(fā)生率為０.17～0.9％，原因：盲目滑行、原有腸道疾病，如潰結(jié)，注氣過(guò)多，息肉摘除時(shí)，2．腸道出血（1）服抗凝藥、有凝血功能障礙，（2）血管病變活檢時(shí)，（3）息肉電切除時(shí)。并發(fā)證1．腸穿孔1643．腸系膜、漿膜撕裂（較罕見(jiàn)）腸袢增大時(shí)再用力進(jìn)鏡并過(guò)度充氣時(shí)。4．感染抵抗力低下，活檢或切除治療時(shí)，可引起菌血癥，5．心臟、腦血管意外，6．氣體爆炸（非常罕見(jiàn)），多在治療時(shí)。3．腸系膜、漿膜撕裂（較罕見(jiàn)）165結(jié)腸鏡檢查法術(shù)前準(zhǔn)備1.腸道準(zhǔn)備成敗關(guān)鍵：腸道的清潔程度清潔灌腸，不能清潔右半結(jié)腸飲食準(zhǔn)備，如能服瀉劑致瀉，準(zhǔn)備與否無(wú)顯著差異。飲食準(zhǔn)備：少渣,低脂飲食及糖水牛奶。

結(jié)腸鏡檢查法術(shù)前準(zhǔn)備166導(dǎo)瀉法：

1.電解質(zhì)液：屬高滲性瀉法常用配方：1000ml水加氯化鈉6.14克，碳酸氫鈉2.94克，氯化鉀0.75克。術(shù)前2—3小時(shí)服，速度：4—5分鐘，250ml。20---60分鐘內(nèi)飲完3000ml。排出清水為止。優(yōu)點(diǎn)：方便，粘膜呈自然狀態(tài)。缺點(diǎn)：飲水量大，患者不愿意接受。導(dǎo)瀉法：1672.甘露醇

檢查前2小時(shí)服20%甘露醇250ml，再服糖水750----1000ml。效果：同電解質(zhì)液，但飲水量少，但可產(chǎn)氫氣，高頻電凝時(shí)易引起爆炸。易產(chǎn)生泡沫。解決辦法：用二氧化碳和NO2等惰性氣體置換。2.甘露醇1683硫酸鎂檢查前2小時(shí)飲50%硫酸鎂50–60ml30分鐘內(nèi)飲水1000---1500毫升

術(shù)前用藥

1.解痙藥目的：抑制腸蠕動(dòng)，解除痙攣。藥物：654-220mg，維k38–16mg，術(shù)前十分鐘肌注。3硫酸鎂1692.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛劑：安定5–10mg，杜冷丁50–100mg。

3.麻醉劑：（1）全身麻醉劑：（2）肛管麻醉劑：1%的卡因棉球塞入肛管2–3分鐘即可。2.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛劑：170大腸鏡操作要點(diǎn)操作特點(diǎn)1.將一個(gè)長(zhǎng)的，可彎曲的，鏡身前端可變換方向的鏡子。2.插入一個(gè)長(zhǎng)的，可彎曲的腸腔內(nèi)。3.腸管有彈性，可以移動(dòng)，移動(dòng)方向無(wú)法預(yù)測(cè)。4.操作手法和具體過(guò)程及細(xì)節(jié)不可預(yù)測(cè)。大腸鏡操作要點(diǎn)操作特點(diǎn)171操作要點(diǎn)

1.鏡身拉直——最佳之策鏡身不成襻，調(diào)節(jié)角度鈕，鏡頭前端作出迅速反應(yīng)。（見(jiàn)圖）

2.暫時(shí)退鏡——非常重要進(jìn)鏡有阻力或不通暢，可暫時(shí)退出

名言：只有白癡才一往無(wú)前地進(jìn)鏡。操作要點(diǎn)1.鏡身拉直——最佳之策172

3.鏡身拉直時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡身，可改變前進(jìn)方向。特別適用于結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處。

4.旋轉(zhuǎn)鏡身，同時(shí)，使鏡身前端有一定

角度，旋轉(zhuǎn)鏡身改變前進(jìn)方向的前提是：上，下角度鈕調(diào)至一定角度。3.鏡身拉直時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡身，可改變前進(jìn)方1735.上、下角度鈕調(diào)至極限時(shí)，其他角度鈕失去作用。6.角度鈕調(diào)至極限時(shí)，內(nèi)鏡無(wú)法沿腸腔滑行。7.鏡前端有阻力時(shí)，調(diào)節(jié)角度鈕失去作用。8.旋轉(zhuǎn)鏡身可解襻亦可結(jié)襻。5.上、下角度鈕調(diào)至極限時(shí)，其他角度鈕失去作用174大腸鏡操作手法單人法左手——調(diào)節(jié)角度鈕右手——持鏡，插入，旋轉(zhuǎn)或退鏡。持鏡——距肛門(mén)15–30厘米為宜。

右手的拇指和食指夾持鏡身。

大腸鏡操作手法單人法175大腸鏡操作的具體要求握鏡手法和手指分工左手手指分工食指——給水，給氣及吸引閥。拇指、中指——上下角度鈕的調(diào)節(jié)，中指負(fù)責(zé)固定。無(wú)名指、小指——掌握操作部。目標(biāo)——20秒內(nèi)調(diào)節(jié)上下角度鈕5次。大腸鏡操作的具體要求握鏡手法和手指分工176鏡身的控制進(jìn)鏡前確認(rèn)鏡身及各部無(wú)扭曲。單人操作持鏡身的手勢(shì)：右手拇指和食指，不是整個(gè)手掌。右手負(fù)責(zé)：旋轉(zhuǎn)鏡身，進(jìn)鏡，退鏡。體會(huì)：進(jìn)鏡是否有阻力，有，不直，成襻。鏡身的控制177單人操作的基本技術(shù)一、操作的基本姿勢(shì)1．病人左側(cè)臥位，醫(yī)生站在其身后，2．左手與胸平行，右手距肛門(mén)20～30cm，用拇指與食指握鏡。（見(jiàn)圖）二、縮短腸管與取直鏡身鏡身呈直線(xiàn)狀態(tài)，縮短腸管是順利插入的基本要領(lǐng)，單人操作的基本技術(shù)一、操作的基本姿勢(shì)178

讓腸管縮短后再插入內(nèi)鏡，重要的是隨時(shí)隨地的拉回內(nèi)鏡，

結(jié)腸彎曲的消除：氣體要少，退鏡操作，保持鏡身呈直線(xiàn)狀態(tài)，三、內(nèi)鏡的自由感右手的動(dòng)作準(zhǔn)確地傳遞到內(nèi)鏡前端的感覺(jué)，說(shuō)明鏡身呈直線(xiàn)狀態(tài)，還可使用蛇行滑行技術(shù)，保持自由感尤為重要。讓腸管縮短后再插入內(nèi)鏡，重要的是隨時(shí)隨地的拉回內(nèi)鏡，179四、jiggling技術(shù)輕微地前后移動(dòng)來(lái)確定內(nèi)鏡的自由感，Jiggling技術(shù)－－快速往返進(jìn)退內(nèi)鏡，操作要領(lǐng)：1．內(nèi)鏡退回?cái)?shù)厘米，消除腸管過(guò)度伸展，2．前后迅速移動(dòng)內(nèi)鏡，使腸管收縮套疊在取直的鏡身上，3．抽出過(guò)多的氣體，使腸管恢復(fù)柔軟。四、jiggling技術(shù)180五、回轉(zhuǎn)復(fù)位向右旋轉(zhuǎn)180度，向左180度，可復(fù)蓋360度范圍，旋轉(zhuǎn)和角度操作相配合，再大的彎也能通過(guò)，

要注意：旋轉(zhuǎn)后要立刻轉(zhuǎn)回一些。六、右手握持內(nèi)鏡距離適當(dāng)保持在距肛門(mén)20～30cm五、回轉(zhuǎn)復(fù)位181單人操作法的插入技巧一、保持適當(dāng)距離腸壁與內(nèi)鏡前端之間的距離十分重要適當(dāng)?shù)木嚯x是插入的先決條件，如乙狀腸有急峻的彎曲度：吸氣、手法、改變體位，過(guò)量注氣：腸管擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、變硬、彎角變（更）銳。單人操作法的插入技巧一、保持適當(dāng)距離182二、旋轉(zhuǎn)鏡身與角度的協(xié)調(diào)操作

調(diào)角度鈕內(nèi)鏡前端向上或向下，再旋轉(zhuǎn)鏡身，前端便可以左右轉(zhuǎn)動(dòng)，（見(jiàn)圖）1．乙狀結(jié)腸：向上打角度、向右轉(zhuǎn)鏡身、稍向后拉，2．從脾曲→橫結(jié)腸：因腸腔位于左側(cè)，向上調(diào)角度，向左轉(zhuǎn)鏡身，稍后拉，3．旋轉(zhuǎn)度與角度關(guān)系：左側(cè)臥位（1）不旋轉(zhuǎn)鏡身，向上打角度，前端轉(zhuǎn)向患者右側(cè)，二、旋轉(zhuǎn)鏡身與角度的協(xié)調(diào)操作183（2）向右側(cè)轉(zhuǎn)，經(jīng)腹壁側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)，（3）向左旋轉(zhuǎn)，從背部轉(zhuǎn)向左側(cè)，（4）直乙移行部：腸道走勢(shì)，從直腸轉(zhuǎn)到背部再通向左側(cè)。

插入手法：從中間狀態(tài)向上打角度，并向左旋轉(zhuǎn)90度（便進(jìn)入直乙移行部），再向左轉(zhuǎn)90度（插入乙狀結(jié)腸），三、吸引吸引減少腸腔的氣體，腸管向肛側(cè)收縮，形成相對(duì)插入。（見(jiàn)圖）（2）向右側(cè)轉(zhuǎn)，經(jīng)腹壁側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)，184通過(guò)吸氣可以使銳角變?yōu)殁g角，四、變換體位與手法推壓變換體位利用重力改變腸管的走向，一般規(guī)律：1．到達(dá)脾曲之前－－左側(cè)臥位，2．脾曲至橫結(jié)腸中央－－右側(cè)臥位，3．橫結(jié)腸中央至升結(jié)腸末端－－左側(cè)臥位，4．升結(jié)腸末端至盲腸－－左側(cè)或仰臥位。通過(guò)吸氣可以使銳角變?yōu)殁g角，185必要時(shí)，在相應(yīng)部位手法推壓。

大腸不同部位的通過(guò)方法一、直乙移行部位的通過(guò)方法調(diào)角度向上，左旋轉(zhuǎn)鏡身，可約過(guò)皺襞，右側(cè)見(jiàn)的第二個(gè)皺襞，再向右旋轉(zhuǎn)便進(jìn)入乙狀結(jié)腸，必要時(shí)改為仰臥位或滑鏡，必要時(shí)，在相應(yīng)部位手法推壓。186二乙狀結(jié)腸、乙絳移行部的通過(guò)方法與技巧1．回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)：

（見(jiàn)圖）

用角度操作，旋鏡，和抽吸法通過(guò)彎曲明顯的部位，下一皺襞通常位于相反的方向，立即調(diào)角度和旋鏡操作，越過(guò)皺襞部分，稱(chēng)為回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)。同時(shí)注意調(diào)節(jié)氣量。2．右旋短縮技術(shù)：（見(jiàn)圖）

一邊退拉內(nèi)鏡，一邊右旋內(nèi)鏡，使乙狀結(jié)腸幾乎不伸展的狀態(tài)下達(dá)到乙降移行部，順利插入降結(jié)腸。二乙狀結(jié)腸、乙絳移行部的通過(guò)方法與技巧187通過(guò)乙狀結(jié)腸后，60％結(jié)襻，通過(guò)右旋鏡身及向后退鏡，可消除結(jié)襻并取直鏡身。乙狀結(jié)腸通過(guò)有三種類(lèi)型。（見(jiàn)圖）乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸乙狀結(jié)腸：伸展為40---70cm，縮短30~35厘米。進(jìn)鏡：先觀察乙狀結(jié)腸，因被充分伸展。退鏡：皺襞重迭，遮蓋小的病變。通過(guò)乙狀結(jié)腸后，60％結(jié)襻，通過(guò)右旋鏡身及向后188走行方向：直腸——乙狀結(jié)腸向腹壁前方。乙狀——降結(jié)腸向腹壁側(cè)方。困難點(diǎn)：乙降交界處（1）從移動(dòng)腸管向固定腸管，可移動(dòng)（2）乙–降交界處角度較銳。走行方向：189通過(guò)乙—降交界處要點(diǎn)

1.要多吸氣少吸液：吸氣使腸管縮短，吸液浪費(fèi)時(shí)間。2.盡可能少注氣：過(guò)量氣體，腸管變長(zhǎng)，柔韌變差，病人痛苦。3.看不到管腔退鏡。4.盡可能不用左右角度調(diào)節(jié)旋鈕。通過(guò)乙—降交界處要點(diǎn)

1.要多吸氣少吸液：190

利用旋轉(zhuǎn)和回旋手法：是單人操作必須掌握的技巧和手法有三種方法。（1）在鏡身和鏡頭均拉直的情況下旋轉(zhuǎn)：反應(yīng)最敏感。（2）鏡身拉直，但鏡頭呈一定角度時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡身：改變方向。（3）當(dāng)鏡身成襻時(shí)，旋轉(zhuǎn)鏡身可以改變襻的位置，大小和形態(tài)。利用旋轉(zhuǎn)和回旋手法：191降結(jié)腸通過(guò)降結(jié)腸時(shí)會(huì)感到較為輕松，感到腸管較直。如遇困難：可變換體位，或順鐘向旋鏡身。降結(jié)腸通過(guò)降結(jié)腸時(shí)會(huì)感到較為輕松，感到腸管較直192脾曲通過(guò)方法脾曲：自降結(jié)腸向腹腔中部及前方行，

特點(diǎn)：位置變異較大。到達(dá)脾曲標(biāo)志著大腸鏡操作完成一半。如果鏡身在脾曲處完全拉直，鏡身長(zhǎng)度為50cm，（稱(chēng)為50準(zhǔn)則。）剩下的僅需l～2分鐘即可完成。脾曲通過(guò)方法脾曲：自降結(jié)腸向腹腔中部及前方行，193醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件194醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件195通過(guò)脾曲操作要點(diǎn)

1.確保鏡身拉直，使角度鈕調(diào)節(jié)，進(jìn)鏡及退鏡十分自如。

2.避免將鏡頭過(guò)度成角：如將鏡頭角度鈕調(diào)至最大限度，往往使鏡頭無(wú)法繼續(xù)前進(jìn)。

3.不要使腸腔內(nèi)充氣過(guò)多：氣少時(shí)脾曲縮短，提高其順應(yīng)性，使操作較為容易。通過(guò)脾曲操作要點(diǎn)1.確保鏡身拉直，使角度鈕調(diào)節(jié)196

4．按壓乙狀結(jié)腸部位：脾曲遇到阻力乙狀結(jié)腸形成襻，使進(jìn)鏡困難。按壓乙狀腸部位，防止形成襻。（見(jiàn)圖）

5．應(yīng)用順時(shí)針旋轉(zhuǎn)手法：只有當(dāng)鏡身處于拉直的狀態(tài)旋轉(zhuǎn)鏡身才有效。

6．進(jìn)鏡但速度要慢：緩慢，勻速地稍用力插入使鏡頭逐漸滑行至橫結(jié)腸是順利越過(guò)脾曲的關(guān)鍵。還需不斷吸氣。4．按壓乙狀結(jié)腸部位：脾曲遇到阻力乙狀結(jié)腸形成襻，197

7．如果上述手法均失敗，退至乙狀結(jié)腸以下重新插入。如反復(fù)2～3次仍不成功，可考慮下述處置：

（1）變換體位：左側(cè)臥位時(shí)橫結(jié)腸下墜，使脾曲角度變銳?？筛臑橛覀?cè)臥位、或平臥位使脾曲角度變鈍。通過(guò)脾曲后再回到左側(cè)臥位。

（2）使鏡身“硬度增強(qiáng)”：使用外套管或內(nèi)導(dǎo)絲。7．如果上述手法均失敗，退至乙狀結(jié)腸以下重新插入。如反198醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件199醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件200醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件201大多數(shù)到達(dá)脾曲時(shí)，常在乙狀結(jié)腸形成襻曲，再推內(nèi)鏡也不能進(jìn)鏡，到達(dá)脾曲的長(zhǎng)度應(yīng)為40cm，如在60cm左右時(shí)，說(shuō)明直線(xiàn)化不充分，乙狀結(jié)腸有襻，

解決方法：吸氣，吸住右側(cè)內(nèi)腔，并立即左旋內(nèi)鏡，

有襻的判斷方法：內(nèi)鏡長(zhǎng)度，自由感。大多數(shù)到達(dá)脾曲時(shí)，常在乙狀結(jié)腸形成襻曲，再推內(nèi)鏡也202橫結(jié)腸通過(guò)法

橫結(jié)腸：其長(zhǎng)度變異較大，女性較長(zhǎng)，操作困難中70％為女性。

橫結(jié)腸下垂：橫結(jié)腸中部常有相當(dāng)銳角的轉(zhuǎn)彎，當(dāng)內(nèi)鏡遇到阻力，易導(dǎo)致乙狀結(jié)腸形成襻。橫結(jié)腸通過(guò)法橫結(jié)腸：其長(zhǎng)度變異較大，女性較長(zhǎng)，操203解決辦法：（1）反復(fù)的進(jìn)鏡和退鏡。（2）按壓腹部：左下腹～乙狀腸，左季肋下～橫結(jié)腸。（3）改變體位：平臥、右側(cè)、俯臥位。（4）到達(dá)肝曲時(shí)，以左旋轉(zhuǎn)鏡身為主。解決辦法：204醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件205醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件206肝曲通過(guò)法肝曲可通過(guò)“蘭斑”來(lái)確認(rèn)，最令人沮喪：看到肝曲，無(wú)法到達(dá)。解決辦法：1．從遠(yuǎn)處判定肝曲走行方向。2．吸除肝曲的氣體。3．判定角度方向，沿肝曲弧度滑行。4．后退30～50cm，將鏡身拉直。5．看到升結(jié)腸吸除腸腔內(nèi)氣體。肝曲通過(guò)法肝曲可通過(guò)“蘭斑”來(lái)確認(rèn)，207到達(dá)肝曲后，最重要的是：吸氣和退鏡多數(shù)通過(guò)調(diào)角度向上并右旋鏡身，可以進(jìn)入升結(jié)腸。如再無(wú)法進(jìn)入，按壓腹部，部位：臍部或從臍部向劍突、肋弓方向推頂，到肝曲距離為55～60cm，如超過(guò)，應(yīng)考慮：（1）橫結(jié)腸結(jié)袢，（2）乙狀結(jié)腸結(jié)袢，（3）兩處都結(jié)袢，所以?xún)商幎家礼?。到達(dá)肝曲后，最重要的是：吸氣和退鏡208醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件209醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件210醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件211醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件212升結(jié)腸和回盲部如只一步不能到達(dá)盲腸，盡量吸氣可達(dá)盲腸，或按壓腹部，或從仰臥位改為左側(cè)位。升結(jié)腸和回盲部如只一步不能到達(dá)盲腸，盡量吸氣可達(dá)盲213進(jìn)入回腸要領(lǐng)有三：（1）拉直鏡身（距肛門(mén)70m左右），（2）看清瓣口，對(duì)準(zhǔn)進(jìn)鏡，（3）看不清瓣口，調(diào)頭端＞90度，從闌尾口貼著腸壁退向回盲瓣中部，往往可以躋進(jìn)瓣口。進(jìn)入回腸要領(lǐng)有三：214醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件215醫(yī)學(xué)單人結(jié)腸鏡檢查法培訓(xùn)課件216

請(qǐng)聽(tīng)下回分解

217操作注意事項(xiàng)1.送氣和吸引應(yīng)始終送氣不過(guò)量，過(guò)量會(huì)使腸過(guò)度擴(kuò)張，使彎曲部形成銳角，操作不順利時(shí)，多用吸氣和退鏡，或按壓腹部和變換體位，操作注意事項(xiàng)1.送氣和吸引2182.旋轉(zhuǎn)和角度的協(xié)調(diào)操作右手旋轉(zhuǎn)、進(jìn)退內(nèi)鏡與左手的角度操作之間的協(xié)調(diào)非常重要，通過(guò)乙降移行部時(shí)，右旋內(nèi)鏡的同時(shí)縮短腸管，但不可過(guò)分右旋，以免偏離腸管軸。2.旋轉(zhuǎn)和角度的協(xié)調(diào)操作2193.腸縮短操作腸鏡的退鏡操作十分重要，正確的做法是：向后退鏡的同時(shí)縮短腸管，如果只是向前插鏡，形成彎曲和袢曲。3.腸縮短操作2204.推進(jìn)操作的位置確認(rèn)初學(xué)者，對(duì)推進(jìn)的時(shí)機(jī)和腸管內(nèi)阻力程度的判斷是比較困難的，所以先擬定插入的極限長(zhǎng)度，如乙降移行部不要超過(guò)50cm,4.推進(jìn)操作的位置確認(rèn)2215.請(qǐng)高級(jí)醫(yī)生接替操作的時(shí)機(jī)當(dāng)操作者覺(jué)得難以進(jìn)行之際，請(qǐng)高級(jí)醫(yī)生接替，并學(xué)習(xí)正確的處理方法，如檢查時(shí)間超過(guò)十分鐘，請(qǐng)高級(jí)醫(yī)生接替，并找出原因。5.請(qǐng)高級(jí)醫(yī)生接替操作的時(shí)機(jī)222插鏡的基本原則1．少充氣充氣過(guò)多，腸管增粗、伸長(zhǎng)而且變得僵硬，移動(dòng)度減小，形成更銳的彎角及折疊，加大了進(jìn)鏡的難度。故應(yīng)使腸腔保持最小的充氣量，使腸腔柔軟縮短，彎角呈鈍角。插鏡的基本原則1．少充氣2232．循腔進(jìn)鏡結(jié)合滑鏡循腔進(jìn)鏡最安全，但乙狀結(jié)腸，橫結(jié)腸紆曲，而需采用滑鏡。3．去彎取直結(jié)合結(jié)圈借助手法或器械使鏡身取直，需取直的腸管為乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸。4．急彎變慢彎，銳角變鈍角這是最基本的原則。2．循腔進(jìn)鏡結(jié)合滑鏡224必須掌握的基本功1．找腔必須認(rèn)識(shí)腸腔的特點(diǎn)及走向，找腔的要點(diǎn)：進(jìn)進(jìn)退退、注氣調(diào)鈕、旋轉(zhuǎn)鏡身。2．跟腔準(zhǔn)確地跟腔，一是為了不失插鏡的時(shí)機(jī)，二是為了加快進(jìn)鏡的速度，要熟練辨認(rèn)腸腔的方向，迅速的調(diào)節(jié)角度鈕及旋轉(zhuǎn)鏡身。必須掌握的基本功1．找腔2253．滑進(jìn)在不見(jiàn)腸腔的情況下鏡頭貼在腸壁上滑向深部腸腔。但要見(jiàn)腸粘膜滑動(dòng)，而手中阻力不大。有一定危險(xiǎn)性。4．定位（1）脾曲：半數(shù)病員可見(jiàn)片狀藍(lán)斑。（2）橫結(jié)腸：見(jiàn)倒立深三角形皺襞的腸腔。3．滑進(jìn)226（３）肝曲：見(jiàn)斜坡腸腔或囊狀盲腔，粘膜下可見(jiàn)片狀藍(lán)斑。（４）升結(jié)腸：三角形皺襞較橫結(jié)腸更明顯。（５）盲腸：可見(jiàn)回盲瓣與闌尾開(kāi)口，右下腹可見(jiàn)亮光團(tuán)。（６）根據(jù)進(jìn)鏡深度～在取直鏡身時(shí)（３）肝曲：見(jiàn)斜坡腸腔或囊狀盲腔，粘膜下可見(jiàn)片狀藍(lán)斑。227（a）肛門(mén)至直乙移行部約１５～１８厘米（b）降乙移行部２０～３０厘米（c）脾曲約４０～４５厘米（d）肝曲約６０～７０厘米（e）盲腸約７０～９０厘米（a）肛門(mén)至直乙移行部約１５～１８厘米2285．拉鏡目的：使腸管向手風(fēng)琴箱樣皺縮在鏡身上。操作要領(lǐng)：越過(guò)彎角，使鏡頭保持一定的角度，緩慢退出鏡身，直到視野后退停止退鏡。6．旋鏡除可改變方向外，還可增大鏡身的強(qiáng)度。5．拉鏡229

7．防襻當(dāng)鏡身在乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸成襻時(shí)，需防襻，有滑管、硬鋼絲及手法。（1）手法防襻簡(jiǎn)便易行，為首選。盡可能拉直鏡身、適當(dāng)抽氣、柔腹部柔軟。7．防襻230（a）乙狀結(jié)腸防襻：助手用手壓臍左下方觸及腹后壁。（b）橫結(jié)腸防襻：助手用力頂住橫結(jié)腸下垂角。8．變換體位左側(cè)臥位是基本體位，如進(jìn)鏡困難需防襻則改為仰臥位，過(guò)脾曲常為右側(cè)臥位，過(guò)肝曲則改左側(cè)臥位或右側(cè)臥位。（a）乙狀結(jié)腸防襻：助手用手壓臍左下方觸及腹后壁。231總之，插鏡過(guò)程中沒(méi)有固定的模式，統(tǒng)一程序，在熟練掌握基本功基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用插鏡的基本原則。總之，插鏡過(guò)程中沒(méi)有固定的模式，統(tǒng)一程序，232結(jié)腸鏡下幾種形態(tài)的診斷與鑒別識(shí)斷

隆起性病變由大腸粘膜、粘膜下和腸外腫塊壓迫引起，在鋇灌腸為充盈缺損。一、腸外腫塊壓迫并非大腸疾患，是盆腔腫瘤所致，所以以乙狀結(jié)腸多見(jiàn)。結(jié)腸鏡下幾種形態(tài)的診斷與鑒別識(shí)斷233特點(diǎn)（１）體積較大。（２）隆起腫塊的始終部不明顯，與同圍粘膜無(wú)明顯界線(xiàn)。（３）表面光滑，色彩與鄰近粘膜相同。（４）隆起的半月皺襞變淺或消失，在腸蠕動(dòng)時(shí)不隨腸腔活動(dòng)而活動(dòng)。特點(diǎn)234粘膜下腫塊在疾患中較少見(jiàn)，系由脂肪瘤、平滑肌瘤、類(lèi)癌和氣囊病引起。與粘膜隆起病變比較：（１）均呈半球形無(wú)蒂息肉樣腫塊。（２）表面光滑。（３）色彩依據(jù)病變性質(zhì)而定。粘膜下腫塊在疾患中較少見(jiàn)，系由脂肪瘤、平滑肌瘤、類(lèi)癌和氣囊病235為明確病理性質(zhì)，需深取材活檢，方法：（１）同一部位多次活檢（２）用橢園形活檢（３）用熱活檢鉗（４）用雙腔內(nèi)鏡活檢為明確病理性質(zhì)，需深取材活檢，方法：236粘膜腫塊可由假息肉、腺瘤和癌引起。假息肉系炎癥性疾病引起。（１）開(kāi)始由粘膜潰瘍圍繞，形成始終部不明顯的扁平弧立的殘存粘膜小島。（２）由于水腫、纖維組織增生、潰瘍愈合，使隆起明顯，呈半球形或指樣無(wú)蒂突起粘膜腫塊可由假息肉、腺瘤和癌引起。237（３）體積較小，周?chē)衬のs，往往呈多發(fā)性。（４）少數(shù)可繼續(xù)生長(zhǎng)，使體積變大，并有蒂形成。假息肉原來(lái)被認(rèn)為是癌前期病變，近年來(lái)否認(rèn)了這種看法，它的處理與腺瘤和癌是絕然不同的。（３）體積較小，周?chē)衬のs，往往呈多發(fā)性。238（１）一般假息肉無(wú)需摘除，尤其周?chē)衬び谢顒?dòng)性炎癥時(shí)，電凝摘除后引起殘端遷延不愈，造成持續(xù)出血。除非并發(fā)嚴(yán)重出血，才通過(guò)鏡下處理。（２）體積大于1.0cm，色彩與周?chē)衬げ煌?，有自發(fā)和接觸出血，組織變脆，形態(tài)不規(guī)則者，應(yīng)懷疑是腺瘤和癌，則需多活檢后作息肉摘除，并取完整組織做病理。（１）一般假息肉無(wú)需摘除，尤其周?chē)衬び谢顒?dòng)性炎癥時(shí)，電凝摘239狹窄性病變?cè)颍貉装Y性病變、腫瘤。病理基礎(chǔ)：腸壁的水腫、痙攣、肌肉過(guò)度萎縮、纖維化和癌癥。一、檢查注意點(diǎn)：如有腸梗阻注意以下幾點(diǎn)：（１）腸道準(zhǔn)備，延長(zhǎng)流汁時(shí)間，不服瀉劑，以免誘發(fā)急性腸梗阻。狹窄性病變?cè)颍貉装Y性病變、腫瘤。240（２）可適當(dāng)用解痙劑。（３）器械選擇：有條件用小兒腸鏡，盡量通過(guò)狹窄部位。（４）對(duì)不能通過(guò)狹窄者，應(yīng)多用細(xì)胞刷。（２）可適當(dāng)用解痙劑。241二、窺視下鑒別：主要是良性狹窄和惡性狹窄良性狹窄：是痙攣、肌肉過(guò)度萎縮、纖維化。纖維化：狹窄短，類(lèi)似指蹼樣、腸壁柔軟、往往伴淺潰瘍。二、窺視下鑒別：242惡性狹窄：（１）用活檢鉗加壓，腸壁質(zhì)硬，（２）邊緣突然徒峭伴砂粒樣改變，（３）組織變脆、容易自然和接觸出血，（４）腸鏡不能通過(guò)者。要在狹窄中心和邊緣取組織或細(xì)胞學(xué)檢查。惡性狹窄：243潰瘍樣改變引起大腸潰瘍的原因很多，可分為：感染和非感染、炎癥性和惡性腫瘤性疾病。最多見(jiàn)潰病性結(jié)腸炎、大腸癌。一、良惡性潰瘍的鑒別潰瘍樣改變引起大腸潰瘍的原因很多，可分為：感染和非感染、炎癥244一、良惡性潰瘍的鑒別

惡性潰瘍良性潰瘍數(shù)目單發(fā)多見(jiàn)多發(fā)多見(jiàn)大小>2cm<2cm形態(tài)不規(guī)則規(guī)則深淺深淺周堤隆起平坦

一、良惡性潰瘍的鑒別245

惡性潰瘍良性潰瘍表面附著臟苔白苔周?chē)欞胖袛喾派錉畈灰?guī)則集中周?chē)殡S病變少見(jiàn)多見(jiàn)惡性潰瘍246二、多發(fā)性淺表性潰瘍1.最常見(jiàn)：潰瘍性結(jié)腸炎，特點(diǎn)：位于左半結(jié)腸，潰瘍之間有明顯炎癥反應(yīng)。2.部分可見(jiàn)克隆氏病，缺血性腸病，腸阿米巴的早期，呈現(xiàn)阿弗他潰病。3.缺血性腸病，位于脾曲附近。4.克隆氏病和阿米巴潰瘍，潰病之間炎性反應(yīng)少。二、多發(fā)性淺表性潰瘍1.最常見(jiàn)：潰瘍性結(jié)腸炎，特點(diǎn)：位于247三、多發(fā)性節(jié)段分布潰瘍

多見(jiàn)于腸結(jié)核、克隆氏病、腸白塞氏病、腸惡性淋巴瘤。前三者右半結(jié)腸多見(jiàn)，呈跳躍分布。白塞氏?。号R床有眼、口腔、皮膚、外生殖器損害。惡性淋巴瘤：形態(tài)類(lèi)似良性、多見(jiàn)年輕人、長(zhǎng)期高熱、全身衰竭、下消化道出血、6個(gè)月內(nèi)死亡。三、多發(fā)性節(jié)段分布潰瘍

多見(jiàn)于腸結(jié)核、克隆氏病、腸白塞氏病、248四、縱行潰瘍定義：沿腸軸縱行方向分布。是克隆氏病的特征，多見(jiàn)于右半結(jié)腸，圍圍有卵石樣改變。少數(shù)見(jiàn)于缺血性腸病，位于脾曲，沿系膜側(cè)腸壁分布。四、縱行潰瘍定義：沿腸軸縱行方向分布。249五、環(huán)形潰瘍定義：沿腸軸環(huán)形走向，以大腸結(jié)核最多見(jiàn)，少數(shù)見(jiàn)于單純性潰瘍。單純性多見(jiàn)直腸，在盲腸較難鑒別五、環(huán)形潰瘍定義：沿腸軸環(huán)形走向，250潰瘍性病變的活檢取材部位：潰瘍的內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性率最高。應(yīng)多取活檢，至少上、下、左、右各點(diǎn)共取四塊以上。潰瘍性病變的活檢取材部位：潰瘍的內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性率最高。251大腸息肉的電凝摘除術(shù)

高頻電摘除息肉的原理原理：電流通過(guò)人體時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱效應(yīng)和神經(jīng)效應(yīng)。熱效應(yīng)：使組織凝固壞死神經(jīng)效應(yīng)：使肌肉收縮，會(huì)發(fā)生室顫，導(dǎo)致病人死亡。大腸息肉的電凝摘除術(shù)高頻電摘除息肉252

避免神經(jīng)效應(yīng)，選擇高頻電流，如果頻率大于300kHz，不管電流強(qiáng)度如何，對(duì)心肌不產(chǎn)生任何影響。但頻率不能無(wú)限制增加，過(guò)高頻率，由于電容作用，產(chǎn)生感應(yīng)電流，經(jīng)鏡身傳導(dǎo)，影響醫(yī)生和病人的安全。高頻電最好在500KHz左右。避免神經(jīng)效應(yīng)，選擇高頻電流，如果頻率大于300kHz253電切波：是無(wú)阻尼連續(xù)正