斷指再植術(shù)后預(yù)防血管危象的護理

關(guān)于斷指再植術(shù)后預(yù)防血管危象的護理第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日血管危象概述血管危象是斷指(肢)再植術(shù)后因吻合的動靜脈循壞障礙所引起的一系列病理、生理改變。包括動脈危象和靜脈危象。其發(fā)生與多種因素有關(guān)。特別是對多個毀損性離斷指體移位橋接再植來說，由于血管有多個吻合口，而且存在血管不匹配的問題，屬于特殊類型創(chuàng)傷。因此術(shù)后極易發(fā)生各種血管危象，而血管危象是再植失敗的主要原因?？蔀閯用}痙攣或靜脈栓塞。第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日一、再植術(shù)后血管危象的原因1、神經(jīng)生理及疼痛因素2、創(chuàng)傷應(yīng)激及情緒因素3、寒冷及吸煙因素4、損傷程度及技術(shù)原因第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日1、神經(jīng)生理及疼痛因素人的神經(jīng)生理節(jié)律呈周期性變化，夜間迷走神經(jīng)張力增高，使小血管呈收縮狀態(tài)，指端小動脈痙攣易致血管危象的發(fā)生。同時由于夜間進(jìn)食、水及輸液量的減少，血液相對白天濃縮，更易形成血栓。夜間患者注意力集中，患肢/指疼痛較白天劇烈，疼痛反射導(dǎo)致小血管強烈收縮，易誘發(fā)血管危象。第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日2、創(chuàng)傷應(yīng)激及情緒因素大多數(shù)患者因外傷、疼痛、手術(shù)、環(huán)境變化及對預(yù)后的擔(dān)憂，常處于焦慮及情緒緊張狀態(tài)中，植物神經(jīng)系統(tǒng)反射導(dǎo)致小血管持續(xù)收縮后痙攣，同時創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引起血液高凝狀態(tài)，易形成血栓，誘發(fā)血管危象。第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日3、寒冷及吸煙因素低溫與寒冷最易引起血管危象，特別是秋冬季節(jié)或意外情況(如暖氣故障、停電等)，都會影響血管的穩(wěn)定性。吸煙可使小動脈強烈痙攣，血管阻力增加，同時可使血小板凝聚，粘稠度增高，血流變慢，極易引起血管危象。第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日4、損傷程度與技術(shù)原因血管吻合質(zhì)量差、清創(chuàng)不徹底、縫線過緊及敷料壓迫過緊等因素第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日二、再植術(shù)后血管危象的觀察及注意事項1、正確鑒別動脈危象和靜脈危象2、觀察時間3、肢/指體色澤4、肢/指體溫度5、指腹張力6、指端切口放血第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日1、正確鑒別動脈危象和靜脈危象動脈危象靜脈危象顏色再植肢/指體由紅潤變?yōu)樯n白色再植肢/指體由紅潤變?yōu)樽霞t繼而紫紺,紫黑色皮膚溫度下降，比正常指低3-5度下降，比正常指低指腹張力皮膚皺紋加深。張力下降，指腹癟陷再植指體張力明顯增高，皮紋變淺或消失，指腹膨脹偶有水泡返紅實驗毛細(xì)血管回充盈時間延長或無，搏動弱或消失毛細(xì)血管回充盈由快速變消失，搏動存在指端側(cè)方切口不出血或滲出少量暗紅色血液出血活躍，呈暗紫色第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日2、觀察時間術(shù)后1周內(nèi)密切觀察再植肢/指端的皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈度和腫脹程度。術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)每30分鐘觀察一次，24小時～72小時內(nèi)每60分鐘觀察1次，3天～1周每2小時觀察1次并記錄。可采用一看、二摸、三試驗的方法:即一看顏色、二摸張力與溫度、三試驗毛細(xì)血管反應(yīng)。第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日3、肢/指體色澤正常再植體色澤比正常肢體色澤紅潤，呈潮紅色。如潮紅轉(zhuǎn)蒼白或灰紫色，皮膚溫度下降，毛細(xì)血管回流緩慢，指腹切開不出血，表示動脈供血中斷為動脈痙攣或栓塞所致。如果再植指顏色紅潤變?yōu)榘底仙?，指腹張力高，有時起水泡.皮膚溫度逐漸下降，指腹切開立即流出暗紫色血液，則是靜脈回流障礙，提示靜脈危象。第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日4、肢/指體溫度再植肢/指溫度變化是直接反應(yīng)術(shù)后血循環(huán)好壞的重要指標(biāo)。正常再植肢/指溫度略高于健側(cè)1度～2度，測溫要排除深部組織熱傳導(dǎo)作用或外界室溫高，烤燈停止20秒后。測試點定位,測試時間大于30秒。肢/指溫下降3度～5度應(yīng)考慮有血循環(huán)危象的發(fā)生。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日5、指腹張力正常的再植指血循環(huán)應(yīng)飽滿富有彈性，大致同健測,略高于健側(cè)。若張力有降低或增高，多為動脈供應(yīng)障礙與靜脈血流不暢。毛細(xì)血管回流充盈試驗。正常回流時間為1一2秒。動脈供應(yīng)量不足時回流時間延長，延時4秒左右。靜脈回流不暢時毛細(xì)血管回流快少于0.5秒。再植指體腫脹程度很少受外界因素的干擾，是比較可靠的血液循環(huán)觀察指標(biāo)。第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日6、指端切口放血指端切囗放血,觀察出血情況，也是鑒別動靜脈循環(huán)障礙的一種直接有效的方法。根據(jù)出血速度、顏色來判斷。指端側(cè)切后1一2秒流出鮮紅色血，用無菌鹽水棉球邊擦邊流，說明循環(huán)正常。如切開后不出血，用力擠壓切口出少許血，說明動脈供障礙。如切開后3一5秒溢出暗紅色血，不久又流出鮮紅色，而且流帶快，指體由紫變紅說明靜脈回流障礙。若切開后流出暗紫色血，量較少，以后不再流，但從切口處溢出一些血漿樣液。說明斷指先發(fā)生靜脈危象，繼而發(fā)生動脈危象。這時己喪失探查條件。第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日三、血管危象的預(yù)防及圍手術(shù)期護理對策1、術(shù)后一般護理 ①病室的設(shè)置 ②體位與疼痛 ③局部保暖 ④靜脈輸液的管理 ⑤合理的飲食 ⑥心理護理 ⑦預(yù)防感染的護理2、患指血運觀察及解除壓迫3、患指安置及制動4、功能鍛煉第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日1、①病室的設(shè)置病室環(huán)境對患者的心理狀態(tài)有很大的影響，良好的環(huán)境會促進(jìn)疾病的康復(fù)。室溫保持25一28度左右，濕度宜50%~60%，安靜、整潔，空氣流通，限制探視人員/禁煙，由于煙葉中的尼古丁等物質(zhì)可直接造成血管痙攣，導(dǎo)致再植失敗。因此室內(nèi)應(yīng)絕對禁止吸煙。第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日1、②體位與疼痛再植術(shù)后一般絕對臥床1周左右。因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣?？刹扇∑脚P或健側(cè)臥位，避免向患側(cè)臥位，以免壓迫血管影響血運。術(shù)后1周可在床上坐起，術(shù)后10天可適當(dāng)下床運動。手術(shù)后應(yīng)該合理使用鎮(zhèn)疼藥或鎮(zhèn)痛泵，以免疼痛引起血管痙攣，誘發(fā)血管危象。第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日1、③局部保暖再植體因神經(jīng)斷裂、溫度調(diào)節(jié)功能喪失，極易受外界溫度的影響。再植體組織均用紗布包裹保暖，一旦暴露后，皮膚溫度即隨環(huán)境溫度而變化。所以再植指應(yīng)用40瓦～60瓦的烤燈保暖。距離30cm～45cm，24小時持續(xù)約1周。烤燈的距離不要太近，以免燙傷。第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日1、④靜脈輸液的管理合理分配液體，安排好先后順序，如低分子右旋糖酐、抗生素間隔時間。術(shù)后5天～6天輸液盡量24小時維持。靜脈使用肝素時注意滴速每分鐘8 ~12滴，10秒后起抗凝作用。并注意出血傾向。夜班多巡視，加強輸液部位的觀察及護理，防止病人熟睡后留置輸液肢體不自主隨意移動，導(dǎo)致輸液管受壓、扭曲，針頭滑脫等。并告知輸液的目的，不能自行調(diào)速。第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日1、⑤飲食指導(dǎo)大量蛋白質(zhì)促進(jìn)傷囗愈合。多食雞、魚、肉、豆制品高蛋白食物。補充維生素、鐵、鈣、新鮮蔬菜水果。糾正貧血，增強抵抗力。由于再植術(shù)后血管藥物的應(yīng)用和長時間的臥床，會引起腹脹和腸蠕動減弱，排便困難，所以告訴患者宜進(jìn)軟食，多飲水。禁食酸辣刺激食物。

第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日1、⑥心理護理斷肢/指多為意外發(fā)生，對患者心理上是一種嚴(yán)重的打擊，特別是血管危象需要放血治療時，緊張、焦慮、恐懼等不良情緒更為明顯。針對問題多與患者溝通。做好家屬工作，告知以上不良情緒可導(dǎo)致血管痙攣，加重再植壞死程度。安慰鼓勵患者增強治療的信心。第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日1、⑦預(yù)防感染的護理由于斷指再植患者均為開放性損傷。靜脈危象后指端側(cè)切持續(xù)滲血，再指呈暴露狀態(tài)。操作時嚴(yán)格無菌技術(shù)。傷口用紗布復(fù)蓋，兩指之間紗布隔開及時擦凈傷口周圍血液，及時更換滲濕的紗布，保持局部清潔干燥，以免形成血痂影響再植血液循環(huán)。第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日2、患指血運觀察及解除壓迫術(shù)后1周內(nèi)密切觀察指端的皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈度和腫脹程度。由于指體腫脹或血腫壓迫吻合的動脈、靜脈，使動脈供血不足甚至阻斷，引起動脈危象。表現(xiàn)為指端蒼白，皮溫明顯下降，但以壓迫靜脈多見，表現(xiàn)為患指暗紫，指腹腫脹，毛細(xì)血管充盈加快。術(shù)后肢體腫脹多由于靜脈回流不暢或指體損傷嚴(yán)重、缺血時間長，組織細(xì)胞滲透壓改變引起。傷口內(nèi)止血不徹底或吻合口滲血常引起局部血腫。因此術(shù)后護士應(yīng)及時細(xì)心觀察，及時發(fā)現(xiàn)，及時報告，及時處理。對靜脈危象側(cè)切口放血，并用肝素12500U加生理鹽水100ml沖洗傷口，使局部滲血，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。術(shù)后預(yù)防痙攣常規(guī)成人使用罌粟堿30mg、妥拉蘇林25mg，每6小時交替肌注，3天后減量，使用7天停藥。第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日3、患指安置及制動術(shù)后患指一般安置略高于心臟水平，20度左右,妥善制動固定，處于功能位。不可受壓、扭曲、不可包扎過緊?；贾改┕?jié)外露，以便觀察血運。避免過早活動，以致引起血管牽拉，反射性血管痙攣。過早下床活動可能因骨或肌腱固定不牢或意外損傷引起吻合口撕脫。因此應(yīng)術(shù)后8天～12天下床，并逐漸進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)強直。第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日4、功能鍛煉獲得一個有功能的手是斷肢/指再植的目的，僅將接活是不夠的，功能恢復(fù)到什么程度固然與損傷程度和手術(shù)技術(shù)有關(guān)，但術(shù)后功能鍛煉和物理治療起著重要的作用。術(shù)后功能鍛煉不積極是造成再植指運動功能恢復(fù)不佳的主要原因。因此在斷指再植的功能康復(fù)中，不僅要重視再植手指的生理功能康復(fù)，還應(yīng)重視全程心理康復(fù)。要主動了解患者的心理狀況，有針對性地做好心理護理。反復(fù)講明功能鍛煉的重要性，讓患者積極主動配合治療，使斷指不僅成活，而且功能得到恢復(fù)。第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日4、功能鍛煉②手術(shù)后10天手指血循環(huán)穩(wěn)定，開始做關(guān)節(jié)主動屈伸活動，每天屈伸20次～40次；3周后根據(jù)各關(guān)節(jié)生理屈伸度做較大幅度的主動活動，配合紅外線、超短波等物理治療，還可以進(jìn)行患肢向心性按摩，促進(jìn)靜脈回流、淋巴液循環(huán)，消除水腫，加速組織愈合；術(shù)后4周～6周對再植的關(guān)節(jié)開始進(jìn)行功能鍛煉，指導(dǎo)患者做再植的手指主動伸屈功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)僵直及肌腱黏連；術(shù)后6周～8周，骨折已愈合，主要是促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，軟化瘢痕，減少黏連，加強運動和感覺訓(xùn)練，可以輔用理療、中藥熏洗等。術(shù)后5周～2個月，骨折已愈合，克氏針拔除后，指導(dǎo)患者用傷手作捏、握、