病毒性肝炎-課件-

病毒性肝炎ViralHepatitis病毒性肝炎肝炎(Hepatitis):是指由各種病因引起的肝臟炎癥病變,臨床上出現(xiàn)厭油、惡心、嘔吐、食欲下降、黃疸等消化道癥狀，實驗室檢測肝功能異常等的一類常見肝病。其病因復雜多樣：病毒性肝炎酒精性肝炎非酒精性脂肪性肝炎；臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、中藥、內(nèi)分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等肝炎(Hepatitis):是指由各種病因引起的肝臟炎癥病變病毒性肝炎在我國危害極大:

在全球我國是HBV高感染地區(qū),HBsAg陽性率近者10%--逾1.2億,乙型肝炎患者近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌在我國各類傳染病中發(fā)病率最高病毒性肝炎在我國危害極大:在全球我國是HBV高感染地區(qū),

HBV感染的嚴重性HBV攜帶者的全球患病率HBsAg攜帶者-患病率 <2%

2–7%

>8%

記錄不詳1)WHO2003;2)1992-1995年全國病毒性肝炎血清流行病學調(diào)查全球人口的三分之一（近20億）曾感染HBV,大約3.5億人發(fā)生慢性HBV感染1中國HBV感染率為57.6%，HBV攜帶率為9.75%，即中國有6.9億人曾感染過HBV，其中1.2億人長期攜帶HBV2HBV感染的嚴重性HBV攜帶者的全球患病率HBsAg攜帶者病毒性肝炎的分類黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風疹病毒(RV)能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性病毒性肝炎的分類黃熱病毒（YFV）能引起肝功能損害的病毒有很

病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五種：

HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（?。┖虷EV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV）TT病毒（TTV）SEN-V？病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所目前已知一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。其直徑27nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈RNA病毒甲肝HAV體外抵抗力較強，低溫下可長期存活HAV傳染性高于HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象100℃加熱5分鐘可使病毒滅活●抵抗力：●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標抗HAV-IgG：是保護性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標志甲肝HAV體外抵抗力較強，低溫下可長期存活HAV傳染性甲肝（二）流行病學●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強發(fā)病后3～4周，基本無傳染性甲肝（二）流行病學●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感●易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性6個月以內(nèi)嬰兒母親抗體●易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國40甲肝（三）發(fā)病機理以往認為HAV對肝細胞有直接殺傷作用。目前觀點：HAV導致肝細胞損傷的機理以宿主免疫反應為主。甲肝（三）發(fā)病機理以往認為HAV對肝細胞有直接殺傷作用。甲肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6周2.流行季節(jié)●各型病毒性肝炎散發(fā)病例均無明顯季節(jié)性。●甲肝、戊肝的暴發(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨水多、洪水泛濫的季節(jié)。3.臨床特點●HAV隱性感染多于顯性感染●臨床病例無黃疸型多于黃疸型甲肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6周2.流行季節(jié)●●甲肝預后良好甲肝（五）預后●無慢性化傾向●無演化成肝癌的危險●發(fā)生肝衰竭者少見●甲肝預后良好甲肝（五）預后●無慢性化傾向●無演化成二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學HBV屬嗜肝DNA病毒土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學HBV屬嗜肝DNA病1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVD●小球形顆粒：直徑22nm數(shù)量最多●管形顆粒：22×40～400nm兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性?！翱招臏珗F”●小球形顆粒：直徑22nm數(shù)量最2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S12.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-乙肝3.HBV血清標志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時間：HBV感染后2～6個月（潛伏期）●持續(xù)時間：急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：澳抗乙肝3.HBV血清標志物及其臨床意義（1）HBsAg●●HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS基因整合肝細胞DNA持續(xù)表達“空心湯團”HBsAg乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長江以北長江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等●HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS基因整合肝細胞持續(xù)

PreS1與PreS2由前S1、S2基因表達，但均需S基因共同復制而組成不同的蛋白：單純S基因表達（已整合的基因組）為主蛋白。

S+PreS2基因表達中分子蛋白。

S+PreS2＋PreS1基因表達大分子蛋白。PreS1與PreS2由前S1、S2基因表達，但均需S基乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標志著HBV感染進入恢復期●抗-HBs對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對不同亞型的HBV保護力不完全。乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HBVC基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBcAg表達切割、加工分泌到細胞外HBeAg只存在于血清中乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HB乙肝●HBeAg是病毒復制和傳染性的標志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右乙肝●HBeAg是病毒復制和傳染性的標志血清HBeAg陽乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn),稱為

HBeAg血清學轉(zhuǎn)換●抗-HBe的出現(xiàn)標志著病毒復制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異有關(guān)易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強持續(xù)時間：6～18個月可終身陽性（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝（6）HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法：斑點雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應病毒復制的指標之一乙肝（8）HBxAg：也可作為病毒復制的標志HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。（6）HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法乙肝●介紹三個概念：①“兩對半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe③“轉(zhuǎn)陰”常用指標：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率

HBVDNA陰轉(zhuǎn)率乙肝●介紹三個概念：①“兩對半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換乙肝4.HBV感染的常用研究模型●HBV人工培養(yǎng)尚未成功●HBV感染動物模型：黑猩猩、樹鼩●HBV基因轉(zhuǎn)染細胞株：G2.2.15細胞●轉(zhuǎn)基因動物：轉(zhuǎn)基因鼠●其他嗜肝DNA病毒感染的動物模型乙肝4.HBV感染的常用研究模型●HBV人工培養(yǎng)尚未成乙肝（二）流行病學1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV

的血液及分泌物性傳播：不少見。密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小。乙肝（二）流行病學1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或乙肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤及生殖細胞傳播：有可能醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴格垂直傳播是我國HBV感染的主要模式乙肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜經(jīng)胎盤及生乙肝3.易感人群（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲高發(fā)病區(qū)：4～8歲（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久免疫力，但對不同亞型的保護力不完全。乙肝3.易感人群（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：20～乙肝（三）發(fā)病機理1.HBV進入肝細胞的過程：肝細胞PHSA受體HBVPHSA乙肝（三）發(fā)病機理1.HBV進入肝細胞的過程：肝細胞P乙肝2.HBV在體內(nèi)的復制過程是一個逆轉(zhuǎn)錄過程HBVDNAcccDNA前基因組RNA3.HBV損傷肝細胞的機理以細胞免疫介導的肝損傷為主，HBV本身無細胞致病性三類淋巴細胞參與NK細胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細胞膜上HBcAg抗體依賴性淋巴細胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫HBVDNA乙肝2.HBV在體內(nèi)的復制過程是一個逆轉(zhuǎn)錄過程細胞毒因子致敏T淋活化因子病毒抗原巴細胞移動抑制因子轉(zhuǎn)移因子PHSA-RMHC或HLA介導

肝細胞內(nèi)復制HBV特異抗體介導ADCC機體產(chǎn)生免疫損傷自身抗原LMA（膜抗）特異抗體LSP（脂蛋白抗原）細胞毒因子致敏T淋活化因子病毒抗原巴細胞移動抑制因子轉(zhuǎn)移因子乙肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6個月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：乙肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6個月急性感染慢性乙肝●慢性HBsAg攜帶者：無臨床癥狀，HBeAg亦可陽性。大部分肝組織有病理變化。（五）預后●嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌20%10%“三部曲”乙肝●慢性HBsAg攜帶者：無臨床癥狀，HBeAg亦可（HBV與HCC的關(guān)系A(chǔ)HBV與肝細胞核整合是致癌的啟動因素。BHBV的X蛋白與前S2/S多肽作為增強子反式激活各種細胞促進因子而致癌。

C原位癌基因激活，抑癌因子

P53基因突變所致。HBV與HCC的關(guān)系三、丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是經(jīng)濟發(fā)達國家病毒性肝炎的主要類型（一）病原學HCV是第一個利用分子生物學技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補的cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬三、丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是經(jīng)濟發(fā)達國家病毒性肝炎的主要2.HCV基因組結(jié)構(gòu)HCVRNA全長約10kb含三個編碼區(qū)C區(qū)（核心蛋白區(qū)）表達核心蛋白“C”，并核酸結(jié)合成核衣殼。此區(qū)高度保守NS區(qū)（非結(jié)構(gòu)蛋白區(qū)）表達NS2—5，其NS3為螺旋酶，NS5為RNA聚合酶。E區(qū)（包膜蛋白區(qū)）表達包膜蛋白，此區(qū)易變2.HCV基因組結(jié)構(gòu)含C區(qū)（核心蛋白區(qū)）表達核心蛋白“C”●HCV基因型：>10個我國主要為1b型丙肝3.抗-HCV目前因HCVAg含量很低，檢出率低，現(xiàn)有EIA法檢測HCVAg，意義與HCVRNA相同?？?HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感染標志，其抗HCVIgM在發(fā)病后即可檢測到，一般持續(xù)1－3月，如持續(xù)陽性，易轉(zhuǎn)為慢性。4.HCVRNA感染后1周可檢出，但含量很低，此為HCV感染與復制的直接指標?！馠CV基因型：>10個我國主要為1b型丙（二）流行病學丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳播途徑：主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等其他：性傳播、垂直傳播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高（二）流行病學丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和丙肝（三）發(fā)病機理與乙肝類似，也以免疫介導的肝損傷為主（四）臨床特點潛伏期：2～26周，平均8周特點①隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見②急性丙肝較少見③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。丙肝（三）發(fā)病機理與乙肝類似，也以免疫介導的肝損傷為主（丙肝（五）預后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為40%～50%，有報道高達87.5%30%～50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝丙肝（五）預后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學HDV，又稱δ因子。為單股負鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復制。1.HDV形態(tài)：直徑：35～37nm表面包裹HBsAg核心為HDVRNA和HDAg四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學HDV，又稱δ因子。為丁肝2.HDAg和抗-HDV

HDAg是HDV感染的直接標志，抗HDV亦非保護性抗體?？笻DV-IgM：是HDV早期感染標志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標志慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的丁肝（二）流行病學1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV

攜帶者。2.傳播途徑：同HBV

我國似以密切接觸傳播為主。3.易感人群已受HBV感染的人群丁肝（二）流行病學1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性H丁肝（三）發(fā)病機理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應介導（四）臨床表現(xiàn)及預后HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌丁肝（三）發(fā)病機理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反戊肝五、戊型病毒性肝炎●

戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎●HEV為單股線狀正鏈RNA病毒●

其流行病學特征、發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉(zhuǎn)為慢性?！?/p>

抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標志，有早期診斷價值抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學調(diào)查戊肝五、戊型病毒性肝炎●戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙戊肝●臨床特點①HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭集聚現(xiàn)象；暴發(fā)流行較多見②急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；③臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；④老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。戊肝●臨床特點①HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，六、庚型肝炎病毒HGV

1996年發(fā)現(xiàn)，HGV結(jié)構(gòu)類似黃病毒，其為單股正鏈RNA病毒。其傳播方式于HBV相似?？赏ㄟ^PCR法檢測HGVRNA，或ELSA法檢測HGVAg或抗HGV，但因HGV與HCV一樣，其病毒、抗體含量低，抗原的抗原性弱，檢測有一定難度。

HGV是否為一肯定的肝炎致病因子目前尚有爭議。大多數(shù)認為HGV可能不是肝炎致病因子而只是偶爾與其它尚未知的肝炎病毒一起感染機體的“旅行者”或“旁觀者”。但也有少數(shù)學者認為HGV感染后可引起各型肝炎，但大多癥狀不明顯，肝功改變較輕，并伴有輕度肝臟病理損傷。至今未發(fā)現(xiàn)HGV在肝細胞內(nèi)復制的證據(jù)，但近來證明，HGV可體外感染人淋巴細胞并能在細胞內(nèi)復制。

六、庚型肝炎病毒HGV七、輸血傳播病毒TTV

1997年從一名輸血后非甲~戊型肝炎病人血清中分離到一種新的DNA病毒、并用該病人姓名縮寫TT命名為TT病毒。

TTV是一直徑為30－50nm,,無包膜。單股負鏈DNA病毒，基因組全長3.8kb，有4個ORF。該病毒與與圓際病毒科關(guān)系密切，TTV的分離株間存在差異，可根據(jù)進化距離將TTV分為6個基因型。

TTV感染方式于HBV類似，但因糞便內(nèi)可發(fā)現(xiàn)病毒，可能經(jīng)腸道感染。對TTV是否致病亦存在不同見解，大多數(shù)研究者認為TTV不引起肝炎，對急、慢性肝病也無意義。至于是否導致慢性化，形成隱原性肝硬化或暴發(fā)性肝炎甚至致癌，尚缺乏證據(jù)。七、輸血傳播病毒TTV八、SEN病毒（SENV）

SEN病毒是2000年意大利學者Primi等從1名感染HIV的毒癮者中分離出的一種新病毒。

SENV是一無包膜，線狀單股DNA病毒，約3900bp，至少有3個開放讀框。

SENV主要經(jīng)血傳播。

SENV感染與輸血相關(guān)非甲－戊型肝炎在統(tǒng)計學上具有較強的相關(guān)性，但感染后是否發(fā)展為肝炎亦有爭議，有人認為SEN病毒感染可引起急、慢性肝炎，肝硬化，肝細胞癌，亦可與HBV、HCV、HIV等病毒重疊感染，也有研究發(fā)現(xiàn)，有24%輸血后未發(fā)展為肝炎的患者中也有SENV急性感染，但其中有生化表現(xiàn)的極少，因此，即使SENV是一種肝炎的病原，它也只能引起少數(shù)感染者發(fā)病。八、SEN病毒（SENV）五型肝炎病毒簡要對照

HAVHBVHCVHDVHEV核酸類型RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否是是是否血清學抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG五型肝炎病毒簡要對照HAV病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢性重型肝炎慢加急性肝衰竭分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化靜止期活動期病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無黃疸型慢性肝炎輕度重型肝炎診斷格式舉例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），急性無黃疸型（或急性黃疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度），G2S3病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定診斷格式舉例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），急性一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特點

急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對較輕。病理特點：肝細胞壞死不嚴重，以細胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變?yōu)樘攸c，可有點狀壞死和灶性壞死黃疸型者可有毛細膽管擴張或含膽栓一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特點急性肝炎組織觀A：肝細胞嗜酸性變B：Kupffer細胞急性肝炎組織觀A：肝細胞嗜酸性變B：Kupffer細胞（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

病原體：HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見）

HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性(HCV除外），自然病程2～3個月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復期（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)病原體：HAV和HEV多見（急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高（數(shù)天～21天，平均7天）急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效急黃肝(2)發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深病毒性肝炎-課件-病毒性肝炎-課件-2.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：●整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕2.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復發(fā)作，病程超過6個月病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)二、慢性病毒性肝炎慢性肝炎（一）病理特點輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點，有明顯的纖維組織增生或間隔形成慢性肝炎（一）病理特點輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織A：門管區(qū)B：肝小葉慢性肝炎(輕度)A：門管區(qū)慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)活動期主要表現(xiàn)為：●乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●納差、腹脹、面色灰暗；慢性肝病面容●病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；●可有肝脾腫大；●少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；●化驗：ALT反復輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴重者白蛋白減少輕度者表現(xiàn)可不典型慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)活動期主要表現(xiàn)為：●乏慢性肝炎分度

（1）輕度：病情輕微，癥狀不明顯或有癥狀、體征但生化指標僅1-2項異常。 （2）中度：癥狀、體征、肝功損害居于輕-重度之間。（3）重度：有明顯的癥狀、體征。ALT反復或持續(xù)升高，A下降或A/G倒置。且實驗室檢查有以下之一者：A小于或等于32g/L、膽紅素大于85.5ummol/L、PTA65-40%。 肝纖維化指標

HA、LN（層粘蛋白）、PLD（脯氨酸肽酶）、PⅢP、Ⅳ型前膠原慢性肝炎分度 三、淤膽型肝炎（一）病理特點：

炎細胞浸潤及肝細胞壞死輕微，有明顯毛細膽管擴張、膽汁淤積和膽栓形成。（二）臨床表現(xiàn)病原體：可見于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點三、淤膽型肝炎炎細胞浸潤及肝細胞壞死輕微，有明顯毛細四、重型病毒性肝炎（肝衰竭）分類標準急性肝衰竭：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%者。亞急性肝衰竭：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。慢加急性肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。重肝四、重型病毒性肝炎（肝衰竭）分類標準急性肝衰竭：急黃肝起病2重肝（一）病理特點：

1.急重型：肝細胞呈大塊性（大于肝實質(zhì)的2/3以上）或亞大塊性一次性壞死；或大灶性壞死伴肝細胞重度水腫，或發(fā)生彌漫性水泡性脂肪變性，效果差。肝細胞成活50%以上者，效果好。

2.亞重型：新舊不等的亞大塊壞死（壞死面積小于50%），小葉周邊出現(xiàn)團塊狀肝細胞再生，小膽管增生，重度淤膽。

3.慢重型：在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)大塊或亞大塊新鮮的肝實質(zhì)壞死。重肝（一）病理特點：1.急重型：肝細胞呈大塊性（大圖急性重型肝炎1.壞死帶擴大，形成V－P間的橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周圍的肝細胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織

12圖急性重型肝炎12圖亞急性重癥肝炎（肝細胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域的融合性壞死和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）圖亞急性重癥肝炎圖慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細胞及炎癥細胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）圖慢性重型肝炎重肝（二）臨床表現(xiàn)●四類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程不同。病因及誘因復雜:

重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過度疲勞、飲酒、應用肝損藥物、合并細菌感染等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀;

有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時間顯著延長,PTA<40％;

黃疸進行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L;

可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;

可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進行性縮小;

膽酶分離，血氨升高。重肝（二）臨床表現(xiàn)●四類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：

又稱暴發(fā)型肝炎（fulminanthepatitis）

特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。酶膽分離：指重型肝炎患者若黃疸進行性加深，ALT反而下降，表明肝細胞大量壞死，預后極差，這種現(xiàn)象叫酶膽分離。急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:

又稱亞急性肝壞死。起病較急，發(fā)病15d～24周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。晚期可有難治性并發(fā)癥:腦水腫，消化道大出血，嚴重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。白細胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。本型病程較長，常超過3周至數(shù)月。容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。慢加急性肝衰竭亞急性、慢性重肝分期

早期：嚴重乏力及消化道癥狀、黃膽迅速加深致171umol/L以上。PTA在30-40%之間，但未出現(xiàn)肝性腦病和腹水。

中期：有Ⅱ度以上肝性腦病或明顯腹水、出血傾向、PTA在20-30%之間。

晚期：有難治性并發(fā)癥。如：肝腎綜合征、消化道出血、嚴重出血傾向、嚴重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂、Ⅱ度以上肝性腦病或腦水腫、PTA小于20%。亞急性、慢性重肝分期 圖瘀斑（手）圖瘀點（腹部）圖瘀斑（手）圖瘀點（腹部）重肝重型肝炎的常見并發(fā)癥：發(fā)生機理①腦水腫②氨中毒學說③γ-氨基丁酸（GABA）假說④假性神經(jīng)遞質(zhì)學說⑤氨基酸代謝失衡學說AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮肝性腦病重肝重型肝炎的常見并發(fā)癥：發(fā)生機理①腦水腫AAA：苯丙、出血 (Hemorrhage)

主要為多種凝血因子合成減少，血小板減少和功能障礙等有關(guān)，重肝可出現(xiàn)DIC。部分可出現(xiàn)再障肝腎綜合征（HepatorenalSyndrome,HRS)

為腎循環(huán)紊亂所致，其原因不完全清楚，多數(shù)為非實質(zhì)性腎損?？赡芘c下列因素有關(guān)：

1、內(nèi)毒素血癥

2、有效循環(huán)血量減少

3、交感神經(jīng)張力增高

4、血管活性物質(zhì)紊亂出血 (Hemorrhage)肝肺綜合征

慢性肝炎和肝硬化患者出現(xiàn)氣促，呼吸困難，肺水腫，間質(zhì)性肺炎，盤狀肺不張，胸腔積液和低氧血癥等。主要原因為：肺內(nèi)毛細血管擴張，導致動－靜分流，門脈受阻，門腔分流導致細菌進入肺循環(huán)釋放內(nèi)毒素

腹水

早期與醛固酮增多、利鈉因子減少有關(guān)，后期為門脈高壓、低蛋白血癥所致肝肺綜合征重肝重肝的預后總病死率仍在30%～50%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。重肝重肝的預后總病死率仍在30%～50%五.肝炎肝硬化 （Cirrhosis)

凡慢性肝炎具有門脈高壓征證據(jù)者可診斷。

根據(jù)炎癥活動程度分：

1.活動性肝硬化:有慢性肝炎、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)，ALT、SB上升；

2.靜止性肝硬化:無明顯臨床表現(xiàn)，ALT、SB正常，但可有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。

根據(jù)功能分：

1、代償性肝硬化：A≥35g/L,Bil≤35umol/L，PTA>60%，無腹水、上消出血、肝性腦病

2、失代償性肝硬化：A＜35g/L,Bil＞35umol/L，PTA＜60%，腹水、上消出血、肝性腦病未達到肝硬化，但有明顯肝纖維化表現(xiàn)者為肝纖維化五.肝炎肝硬化 （Cirrhosis)圖肝硬化（大體照片）圖肝硬化（大體照片小視野）圖肝硬化（染色后低倍鏡照片）圖肝硬化（大體照片）圖肝硬化（大體照片小視野）圖肝圖臍疝圖腹壁靜脈曲張圖臍疝圖腹壁靜脈曲張六.特殊類型肝炎的特點1.小兒肝炎

1）急性肝炎以甲肝為多，黃疸持續(xù)時間短，發(fā)熱多見，常伴上呼吸道癥狀，消化道癥狀明顯。，腹痛較多見，肝脾腫大明顯

2）慢性肝炎以乙型為主，癥狀相對較輕，易成為無癥狀攜帶者

3）重型肝炎前驅(qū)癥狀常不明顯，發(fā)展迅猛，以急重型多見，多有進行性意識障礙六.特殊類型肝炎的特點2.老年肝炎

發(fā)病率較其它年齡組低，黃疸出現(xiàn)率高并較深、持續(xù)時間長。淤膽型多見，重癥型死亡率高 3.妊娠期肝炎

癥狀明顯、重癥型比例高、大出血多見對胎兒有影響如：早產(chǎn)、死胎、畸形等，死亡率高2.老年肝炎實驗室檢查

LaboratoryTests實驗室檢查一、血象急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細胞相對慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少二、肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助一、血象急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細胞相對二、肝功（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重ALT胞漿內(nèi)；AST線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應膽汁淤積的指標γ-GT肝細胞膜結(jié)合

ALP肝細胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示2.膽紅素測定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應肝細胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時，尿膽元可陰性2.膽紅素測定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高4.白蛋白、5.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應肝臟損害的嚴重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～14秒PTA＝對照×0.4病人－對照x0.6×100%PTA<20%時可自發(fā)性出血，<10%時預后惡劣淤膽5.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）★PT和三、病毒感染血清標志物的臨床檢測及意義★（一）甲肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規(guī)開展●ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應用最廣的方法。●抗HAV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查（二）乙肝1.“兩對半”的意義判定有無傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性。三、病毒感染血清標志物的臨床檢測及意義★（一）甲肝病毒培●抗-HBs：是保護性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復?！馠BeAg：是病毒復制指標，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復制。●抗-HBe：單看其陽性與否意義不大，應結(jié)合HBVDAN檢測。●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復制活躍?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（—）——提示病毒復制水平低或已清除●抗-HBs：是保護性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，2.HB“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

大三陽小三陽“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，傳染性強“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強?！按笕枴薄皟蓪Π搿狈治雠e例HBsAg抗-HBsHBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無傳染性應結(jié)合HBVDNA檢測結(jié)果“小三陽”“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過HBV感染，目前有無傳染性應結(jié)合HBVDAN結(jié)果“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復期，有免疫力，無傳染性“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠的過去有過HBV感染“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg提示：

A.抗HBs陽性，濃度大于10ng/ml可排除乙肝。

B.抗HBs陽性可能過去感染而獲得免疫。

C.抗HBs陽可能過去預防接種所致。

D.HBsAg陰性不排除HBV感染，可能有S基因突變株。

E.抗-HBe長期陽性而且低水平復制。HBV-DNA陽性可能與宿主細胞DNA結(jié)合,長期潛伏。

F.HBeAg向抗Hbe轉(zhuǎn)變,可能為前C區(qū)突變而不一定意味病毒的減少。提示：（三）丙肝●抗-HCV：不是保護性抗體，陽性者有傳染性●抗HCV-IgM：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接證據(jù)●抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性

HDV感染的敏感指標。（三）丙肝●抗-HCV：不是保護性抗體，陽性者有傳染性（（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷?！窨笻EV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學調(diào)查。四、病理學檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)

普通HE染色、免疫組化染色、原位雜交五、其他檢查：B超、CT、MRI等（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。診斷與鑒別診斷DiagnosisandIdenticalDiagnosis診斷與鑒別診斷病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查

◎推斷乙型肝炎的病程對制定治療方案和判斷預后非常重要?！蛑馗蔚脑缙谠\斷依據(jù)：在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)：①黃疸進行快速升高：數(shù)天內(nèi)達171mol/L以上；②乏力及消化道癥狀進行性加重；③酶—膽分離；④PT進行性延長，PTA降低。病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查◎推斷鑒別診斷1.溶血性黃疸：

有溶血的病史、誘因，急性溶血有寒戰(zhàn)高熱、惡心、嘔吐、頭痛、腹痛及休克、尿閉等，迅速出現(xiàn)黃疸、貧血及肝脾大。慢性溶血表現(xiàn)緩和，主要以黃疸、貧血，部分可有脾大，有血紅蛋白尿。尿膽原（+++）、尿膽紅素（—），肝功以非結(jié)合膽紅素上升為主，酶學正常。貧血，網(wǎng)織紅升高，血清膽紅素一般85.5umol/L以內(nèi)鑒別診斷2.梗阻性黃疸

除原發(fā)病表現(xiàn)，有皮膚瘙癢、大便顏色變淺、肝大、膽囊腫大，脂肪瀉。尿膽原（—）尿膽紅素（++++），直接膽紅素上升為主，ALP、GGT以及膽固醇上升，有相應的影像學依據(jù)。2.梗阻性黃疸

3.其它病毒引起的肝炎如EB、麻疹腺病毒、黃熱病毒，一般有各自的臨床特點及一般少有黃疸。

4.感染中毒性肝炎如傷寒、敗血癥、肺炎等，有相應臨床表現(xiàn)。

5.藥物性肝炎目前常見，表現(xiàn)類似于病毒性肝炎，甚至引起肝壞死。

特點:有服用肝損藥物的病史，停藥后黃膽減退，再用藥后再度出現(xiàn)。多有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、嗜酸性粒細胞增多等過敏現(xiàn)象，無肝炎病毒感染的證據(jù)。常見損肝藥物有：抗癆藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、避孕藥、鎮(zhèn)靜藥、抗癌藥。3.其它病毒引起的肝炎如EB、麻疹腺病毒、黃熱病毒，一般病毒性肝炎的治療Treatment病毒性肝炎的治療一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：足夠休息、適當營養(yǎng)、合理藥物、忌酒過勞、禁用肝損藥物。1.一般治療：休息、營養(yǎng)2.對癥治療：選用1～2種保肝藥物即可3.抗病毒治療：一般不需要，急性丙型肝炎除外。急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，800～1000mg/d，可增強療效。一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：足夠休息、適當營養(yǎng)、合理藥二、慢性病毒性肝炎的治療治療原則：在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵?！裰委煹淖罡吣繕耍ú皇俏ㄒ荒繕耍篐BVDNA陰轉(zhuǎn)，肝臟病理改變恢復，病情穩(wěn)定。HBeAg血清轉(zhuǎn)換二、慢性病毒性肝炎的治療治療原則：在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上一般治療：合理休息、飲食、心理平衡對癥治療

非特異性護肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等抗病毒治療：α干擾素、核苷類似物等免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療：丹參一般治療：合理休息、飲食、心理平衡圖乙型肝炎抗病毒治療示意圖圖乙型肝炎抗病毒治療示意圖α干擾素抗病毒治療適應證治療慢性乙型肝炎的指征HBV復制血清ALT異常或肝臟炎癥活動治療慢性丙型肝炎的指征血清HCVRNA（+）血清ALT升高或肝活檢證實為慢性肝炎α干擾素抗病毒治療適應證治療慢性乙型肝炎的指征血清膽紅素升高＞2倍正常值上限失代償性肝硬化自身免疫性疾病有重要臟器病變WBC、PLT明顯降低明顯的焦慮、抑郁等精神病傾向者對本藥過敏或使用后黃疸加深者α干擾素抗病毒治療禁忌證血清膽紅素升高＞2倍正常值上限α干擾素抗病毒治療禁忌證α干擾素抗病毒治療劑量及療程用法：普通干擾素每次3～5MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，療程：HBeAg陽性者4-6月，HBeAg陰性者半年，根據(jù)病情可延長至1年。長效干擾素（PEG干擾素）每周1次，療程1年。治療丙型肝炎可將療程延長至18個月，且可聯(lián)用利巴韋林。α干擾素抗病毒治療劑量及療程用法：普通干擾素每次3～5MU，完全應答（顯效）：ALT復常，HBVDNA、HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)；部分應答（有效）：ALT復常，HBVDNA和HBeAg陰轉(zhuǎn)，但HBsAg仍陽性；無應答（無效）：未達到上述指標者；持續(xù)應答：完全應答（顯效）或部分應答（有效）者，停藥后6～12個月仍為顯效或有效者；復發(fā)：治療結(jié)束時為顯效和有效，停藥6～12個月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HBVDNA陽轉(zhuǎn)者為復發(fā)。α干擾素治療慢乙肝的療效評定標準完全應答（顯效）：ALT復常，HBVDNA、HBeAg、H完全應答：ALT復常及HCV

RNA轉(zhuǎn)陰；部分應答：ALT復常但HCV

RNA未陰轉(zhuǎn)，或HCV

RNA

轉(zhuǎn)陰但ALT未復常；無應答：ALT仍異常，HCVRNA仍陽性；持續(xù)應答：停藥后6～12個月內(nèi)仍完全應答者；復發(fā)：治療結(jié)束時為完全應答，停藥6～12個月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HCVRNA陽轉(zhuǎn)者。α干擾素治療丙型肝炎的療效評定標準完全應答：ALT復常及HCVRNA轉(zhuǎn)陰；α干擾素治療丙型肝干擾素抗病毒機制示意圖HBV顆粒前基因mRNA逆轉(zhuǎn)錄酶負鏈DNA細胞膜IFNNKMHCI+++_+cccDNAmRNA細胞核THTc干擾素抗病毒機制示意圖HBV顆粒前基因逆轉(zhuǎn)錄酶負鏈DNA細胞類流感綜合征，通常在注射后2～4h發(fā)生；骨髓抑制，表現(xiàn)為粒細胞及血小板計數(shù)減少；神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神?。皇?、輕度皮疹、脫發(fā)；出現(xiàn)少見的不良反應如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時，應停藥觀察；誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風濕性關(guān)節(jié)炎、Ⅰ型糖尿病等。

α干擾素抗病毒治療的不良反應類流感綜合征，通常在注射后2～4h發(fā)生；α干擾素抗病毒治療的核苷(酸)類似物抗病毒藥核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類核苷類似物:包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲賽他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸類似物:包括阿德福韋酯、特諾福韋等。

核苷(酸)類似物抗病毒藥核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎的抗病核苷(酸)類似物抗病毒機制作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復制。

核苷(酸)類似物抗病毒機制作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病拉米夫定抗病毒機制示意圖拉米夫定抗病毒機制示意圖A．拉米夫定(lamivudine)：劑量為每日100mg。耐受性良好。隨用藥時間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)：劑量為每日10mg。在較大劑量時有一定腎毒性。應定期監(jiān)測血清肌酐和血磷。其耐藥發(fā)生率較低。恩替卡韋(entecavir)：每日口服0.5mg；對發(fā)生YMDD變異者劑量每日1mg

。對初治患者治療1年時耐藥發(fā)生率為0。替比夫定(telbivudine)

：劑量為600mg，每天一次口服，不受進食影響。具有良好的安全性和耐受性。美國FDA藥物妊娠安全性分類的B級藥物。

治療藥物選擇A．拉米夫定(lamivudine)：劑量為每日100mg。治療的療程根據(jù)患者情況而定

HBeAg陽性慢乙肝患者：HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)用藥1年以上；

HBeAg陰性慢乙肝患者：至少2年半以上；

肝硬化患者：需長期應用。

核苷(酸)類抗病毒治療無論在治療中還是治療結(jié)束時都不宜減量給藥。

核苷(酸)類似物抗病毒治療療程治療的療程根據(jù)患者情況而定核苷(酸)類似物抗病毒治療療程三、重型病毒性肝炎的治療●病情能否逆轉(zhuǎn)取決于存活肝細胞的數(shù)量及其再生能力●治療原則：及早發(fā)現(xiàn)與治療，以對癥支持治療為主，防治并發(fā)癥，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，給肝細胞以再生的機會。三、重型病毒性肝炎的治療●病情能否逆轉(zhuǎn)取決于存活肝細胞的數(shù)量①早期診斷，及早臥床休息；②維持水、電解質(zhì)、熱量平衡：限制水、鈉攝入③抗病毒及免疫調(diào)節(jié)治療：重型肝炎（肝衰竭）患者HBV復制活躍(HBVDNA≥104

拷貝/ml)，應盡早抗病毒治療；抗病毒治療藥物選擇以核苷類藥物為主，不主張使用干擾素類；抗病毒治療對患者近期病情改善不明顯，但對長期治療及預后有重要意義。

①早期診斷，及早臥床休息；④防治肝細胞壞死，促進肝細胞再生：

血制品：血漿、白蛋白

HGF：從乳豬、牛等肝臟中提取

G-I療法、PGE1等⑤改善微循環(huán)：654-2、丹參、肝素等⑥預防和控制出血；制酸劑及胃粘膜保護劑:雷尼替丁等補充vitK1和新鮮血漿其他治療：垂體、生長抑素、④防治肝細胞壞死，促進肝細胞再生：⑦預防和治療肝性腦?。合薜鞍罪嬍?、支鏈氨基酸酸化腸道：乳果糖、食醋灌腸門冬氨酸鉀鎂、門冬氨酸鳥氨酸精氨酸、谷氨酸鈉等左旋多巴、脫水劑等

⑧防治肝腎綜合征；適當利尿、改善腎循環(huán)⑨預防和控制感染。⑩人工肝支持系統(tǒng)、肝移植。⑦預防和治療肝性腦?。焊我浦玻涸摷夹g(shù)治療終末期肝病基本成熟。肝（干）細胞移植：肝細胞移植是將正常成年肝細胞、不同發(fā)育階段肝細胞、肝潛能細胞、修飾型肝細胞以及相關(guān)生長刺激因子，通過不同途徑移植到受體適當?shù)陌形?，使之定居、增殖、重建肝組織結(jié)構(gòu)，以發(fā)揮正常肝功能的肝組織工程。肝移植：該技術(shù)治療終末期肝病基本成熟。病毒性肝炎的預防Prevention病毒性肝炎的預防一、管理傳染源甲肝、戊肝———消化道隔離乙肝～丁肝———血液/體液隔離重點人員管理：餐飲、幼托所工作人員二、切斷傳播途徑三、保護易感人群主動免疫：甲肝減毒活疫苗