外科學(xué)-第二十九章-心臟疾病-第三節(jié)-后天性心臟課件

第二十九章

心臟疾病第二十九章心臟疾病第一節(jié)心內(nèi)直視手術(shù)基礎(chǔ)措施第二節(jié)先天性心臟病的外科治療第三節(jié)后天性心臟病的外科治療第一節(jié)心內(nèi)直視手術(shù)基礎(chǔ)措施第二節(jié)先天性心臟病的外科治一、慢性縮窄性心包炎二、二尖瓣狹窄三、二尖瓣關(guān)閉不全四、主動(dòng)脈瓣狹窄五、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全六、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病七、心臟黏液瘤一、慢性縮窄性心包炎二、二尖瓣狹窄三、二尖瓣關(guān)閉不全四、后天性心臟病的外科治療第三節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病后天性心臟病的外科治療第三節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷和治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病外科治療的發(fā)展方向重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╝theroscleroticcoronaryarterydisease，CAD）簡(jiǎn)稱冠心病，是成人因心臟病死亡的主要原因

2.

我國(guó)近30年來(lái)冠心病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。冠心病多在中老年發(fā)病，男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性

外科學(xué)（第9版）一、概述1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╝therosclerotic血脂異常高血壓糖尿病吸煙肥胖和超重體力活動(dòng)下降精神緊張等外科學(xué)（第9版）二、病因和危險(xiǎn)因素血脂異常外科學(xué)（第9版）二、病因和危險(xiǎn)因素外科學(xué)（第9版）三、病理改變血栓纖維帽脂肪核動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)斑塊破裂時(shí)，形成血栓，發(fā)生心?；蜮劳饪茖W(xué)（第9版）三、病理改變血栓纖維帽脂肪核動(dòng)脈粥樣硬化外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥心絞痛心律失常心源性休克心力衰竭心室壁破裂室壁瘤二尖瓣關(guān)閉不全室間隔穿孔外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥心絞痛（1）心電圖：心肌缺血或心梗時(shí)有相應(yīng)表現(xiàn)（2）心肌酶學(xué)檢查改變（3）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（4）心肌灌注顯像（5）冠脈CT（6）冠狀動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）外科學(xué)（第9版）五、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查CT血管造影（1）心電圖：心肌缺血或心梗時(shí)有相應(yīng)表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）五、主動(dòng)脈夾層肺栓塞主動(dòng)脈瓣膜性心臟病原發(fā)性肥厚梗阻性心肌病冠狀動(dòng)脈起源異常及冠狀動(dòng)脈瘺動(dòng)脈炎、川崎病等累及冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈肌橋外科學(xué)（第9版）六、鑒別診斷主動(dòng)脈夾層外科學(xué)（第9版）六、鑒別診斷（一）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)適應(yīng)證外科學(xué)（第9版）七、治療1.狹窄大于50%的左主干或類左主干病變的左前降支和回旋支近端狹窄大于等于70%

2.冠狀動(dòng)脈三支病變，或兩支血管病變伴左前降支近端狹窄，尤其是左心室功能不正常（EF<50%）或伴有嚴(yán)重的心律失常3.介入治療后仍有進(jìn)行性心絞痛或伴有血流動(dòng)力學(xué)異常者4.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后內(nèi)科治療無(wú)效的心絞痛病人5.缺血性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生心博驟停后的存活者（一）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)適應(yīng)證外科學(xué)（第9版）七、治療1體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（二）手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）七、治療橋血管選擇：

左、右乳內(nèi)動(dòng)脈

大隱靜脈

小隱靜脈

橈動(dòng)脈

胃網(wǎng)膜動(dòng)脈

腹壁下動(dòng)脈

……乳內(nèi)動(dòng)脈

任何支架無(wú)法比擬的遠(yuǎn)期通暢率長(zhǎng)期生存優(yōu)勢(shì)可以通過(guò)微創(chuàng)外科獲取SerruysPW,

MoriceMC,

KappeteinAP,etal.Percutaneouscoronaryinterventionversuscoronary-arterybypassgraftingforseverecoronaryarterydisease.NEnglJMed,2009,360(10):961-972.體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（二）手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）七（二）手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）七、治療非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：合并有呼吸功能不全、腎功能不全、頸動(dòng)脈狹窄、升主動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化斑塊等體外循環(huán)高危因素的病人可選用（二）手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）七、治療非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁（三）復(fù)合技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病外科學(xué)（第9版）七、治療LIMA-LAD遠(yuǎn)期通暢率及生存率優(yōu)勢(shì)MIDCABforLADPCIfornon-LAD＋PCI治療非LAD病變效果不亞于大隱靜脈橋＋PCI：較小的創(chuàng)傷

較高的遠(yuǎn)期再狹窄率CABG：較大手術(shù)創(chuàng)傷

較低遠(yuǎn)期再血管化率（三）復(fù)合技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病外科學(xué)（第9版）七（三）復(fù)合技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病外科學(xué)（第9版）七、治療選擇合適的病人MICAB（LIMA-LAD）冠脈造影證實(shí)

LIMA通暢復(fù)合手術(shù)室內(nèi)“快通道”麻醉技術(shù)經(jīng)鼻胃管注入波立維300mgPCI治療非LAD病變常規(guī)停用波立維;持續(xù)應(yīng)用阿司匹林100mg/d

LAD：開(kāi)口病變，或CTO，嚴(yán)重鈣化或成角RCA或LCX：適合行PCI治療抗凝策略“一站式”復(fù)合技術(shù)再血管化的手術(shù)流程（三）復(fù)合技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病外科學(xué)（第9版）七1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是成人因心臟病死亡的主要原因2.冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)3.掌握冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的合理適應(yīng)證4.復(fù)合技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是成人因心臟病死亡的主要原因外科學(xué)-第二十九章-心臟疾病-第三節(jié)-后天性心臟課件第二十九章

心臟疾病第二十九章心臟疾病第一節(jié)心內(nèi)直視手術(shù)基礎(chǔ)措施第二節(jié)先天性心臟病的外科治療第三節(jié)后天性心臟病的外科治療第一節(jié)心內(nèi)直視手術(shù)基礎(chǔ)措施第二節(jié)先天性心臟病的外科治一、慢性縮窄性心包炎二、二尖瓣狹窄三、二尖瓣關(guān)閉不全四、主動(dòng)脈瓣狹窄五、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全六、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病七、心臟黏液瘤一、慢性縮窄性心包炎二、二尖瓣狹窄三、二尖瓣關(guān)閉不全四、后天性心臟病的外科治療第三節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病后天性心臟病的外科治療第三節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷和治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病外科治療的發(fā)展方向重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（atheroscleroticcoronaryarterydisease，CAD）簡(jiǎn)稱冠心病，是成人因心臟病死亡的主要原因

2.

我國(guó)近30年來(lái)冠心病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。冠心病多在中老年發(fā)病，男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性

外科學(xué)（第9版）一、概述1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（atherosclerotic血脂異常高血壓糖尿病吸煙肥胖和超重體力活動(dòng)下降精神緊張等外科學(xué)（第9版）二、病因和危險(xiǎn)因素血脂異常外科學(xué)（第9版）二、病因和危險(xiǎn)因素外科學(xué)（第9版）三、病理改變血栓纖維帽脂肪核動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)斑塊破裂時(shí)，形成血栓，發(fā)生心?；蜮劳饪茖W(xué)（第9版）三、病理改變血栓纖維帽脂肪核動(dòng)脈粥樣硬化外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥心絞痛心律失常心源性休克心力衰竭心室壁破裂室壁瘤二尖瓣關(guān)閉不全室間隔穿孔外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥心絞痛（1）心電圖：心肌缺血或心梗時(shí)有相應(yīng)表現(xiàn)（2）心肌酶學(xué)檢查改變（3）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（4）心肌灌注顯像（5）冠脈CT（6）冠狀動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）外科學(xué)（第9版）五、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查CT血管造影（1）心電圖：心肌缺血或心梗時(shí)有相應(yīng)表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）五、主動(dòng)脈夾層肺栓塞主動(dòng)脈瓣膜性心臟病原發(fā)性肥厚梗阻性心肌病冠狀動(dòng)脈起源異常及冠狀動(dòng)脈瘺動(dòng)脈炎、川崎病等累及冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈肌橋外科學(xué)（第9版）六、鑒別診斷主動(dòng)脈夾層外科學(xué)（第9版）六、鑒別診斷（一）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)適應(yīng)證外科學(xué)（第9版）七、治療1.狹窄大于50%的左主干或類左主干病變的左前降支和回旋支近端狹窄大于等于70%

2.冠狀動(dòng)脈三支病變，或兩支血管病變伴左前降支近端狹窄，尤其是左心室功能不正常（EF<50%）或伴有嚴(yán)重的心律失常3.介入治療后仍有進(jìn)行性心絞痛或伴有血流動(dòng)力學(xué)異常者4.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后內(nèi)科治療無(wú)效的心絞痛病人5.缺血性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生心博驟停后的存活者（一）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)適應(yīng)證外科學(xué)（第9版）七、治療1體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（二）手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）七、治療橋血管選擇：

左、右乳內(nèi)動(dòng)脈

大隱靜脈

小隱靜脈

橈動(dòng)脈

胃網(wǎng)膜動(dòng)脈

腹壁下動(dòng)脈

……乳內(nèi)動(dòng)脈

任何支架無(wú)法比擬的遠(yuǎn)期通暢率長(zhǎng)期生存優(yōu)勢(shì)可以通過(guò)微創(chuàng)外科獲取SerruysPW,

MoriceMC,

KappeteinAP,etal.Percutaneouscoronaryinterventionversuscoronary-arterybypassgraftingforseverecoronaryarterydisease.NEnglJMed,2009,360(10):961-972.體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（二）手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）七（二）手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）七、治療非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：合并有呼吸功能不全、腎功能不全、頸動(dòng)脈狹窄、升主動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化斑塊等體外循環(huán)高危因素的病人可選用（二）手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）七、治療非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁（三）復(fù)合技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病外科學(xué)（第9版）七、治療LIMA-LAD遠(yuǎn)期通暢率及生存率優(yōu)勢(shì)MIDCABforLADPCIfornon-LAD＋PCI治療非LAD病變效果不亞于大隱靜脈橋＋PCI：較小的創(chuàng)傷

較高的遠(yuǎn)期再狹窄率CABG：較大手術(shù)創(chuàng)傷

較低遠(yuǎn)期再血管化率（三）復(fù)合技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病外科學(xué)（第9版）七（三）復(fù)合技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病外科學(xué)（第9版）七、治療選擇合適的病人MICAB（LIMA-LAD）冠脈造影證實(shí)

LIMA通暢復(fù)合手術(shù)室內(nèi)“快通道”麻醉技術(shù)經(jīng)鼻胃管注入波立維300mgPCI治療非LAD病變常規(guī)停用波立維;持續(xù)應(yīng)用阿司匹林100mg/d

LAD：開(kāi)口病變，或