支氣管擴(kuò)張伴咯血

關(guān)于支氣管擴(kuò)張伴咯血第一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖

呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：氣管支氣管終末細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管肺實(shí)質(zhì)第二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日一般概述支氣管樹：正常支氣管形態(tài)分布如樹枝狀，氣管(0級(jí))自隆突分為左、右主支氣管(1級(jí))，后分為葉支氣管(2級(jí))、段支氣管(3-4級(jí))逐級(jí)分支，管腔變細(xì)，最終至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25級(jí)）第三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日第五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日支氣管擴(kuò)張是指由支氣管及其周圍組織的慢性炎癥所導(dǎo)致的中等大小的支氣管壁肌肉和彈性組織的破壞，管腔形成不可逆性擴(kuò)張和變形。正常氣道支氣管擴(kuò)張基本概念第六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

典型臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量濃痰和反復(fù)咯血。慢性氣道損傷支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞支氣管不可逆擴(kuò)張一般概述第七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者咯血咯血需與口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別基本概念第八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰第九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)本病是十分常見的呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率在美國(guó)平均為9-10/10萬人，多在兒童或青年時(shí)期起病。隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用和兒童疫苗接種的普及，發(fā)病呈逐漸減少趨勢(shì)。多數(shù)患者在嬰幼兒時(shí)期曾患過麻診、百日咳、支氣管肺炎等。第十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日感染阻塞免疫缺陷遺傳細(xì)菌病毒真菌支原體異物吸入腫瘤淋巴結(jié)腫大HIV感染慢性淋巴細(xì)胞性白血病丙種球蛋白缺乏支氣管軟骨缺損風(fēng)濕性疾病病因第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日病理擴(kuò)張的支氣管主要包括2種類型柱狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠(yuǎn)端稍大。

囊狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為支氣管未端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，狀如一串葡萄第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查X線：輕癥患者胸片無異常，或僅為局部紋理增多、增粗。典型表現(xiàn)：粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。感染時(shí)陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。

CT檢查：診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴(kuò)張的“金標(biāo)準(zhǔn)”第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日胸片第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日CT第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)典型癥狀：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血（1）慢性咳嗽（2）大量膿痰咳嗽，痰量與體位改變有關(guān)。臥床轉(zhuǎn)動(dòng)體位或晨起時(shí)痰量增多。痰量分度：輕度<10ml/d；中度10~150ml/d；重度>150ml/d第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)收集整日痰液靜置可見痰液分層現(xiàn)象上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分中層：混濁粘液樣成份下層：壞死組織沉淀物色：黃色或綠色合并厭氧菌感染可有惡臭味第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

（3）反復(fù)咯血：因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤，而反復(fù)咯血與病情嚴(yán)重度和病變范圍有時(shí)不一致。少量：＜100ml/次中量：100—300ml/次大量：＞300ml/次或24h＞600ml第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日反復(fù)感染可肺的纖維化、阻塞性肺氣腫并發(fā)肺膿腫、氣胸、胸膜炎。病程晚期肺源性心臟病、呼吸衰竭臨床表現(xiàn)第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日早期或干性支氣管擴(kuò)張無異常肺部體征典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音有氣道痙攣或狹窄時(shí)可聽到哮鳴音慢性者可見到杵狀指（趾）營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等體征體征臨床表現(xiàn)第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日1、抗感染（主要手段）有感染時(shí)抗感染。病情較輕者口服抗生素，病情較重者靜脈用藥。2、稀釋痰液，保持呼吸道通暢（1）祛痰藥：可選用氯化氨、溴己新等。（2）支氣管舒張藥：可選用氨茶堿等。（3）霧化吸入。治療要點(diǎn)第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日4、手術(shù)治療

內(nèi)科治療無效考慮手術(shù)切除病變肺段。有利于排除積痰，對(duì)痰多、粘稠而不易排出者的作用有時(shí)強(qiáng)于抗生素3、體位引流

治療要點(diǎn)第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日1、一般護(hù)理(1)環(huán)境：安靜、舒適、溫度、濕度適宜(2)休息與活動(dòng)：病情嚴(yán)重者絕對(duì)臥床休息，病情緩解鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免勞累，保證睡眠。(3)飲食：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和易消化飲食，鼓勵(lì)病人多飲水。(4)病情觀察：觀察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸情況，警惕窒息護(hù)理措施第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日胸部叩擊和震顫2、咳嗽與咳痰的護(hù)理

病人取側(cè)臥位，護(hù)士將手的五指并攏、向掌心微彎曲呈空心掌狀，由下而上、由外向內(nèi)叩擊病人胸壁，震動(dòng)氣道，以協(xié)助痰液排出。

護(hù)理措施第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

避免在吃飽后操作，最好在餐前30min或餐后2h進(jìn)行，以免致患者嘔吐。

叩擊時(shí)力度適中，以病人不感疼痛為宜，叩擊時(shí)間以5-10min為宜。護(hù)理措施第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日3、體位引流護(hù)理（1）準(zhǔn)備：引流前可霧化、用祛痰藥等。（2）體位：抬高患肺，引流氣管開口向下。護(hù)理措施第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

（3）輔助措施：胸部扣擊，霧化吸入。（4）引流時(shí)間：一般安排在早晨起床時(shí)、晚餐前及睡前。飯前1h，飯后1～3h進(jìn)行。每次引流15～20min，每日1～3次。

（5）引流中觀察：病人反應(yīng)、痰液的顏色、量、性質(zhì)。（6）引流后護(hù)理：休息、保持口腔清潔、記錄、送檢。護(hù)理措施第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（1）休息和臥位：大咯血患者絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位或平臥頭偏向一側(cè)，保持病房安靜，避免交談；（2）鼓勵(lì)患者盡量將血輕輕咳出，不能故意憋氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息；（3）心理支持：陪伴在床邊，安慰，解釋病情，使之有安全感;4、咯血的護(hù)理護(hù)理措施第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日（4）飲食護(hù)理：大量咯血者禁食；小量咯血者進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食；（5）遵醫(yī)囑用藥：垂體后葉素、鎮(zhèn)靜劑；（6）密切觀察病情（表情、神志、咯血情況等），做好記錄；（7）備好急救物品；護(hù)理措施第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日大咯血窒息病人的搶救如患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、精神緊張、發(fā)紺、牙關(guān)緊閉和神志不清，說明患者將面臨咯血窒息的危險(xiǎn)?？┭舷⒌脑颍捍罅靠┭枞粑?；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日大咯血病人窒息的搶救第四步第三步第二步第一步病情監(jiān)測(cè)止血、輸血吸氧開放氣道判斷第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日1、開放氣道：對(duì)大咯血已有窒息征象者，開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)。護(hù)理者應(yīng)迅速抬高患者床腳，成頭低足高位或迅速抱起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下與地面呈45°～90°，托起頭部向背屈。大咯血窒息病人的搶救第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日大咯血窒息病人的搶救如患者神志清楚，鼓勵(lì)患者用力咳嗽，并用手輕拍患側(cè)背部促使淤血排出如患者神志不清或牙關(guān)緊閉者，用開口器及舌鉗協(xié)助撬開牙關(guān)，清除口、鼻腔內(nèi)之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側(cè)背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出。第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

如以上措施不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血及分泌物。有條件時(shí)可進(jìn)行氣管插管，支氣管鏡吸引或氣管切開。大咯血窒息病人的搶救第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日大咯血窒息病人的搶救2、呼吸道通暢后應(yīng)高流量氧氣吸入，４－６Ｌ／分，直至呼吸困難及紫紺消失。3、止血：建立靜脈通道，使用止血藥物如：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等。第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日大咯血窒息病人的搶救內(nèi)鏡下止血

在明確出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀釋至3-5ml。經(jīng)纖維支氣管鏡的工作孔道直接注入至出血部位。采取“先健側(cè)、后患側(cè);先健支、后患支”的原則實(shí)施灌洗.第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日大咯血窒息病人的搶救0206034、輸血：對(duì)發(fā)生失血性休克的病人，應(yīng)迅速糾正休克，補(bǔ)液、靜滴升壓藥。輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動(dòng)脈壓力而加重出血。

5、密切觀察病情變化，對(duì)咯血的病人不僅要注意咯血量，還要注意咯血速度及次數(shù)，及尿量的變化。觀察病人的T、P、R,Bp及心率的變化。第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日大咯血緩解期的護(hù)理盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，以促進(jìn)病灶愈合嚴(yán)格作息制度，保證病人的充分休息與睡眠戒煙戒酒，不要用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水浴飲食應(yīng)忌辛辣刺激性食物，同時(shí)要保持大便通暢如有咳嗽可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜祛痰劑咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)處理，并向病人及家屬講明情況以消除疑慮。第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日疾病新進(jìn)展支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的適應(yīng)癥急性大咯血危及生命，暫不具備手術(shù)條件者。反復(fù)大咯血、內(nèi)科治療無效、肺功能低下不宜手術(shù)切除者或其他原因不能手術(shù)者?？┭?jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)者。拒絕手術(shù)治療的大咯血病人。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的禁忌癥為了挽救患者生命，大咯血介入治療沒有禁忌癥。第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)

支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）優(yōu)勢(shì)

微創(chuàng)，可避免肺切除療效確切，長(zhǎng)效止血安全性高可行性高，費(fèi)用相對(duì)較低對(duì)心肺功能要求低

第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)根據(jù)肺部受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的雙重血供,兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道,并具有時(shí)相調(diào)節(jié)或相互補(bǔ)償?shù)墓δ?。?dāng)支氣管動(dòng)脈栓塞后,一般不會(huì)引起支氣管與肺組織的壞死,這就為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血提供了客觀依據(jù)。一旦出血部位明確以后,即可采用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無水乙醇等栓塞材料,將可疑病變的動(dòng)脈盡可能全部栓塞第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日病史簡(jiǎn)介男，23歲。于2014.4.239PM入院，主訴咯血五日加重兩小時(shí)?；颊哂谖迦涨盁o明顯誘因下，出現(xiàn)咳嗽咳黃痰伴痰中帶血，患者今日下午突然出現(xiàn)咳血，明顯增多鮮紅色，量約350毫升，急診入院。初步診斷為“支氣管擴(kuò)張伴咯血”。既往史：曾有咳嗽和活動(dòng)時(shí)胸悶癥狀，幼年時(shí)曾有肺炎。第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

T:36.8℃P：105次/分R：20/分BP：140/90mmhg神清，呼吸平穩(wěn)，口唇不紺，兩肺可聞及濕羅音，呼吸音減低，雙下肢無浮腫。胸部CT示：兩肺支氣管擴(kuò)張征血常規(guī)檢查：白細(xì)胞10.4，中性粒細(xì)胞百分比70.8.醫(yī)囑予完善相關(guān)檢查，抗炎、止血、化痰等藥物應(yīng)用。并與氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥處理。病史簡(jiǎn)介第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷1潛在并發(fā)癥：窒息

與咯血量多,速度快有關(guān)2清理呼吸道低效：與痰多粘稠和無力咳嗽有關(guān)3有效氣體交換受損：與肺功能降低有關(guān)5焦慮、恐懼：與突發(fā)咯血、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)4營(yíng)養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量與反復(fù)咳痰、咳嗽、咯血有關(guān)第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷與措施(1)潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息

與咯血量多,速度快有關(guān)護(hù)理措施：

1、絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能。

2、及時(shí)清理病人咯出的血塊，避免因精神過度緊張而加重病情。

3、在床邊準(zhǔn)備吸引器，鼓勵(lì)病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。

4、飲食指導(dǎo)：少量溫、涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的食物，以保持大便通暢。

5、密切觀察病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化；注意有無胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象；第四十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日(2)清理呼吸道低效：與痰多粘稠和無力咳嗽有關(guān)護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1、休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢，維持適宜