護(hù)理評估單使用方法及注意事項(xiàng)

護(hù)理評估單使用方法及注意事項(xiàng)一、《成人病人入院評估單》簡介依據(jù)MajoryGordon功能性健康型態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合生理、心理、社會三方面影響因素，北京協(xié)和醫(yī)院設(shè)計(jì)了成人病人入院評估單，是護(hù)士對新入院病人實(shí)施健康評估的實(shí)用性工具。表格式的設(shè)計(jì)便于護(hù)士通過體格檢查、觀察、交流等方法采集病人即可信息，識別病人護(hù)理需求和護(hù)理風(fēng)險，從而為病人提供個性化的護(hù)理計(jì)劃提供重要依據(jù)。二、表格內(nèi)容1、一般資料包括病房、床號、科別、病案號、姓名、年齡、性別、民族、入院日期及時間、入院方式、入院診斷、教育程度、職業(yè)、宗教信仰、費(fèi)用支付情況、婚姻、家庭子女情況等。2、體格檢查包括生命體征、意識狀況、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、視力狀況、聽力狀況、活動能力、皮膚完整性。3、病人狀況包括飲食、睡眠、自理能力、心理、情緒，本次入院原因、吸煙飲酒史、既往史、用藥史、過敏史、家族史等。4、健康教育需求及宣教內(nèi)容包括入院護(hù)理指導(dǎo)、檢查、治療、用藥及?？谱o(hù)理指導(dǎo)、出院護(hù)理指導(dǎo)等。三、表格使用方法及注意事項(xiàng)1、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)接收新入院病人，使用醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C等有效證件核對病人身份，與病人腕帶信息一致。如遇意識不清、語言交流障礙的病人，應(yīng)與病人家屬共同核對病人身份。2、護(hù)士應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成評估，如遇意識不清、語言交流障礙或?qū)ψ陨砑膊〔荒軘⑹銮宄牟∪?，?yīng)向日常照顧病人的家屬了解情況。3、準(zhǔn)備好體格檢查用物，包括體溫計(jì)、血壓計(jì)、手表、測量病人生命體征。必要時攜帶軟尺，測量腫脹肢體或腹圍等。測量生命體征時要注意讓病人休息平靜半小時左右再進(jìn)行測量，防止因?yàn)榛顒拥纫蛩卦斐蓽y量數(shù)值不準(zhǔn)確。如遇隔離病人，該用物應(yīng)放置在病人床旁，供病人專人專用，使用后統(tǒng)一進(jìn)行消毒處理。4、對病人意識狀態(tài)評估。分為清醒、嗜睡、朦朧、躁動和昏迷。嗜睡是一種病理性倦怠，病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又進(jìn)入再次睡眠。朦朧、躁動是較嗜睡更深的一種意識障礙?；杳允怯X醒狀態(tài)與意識內(nèi)容以及軀體運(yùn)動均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識障礙。5、病人情緒反應(yīng)可分為平靜、煩躁、焦慮、恐懼等。煩躁是病人心中煩悶不安、急躁易怒，甚至手足動作及行為舉止躁動不寧的表現(xiàn)。焦慮是由緊張、焦急、憂慮、擔(dān)心和恐懼等感受交織而成的一種復(fù)雜的情緒反應(yīng)，內(nèi)心極度不安的期待狀態(tài)，伴有大禍臨頭的恐懼感。表現(xiàn)為惶惶不安、坐立不安、精神緊張?？謶质侵溉嘶騽游锩鎸ΜF(xiàn)實(shí)或想象中的危險、自己厭惡的事物等產(chǎn)生的處于驚慌與緊急的狀態(tài)，伴隨恐懼而來的是心率改變、血壓升高、盜汗、顫抖等生理上的應(yīng)急反應(yīng)，有時甚至發(fā)生心臟驟停、休克等更強(qiáng)烈的生理反應(yīng)。6、循環(huán)系統(tǒng)評估主要是病人脈搏頻率和頻次的評估。脈搏跳動有規(guī)則，即為脈搏齊，沒有規(guī)則，即為脈不齊。每分鐘脈搏大于1次為脈過速，每分鐘脈搏小于60次為脈過緩。如安裝起搏器病人應(yīng)特別注明。7、呼吸系統(tǒng)評估主要對病人呼吸情況和呼吸方式進(jìn)行評估。呼吸節(jié)律均勻、深淺適度即為正常呼吸。如病人感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，呼吸頻率、節(jié)律和深度均出現(xiàn)異常為呼吸困難；如病人為了減輕呼吸困難被迫采取端坐位或半臥位為端坐呼吸。如有氣管切開、氣管插管、使用有創(chuàng)呼吸機(jī)或無創(chuàng)呼吸機(jī)，鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧等情形，需特別注意。8、接診病人后，應(yīng)仔細(xì)查看病人周身皮膚是否完整，特別是枕后、耳后、腋下、骶尾部、腳踝、足跟、會陰部皺褶等部位。判斷皮膚顏色，區(qū)分潮紅、蒼白、黃疸還是發(fā)紺。如果皮膚有壓瘡或破損，需測量皮損面積，注明部位，多個部位或多個破損應(yīng)逐一對應(yīng)填寫清楚。如有壓瘡風(fēng)險，應(yīng)繼續(xù)填寫單獨(dú)的“壓瘡評估單”。9、飲食方面主要了解病人此次患病之前與之后食欲的變化，對于慢性病病人，了解此次住院前后食欲的變化和食物有無禁忌。10、對于過敏史，醫(yī)生和護(hù)士都會評估。特別是藥物過敏的詢問，為避免病人回答不一致，護(hù)士評估后要與醫(yī)生進(jìn)行溝通，必要時于病人近親家屬核實(shí)，確保藥物過敏信息的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)用藥安全防范。11、視力和聽力評估，以病人或家屬回答為依據(jù)，對于眼科、耳鼻喉科等病人，可以借助工具，如視力表進(jìn)行評估。當(dāng)病人視力異常時，應(yīng)警惕病人跌倒墜床風(fēng)險。12、排泄評估包括了大小便、嘔吐及引流情況。小便異常中有失禁、尿頻、尿潴留等。當(dāng)膀胱順應(yīng)性和尿道壁張力出現(xiàn)問題，尿液失去控制不由自主地流出即為尿失禁。膀胱內(nèi)積有大量尿液而不能排出時即發(fā)生尿潴留。少尿即為24小時尿量少于4ml。大便異常中有失禁、腹瀉、便秘。腹瀉是指排便次數(shù)增加，糞便稀薄并帶有黏液、膿血或未消化的食物。便秘是排便次數(shù)減少，糞便量少且干燥，并伴有排便困難。引流可包括腦室引流、胸腔引流、腹腔引流、傷引流等。、13、通過對病人觀察了解病人的活動能力，是否使用助行器、是否有殘肢。無法行動的病人分為兩種，一種情況是病人不能自行活動，如腦卒中偏癱病人，另一種是限制活動，如心肌梗死病人，責(zé)任護(hù)士在評估時應(yīng)加以區(qū)分，對于限制活動的病人應(yīng)做好健康宣教。14、對病人睡眠習(xí)慣的評估是近期病人在家時的睡眠情況，每日大概連續(xù)睡眠時間，是否有間斷入睡或失眠情況。是否有服用鎮(zhèn)靜劑等輔助睡眠。睡眠質(zhì)量也影響病人疾病的康復(fù)進(jìn)程。15、多種疾病與吸煙飲酒有相關(guān)性，評估病人入院前的吸煙飲酒習(xí)慣有助于了解病人是否存在疾病危險因素，如病人已經(jīng)戒煙戒酒，也需詢問病人以往吸煙飲酒時間和數(shù)量，對于仍在吸煙飲酒的病人，應(yīng)做好戒煙戒酒的健康宣教。應(yīng)向病人特別強(qiáng)調(diào)為保障病室安全，不允許在醫(yī)院內(nèi)吸煙。16、既往史應(yīng)了解病人有無住院經(jīng)歷，包括本院住院經(jīng)歷和在外院的住院經(jīng)歷，只寫住院主要原因。手術(shù)經(jīng)歷指做過的手術(shù)名稱，并說明在本院還是在外院進(jìn)行的手術(shù)。長期用藥是指慢性病病人的主要的長期服用藥種類，了解病人長期用藥情況，可以幫助責(zé)任護(hù)士了解病人存在哪些慢性病，疾病控制情況如何，病人服藥依從性和正確性如何，以及本次入院是否存在用藥配伍禁忌，用藥中是否有引發(fā)病人跌倒墜床、出血等高危因素，如鎮(zhèn)靜劑可以引發(fā)病人跌倒，阿司匹林可以造成出血等。有時候病人遺忘既往史，責(zé)任護(hù)士可以通過病人長期服用的意外種類，判斷病人有哪些既往史，如用藥中有二甲雙胍，就可以判斷病人還患有糖尿病。17、家族史是詢問病人的父母或兄弟姐妹患有疾病情況。18、入院護(hù)理指導(dǎo)是指病人在入院時告知病人的與住院相關(guān)的信息，環(huán)境介紹中包括醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、配膳室、雜物間、衛(wèi)生間等。告訴病人如何使用呼叫器及衛(wèi)生間呼叫器，病房作息時間、醫(yī)生查房時間、治療時間、探視時間、如何訂餐、如何辦理陪伴等，并叮囑病人保管好自己的貴重物品。提示病人預(yù)防跌倒，如備有跌倒宣傳材料可及時發(fā)給病人，方便閱讀。對有陪伴的病人，以上信息同樣告知陪護(hù)。19、此次入院原因應(yīng)重點(diǎn)寫這次病人有哪些主要不適，哪些主要癥狀和異常檢查，住院目的是解決什么問題，字?jǐn)?shù)在1-2字左右。應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語正確書寫。20、在病人出院前應(yīng)完成出院小結(jié)及護(hù)理指導(dǎo)，評估病人出科方式，填寫手術(shù)名稱。根據(jù)病人疾病特點(diǎn)和自身情況，個性化指導(dǎo)病人出院后的飲食注意事項(xiàng)、可以采取的活動和休息方式，以及活動中需注意的問題，出院后如何用藥，藥物主要作用及副作用。提醒病人按照醫(yī)生要求定期門診復(fù)診等。21、在進(jìn)行評估時，注意使用恰當(dāng)?shù)臏贤记?，如評估之前做好自我介紹，熱情大方，取得病人和家屬配合。其次使用適宜的語言，病人能夠理解，避免或減少使