腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥及處理-課件

腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥及處理腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥及處理腹透最常見的急性并發(fā)癥，也是造成腹透技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因之一腹膜透析（腹透）相關(guān)感染并發(fā)癥包括腹透相關(guān)腹膜炎出口處感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)感染腹透最常見的急性并發(fā)癥，也是造成腹透技術(shù)失敗和患者死亡的主要主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹透相關(guān)腹膜炎的診斷腹透相關(guān)腹膜炎的治療腹透相關(guān)腹膜炎的拔管與重置腹透導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷和治療腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療

定義PD患者在腹透治療過程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、導(dǎo)管相關(guān)感染及醫(yī)源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥腹透相關(guān)腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹透患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L，中性粒細(xì)胞比例>50%透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長定義腹透相關(guān)腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)腹透患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)腹水渾濁腹水渾濁腹痛急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎消化道潰瘍/穿孔腸梗阻腎絞痛其他可能引起腹痛的疾病鑒別診斷

腹水渾濁化學(xué)性腹膜炎嗜酸性粒細(xì)胞增多性腹膜炎血性腹水腹腔內(nèi)惡性腫瘤乳糜性腹水

腹痛鑒別診斷腹水渾濁血性腹水血性腹水診斷思路考慮腹膜炎，需做以下檢查透出液常規(guī)、涂片革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)檢查出口和隧道有無感染，如同時(shí)存在，進(jìn)行出口處涂片和細(xì)菌培養(yǎng)鼻腔涂片詢問有無引起感染的誘因：腹瀉、操作等觀察一次操作診斷思路考慮腹膜炎，需做以下檢查透出液常規(guī)、涂片革蘭染色和細(xì)主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹透相關(guān)腹膜炎的診斷腹透相關(guān)腹膜炎的治療腹透相關(guān)腹膜炎的拔管與重置腹透導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷和治療腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹透相關(guān)腹膜炎的治療一旦腹透相關(guān)腹膜炎診斷明確應(yīng)立即開始抗感染治療，包括初始治療和后續(xù)治療！腹透相關(guān)腹膜炎的治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇常用經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案PD相關(guān)腹膜炎的初步處理流程腹透相關(guān)腹膜炎的初始治療

初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇腹透相關(guān)腹膜炎的初始治療應(yīng)覆蓋G+菌和G-菌，并根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【V和藥敏，結(jié)合患者既往腹膜炎病史選擇藥物初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇

G+菌：第一代頭孢或萬古G-菌：氨基糖苷類或第三代頭孢應(yīng)覆蓋G+菌和G-菌，并根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【V和藥敏，結(jié)合患者第一代頭孢+廣譜抗G-菌藥物萬古霉素+廣譜抗G-菌藥物初始常用經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案

兩種方案在多數(shù)情況下等效，但對于耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）所致腹透相關(guān)腹膜炎多見的中心，建議使用后者第一代頭孢+廣譜抗G-菌藥物初始常用經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案兩種方CAPD腹腔內(nèi)使用抗生素推薦參考劑量1CAPD腹腔內(nèi)使用抗生素推薦參考劑量1CAPD腹腔內(nèi)使用抗生素推薦參考劑量2

CAPD腹腔內(nèi)使用抗生素推薦參考劑量2APD腹腔內(nèi)使用抗生素推薦參考劑量APD腹腔內(nèi)使用抗生素推薦參考劑量推薦腹腔內(nèi)使用抗生素可連續(xù)給藥（每次PD液交換時(shí)均加藥）或間歇給藥（每天或每間隔若干天僅在一次PD液交換時(shí)加藥）用藥途徑、用藥方式及注意事項(xiàng)

使用第一代頭孢菌素時(shí)建議連續(xù)給藥

CAPD者使用氨基糖苷類或萬古時(shí)建議間歇給藥間歇給藥時(shí)，加抗生素的PD液至少留腹6小時(shí)

推薦腹腔內(nèi)使用抗生素用藥途徑、用藥方式及注意事項(xiàng)使用第注意事項(xiàng)1如有殘腎功能（尿量100ml/d）在此基礎(chǔ)上增加25%的劑量APD可延長單次循環(huán)時(shí)間或暫改為CAPD以滿足對抗生素留腹時(shí)間的要求氨基糖苷類可能有耳毒性并影響殘腎，但短期（≤2周）腹腔內(nèi)使用安全有效間歇給藥方式注意事項(xiàng)1如有殘腎功能APD氨基糖苷類可能有耳毒性并影響注意事項(xiàng)2頭孢、萬古、氨基糖苷類可加入同一袋PD液中。而氨基糖苷類與青霉素類存在配伍禁忌同一袋PD液中加入兩種抗生素時(shí)，應(yīng)使用不同注射器分別注入。PD液中加藥前應(yīng)消毒加藥口5分鐘以避免接觸污染透出液渾濁較重時(shí)，可在PD液中添加肝素（500U/L）以避免纖維素凝結(jié)阻塞腹透管，但已知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中注意事項(xiàng)2頭孢、萬古、氨基糖苷類可加入同一袋PD液中。而氨通常腹膜炎癥狀在治療開始后48小時(shí)內(nèi)明顯改善對癥狀和透出液細(xì)胞計(jì)數(shù)改善不明顯者治療過程中應(yīng)及時(shí)復(fù)查透出液常規(guī)及時(shí)獲取培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案重復(fù)培養(yǎng)排除導(dǎo)管相關(guān)感染通常腹膜炎癥狀在治療開始后48小時(shí)內(nèi)明顯改善對癥狀和透出液細(xì)PD相關(guān)腹膜炎的初步處理流程

盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療治療方案應(yīng)覆蓋G+和G-菌排除導(dǎo)管相關(guān)感染G+菌：第一代頭孢或萬古G-菌：第三代頭孢或氨基糖甙類0-6h等待培養(yǎng)和藥敏結(jié)果決定下一步治療方案6-8hPD相關(guān)腹膜炎的初步處理流程盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療G+菌：G-腹透相關(guān)腹膜炎的后續(xù)治療獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，應(yīng)立即據(jù)此調(diào)整抗生素使用抗感染療程——至少需2周，重癥或特殊感染需3周甚至更長不同致病原性腹膜炎在病因、抗生素選擇、療效及預(yù)后等方面各具特點(diǎn)腹透相關(guān)腹膜炎的后續(xù)治療獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，應(yīng)立即據(jù)此調(diào)整腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療

凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌鏈球菌或腸球菌金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎假單胞菌其他單一革蘭陰性菌多種致病菌混合感染真菌性腹膜炎分支桿菌腹膜炎8.腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌金葡菌腹膜炎病因

出口處感染（主要原因）隧道感染（主要原因）接觸污染

金葡菌腹膜炎病因出口處感染（主要原因）金葡菌腹膜炎治療流程透出液培養(yǎng)為金葡菌根據(jù)藥敏繼用抗G+藥?？笹-藥，排除導(dǎo)管相關(guān)感染如為MRSA+則用萬古或替考拉寧療效欠佳加利福平口服5-7d評估療效，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計(jì)數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染癥狀無改善：重新培養(yǎng)并評估病情使用合適的抗生素治療5d癥狀仍無改善：拔管無導(dǎo)管相關(guān)感染：抗感染療程21d伴導(dǎo)管相關(guān)感染：拔管至少3周后再重新PD金葡菌腹膜炎治療流程透出液培養(yǎng)為金葡菌根據(jù)藥敏繼用抗G+藥如腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療

1.金黃色葡萄球菌2.鏈球菌或腸球菌3.凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4.假單胞菌5.其他單一革蘭陰性菌6.真菌性腹膜炎7.培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療1.金黃色葡萄球菌鏈球菌/腸球菌腹膜炎治療流程腸球菌/鏈球菌+停經(jīng)驗(yàn)性抗生素腹腔連續(xù)使用氨芐西林（125mg/L）；如腸球菌再加氨基糖甙類氨芐西林耐藥改用萬古；耐萬古時(shí)可用奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素或利奈唑胺評估療效，第3-5d復(fù)查細(xì)胞計(jì)數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染癥狀無改善：重復(fù)培養(yǎng)并評估病情合適抗生素治療5d癥狀仍無改善：拔管無導(dǎo)管相關(guān)感染：

鏈球菌療程14d腸球菌療程21d伴導(dǎo)管相關(guān)感染：拔管抗感染療程21d鏈球菌/腸球菌腹膜炎治療流程腸球菌/鏈球菌+停經(jīng)驗(yàn)性抗生素氨腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療

1.金黃色葡萄球菌2.鏈球菌或腸球菌3.凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4.假單胞菌5.其他單一革蘭陰性菌6.真菌性腹膜炎7.培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療1.金黃色葡萄球菌病因

指葡萄球菌屬中除金葡菌以外的葡萄球菌包括表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌等通常為皮膚正常菌群由此導(dǎo)致的腹透相關(guān)腹膜炎主要由接觸污染引起應(yīng)仔細(xì)檢查患者的操作以預(yù)防將來再發(fā)病因指葡萄球菌屬中除金葡菌以外的葡萄球菌包括治療

通常癥狀較輕，治療效果較好根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感藥物治療2周多可治愈

培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)后可停用抗G-菌藥物

MASA+葡萄球菌引起者需用萬古治療如出現(xiàn)復(fù)發(fā)則提示腹透管內(nèi)可能有生物膜形成，推薦在抗感染治療至透出液轉(zhuǎn)清后更換腹透管治療通常癥狀較輕，治療效果較好培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)后可停用CoNS及其他G+菌腹膜炎治療流程

其他G+菌（包括CoNS）繼用G+菌敏感藥，停抗G-菌藥評估療果，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)治療排除導(dǎo)管相關(guān)感染癥狀無改善：重新培養(yǎng)+藥敏并評估病情合適抗生素治療5d癥狀仍無改善：拔管無導(dǎo)管相關(guān)感染：抗感染療程14d伴導(dǎo)管相關(guān)感染：拔管抗感染療程14-21dCoNS及其他G+菌腹膜炎治療流程其他G+菌（包括CoNS腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療

1.金黃色葡萄球菌2.鏈球菌或腸球菌3.凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4.假單胞菌5.其他單一革蘭陰性菌6.真菌性腹膜炎7.培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療1.金黃色葡萄球菌病因

多由出口處或隧道感染引起通常癥狀嚴(yán)重需積極治療病因多由出口處或隧道感染引起治療應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合使用兩種敏感藥物進(jìn)行治療當(dāng)僅有腹膜炎時(shí)，可選擇下列一種+口服喹諾酮類藥物治療：頭孢他啶頭孢吡肟妥布霉素哌拉西林療程：3周

治療應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合使用兩種敏感藥物進(jìn)行治療當(dāng)僅假單胞菌腹膜炎治療流程

假單胞菌屬+無導(dǎo)管相關(guān)感染評估療效，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計(jì)數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)抗感染治療療程至少21d癥狀無改善：重新培養(yǎng)+藥敏并評估病情伴導(dǎo)管相關(guān)感染或腹膜炎前有導(dǎo)管相關(guān)感染聯(lián)合使用2種作用機(jī)制不同的假單胞菌屬敏感藥物（口服喹諾酮類抗生素+頭孢他啶/頭孢吡肟/哌拉西林/妥布霉素等）拔除腹透導(dǎo)管繼續(xù)口服或靜脈抗生素治療至少2周合適抗生素治療5d癥狀仍無改善：拔管假單胞菌腹膜炎治療流程假單胞菌屬+無導(dǎo)管相關(guān)感染評估療效，腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療

1.金黃色葡萄球菌2.鏈球菌或腸球菌3.凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4.假單胞菌5.其他單一革蘭陰性菌6.真菌性腹膜炎7.培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療1.金黃色葡萄球菌其他單一G-菌腹膜炎治療流程

透出液培養(yǎng)結(jié)果為單一G-菌其他單一G-菌評估治療效果，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計(jì)數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)抗感染治療療程14-21d嗜麥芽菌調(diào)整使用敏感藥物（以頭孢菌素類如頭孢他啶、頭孢吡肟為佳）聯(lián)合使用2種作用機(jī)制不同的敏感藥物（首選口服復(fù)方新諾明）合適抗生素治療5d仍無改善：拔管癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)抗感染治療療程21-28d其他單一G-菌腹膜炎治療流程透出液培養(yǎng)結(jié)果為單一G-菌其他腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療

1.金黃色葡萄球菌2.鏈球菌或腸球菌3.凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4.假單胞菌5.其他單一革蘭陰性菌6.真菌性腹膜炎7.培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療1.金黃色葡萄球菌病因

?多見于近期有抗生素治療史患者病因?多見于近期有抗生素治療史患者

真菌性腹膜炎預(yù)后差，病死率高??！治療

透出液涂片或培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)后強(qiáng)調(diào)立即拔管！并繼用抗真菌藥（如卡泊芬凈、氟康唑等）

療程至少10天真菌性腹膜炎預(yù)后差，病死率高?。≈委熗赋鲆和科蚺喔雇赶嚓P(guān)腹膜炎后續(xù)治療

1.金黃色葡萄球菌2.鏈球菌或腸球菌3.凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4.假單胞菌5.其他單一革蘭陰性菌6.真菌性腹膜炎7.培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療1.金黃色葡萄球菌治療

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后如患者臨床癥狀改善繼用初始方案連續(xù)治療2周如經(jīng)驗(yàn)性治療用藥5天后臨床癥狀無明顯改善拔管拔管后繼續(xù)抗感染治療至少2周治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后如患者臨床癥狀改善繼用初始方案連腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療

1.金黃色葡萄球菌2.鏈球菌或腸球菌3.凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4.假單胞菌5.其他單一革蘭陰性菌6.真菌性腹膜炎7.培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療1.金黃色葡萄球菌多種致病菌混合感染+多種G-菌混合感染或G-菌與G+菌混合感染：考慮來源于腸道評估腹腔鏡、剖腹探查等外科介入的必要性，如發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫等腹腔內(nèi)臟病變應(yīng)及時(shí)拔管繼續(xù)抗感染治療14d多種G+混合感染：考慮來源于接觸感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染聯(lián)合滅滴靈+氨芐西林/頭孢他啶/氨基糖甙類中一種根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)治療伴導(dǎo)管相關(guān)感染：拔除腹透導(dǎo)管不伴導(dǎo)管相關(guān)感染：繼續(xù)抗感染治療療程至少21d多種致病菌混合感染性腹膜炎治療流程

多種致病菌混合感染+多種G-菌混合感染或G-菌與G+菌混合感評估療效，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計(jì)數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)抗感染治療癥狀無改善：重新培養(yǎng)并評估病情使用合適抗生素治療5d癥狀仍無改善：拔管無導(dǎo)管相關(guān)感染：抗感染療程14-21d伴導(dǎo)管相關(guān)感染：拔管至少3周后再重新PD根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選用敏感藥物，排除導(dǎo)管相關(guān)感染初始經(jīng)驗(yàn)性治療，等待培養(yǎng)結(jié)果診斷明確腹膜炎治療小結(jié)評估療效，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計(jì)數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀無改善：使用合主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹透相關(guān)腹膜炎的診斷腹透相關(guān)腹膜炎的治療腹透相關(guān)腹膜炎的拔管與重置腹透導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷和治療腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療

腹透相關(guān)腹膜炎的治療原則

挽救生命、保護(hù)腹膜

而非保留腹透管拔管

抗感染療效不佳時(shí)，為避免延長住院時(shí)間、進(jìn)一步損害腹膜功能、增加發(fā)生真菌性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)及死亡應(yīng)盡早拔管腹透相關(guān)腹膜炎的治療原則拔管抗感染療效不佳時(shí)，為避免拔管指征難治性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎真菌性腹膜炎藥物治療無效的分支桿菌或多種腸道細(xì)菌導(dǎo)致的腹膜炎難治性出口感染或隧道感染等拔管后應(yīng)行腹透管殘端培養(yǎng)和藥敏以指導(dǎo)后續(xù)用藥拔管指征難治性腹膜炎拔管后應(yīng)行腹透管殘端培養(yǎng)和藥敏以指導(dǎo)后續(xù)

復(fù)發(fā)性腹膜炎

應(yīng)在透出液轉(zhuǎn)清后再重新置管，同時(shí)繼續(xù)抗感染治療腹透管重置

難治性腹膜炎

至少應(yīng)在拔管2~3周后再重新置管

真菌性腹膜炎

可能需要更長的時(shí)間或退出PD

部分病例由于嚴(yán)重腹膜損傷、粘連而導(dǎo)致置管失敗或無法繼續(xù)有效PD時(shí)，需改行HD

復(fù)發(fā)性腹膜炎腹透管重置難治性腹膜炎真菌性腹膜炎部分病主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹透相關(guān)腹膜炎的診斷腹透相關(guān)腹膜炎的治療腹透相關(guān)腹膜炎的拔管與重置腹透導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷和治療腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療定義出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱為腹透導(dǎo)管相關(guān)感染是導(dǎo)致腹透相關(guān)腹膜炎和拔管的主要原因之一定義出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱為腹透導(dǎo)管相關(guān)感染出口處感染出口處感染診斷要點(diǎn)

出口處周圍未保持干燥、軟組織損傷以及細(xì)菌定植金葡菌和銅綠假單胞菌是最常見且最嚴(yán)重的致病菌其他可能的致病原包括厭氧菌、鏈球菌、軍團(tuán)菌、類白喉菌、酵母菌和真菌等導(dǎo)管出口處水腫疼痛膿性分泌物紅斑痂皮肉芽組織等出口處出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷出口處周圍皮膚紅斑既可能是感染的早期表現(xiàn)，也可能僅為皮膚反應(yīng)出口評分系統(tǒng)有助于鑒別發(fā)生出口處感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行分泌物涂片G染色分泌物微生物培養(yǎng)+藥敏微生物培養(yǎng)方法應(yīng)涵蓋需氧菌和厭氧菌原因臨床表現(xiàn)診斷診斷要點(diǎn)出口處出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷發(fā)生出口處感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行出口處評分系統(tǒng)注：總分≥4分表示存在出口處感染；只要出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷。小于4分可能代表感染，也可能沒有感染。出口處評分系統(tǒng)注：總分≥4分表示存在出口處感染；只要出現(xiàn)膿性出口處感染治療時(shí)機(jī)發(fā)現(xiàn)出口處感染后可立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療也可在完成分泌物培養(yǎng)及藥敏后根據(jù)結(jié)果開始治療出口處感染治療時(shí)機(jī)發(fā)現(xiàn)出口處感染后可立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療出口處感染的一般治療

加強(qiáng)局部護(hù)理使用抗生素乳膏感染嚴(yán)重者可將紗布用高滲鹽水浸濕，纏繞在導(dǎo)管周圍15分鐘，每天1－2次出口處感染的一般治療加強(qiáng)局部護(hù)理出口處感染的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

應(yīng)選擇金葡菌敏感的抗生素如既往有銅綠假單胞菌性出口處感染史，抗生素要覆蓋這種細(xì)菌出口處感染的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)選擇金葡菌敏感的抗生素出口處感染的后續(xù)治療

獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后調(diào)整抗生素G+菌銅綠假單胞菌

可選耐青霉胺或廣譜口服青霉素

也可用一代頭孢

MRSA+應(yīng)用萬古

克林、多西環(huán)素和米諾環(huán)素對部分社區(qū)獲得的MRSA感染可能有效對嚴(yán)重、療效欠佳者，可加利福平（600mg/d）口服，療程<1w

應(yīng)聯(lián)合2種敏感抗生素長程治療

口服喹諾酮類為首選

另可靜脈使用頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、氨基糖甙類等中的1種療程常需3w出口處感染的后續(xù)治療獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后調(diào)整抗生素G+菌銅療程療程：一般應(yīng)持續(xù)至出口處完全恢復(fù)正常，至少2周對銅綠假單胞菌導(dǎo)致的難治性出口處感染尤其強(qiáng)調(diào)早期抗感染治療應(yīng)持續(xù)至出口處完全恢復(fù)正常，通常需要3周金葡菌和假單胞菌導(dǎo)致者易復(fù)發(fā)，需嚴(yán)密隨訪難治性感染，抗感染同時(shí)更換隧道和出口位置，重新置管療程療程：一般應(yīng)持續(xù)至出口處完全恢復(fù)正常，至少2周

指發(fā)生于腹透導(dǎo)管皮下隧道周圍軟組織的感染性炎癥，常伴出口處感染，很少單獨(dú)發(fā)生隧道感染診斷

臨床表現(xiàn)隱匿，可出現(xiàn)紅斑、水腫或皮下隧道觸痛等金葡菌和銅綠假單胞菌導(dǎo)致的出口處感染常伴有同種細(xì)菌引起的隧道感染

隧道超聲檢查有助于評估隧道感染范圍和療效，為選擇治療方案提供依據(jù)指發(fā)生于腹透導(dǎo)管皮下隧道周圍軟組織的感染性炎癥，常伴出口處隧道感染大體表現(xiàn)超聲表現(xiàn)隧道感染大體表現(xiàn)超聲表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防和治療的口服抗生素參考劑量導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防和治療的口服抗生素參考劑量隧道感染治療一般處理和抗感染治療類同出口處感染難治性隧道感染常需拔管剝除淺克夫可能有利于治療難治性隧道感染在淺克夫剝除后應(yīng)繼續(xù)抗感染治療隧道感染治療一般處理和抗感染治療類同出口處感染主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹透相關(guān)腹膜炎的診斷腹透相關(guān)腹膜炎的治療腹透相關(guān)腹膜炎的拔管與重置腹透導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷和治療腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵在于提高透析中心相關(guān)人員的工作責(zé)任心以及對患者培訓(xùn)的力度和質(zhì)量腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵在于提高透析中心相關(guān)人員

術(shù)前對患者進(jìn)行宣教，告知患者避免發(fā)生腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的重要性腹透置管術(shù)前

完善置管術(shù)前準(zhǔn)備，確定理想出口位置，及時(shí)解除便秘等腸道問題

置管前預(yù)防性使用抗生素，通常靜脈使用第一代頭孢菌素1g，也可選萬古鼻部細(xì)菌培養(yǎng)顯示攜帶金葡菌者，可每天2次局部使用莫匹羅星軟膏，每月一療程治療，為期5-7天術(shù)前對患者進(jìn)行宣教，告知患者避免發(fā)生腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的重腹透置管手術(shù)時(shí)

使用雙滌綸套腹透管。置管術(shù)中避免損傷和血腫形成腹透置管手術(shù)時(shí)使用雙滌綸套腹透管。腹透置管術(shù)后

出口處護(hù)理：預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染及腹膜炎加強(qiáng)病人宣教

腹透操作過程中注意事項(xiàng)

CAPD應(yīng)使用雙袋系統(tǒng)，腹透液交換時(shí)先使用約100ml新鮮腹透液進(jìn)行灌注前沖洗

預(yù)防腸源性感染

腹透過程中預(yù)防性抗感染治療腹透置管術(shù)后出口處護(hù)理：預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染及腹膜炎加強(qiáng)病人

如導(dǎo)管出口處有金葡菌定植

清洗出口后局部用莫匹羅星軟膏/d，加強(qiáng)手衛(wèi)生

避免間斷使用以免產(chǎn)生耐藥株預(yù)防注意事項(xiàng)

如用受污染PD液或PD管路長時(shí)間開放于外界環(huán)境

應(yīng)予預(yù)防性抗感染治療，用藥參見腹膜炎的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，療程通常為2天如導(dǎo)管出口處有金葡菌定植預(yù)防注意事項(xiàng)如用受污染PD液或P預(yù)防注意事項(xiàng)

腹透患者接受侵入性操作后可能會出現(xiàn)腹膜炎

所有涉及腹部或盆腔的操作(如結(jié)腸鏡檢、腎移植、子宮內(nèi)膜活檢等)之前應(yīng)排空腹透液

所有牙科操作前兩小時(shí)應(yīng)給予阿莫西林2g口服

經(jīng)結(jié)腸鏡行息肉切除術(shù)前應(yīng)給予氨芐西林1g靜脈使用真菌導(dǎo)致的腹透相關(guān)腹膜炎的預(yù)防發(fā)生前多有抗生素使用史

在真菌性腹膜炎多發(fā)的腹透中心，使用抗生素期間給予制霉菌素或氟康唑進(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療可能有助于預(yù)防假絲酵母菌腹膜炎的發(fā)生預(yù)防注意事項(xiàng)腹透患者接受侵入性操作后可能會出現(xiàn)腹膜炎真菌常用術(shù)語常用術(shù)語謝謝！謝謝！腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥及處理腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥及處理腹透最常見的急性并發(fā)癥，也是造成腹透技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因之一腹膜透析（腹透）相關(guān)感染并發(fā)癥包括腹透相關(guān)腹膜炎出口處感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)感染腹透最常見的急性并發(fā)癥，也是造成腹透技術(shù)失敗和患者死亡的主要主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹透相關(guān)腹膜炎的診斷腹透相關(guān)腹膜炎的治療腹透相關(guān)腹膜炎的拔管與重置腹透導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷和治療腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療

定義PD患者在腹透治療過程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、導(dǎo)管相關(guān)感染及醫(yī)源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥腹透相關(guān)腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹透患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L，中性粒細(xì)胞比例>50%透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長定義腹透相關(guān)腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)腹透患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)腹水渾濁腹水渾濁腹痛急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎消化道潰瘍/穿孔腸梗阻腎絞痛其他可能引起腹痛的疾病鑒別診斷

腹水渾濁化學(xué)性腹膜炎嗜酸性粒細(xì)胞增多性腹膜炎血性腹水腹腔內(nèi)惡性腫瘤乳糜性腹水

腹痛鑒別診斷腹水渾濁血性腹水血性腹水診斷思路考慮腹膜炎，需做以下檢查透出液常規(guī)、涂片革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)檢查出口和隧道有無感染，如同時(shí)存在，進(jìn)行出口處涂片和細(xì)菌培養(yǎng)鼻腔涂片詢問有無引起感染的誘因：腹瀉、操作等觀察一次操作診斷思路考慮腹膜炎，需做以下檢查透出液常規(guī)、涂片革蘭染色和細(xì)主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹透相關(guān)腹膜炎的診斷腹透相關(guān)腹膜炎的治療腹透相關(guān)腹膜炎的拔管與重置腹透導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷和治療腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹透相關(guān)腹膜炎的治療一旦腹透相關(guān)腹膜炎診斷明確應(yīng)立即開始抗感染治療，包括初始治療和后續(xù)治療！腹透相關(guān)腹膜炎的治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇常用經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案PD相關(guān)腹膜炎的初步處理流程腹透相關(guān)腹膜炎的初始治療

初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇腹透相關(guān)腹膜炎的初始治療應(yīng)覆蓋G+菌和G-菌，并根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【V和藥敏，結(jié)合患者既往腹膜炎病史選擇藥物初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇

G+菌：第一代頭孢或萬古G-菌：氨基糖苷類或第三代頭孢應(yīng)覆蓋G+菌和G-菌，并根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【V和藥敏，結(jié)合患者第一代頭孢+廣譜抗G-菌藥物萬古霉素+廣譜抗G-菌藥物初始常用經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案

兩種方案在多數(shù)情況下等效，但對于耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）所致腹透相關(guān)腹膜炎多見的中心，建議使用后者第一代頭孢+廣譜抗G-菌藥物初始常用經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案兩種方CAPD腹腔內(nèi)使用抗生素推薦參考劑量1CAPD腹腔內(nèi)使用抗生素推薦參考劑量1CAPD腹腔內(nèi)使用抗生素推薦參考劑量2

CAPD腹腔內(nèi)使用抗生素推薦參考劑量2APD腹腔內(nèi)使用抗生素推薦參考劑量APD腹腔內(nèi)使用抗生素推薦參考劑量推薦腹腔內(nèi)使用抗生素可連續(xù)給藥（每次PD液交換時(shí)均加藥）或間歇給藥（每天或每間隔若干天僅在一次PD液交換時(shí)加藥）用藥途徑、用藥方式及注意事項(xiàng)

使用第一代頭孢菌素時(shí)建議連續(xù)給藥

CAPD者使用氨基糖苷類或萬古時(shí)建議間歇給藥間歇給藥時(shí)，加抗生素的PD液至少留腹6小時(shí)

推薦腹腔內(nèi)使用抗生素用藥途徑、用藥方式及注意事項(xiàng)使用第注意事項(xiàng)1如有殘腎功能（尿量100ml/d）在此基礎(chǔ)上增加25%的劑量APD可延長單次循環(huán)時(shí)間或暫改為CAPD以滿足對抗生素留腹時(shí)間的要求氨基糖苷類可能有耳毒性并影響殘腎，但短期（≤2周）腹腔內(nèi)使用安全有效間歇給藥方式注意事項(xiàng)1如有殘腎功能APD氨基糖苷類可能有耳毒性并影響注意事項(xiàng)2頭孢、萬古、氨基糖苷類可加入同一袋PD液中。而氨基糖苷類與青霉素類存在配伍禁忌同一袋PD液中加入兩種抗生素時(shí)，應(yīng)使用不同注射器分別注入。PD液中加藥前應(yīng)消毒加藥口5分鐘以避免接觸污染透出液渾濁較重時(shí)，可在PD液中添加肝素（500U/L）以避免纖維素凝結(jié)阻塞腹透管，但已知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中注意事項(xiàng)2頭孢、萬古、氨基糖苷類可加入同一袋PD液中。而氨通常腹膜炎癥狀在治療開始后48小時(shí)內(nèi)明顯改善對癥狀和透出液細(xì)胞計(jì)數(shù)改善不明顯者治療過程中應(yīng)及時(shí)復(fù)查透出液常規(guī)及時(shí)獲取培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案重復(fù)培養(yǎng)排除導(dǎo)管相關(guān)感染通常腹膜炎癥狀在治療開始后48小時(shí)內(nèi)明顯改善對癥狀和透出液細(xì)PD相關(guān)腹膜炎的初步處理流程

盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療治療方案應(yīng)覆蓋G+和G-菌排除導(dǎo)管相關(guān)感染G+菌：第一代頭孢或萬古G-菌：第三代頭孢或氨基糖甙類0-6h等待培養(yǎng)和藥敏結(jié)果決定下一步治療方案6-8hPD相關(guān)腹膜炎的初步處理流程盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療G+菌：G-腹透相關(guān)腹膜炎的后續(xù)治療獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，應(yīng)立即據(jù)此調(diào)整抗生素使用抗感染療程——至少需2周，重癥或特殊感染需3周甚至更長不同致病原性腹膜炎在病因、抗生素選擇、療效及預(yù)后等方面各具特點(diǎn)腹透相關(guān)腹膜炎的后續(xù)治療獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，應(yīng)立即據(jù)此調(diào)整腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療

凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌鏈球菌或腸球菌金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎假單胞菌其他單一革蘭陰性菌多種致病菌混合感染真菌性腹膜炎分支桿菌腹膜炎8.腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌金葡菌腹膜炎病因

出口處感染（主要原因）隧道感染（主要原因）接觸污染

金葡菌腹膜炎病因出口處感染（主要原因）金葡菌腹膜炎治療流程透出液培養(yǎng)為金葡菌根據(jù)藥敏繼用抗G+藥停抗G-藥，排除導(dǎo)管相關(guān)感染如為MRSA+則用萬古或替考拉寧療效欠佳加利福平口服5-7d評估療效，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計(jì)數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染癥狀無改善：重新培養(yǎng)并評估病情使用合適的抗生素治療5d癥狀仍無改善：拔管無導(dǎo)管相關(guān)感染：抗感染療程21d伴導(dǎo)管相關(guān)感染：拔管至少3周后再重新PD金葡菌腹膜炎治療流程透出液培養(yǎng)為金葡菌根據(jù)藥敏繼用抗G+藥如腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療

1.金黃色葡萄球菌2.鏈球菌或腸球菌3.凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4.假單胞菌5.其他單一革蘭陰性菌6.真菌性腹膜炎7.培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療1.金黃色葡萄球菌鏈球菌/腸球菌腹膜炎治療流程腸球菌/鏈球菌+停經(jīng)驗(yàn)性抗生素腹腔連續(xù)使用氨芐西林（125mg/L）；如腸球菌再加氨基糖甙類氨芐西林耐藥改用萬古；耐萬古時(shí)可用奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素或利奈唑胺評估療效，第3-5d復(fù)查細(xì)胞計(jì)數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染癥狀無改善：重復(fù)培養(yǎng)并評估病情合適抗生素治療5d癥狀仍無改善：拔管無導(dǎo)管相關(guān)感染：

鏈球菌療程14d腸球菌療程21d伴導(dǎo)管相關(guān)感染：拔管抗感染療程21d鏈球菌/腸球菌腹膜炎治療流程腸球菌/鏈球菌+停經(jīng)驗(yàn)性抗生素氨腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療

1.金黃色葡萄球菌2.鏈球菌或腸球菌3.凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4.假單胞菌5.其他單一革蘭陰性菌6.真菌性腹膜炎7.培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療1.金黃色葡萄球菌病因

指葡萄球菌屬中除金葡菌以外的葡萄球菌包括表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌等通常為皮膚正常菌群由此導(dǎo)致的腹透相關(guān)腹膜炎主要由接觸污染引起應(yīng)仔細(xì)檢查患者的操作以預(yù)防將來再發(fā)病因指葡萄球菌屬中除金葡菌以外的葡萄球菌包括治療

通常癥狀較輕，治療效果較好根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感藥物治療2周多可治愈

培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)后可停用抗G-菌藥物

MASA+葡萄球菌引起者需用萬古治療如出現(xiàn)復(fù)發(fā)則提示腹透管內(nèi)可能有生物膜形成，推薦在抗感染治療至透出液轉(zhuǎn)清后更換腹透管治療通常癥狀較輕，治療效果較好培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)后可停用CoNS及其他G+菌腹膜炎治療流程

其他G+菌（包括CoNS）繼用G+菌敏感藥，?？笹-菌藥評估療果，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)治療排除導(dǎo)管相關(guān)感染癥狀無改善：重新培養(yǎng)+藥敏并評估病情合適抗生素治療5d癥狀仍無改善：拔管無導(dǎo)管相關(guān)感染：抗感染療程14d伴導(dǎo)管相關(guān)感染：拔管抗感染療程14-21dCoNS及其他G+菌腹膜炎治療流程其他G+菌（包括CoNS腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療

1.金黃色葡萄球菌2.鏈球菌或腸球菌3.凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4.假單胞菌5.其他單一革蘭陰性菌6.真菌性腹膜炎7.培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療1.金黃色葡萄球菌病因

多由出口處或隧道感染引起通常癥狀嚴(yán)重需積極治療病因多由出口處或隧道感染引起治療應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合使用兩種敏感藥物進(jìn)行治療當(dāng)僅有腹膜炎時(shí)，可選擇下列一種+口服喹諾酮類藥物治療：頭孢他啶頭孢吡肟妥布霉素哌拉西林療程：3周

治療應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合使用兩種敏感藥物進(jìn)行治療當(dāng)僅假單胞菌腹膜炎治療流程

假單胞菌屬+無導(dǎo)管相關(guān)感染評估療效，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計(jì)數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)抗感染治療療程至少21d癥狀無改善：重新培養(yǎng)+藥敏并評估病情伴導(dǎo)管相關(guān)感染或腹膜炎前有導(dǎo)管相關(guān)感染聯(lián)合使用2種作用機(jī)制不同的假單胞菌屬敏感藥物（口服喹諾酮類抗生素+頭孢他啶/頭孢吡肟/哌拉西林/妥布霉素等）拔除腹透導(dǎo)管繼續(xù)口服或靜脈抗生素治療至少2周合適抗生素治療5d癥狀仍無改善：拔管假單胞菌腹膜炎治療流程假單胞菌屬+無導(dǎo)管相關(guān)感染評估療效，腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療

1.金黃色葡萄球菌2.鏈球菌或腸球菌3.凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4.假單胞菌5.其他單一革蘭陰性菌6.真菌性腹膜炎7.培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療1.金黃色葡萄球菌其他單一G-菌腹膜炎治療流程

透出液培養(yǎng)結(jié)果為單一G-菌其他單一G-菌評估治療效果，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計(jì)數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)抗感染治療療程14-21d嗜麥芽菌調(diào)整使用敏感藥物（以頭孢菌素類如頭孢他啶、頭孢吡肟為佳）聯(lián)合使用2種作用機(jī)制不同的敏感藥物（首選口服復(fù)方新諾明）合適抗生素治療5d仍無改善：拔管癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)抗感染治療療程21-28d其他單一G-菌腹膜炎治療流程透出液培養(yǎng)結(jié)果為單一G-菌其他腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療

1.金黃色葡萄球菌2.鏈球菌或腸球菌3.凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4.假單胞菌5.其他單一革蘭陰性菌6.真菌性腹膜炎7.培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療1.金黃色葡萄球菌病因

?多見于近期有抗生素治療史患者病因?多見于近期有抗生素治療史患者

真菌性腹膜炎預(yù)后差，病死率高！！治療

透出液涂片或培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)后強(qiáng)調(diào)立即拔管！并繼用抗真菌藥（如卡泊芬凈、氟康唑等）

療程至少10天真菌性腹膜炎預(yù)后差，病死率高?。≈委熗赋鲆和科蚺喔雇赶嚓P(guān)腹膜炎后續(xù)治療

1.金黃色葡萄球菌2.鏈球菌或腸球菌3.凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4.假單胞菌5.其他單一革蘭陰性菌6.真菌性腹膜炎7.培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療1.金黃色葡萄球菌治療

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后如患者臨床癥狀改善繼用初始方案連續(xù)治療2周如經(jīng)驗(yàn)性治療用藥5天后臨床癥狀無明顯改善拔管拔管后繼續(xù)抗感染治療至少2周治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后如患者臨床癥狀改善繼用初始方案連腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療

1.金黃色葡萄球菌2.鏈球菌或腸球菌3.凝固酶陰性葡萄球菌及其他革蘭陽性菌4.假單胞菌5.其他單一革蘭陰性菌6.真菌性腹膜炎7.培養(yǎng)陰性的腹透相關(guān)腹膜炎8.多種致病菌混合感染腹透相關(guān)腹膜炎后續(xù)治療1.金黃色葡萄球菌多種致病菌混合感染+多種G-菌混合感染或G-菌與G+菌混合感染：考慮來源于腸道評估腹腔鏡、剖腹探查等外科介入的必要性，如發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫等腹腔內(nèi)臟病變應(yīng)及時(shí)拔管繼續(xù)抗感染治療14d多種G+混合感染：考慮來源于接觸感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染聯(lián)合滅滴靈+氨芐西林/頭孢他啶/氨基糖甙類中一種根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)治療伴導(dǎo)管相關(guān)感染：拔除腹透導(dǎo)管不伴導(dǎo)管相關(guān)感染：繼續(xù)抗感染治療療程至少21d多種致病菌混合感染性腹膜炎治療流程

多種致病菌混合感染+多種G-菌混合感染或G-菌與G+菌混合感評估療效，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計(jì)數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)抗感染治療癥狀無改善：重新培養(yǎng)并評估病情使用合適抗生素治療5d癥狀仍無改善：拔管無導(dǎo)管相關(guān)感染：抗感染療程14-21d伴導(dǎo)管相關(guān)感染：拔管至少3周后再重新PD根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選用敏感藥物，排除導(dǎo)管相關(guān)感染初始經(jīng)驗(yàn)性治療，等待培養(yǎng)結(jié)果診斷明確腹膜炎治療小結(jié)評估療效，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計(jì)數(shù)分類和培養(yǎng)癥狀無改善：使用合主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹透相關(guān)腹膜炎的診斷腹透相關(guān)腹膜炎的治療腹透相關(guān)腹膜炎的拔管與重置腹透導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷和治療腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療

腹透相關(guān)腹膜炎的治療原則

挽救生命、保護(hù)腹膜

而非保留腹透管拔管

抗感染療效不佳時(shí)，為避免延長住院時(shí)間、進(jìn)一步損害腹膜功能、增加發(fā)生真菌性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)及死亡應(yīng)盡早拔管腹透相關(guān)腹膜炎的治療原則拔管抗感染療效不佳時(shí)，為避免拔管指征難治性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎真菌性腹膜炎藥物治療無效的分支桿菌或多種腸道細(xì)菌導(dǎo)致的腹膜炎難治性出口感染或隧道感染等拔管后應(yīng)行腹透管殘端培養(yǎng)和藥敏以指導(dǎo)后續(xù)用藥拔管指征難治性腹膜炎拔管后應(yīng)行腹透管殘端培養(yǎng)和藥敏以指導(dǎo)后續(xù)

復(fù)發(fā)性腹膜炎

應(yīng)在透出液轉(zhuǎn)清后再重新置管，同時(shí)繼續(xù)抗感染治療腹透管重置

難治性腹膜炎

至少應(yīng)在拔管2~3周后再重新置管

真菌性腹膜炎

可能需要更長的時(shí)間或退出PD

部分病例由于嚴(yán)重腹膜損傷、粘連而導(dǎo)致置管失敗或無法繼續(xù)有效PD時(shí)，需改行HD

復(fù)發(fā)性腹膜炎腹透管重置難治性腹膜炎真菌性腹膜炎部分病主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹透相關(guān)腹膜炎的診斷腹透相關(guān)腹膜炎的治療腹透相關(guān)腹膜炎的拔管與重置腹透導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷和治療腹透相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防主要內(nèi)容腹透相關(guān)腹膜炎的診斷和治療定義出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱為腹透導(dǎo)管相關(guān)感染是導(dǎo)致腹透相關(guān)腹膜炎和拔管的主要原因之一定義出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱為腹透導(dǎo)管相關(guān)感染出口處感染出口處感染診斷要點(diǎn)

出口處周圍未保持干燥、軟組織損傷以及細(xì)菌定植金葡菌和銅綠假單胞菌是最常見且最嚴(yán)重的致病菌其他可能的致病原包括厭氧菌、鏈球菌、軍團(tuán)菌、類白喉菌、酵母菌和真菌等導(dǎo)管出口處水腫疼痛膿性分泌物紅斑痂皮肉芽組織等出口處出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷出口處周圍皮膚紅斑既可能是感染的早期表現(xiàn)，也可能僅為皮膚反應(yīng)出口評分系統(tǒng)有助于鑒別發(fā)生出口處感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行分泌物涂片G染色分泌物微生物培養(yǎng)+藥敏微生物培養(yǎng)方法應(yīng)涵蓋需氧菌和厭氧菌原因臨床表現(xiàn)診斷診斷要點(diǎn)出口處出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷發(fā)生出口處感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行出口處評分系統(tǒng)注：總分≥4分表示存在出口處感染；只要出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷。小于4分可能代表感染，也可能沒有感染。出口處評分系統(tǒng)注：總分≥4分表示存在出口處感染；只要出現(xiàn)膿性出口處感染治療時(shí)機(jī)發(fā)現(xiàn)出口處感染后可立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療也可在完成分泌物培養(yǎng)及藥敏后根據(jù)結(jié)果開始治療出口處感染治療時(shí)機(jī)發(fā)現(xiàn)出口處感染后可立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療出口處感染的一般治療

加強(qiáng)局部護(hù)理使用抗生素乳膏感染嚴(yán)重者可將紗布用高滲鹽水浸濕，纏繞在導(dǎo)管周圍15分鐘，每天1－2次出口處感染的一般治療加強(qiáng)局部護(hù)理出口處感染的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

應(yīng)選擇金葡菌敏感的抗生素如既往有銅綠假單胞