重癥腦梗死患者營養(yǎng)支持治療-課件

病例標題姓名：醫(yī)院：科室：職稱：重癥腦梗死患者營養(yǎng)支持治療1ppt課件病例標題姓名：重癥腦梗死患者營養(yǎng)支持治療1ppt課件患者基本資料性別：男年齡：73歲體重：70kgBMI（體重/身高2）：23.4治療所在科室：神經(jīng)內(nèi)科NICU2ppt課件患者基本資料性別：男2ppt課件臨床表現(xiàn)主訴：因言語不能、雙側(cè)肢體活動不靈3小時入院現(xiàn)病史：老年男性，卒中樣起病?；颊哂谌朐呵?6天劇烈咳嗽后出現(xiàn)言語不能，四肢活動不靈，右側(cè)為著，表現(xiàn)為：上肢不能持物，下肢不能行走，伴有喘息及呼吸困難，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行頭CT示：右側(cè)基底節(jié)及雙側(cè)側(cè)腦室旁點狀低密度影，為求系統(tǒng)診治就診于我院。病程中伴有咳嗽、咳痰、喘息，無意識不清、抽搐發(fā)作及大小便失禁3ppt課件臨床表現(xiàn)主訴：因言語不能、雙側(cè)肢體活動不靈3小時入院3ppt臨床表現(xiàn)既往史：否認高血壓、糖尿病病史；自述冠心病病史1年，口服冠心舒合丸治療，具體不詳；慢性咳嗽、咳痰病史20余年；否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認手術(shù)外傷史，否認食物藥物過敏史。吸煙40余年，約10-15根/天，未戒；飲酒史40余年，1兩/天，未戒；否認腦梗死、高血壓、家族史查體陽性結(jié)果：雙側(cè)病理反射陽性，深淺感覺及共濟查體不配合。4ppt課件臨床表現(xiàn)既往史：否認高血壓、糖尿病病史；自述冠心病病史1年，臨床表現(xiàn)輔助檢查和實驗室檢查的陽性結(jié)果（包括營養(yǎng)指標）：①頭CT(2013-6-13)：考慮橋腦、右側(cè)小腦半球多發(fā)梗死,②頸部血管彩色多普勒超聲(雙側(cè)頸動脈)：左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜限局性增厚,雙側(cè)頸部動脈斑塊形成(多發(fā)),

雙側(cè)椎動脈考慮發(fā)育不良右側(cè)椎動脈下位椎間隙段搏動指數(shù)略增高，考慮右側(cè)椎動脈上位椎間隙段或顱內(nèi)段存在重度狹窄或閉塞。③腦彩提示：雙側(cè)大腦中動脈輕度狹窄，左側(cè)大腦前輕-中度狹窄，左側(cè)椎-基底動脈移行處輕度狹窄，右側(cè)椎動脈未探及確切血流信號，結(jié)合頸動脈超聲，考慮閉塞可能性大，建議結(jié)合頭MRA④肺CT：1、考慮雙肺炎變及炎性索條2、雙側(cè)大量胸腔積液。5ppt課件臨床表現(xiàn)輔助檢查和實驗室檢查的陽性結(jié)果（包括營養(yǎng)指標）：①頭診治經(jīng)過診斷：腦梗死

腦動脈狹窄雙肺肺炎治療經(jīng)過（包括營養(yǎng)治療經(jīng)過）：提檢入院常規(guī)檢查。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療。初步評估患者存在營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)，確定營養(yǎng)計劃6ppt課件診治經(jīng)過診斷：腦梗死

腦動脈狹窄雙肺肺炎6ppt診治經(jīng)過營養(yǎng)支持營養(yǎng)評估1營養(yǎng)診斷2營養(yǎng)計劃3營養(yǎng)實施與評價47ppt課件診治經(jīng)過營養(yǎng)支持營養(yǎng)評估1營養(yǎng)診斷2營養(yǎng)計劃3營養(yǎng)實施與評價1.患者營養(yǎng)評估1營養(yǎng)風(fēng)險篩查23吞咽功能評估洼田飲水實驗4實驗室指標

胃腸道功能

評估8ppt課件1.患者營養(yǎng)評估1營養(yǎng)風(fēng)險篩查23吞咽功能評估4實驗室指標營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(NRS-2002)是:

任何問題有“是“的回答,進行表2的評估.否:

所有問題,患者需要每周再進行評估(如：患者有接受大型手術(shù)),

需要考慮采用預(yù)防性的營養(yǎng)治療計劃以避免可能的營養(yǎng)風(fēng)險adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)9ppt課件營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(NRS-2002)是:任何問題有“是“的營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(NRS-2002)10ppt課件營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(NRS-2002)10ppt課件洼田飲水試驗:

讓患者飲30ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時間，此患者吞咽功能Ⅴ級吞咽功能評估---洼田飲水試驗11ppt課件洼田飲水試驗:吞咽功能評估---洼田飲水試驗11ppt課件胃腸道功能評估12ppt課件胃腸道功能評估12ppt課件營養(yǎng)不良實驗室指標實驗室指標血紅蛋白110g/l

總蛋白58g/l白蛋白29.0g/l前白蛋白

0.15g/l視黃醇結(jié)合蛋白20.0mg/l

離子(血清)：鈉134mmol/l，

氯95.7mmol/l，

鈣1.87mmol/l13ppt課件營養(yǎng)不良實驗室指標13ppt課件2.營養(yǎng)診斷營養(yǎng)支持主要指征：

1、近期體重下降大于正常體重的10%；2、血清白蛋白<30g/l；3、連續(xù)7天不能正常進食；4、已明確營養(yǎng)不良；5、可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或并發(fā)癥的人群14ppt課件2.營養(yǎng)診斷營養(yǎng)支持主要指征：14ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇15ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇15ppt課件3.營養(yǎng)計劃營養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)營養(yǎng)

鼻胃管+腸內(nèi)營養(yǎng)泵入+百普力/能全力疾病不同時期所需能量急性期所需能量：20-25kcal/d.kg此期該患者所需能量（20-25）×體重=

1400~1750kcal/d恢復(fù)期所需能量：25-30kcal/d.kg此期該患者所需能量（25-30）×體重=1750~2100kcal/d16ppt課件3.營養(yǎng)計劃營養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)營養(yǎng)16ppt課件4~10day(急性期)30day（恢復(fù)期）24~72h(急性期)循環(huán)穩(wěn)定，無明顯腹脹，回抽胃殘留量100ml，注回后開始腸內(nèi)營養(yǎng)百普力(短肽鏈型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)，勻速35ml/h泵入2-4h后觀察無嘔吐返流、腹脹腹瀉現(xiàn)象，回抽胃殘留量＜200ml，以逐漸增加速度維持第一個24h勻速至50~60ml/h,24-48h后根據(jù)目標營養(yǎng)量設(shè)定速度。實施腸內(nèi)營養(yǎng)24h后，每間隔2~4h評估胃腸功能，無異常情況，根據(jù)急性期患者所需目標能量可改為2瓶能全力(整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)以65ml/h勻速持續(xù)泵輸入，以達到營養(yǎng)支持治療的初步目的觀察無嘔吐返流、腹脹腹瀉現(xiàn)象，消化良好，增加其腸內(nèi)乳清蛋白質(zhì)粉攝入，每日三次適量。營養(yǎng)計劃調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案，根據(jù)恢復(fù)期患者所需目標能量1750~2100kcal/d能全力增至2250kcal/d（3瓶），以及每日四次（2勺/次）乳清蛋白質(zhì)粉攝入17ppt課件4~10day(急性期)30day（恢復(fù)期）24~72h(4.化驗值變化情況營養(yǎng)支持效果：腸內(nèi)營養(yǎng)能全力目前可以滿足其患者能量需求及蛋白目標。18ppt課件4.化驗值變化情況營養(yǎng)支持效果：腸內(nèi)營養(yǎng)能全力目前可以滿足其胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉注（腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達60％以上）便秘腹脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過多機械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥注：張瞿璐，呂健，戴芳德．顱腦損傷昏迷病人鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護理．中華護理雜志，2000，35(3)：164—165．19ppt課件胃腸道并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥19ppt課件不適當腸內(nèi)營養(yǎng)是腹瀉的主要原因（EN經(jīng)驗不足）吳鐵軍等.綜合重癥監(jiān)護治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-74920ppt課件不適當腸內(nèi)營養(yǎng)是腹瀉的主要原因（EN經(jīng)驗不足）吳鐵軍等.綜不適當腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)鍵因素腹瀉低蛋白過敏速度濃度護士病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護合作量由少到多,速度由快到慢采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入21ppt課件不適當腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)鍵因素腹瀉低蛋白過敏速度濃度護士病代謝紊亂導(dǎo)致腹瀉？血糖控制不良的糖尿病患者（？）優(yōu)化血糖濃度!采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)!采用糖尿病配方!(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者（？）基礎(chǔ)疾病治療!采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)!22ppt課件代謝紊亂導(dǎo)致腹瀉？血糖控制不良的糖尿病患者（？）22pp低蛋白及低鈉導(dǎo)致腹瀉低鈉血癥腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加1/2～1茶鑰的食鹽實驗室指標控制!低白蛋白血癥(<3.5g/dl)營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生!腸道水腫輸注白蛋白以糾正低蛋白,后用腸內(nèi)營養(yǎng)采用喂養(yǎng)泵進行持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)23ppt課件低蛋白及低鈉導(dǎo)致腹瀉低鈉血癥23ppt課件腹瀉處理推薦意見量由少到多,速度由快到慢嚴格執(zhí)行無菌操作推薦使用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)劑推薦對于乳糖不耐受的病人,應(yīng)給予無乳糖配方保證營養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入避免使用引起腹瀉的藥物發(fā)生腹瀉時,及早查找原因,及早治療,加強皮膚護理臨床營養(yǎng)護理指南2011版24ppt課件腹瀉處理推薦意見量由少到多,速度由快到慢臨床營養(yǎng)護理指南20致謝！25ppt課件致謝！25ppt課件病例標題姓名：醫(yī)院：科室：職稱：重癥腦梗死患者營養(yǎng)支持治療26ppt課件病例標題姓名：重癥腦梗死患者營養(yǎng)支持治療1ppt課件患者基本資料性別：男年齡：73歲體重：70kgBMI（體重/身高2）：23.4治療所在科室：神經(jīng)內(nèi)科NICU27ppt課件患者基本資料性別：男2ppt課件臨床表現(xiàn)主訴：因言語不能、雙側(cè)肢體活動不靈3小時入院現(xiàn)病史：老年男性，卒中樣起病?；颊哂谌朐呵?6天劇烈咳嗽后出現(xiàn)言語不能，四肢活動不靈，右側(cè)為著，表現(xiàn)為：上肢不能持物，下肢不能行走，伴有喘息及呼吸困難，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行頭CT示：右側(cè)基底節(jié)及雙側(cè)側(cè)腦室旁點狀低密度影，為求系統(tǒng)診治就診于我院。病程中伴有咳嗽、咳痰、喘息，無意識不清、抽搐發(fā)作及大小便失禁28ppt課件臨床表現(xiàn)主訴：因言語不能、雙側(cè)肢體活動不靈3小時入院3ppt臨床表現(xiàn)既往史：否認高血壓、糖尿病病史；自述冠心病病史1年，口服冠心舒合丸治療，具體不詳；慢性咳嗽、咳痰病史20余年；否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認手術(shù)外傷史，否認食物藥物過敏史。吸煙40余年，約10-15根/天，未戒；飲酒史40余年，1兩/天，未戒；否認腦梗死、高血壓、家族史查體陽性結(jié)果：雙側(cè)病理反射陽性，深淺感覺及共濟查體不配合。29ppt課件臨床表現(xiàn)既往史：否認高血壓、糖尿病病史；自述冠心病病史1年，臨床表現(xiàn)輔助檢查和實驗室檢查的陽性結(jié)果（包括營養(yǎng)指標）：①頭CT(2013-6-13)：考慮橋腦、右側(cè)小腦半球多發(fā)梗死,②頸部血管彩色多普勒超聲(雙側(cè)頸動脈)：左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜限局性增厚,雙側(cè)頸部動脈斑塊形成(多發(fā)),

雙側(cè)椎動脈考慮發(fā)育不良右側(cè)椎動脈下位椎間隙段搏動指數(shù)略增高，考慮右側(cè)椎動脈上位椎間隙段或顱內(nèi)段存在重度狹窄或閉塞。③腦彩提示：雙側(cè)大腦中動脈輕度狹窄，左側(cè)大腦前輕-中度狹窄，左側(cè)椎-基底動脈移行處輕度狹窄，右側(cè)椎動脈未探及確切血流信號，結(jié)合頸動脈超聲，考慮閉塞可能性大，建議結(jié)合頭MRA④肺CT：1、考慮雙肺炎變及炎性索條2、雙側(cè)大量胸腔積液。30ppt課件臨床表現(xiàn)輔助檢查和實驗室檢查的陽性結(jié)果（包括營養(yǎng)指標）：①頭診治經(jīng)過診斷：腦梗死

腦動脈狹窄雙肺肺炎治療經(jīng)過（包括營養(yǎng)治療經(jīng)過）：提檢入院常規(guī)檢查。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療。初步評估患者存在營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)，確定營養(yǎng)計劃31ppt課件診治經(jīng)過診斷：腦梗死

腦動脈狹窄雙肺肺炎6ppt診治經(jīng)過營養(yǎng)支持營養(yǎng)評估1營養(yǎng)診斷2營養(yǎng)計劃3營養(yǎng)實施與評價432ppt課件診治經(jīng)過營養(yǎng)支持營養(yǎng)評估1營養(yǎng)診斷2營養(yǎng)計劃3營養(yǎng)實施與評價1.患者營養(yǎng)評估1營養(yǎng)風(fēng)險篩查23吞咽功能評估洼田飲水實驗4實驗室指標

胃腸道功能

評估33ppt課件1.患者營養(yǎng)評估1營養(yǎng)風(fēng)險篩查23吞咽功能評估4實驗室指標營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(NRS-2002)是:

任何問題有“是“的回答,進行表2的評估.否:

所有問題,患者需要每周再進行評估(如：患者有接受大型手術(shù)),

需要考慮采用預(yù)防性的營養(yǎng)治療計劃以避免可能的營養(yǎng)風(fēng)險adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)34ppt課件營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(NRS-2002)是:任何問題有“是“的營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(NRS-2002)35ppt課件營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(NRS-2002)10ppt課件洼田飲水試驗:

讓患者飲30ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時間，此患者吞咽功能Ⅴ級吞咽功能評估---洼田飲水試驗36ppt課件洼田飲水試驗:吞咽功能評估---洼田飲水試驗11ppt課件胃腸道功能評估37ppt課件胃腸道功能評估12ppt課件營養(yǎng)不良實驗室指標實驗室指標血紅蛋白110g/l

總蛋白58g/l白蛋白29.0g/l前白蛋白

0.15g/l視黃醇結(jié)合蛋白20.0mg/l

離子(血清)：鈉134mmol/l，

氯95.7mmol/l，

鈣1.87mmol/l38ppt課件營養(yǎng)不良實驗室指標13ppt課件2.營養(yǎng)診斷營養(yǎng)支持主要指征：

1、近期體重下降大于正常體重的10%；2、血清白蛋白<30g/l；3、連續(xù)7天不能正常進食；4、已明確營養(yǎng)不良；5、可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或并發(fā)癥的人群39ppt課件2.營養(yǎng)診斷營養(yǎng)支持主要指征：14ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇40ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇15ppt課件3.營養(yǎng)計劃營養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)營養(yǎng)

鼻胃管+腸內(nèi)營養(yǎng)泵入+百普力/能全力疾病不同時期所需能量急性期所需能量：20-25kcal/d.kg此期該患者所需能量（20-25）×體重=

1400~1750kcal/d恢復(fù)期所需能量：25-30kcal/d.kg此期該患者所需能量（25-30）×體重=1750~2100kcal/d41ppt課件3.營養(yǎng)計劃營養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)營養(yǎng)16ppt課件4~10day(急性期)30day（恢復(fù)期）24~72h(急性期)循環(huán)穩(wěn)定，無明顯腹脹，回抽胃殘留量100ml，注回后開始腸內(nèi)營養(yǎng)百普力(短肽鏈型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)，勻速35ml/h泵入2-4h后觀察無嘔吐返流、腹脹腹瀉現(xiàn)象，回抽胃殘留量＜200ml，以逐漸增加速度維持第一個24h勻速至50~60ml/h,24-48h后根據(jù)目標營養(yǎng)量設(shè)定速度。實施腸內(nèi)營養(yǎng)24h后，每間隔2~4h評估胃腸功能，無異常情況，根據(jù)急性期患者所需目標能量可改為2瓶能全力(整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)以65ml/h勻速持續(xù)泵輸入，以達到營養(yǎng)支持治療的初步目的觀察無嘔吐返流、腹脹腹瀉現(xiàn)象，消化良好，增加其腸內(nèi)乳清蛋白質(zhì)粉攝入，每日三次適量。營養(yǎng)計劃調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案，根據(jù)恢復(fù)期患者所需目標能量1750~2100kcal/d能全力增至2250kcal/d（3瓶），以及每日四次（2勺/次）乳清蛋白質(zhì)粉攝入42ppt課件4~10day(急性期)30day（恢復(fù)期）24~72h(4.化驗值變化情況營養(yǎng)支持效果：腸內(nèi)營養(yǎng)能全力目前可以滿足其患者能量需求及蛋白目標。43ppt課件4.化驗值變化情況營養(yǎng)支持效果：腸內(nèi)營養(yǎng)能全力目前可以滿足其胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉注（腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達60％以上）便秘腹脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過多機械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥注：張瞿璐，呂健，戴芳德．顱腦損傷昏迷病人鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護理．中華護理雜志，2000，35(3)：164—165．44