區(qū)域阻滯提高小兒麻醉安全性課件

區(qū)域阻滯提高小兒麻醉安全性1編輯版ppt區(qū)域阻滯提高小兒麻醉安全性1編輯版ppt病例一（來自基層醫(yī)院）

患兒，男，2歲2月，14kg,“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝包塊6h+”入院?；純?小時前午餐后與家人嬉戲時發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝包塊，不可回納入腹腔，患兒哭鬧不止，急診入院診斷為“左腹股溝斜疝嵌頓”，擬行“左腹股溝斜疝嵌頓松解+疝囊高位結(jié)扎術(shù)”。查體：生命體征平穩(wěn)，蛙腹，患兒哭鬧不止，無法詳細(xì)查體，患兒家屬自訴2小時前進(jìn)食牛奶150ml。2編輯版ppt病例一（來自基層醫(yī)院）患兒，男，2歲2月，14kg,“麻醉過程選擇不插管靜脈麻醉，氯胺酮96mgim，力月西0.5mgiv。麻醉開始10分鐘后，手術(shù)開始，術(shù)者在回納腸管時，發(fā)現(xiàn)患兒呼吸道不通暢，呼吸動度減弱，血氧飽和度下降至85%，立即叫停手術(shù)，發(fā)現(xiàn)口腔有大量胃內(nèi)容物，予以口腔吸引，緊急行氣管插管，丙泊酚20mgiv加深麻醉，充分吸引后行機(jī)械通氣，血氧飽和度回升至100%，繼續(xù)手術(shù)，手術(shù)后患兒清醒拔管。3編輯版ppt麻醉過程選擇不插管靜脈麻醉，氯胺酮96mgim，力月西0病例二患兒，男，2歲，體重11kg診斷左腹股溝斜疝，在基礎(chǔ)麻醉加局麻下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)由于家長未按醫(yī)生囑咐在術(shù)前為患兒禁食，術(shù)日晨為患兒食用一袋牛奶（約150ml），麻醉前未能給醫(yī)生講明按常規(guī)術(shù)前半小時肌注阿托品0.3mg，入手術(shù)室后肌注氯氨酮55mg，患兒嚴(yán)重哭鬧約5分鐘后突然咳嗽，呃逆，惡心，隨之發(fā)生嘔吐。4編輯版ppt病例二患兒，男，2歲，體重11kg4編輯版ppt病例二（來自DXY）立即將患兒頭側(cè)向一邊，因吸引器尚未準(zhǔn)備，以手指從嘴中掏出部分嘔吐物。此時患兒呼吸停止，面部發(fā)紺嚴(yán)重，測脈搏約180次/分，迅速準(zhǔn)備氧氣并氣管插管，但喉鏡窺喉時發(fā)現(xiàn)咽腔分泌物較多，聲門無法暴露，備好吸引器吸凈嘔吐物并插入氣管導(dǎo)管后，患兒心跳已停止。因未建立靜脈通路，從氣管注入腎上腺素稀釋液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,純氧手控呼吸并胸外按壓，心搏仍未恢復(fù)，繼續(xù)腎上腺素2mg,阿托品1mg氣管內(nèi)注入仍無效，終因搶救無效死亡。5編輯版ppt病例二（來自DXY）立即將患兒頭側(cè)向一邊，因吸引器尚未準(zhǔn)備，發(fā)生原因？6編輯版ppt發(fā)生原因？6編輯版ppt7編輯版ppt7編輯版ppt8編輯版ppt8編輯版ppt病例三患兒，男，16月，9.5kg，門診病人，因雙耳下淋巴結(jié)腫大擬于2009年2月6日行淋巴結(jié)活檢術(shù)?；純喊l(fā)育正常，營養(yǎng)好，無發(fā)熱、流涕、咳嗽等上呼吸道感染癥狀和體征，實驗室檢查無。9編輯版ppt病例三患兒，男，16月，9.5kg，門診病人，因雙耳下淋巴結(jié)麻醉誘導(dǎo)及維持患兒10：00入室，10：05面罩吸入8%七氟醚，入睡后將七氟醚減小到4-5%維持，監(jiān)測SpO2100%，ECG，HR160次/分，建立靜脈通路，在托下頜無反應(yīng)后置入1.5號喉罩，然后將頭偏向右側(cè)，通氣良好，雙肺呼吸音清晰。靜脈給予芬太尼20ug，用4-5%七氟醚維持麻醉。10：15手術(shù)開始，切皮后患兒出現(xiàn)體動，喉罩不能通氣。10編輯版ppt麻醉誘導(dǎo)及維持患兒10：00入室，10：05面罩吸入8%七氟10：17立即拔出喉罩，面罩給氧，給予異丙酚20mg，司可林20mg，SpO2由90%下降至60%，心率最低下降至80次/min，通氣困難立即插入3.5號的氣管導(dǎo)管，此時感覺通氣阻力高，雙肺可聞及廣泛干鳴給予地塞米松5mgiv，加深麻醉(異丙酚5mg/kg/min，瑞芬0.2ug/kg/min)，持續(xù)手控通氣，但氧飽和度沒有明顯改善，ETCO2高11編輯版ppt10：1711編輯版ppt立即予腎上腺素0.015mgiv，甲強(qiáng)龍8mgiv

SpO2短暫上升至80%后又下降給予腎上腺素0.015mgiv，氨茶堿0.03mgiv，仙林1mg，改善仍不明顯，持續(xù)泵入腎上腺素0.05ug/kg/mi雖經(jīng)一系列的處理，但是通氣仍然不好，氣道壓維持在30-35cmH2O左右時，潮氣量只能維持在20-40ml，HR在120-160次/分，BP60/30-80/40mmHg，ETCO2為60-80cmH2O，SpO2維持在60-80%約有30min左右為什么這個患兒出現(xiàn)這些情況？12編輯版ppt立即予腎上腺素0.015mgiv，甲強(qiáng)龍8mgiv12編13編輯版ppt13編輯版ppt患兒第二天晨發(fā)生左側(cè)自發(fā)性氣胸吸氧時SpO2：70%-80%家長經(jīng)考慮不愿行胸腔閉式引流術(shù)遂簽字出院，放棄治療，患兒當(dāng)天死亡病理學(xué)檢查結(jié)果：送檢組織為嗜酸性肉芽腫或朗格漢斯組織細(xì)胞增生？需進(jìn)一步作免疫組化14編輯版ppt患兒第二天晨發(fā)生左側(cè)自發(fā)性氣胸14編輯版ppt15編輯版ppt15編輯版ppt小兒麻醉方法選擇手術(shù)部位和類型患兒的全身情況麻醉醫(yī)生的知識和技能16編輯版ppt小兒麻醉方法選擇手術(shù)部位和類型16編輯版ppt17編輯版ppt17編輯版ppt小兒術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物選擇阿片類藥物氯胺酮局部麻醉藥物18編輯版ppt小兒術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物選擇阿片類藥物18編輯版ppt廣義局部麻醉的優(yōu)點術(shù)中和術(shù)后早期鎮(zhèn)痛完善避免全身系統(tǒng)影響尤其避免阿片類藥物的全身不良反應(yīng)目前使用的局部麻醉藥物也比較安全保留自主呼吸對麻醉機(jī)的要求相對低19編輯版ppt廣義局部麻醉的優(yōu)點術(shù)中和術(shù)后早期鎮(zhèn)痛完善19編輯版ppt小兒常用局部麻醉藥物利多卡因：起效快，作用時間短。常用濃度0.5%。最大劑量5mg/kg(不加腎上腺素）和7mg/kg(加腎上腺素。布比卡因：起效慢，作用時間較長的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.0625%-0.25%。依照其濃度不同，可以產(chǎn)生感覺阻滯和運(yùn)動阻滯。最大劑量2.5mg/kg。羅哌卡因：起效時間和維持時間和布比卡因類似，但運(yùn)動神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時間較短，強(qiáng)度也較弱，其應(yīng)用濃度為0.0625%-0.25%。最大劑量2.5mg/kg。20編輯版ppt小兒常用局部麻醉藥物利多卡因：起效快，作用時間短。常用濃度0局部麻醉藥物的使用方法局部浸潤麻醉外周神經(jīng)阻滯腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)阻滯指根神經(jīng)阻滯、陰莖根部神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)麻醉等等區(qū)域阻滯硬膜外麻醉、骶管麻醉、21編輯版ppt局部麻醉藥物的使用方法局部浸潤麻醉21編輯版ppt局部浸潤/神經(jīng)阻滯麻醉對下例患兒實施小手術(shù)時，不輕易實施氣管插管全麻而改用局部浸潤/神經(jīng)阻滯麻醉輔助面罩吸入麻醉鎮(zhèn)靜術(shù)前有嚴(yán)重呼吸道問題如先天性吼喘鳴患兒嚴(yán)重哮喘患兒肺部感染患兒全身情況極差22編輯版ppt局部浸潤/神經(jīng)阻滯麻醉對下例患兒實施小手術(shù)時，不輕易實施氣管局部浸潤麻醉的適應(yīng)癥短小手術(shù)可在單純局部浸潤麻醉下完成短小手術(shù)面罩吸入七氟烷+局部浸潤麻醉（危重患兒尤其是肺部感染者）短小手術(shù)喉罩吸入七氟烷+局部浸潤麻醉氣管插管全身麻醉+局部浸潤麻醉，可減少芬太尼使用量，有利早拔管非肢體手術(shù)不方便使用神經(jīng)阻滯者，術(shù)后傷口鎮(zhèn)痛23編輯版ppt局部浸潤麻醉的適應(yīng)癥短小手術(shù)可在單純局部浸潤麻醉下完成23編床旁超聲引導(dǎo)術(shù)中穿刺活檢24編輯版ppt床旁超聲引導(dǎo)術(shù)中穿刺活檢24編輯版ppt手術(shù)切口局部浸潤麻醉25編輯版ppt手術(shù)切口局部浸潤麻醉25編輯版ppt小兒神經(jīng)阻滯麻醉適用范圍：從頭到腳的手術(shù)都可以考慮單獨(dú)使用或者聯(lián)合全身麻醉小兒神經(jīng)阻滯麻醉的進(jìn)展盲穿阻滯神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯26編輯版ppt小兒神經(jīng)阻滯麻醉適用范圍：從頭到腳的手術(shù)都可以考慮單獨(dú)使用或超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯

1995:Kapraletal,ViennareporttheuseofUS

guidancefornerveblocks提高成功率和麻醉效果提高安全性減少局麻藥用量縮短起效時間延長阻滯時間提高病人滿意度準(zhǔn)確27編輯版ppt超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯

1995:Kapraletal,神經(jīng)阻滯腰麻硬膜外阻滯（胸段，腰段，骶管）UpperExtremityBlocks Interscaleneblock Supraclavicular Infraclavicular Axillary Peripheralblocksattheelbow/wristLowerextremityblocks Femoralnerve Lateralfemoralcutaneous Saphenousnerve Sciaticnerve Subgluteal Midgluteal Poplitealfossa28編輯版ppt神經(jīng)阻滯腰麻28編輯版ppt29編輯版ppt29編輯版ppt局部麻醉藥物神經(jīng)阻滯推薦劑量MillerAnesthesia7thEd30編輯版ppt局部麻醉藥物神經(jīng)阻滯推薦劑量MillerAnesthesi小兒四肢手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉31編輯版ppt小兒四肢手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉31編輯版ppt新生兒多指切除術(shù)----腕阻滯32編輯版ppt新生兒多指切除術(shù)----腕阻滯32編輯版ppt臂叢神經(jīng)阻滯常用局麻藥1）利多卡因10mg/kg,濃度為0.75%-1.5%。藥液中加入腎上腺素。鎮(zhèn)痛藥效可超過2小時。2）布比卡因2mg/kg,濃度0.25%-0.5%，起效慢，作用時間長。3）羅哌卡因2mg/kg,濃度0.25%-0.5%，起效慢，作用時間長。33編輯版ppt臂叢神經(jīng)阻滯常用局麻藥33編輯版ppt臂叢神經(jīng)阻滯

年齡(歲）藥量（ml）<131－36－94－69－117－914－2010－1221－2513－1528－3534編輯版ppt臂叢神經(jīng)阻滯

34編輯版ppt臂叢神經(jīng)阻滯——腋路35編輯版ppt臂叢神經(jīng)阻滯——腋路35編輯版ppt神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腋路臂叢阻滯麻醉36編輯版ppt神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腋路臂叢阻滯麻醉36編輯版ppt超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉37編輯版ppt超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉37編輯版ppt超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯38編輯版ppt超聲引導(dǎo)下38編輯版ppt超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)經(jīng)阻滯39編輯版ppt超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)經(jīng)阻滯39編輯版ppt全身麻醉+外周神經(jīng)阻滯加快麻醉恢復(fù)40編輯版ppt全身麻醉+外周神經(jīng)阻滯加快麻醉恢復(fù)40編輯版ppt小兒胸腹手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉41編輯版ppt小兒胸腹手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉41編輯版ppt髂腹下神經(jīng)阻滯0.25%布比卡因或者羅哌卡因，嬰兒最大劑量不超過2mg/kg

42編輯版ppt髂腹下神經(jīng)阻滯0.25%布比卡因或者羅哌卡因，嬰兒最大劑量不43編輯版ppt43編輯版ppt44編輯版ppt44編輯版ppt45編輯版ppt45編輯版ppt先天性食道閉鎖-椎旁阻滯46編輯版ppt先天性食道閉鎖-椎旁阻滯46編輯版ppt胸段椎旁阻滯的解剖基礎(chǔ)椎旁阻滯47編輯版ppt胸段椎旁阻滯的解剖基礎(chǔ)椎旁阻滯47編輯版ppt方法設(shè)計48編輯版ppt方法設(shè)計48編輯版ppt病房各時點疼痛評分變化趨勢超聲引導(dǎo)下雙側(cè)椎旁阻滯對兒童漏斗胸矯正術(shù)鎮(zhèn)痛效果及患兒術(shù)后不良行為的研究49編輯版ppt病房各時點疼痛評分變化趨勢超聲引導(dǎo)下雙側(cè)椎旁阻滯對兒童漏斗胸PerioperativePoint-of-CareUltrasonography-

ThePastandtheFutureAreinAnesthesiologists’HandsAnesthesiology,V115?No350編輯版pptPerioperativePoint-of-CareUl高返流誤吸風(fēng)險的患兒哪種麻醉方法更安全？51編輯版ppt高返流誤吸風(fēng)險的患兒哪種麻醉方法更安全？51編輯版ppt小兒先天性無肛的麻醉-骶管阻滯+鎮(zhèn)靜52編輯版ppt小兒先天性無肛的麻醉-骶管阻滯+鎮(zhèn)靜52編輯版骶管阻滯53編輯版ppt骶管阻滯53編輯版ppt骶管阻滯54編輯版ppt骶管阻滯54編輯版ppt硬膜外阻滯骶管阻滯55編輯版ppt硬膜外阻滯骶管阻滯55編輯版ppt骶管阻滯使用范圍廣：包皮環(huán)切術(shù)、睪丸固定術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)，尿道下裂手術(shù)，下肢手術(shù)等藥物：總量0.5-1ml/kg,20ml封頂。1%利多卡因0.25%布比卡因0.2%羅哌卡因56編輯版ppt骶管阻滯使用范圍廣：包皮環(huán)切術(shù)、睪丸固定術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)，病例四患兒，男1歲，體重10Kg。因“馬蹄足”擬行手術(shù)治療。術(shù)日，對患兒進(jìn)行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，手控通氣順利。Macintosh喉鏡暴露聲門后，擬插入4號氣管導(dǎo)管。過聲門后導(dǎo)管無法繼續(xù)向下插入。然后分別更換3.5號和3號氣管導(dǎo)管，仍然無法通過。追問病史，患兒平時容易感冒，且咳濃痰?？紤]可能存在氣管狹窄，放棄氣管插管，并暫停手術(shù)。插入1.5#喉罩。待患兒呼吸恢復(fù)后，拔出喉罩后，送PICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。57編輯版ppt病例四患兒，男1歲，體重10Kg。因“馬蹄足”擬行手后行胸部CT以及氣管三維成像：頸胸段氣管狹窄（甲狀腺至胸3椎體水平），最狹窄內(nèi)徑僅0.2-0.3cm。另日，患兒在骶管麻醉合并不插管麻醉（3mg/kg/hPropofol持續(xù)泵注下）順利完成手術(shù)58編輯版ppt后行胸部CT以及氣管三維成像：頸胸段氣管狹窄（甲狀腺至胸3椎蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺間隙選擇L4-5或L3-422G穿刺針適用于全部小兒注射速度為0.2ml/s藥量為0.5%布比卡因0.3-0.5mg/kg59編輯版ppt蛛網(wǎng)膜下腔阻滯59編輯版ppt60編輯版ppt60編輯版ppt小兒發(fā)育特點出生時，硬膜終止在S3-4,脊髓終止于L3-4要盡量避免L3以上間隙的硬膜外穿刺，否則有損傷脊髓的風(fēng)險有穿破硬膜的風(fēng)險，要反復(fù)抽吸測試1歲時，硬膜終止在S2,脊髓終止于L1有髓神經(jīng)纖維的髓鞘發(fā)育不完善，低濃度的局部麻醉藥物就容易透過61編輯版ppt小兒發(fā)育特點出生時，硬膜終止在S3-4,脊髓終止于L3-4SafetyofRegionalAnalgesiaCaudalblock 0.7/1000Lumbarepidural 3.7/1000Thoracicepidural 0Spinalblock 2.0/1000Peripheralblock 0Reviewofover24,000cases:GiaufreEetal.AnesthAnalg1996;83:904-91262編輯版pptSafetyofRegionalAnalgesiaCa小兒持續(xù)硬膜外麻醉重于10kg的患兒，腰部皮膚至硬膜外腔的距離在數(shù)值上等于體重用毫米表示正中入路穿刺，一定要充分鎮(zhèn)靜（七氟烷）使用鹽水試探，不要用空氣，避免進(jìn)入血管63編輯版ppt小兒持續(xù)硬膜外麻醉重于10kg的患兒，腰部皮膚至硬膜外腔的小兒硬膜外麻醉的禁忌癥禁忌癥基本同成人確切局部麻醉藥物過敏凝血功能障礙全身感染尤其是腦膜炎穿刺部位感染神經(jīng)系統(tǒng)疾病不是絕對禁忌證64編輯版ppt小兒硬膜外麻醉的禁忌癥禁忌癥基本同成人64編輯版ppt小兒持續(xù)硬膜外麻醉藥物和劑量65編輯版ppt小兒持續(xù)硬膜外麻醉藥物和劑量65編輯版ppt66編輯版ppt66編輯版ppt多監(jiān)測一點67編輯版ppt多監(jiān)測一點67編輯版ppt68編輯版ppt68編輯版ppt結(jié)語區(qū)域阻滯提供術(shù)中和術(shù)后早期完善鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)生應(yīng)掌握各類區(qū)域阻滯技術(shù)區(qū)域阻滯為基礎(chǔ)的麻醉加快麻醉恢復(fù)選擇區(qū)域阻滯可能規(guī)避某些麻醉風(fēng)險區(qū)域阻滯可能提高麻醉安全性69編輯版ppt結(jié)語區(qū)域阻滯提供術(shù)中和術(shù)后早期完善鎮(zhèn)痛69編輯版ppt謝謝70編輯版ppt謝謝70編輯版ppt區(qū)域阻滯提高小兒麻醉安全性71編輯版ppt區(qū)域阻滯提高小兒麻醉安全性1編輯版ppt病例一（來自基層醫(yī)院）

患兒，男，2歲2月，14kg,“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝包塊6h+”入院?；純?小時前午餐后與家人嬉戲時發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝包塊，不可回納入腹腔，患兒哭鬧不止，急診入院診斷為“左腹股溝斜疝嵌頓”，擬行“左腹股溝斜疝嵌頓松解+疝囊高位結(jié)扎術(shù)”。查體：生命體征平穩(wěn)，蛙腹，患兒哭鬧不止，無法詳細(xì)查體，患兒家屬自訴2小時前進(jìn)食牛奶150ml。72編輯版ppt病例一（來自基層醫(yī)院）患兒，男，2歲2月，14kg,“麻醉過程選擇不插管靜脈麻醉，氯胺酮96mgim，力月西0.5mgiv。麻醉開始10分鐘后，手術(shù)開始，術(shù)者在回納腸管時，發(fā)現(xiàn)患兒呼吸道不通暢，呼吸動度減弱，血氧飽和度下降至85%，立即叫停手術(shù)，發(fā)現(xiàn)口腔有大量胃內(nèi)容物，予以口腔吸引，緊急行氣管插管，丙泊酚20mgiv加深麻醉，充分吸引后行機(jī)械通氣，血氧飽和度回升至100%，繼續(xù)手術(shù)，手術(shù)后患兒清醒拔管。73編輯版ppt麻醉過程選擇不插管靜脈麻醉，氯胺酮96mgim，力月西0病例二患兒，男，2歲，體重11kg診斷左腹股溝斜疝，在基礎(chǔ)麻醉加局麻下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)由于家長未按醫(yī)生囑咐在術(shù)前為患兒禁食，術(shù)日晨為患兒食用一袋牛奶（約150ml），麻醉前未能給醫(yī)生講明按常規(guī)術(shù)前半小時肌注阿托品0.3mg，入手術(shù)室后肌注氯氨酮55mg，患兒嚴(yán)重哭鬧約5分鐘后突然咳嗽，呃逆，惡心，隨之發(fā)生嘔吐。74編輯版ppt病例二患兒，男，2歲，體重11kg4編輯版ppt病例二（來自DXY）立即將患兒頭側(cè)向一邊，因吸引器尚未準(zhǔn)備，以手指從嘴中掏出部分嘔吐物。此時患兒呼吸停止，面部發(fā)紺嚴(yán)重，測脈搏約180次/分，迅速準(zhǔn)備氧氣并氣管插管，但喉鏡窺喉時發(fā)現(xiàn)咽腔分泌物較多，聲門無法暴露，備好吸引器吸凈嘔吐物并插入氣管導(dǎo)管后，患兒心跳已停止。因未建立靜脈通路，從氣管注入腎上腺素稀釋液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,純氧手控呼吸并胸外按壓，心搏仍未恢復(fù)，繼續(xù)腎上腺素2mg,阿托品1mg氣管內(nèi)注入仍無效，終因搶救無效死亡。75編輯版ppt病例二（來自DXY）立即將患兒頭側(cè)向一邊，因吸引器尚未準(zhǔn)備，發(fā)生原因？76編輯版ppt發(fā)生原因？6編輯版ppt77編輯版ppt7編輯版ppt78編輯版ppt8編輯版ppt病例三患兒，男，16月，9.5kg，門診病人，因雙耳下淋巴結(jié)腫大擬于2009年2月6日行淋巴結(jié)活檢術(shù)?；純喊l(fā)育正常，營養(yǎng)好，無發(fā)熱、流涕、咳嗽等上呼吸道感染癥狀和體征，實驗室檢查無。79編輯版ppt病例三患兒，男，16月，9.5kg，門診病人，因雙耳下淋巴結(jié)麻醉誘導(dǎo)及維持患兒10：00入室，10：05面罩吸入8%七氟醚，入睡后將七氟醚減小到4-5%維持，監(jiān)測SpO2100%，ECG，HR160次/分，建立靜脈通路，在托下頜無反應(yīng)后置入1.5號喉罩，然后將頭偏向右側(cè)，通氣良好，雙肺呼吸音清晰。靜脈給予芬太尼20ug，用4-5%七氟醚維持麻醉。10：15手術(shù)開始，切皮后患兒出現(xiàn)體動，喉罩不能通氣。80編輯版ppt麻醉誘導(dǎo)及維持患兒10：00入室，10：05面罩吸入8%七氟10：17立即拔出喉罩，面罩給氧，給予異丙酚20mg，司可林20mg，SpO2由90%下降至60%，心率最低下降至80次/min，通氣困難立即插入3.5號的氣管導(dǎo)管，此時感覺通氣阻力高，雙肺可聞及廣泛干鳴給予地塞米松5mgiv，加深麻醉(異丙酚5mg/kg/min，瑞芬0.2ug/kg/min)，持續(xù)手控通氣，但氧飽和度沒有明顯改善，ETCO2高81編輯版ppt10：1711編輯版ppt立即予腎上腺素0.015mgiv，甲強(qiáng)龍8mgiv

SpO2短暫上升至80%后又下降給予腎上腺素0.015mgiv，氨茶堿0.03mgiv，仙林1mg，改善仍不明顯，持續(xù)泵入腎上腺素0.05ug/kg/mi雖經(jīng)一系列的處理，但是通氣仍然不好，氣道壓維持在30-35cmH2O左右時，潮氣量只能維持在20-40ml，HR在120-160次/分，BP60/30-80/40mmHg，ETCO2為60-80cmH2O，SpO2維持在60-80%約有30min左右為什么這個患兒出現(xiàn)這些情況？82編輯版ppt立即予腎上腺素0.015mgiv，甲強(qiáng)龍8mgiv12編83編輯版ppt13編輯版ppt患兒第二天晨發(fā)生左側(cè)自發(fā)性氣胸吸氧時SpO2：70%-80%家長經(jīng)考慮不愿行胸腔閉式引流術(shù)遂簽字出院，放棄治療，患兒當(dāng)天死亡病理學(xué)檢查結(jié)果：送檢組織為嗜酸性肉芽腫或朗格漢斯組織細(xì)胞增生？需進(jìn)一步作免疫組化84編輯版ppt患兒第二天晨發(fā)生左側(cè)自發(fā)性氣胸14編輯版ppt85編輯版ppt15編輯版ppt小兒麻醉方法選擇手術(shù)部位和類型患兒的全身情況麻醉醫(yī)生的知識和技能86編輯版ppt小兒麻醉方法選擇手術(shù)部位和類型16編輯版ppt87編輯版ppt17編輯版ppt小兒術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物選擇阿片類藥物氯胺酮局部麻醉藥物88編輯版ppt小兒術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物選擇阿片類藥物18編輯版ppt廣義局部麻醉的優(yōu)點術(shù)中和術(shù)后早期鎮(zhèn)痛完善避免全身系統(tǒng)影響尤其避免阿片類藥物的全身不良反應(yīng)目前使用的局部麻醉藥物也比較安全保留自主呼吸對麻醉機(jī)的要求相對低89編輯版ppt廣義局部麻醉的優(yōu)點術(shù)中和術(shù)后早期鎮(zhèn)痛完善19編輯版ppt小兒常用局部麻醉藥物利多卡因：起效快，作用時間短。常用濃度0.5%。最大劑量5mg/kg(不加腎上腺素）和7mg/kg(加腎上腺素。布比卡因：起效慢，作用時間較長的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.0625%-0.25%。依照其濃度不同，可以產(chǎn)生感覺阻滯和運(yùn)動阻滯。最大劑量2.5mg/kg。羅哌卡因：起效時間和維持時間和布比卡因類似，但運(yùn)動神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時間較短，強(qiáng)度也較弱，其應(yīng)用濃度為0.0625%-0.25%。最大劑量2.5mg/kg。90編輯版ppt小兒常用局部麻醉藥物利多卡因：起效快，作用時間短。常用濃度0局部麻醉藥物的使用方法局部浸潤麻醉外周神經(jīng)阻滯腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)阻滯指根神經(jīng)阻滯、陰莖根部神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)麻醉等等區(qū)域阻滯硬膜外麻醉、骶管麻醉、91編輯版ppt局部麻醉藥物的使用方法局部浸潤麻醉21編輯版ppt局部浸潤/神經(jīng)阻滯麻醉對下例患兒實施小手術(shù)時，不輕易實施氣管插管全麻而改用局部浸潤/神經(jīng)阻滯麻醉輔助面罩吸入麻醉鎮(zhèn)靜術(shù)前有嚴(yán)重呼吸道問題如先天性吼喘鳴患兒嚴(yán)重哮喘患兒肺部感染患兒全身情況極差92編輯版ppt局部浸潤/神經(jīng)阻滯麻醉對下例患兒實施小手術(shù)時，不輕易實施氣管局部浸潤麻醉的適應(yīng)癥短小手術(shù)可在單純局部浸潤麻醉下完成短小手術(shù)面罩吸入七氟烷+局部浸潤麻醉（危重患兒尤其是肺部感染者）短小手術(shù)喉罩吸入七氟烷+局部浸潤麻醉氣管插管全身麻醉+局部浸潤麻醉，可減少芬太尼使用量，有利早拔管非肢體手術(shù)不方便使用神經(jīng)阻滯者，術(shù)后傷口鎮(zhèn)痛93編輯版ppt局部浸潤麻醉的適應(yīng)癥短小手術(shù)可在單純局部浸潤麻醉下完成23編床旁超聲引導(dǎo)術(shù)中穿刺活檢94編輯版ppt床旁超聲引導(dǎo)術(shù)中穿刺活檢24編輯版ppt手術(shù)切口局部浸潤麻醉95編輯版ppt手術(shù)切口局部浸潤麻醉25編輯版ppt小兒神經(jīng)阻滯麻醉適用范圍：從頭到腳的手術(shù)都可以考慮單獨(dú)使用或者聯(lián)合全身麻醉小兒神經(jīng)阻滯麻醉的進(jìn)展盲穿阻滯神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯96編輯版ppt小兒神經(jīng)阻滯麻醉適用范圍：從頭到腳的手術(shù)都可以考慮單獨(dú)使用或超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯

1995:Kapraletal,ViennareporttheuseofUS

guidancefornerveblocks提高成功率和麻醉效果提高安全性減少局麻藥用量縮短起效時間延長阻滯時間提高病人滿意度準(zhǔn)確97編輯版ppt超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯

1995:Kapraletal,神經(jīng)阻滯腰麻硬膜外阻滯（胸段，腰段，骶管）UpperExtremityBlocks Interscaleneblock Supraclavicular Infraclavicular Axillary Peripheralblocksattheelbow/wristLowerextremityblocks Femoralnerve Lateralfemoralcutaneous Saphenousnerve Sciaticnerve Subgluteal Midgluteal Poplitealfossa98編輯版ppt神經(jīng)阻滯腰麻28編輯版ppt99編輯版ppt29編輯版ppt局部麻醉藥物神經(jīng)阻滯推薦劑量MillerAnesthesia7thEd100編輯版ppt局部麻醉藥物神經(jīng)阻滯推薦劑量MillerAnesthesi小兒四肢手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉101編輯版ppt小兒四肢手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉31編輯版ppt新生兒多指切除術(shù)----腕阻滯102編輯版ppt新生兒多指切除術(shù)----腕阻滯32編輯版ppt臂叢神經(jīng)阻滯常用局麻藥1）利多卡因10mg/kg,濃度為0.75%-1.5%。藥液中加入腎上腺素。鎮(zhèn)痛藥效可超過2小時。2）布比卡因2mg/kg,濃度0.25%-0.5%，起效慢，作用時間長。3）羅哌卡因2mg/kg,濃度0.25%-0.5%，起效慢，作用時間長。103編輯版ppt臂叢神經(jīng)阻滯常用局麻藥33編輯版ppt臂叢神經(jīng)阻滯

年齡(歲）藥量（ml）<131－36－94－69－117－914－2010－1221－2513－1528－35104編輯版ppt臂叢神經(jīng)阻滯

34編輯版ppt臂叢神經(jīng)阻滯——腋路105編輯版ppt臂叢神經(jīng)阻滯——腋路35編輯版ppt神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腋路臂叢阻滯麻醉106編輯版ppt神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腋路臂叢阻滯麻醉36編輯版ppt超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉107編輯版ppt超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉37編輯版ppt超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯108編輯版ppt超聲引導(dǎo)下38編輯版ppt超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)經(jīng)阻滯109編輯版ppt超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)經(jīng)阻滯39編輯版ppt全身麻醉+外周神經(jīng)阻滯加快麻醉恢復(fù)110編輯版ppt全身麻醉+外周神經(jīng)阻滯加快麻醉恢復(fù)40編輯版ppt小兒胸腹手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉111編輯版ppt小兒胸腹手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉41編輯版ppt髂腹下神經(jīng)阻滯0.25%布比卡因或者羅哌卡因，嬰兒最大劑量不超過2mg/kg

112編輯版ppt髂腹下神經(jīng)阻滯0.25%布比卡因或者羅哌卡因，嬰兒最大劑量不113編輯版ppt43編輯版ppt114編輯版ppt44編輯版ppt115編輯版ppt45編輯版ppt先天性食道閉鎖-椎旁阻滯116編輯版ppt先天性食道閉鎖-椎旁阻滯46編輯版ppt胸段椎旁阻滯的解剖基礎(chǔ)椎旁阻滯117編輯版ppt胸段椎旁阻滯的解剖基礎(chǔ)椎旁阻滯47編輯版ppt方法設(shè)計118編輯版ppt方法設(shè)計48編輯版ppt病房各時點疼痛評分變化趨勢超聲引導(dǎo)下雙側(cè)椎旁阻滯對兒童漏斗胸矯正術(shù)鎮(zhèn)痛效果及患兒術(shù)后不良行為的研究119編輯版ppt病房各時點疼痛評分變化趨勢超聲引導(dǎo)下雙側(cè)椎旁阻滯對兒童漏斗胸PerioperativePoint-of-CareUltrasonography-

ThePastandtheFutureAreinAnesthesiologists’HandsAnesthesiology,V115?No3120編輯版pptPerioperativePoint-of-CareUl高返流誤吸風(fēng)險的患兒哪種麻醉方法更安全？121編輯版ppt高返流誤吸風(fēng)險的患兒哪種麻醉方法更安全？51編輯版ppt小兒先天性無肛的麻醉-骶管阻滯+鎮(zhèn)靜122編輯版ppt小兒先天性無肛的麻醉-骶管阻滯+鎮(zhèn)靜52編輯版骶管阻滯123編輯版ppt骶管阻滯53編輯版ppt骶管阻滯124編輯版ppt骶管阻滯54編輯版ppt硬膜外阻滯骶管阻滯125編輯版ppt硬膜外阻滯骶管阻滯55編輯版ppt骶管阻滯使用范圍廣：包皮環(huán)切術(shù)、睪丸固定術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)，尿道下裂手術(shù)，下肢手術(shù)等藥物：總量0.5-1ml/kg,20ml封頂。1%利多卡因0.25%布比卡因0.2%羅哌卡因126編輯版ppt骶管阻滯使用范圍廣：包皮環(huán)切術(shù)、睪丸固定術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)，病例四患兒，男1歲，體重10Kg。因“