第四章鎮(zhèn)痛藥解析課件

第19章鎮(zhèn)痛藥Chapter19Analgesics1/3/20231第19章鎮(zhèn)痛藥12/11/20221疼痛快痛（劇痛）尖銳而定位清楚的刺痛，刺激時立即發(fā)生，刺激消除后立即消失。慢痛（鈍痛）定位不明確的“燒灼痛”，發(fā)生較慢，持續(xù)時間長。1/3/20232疼痛快痛（劇痛）尖銳而定位清楚的刺痛，刺激時疼痛與痛覺傳導(dǎo)通路疼痛：快痛（劇痛）

慢痛（鈍痛）

K+、H+BK、PG傷害性刺激痛覺感受器脊髓邊緣系統(tǒng)大腦皮質(zhì)(情緒反應(yīng))(疼痛)1/3/20233疼痛與痛覺傳導(dǎo)通路疼痛：快痛（劇痛）K+、H+BK、PG傷疼痛分級1/3/20234疼痛分級12/11/20224病理生理意義：疼痛對機體具有保護作用，但劇烈疼痛也可帶給病人極大痛苦，且常伴隨情緒、心血管、呼吸等異常，甚至休克。臨床意義：疼痛的部位和性質(zhì)具有診斷意義。對診斷未明的疼痛不宜過早用藥物止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷1/3/20235病理生理意義：疼痛對機體具有保護作用，但劇烈疼痛也可帶給病人鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥的區(qū)別鎮(zhèn)痛藥主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，鎮(zhèn)痛作用較強。在不影響意識的情況下，選擇性地消除或緩解痛覺，減輕由疼痛引起的緊張、焦慮等情緒。解熱鎮(zhèn)痛藥抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，鎮(zhèn)痛作用較弱，同時兼有解熱、抗炎作用。1/3/20236鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥的區(qū)別鎮(zhèn)痛藥12/11/20226第一節(jié)概述鎮(zhèn)痛藥（analgesics）是一類作用于CNS緩解或消除疼痛的藥物，用于治療各種原因引起的急、慢性疼痛。來源及構(gòu)效關(guān)系：阿片——罌粟漿汁的干燥物人工合成——哌替啶、美沙酮1/3/20237第一節(jié)概述鎮(zhèn)痛藥（analgesics）是一類作阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥來源于罌粟

(Papaversomniferum)用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、抗焦慮和催眠德國Sertürner于1803年第一個從阿片中分離得到生物堿嗎啡（Morpheus，希臘語“睡神”）阿片(opium）1/3/20238阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥來源于罌粟（Morpheus，希臘語“睡神阿片生物堿分類：菲類嗎啡和可待因，是主要鎮(zhèn)痛成分。異喹啉類罌粟堿，無鎮(zhèn)痛作用，有松弛平滑肌、舒張血管的作用。MorphineCodeinePapaverine1/3/20239阿片生物堿分類：菲類MorphineCodeinePapav阿片生物堿類1/3/202310阿片生物堿類12/11/202210嗎啡MorphineMorphine是阿片類鎮(zhèn)痛藥的經(jīng)典代表藥，鎮(zhèn)痛作用強大，抑制呼吸、鎮(zhèn)靜和欣快等中樞作用明顯，長期用藥易產(chǎn)生耐受性和依賴性。1/3/202311嗎啡MorphineMorphine是阿片類鎮(zhèn)痛藥的經(jīng)典二、體內(nèi)過程口服給藥，首關(guān)消除明顯，生物利用度低。皮下和肌肉注射吸收較好。血腦屏障通過率較低。肝臟代謝：主要代謝物為嗎啡-6-葡萄糖醛酸，其生物活性比嗎啡強。代謝物與原形經(jīng)腎臟、乳汁及膽汁排出。也可通過胎盤屏障。1/3/202312二、體內(nèi)過程口服給藥，首關(guān)消除明顯，生物利用度低。12/1三、藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用：皮下注射治療各種疼痛。對慢性鈍痛優(yōu)于急性銳痛。鎮(zhèn)痛時意識清楚。欣快感（euphoria）

1/3/202313三、藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)12/11/202213鎮(zhèn)靜、致欣快作用：致精神依賴性。抑制呼吸激動呼吸中樞的阿片受體，抑制腦橋呼吸中樞減慢呼吸頻率，減小潮氣量。降低呼吸中樞對CO2的敏感性。呼吸抑制是morphine急性中毒致死的主要原因。鎮(zhèn)咳激動孤束核的阿片受體，抑制延髓咳嗽中樞，減輕咳嗽反射。1/3/202314鎮(zhèn)靜、致欣快作用：致精神依賴性。12/11/202214其他作用：縮瞳：興奮中腦蓋前核的阿片受體，針尖樣瞳孔（中毒表現(xiàn)）。惡心和嘔吐：興奮延髓腦干極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)的阿片受體。抑制促性腺釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)釋放激素的釋放而致血中LH、FSH和ACTH水平降低。1/3/202315其他作用：12/11/202215外周作用消化系統(tǒng)：

便秘抑制膽汁、胰液和腸液的分泌興奮膽道Oddi括約肌中樞抑制——便意遲鈍。胃竇張力增加——胃排空速度減慢；小腸靜息張力增加——推進性蠕動減慢；結(jié)腸張力增加——蠕動減慢或消失；延緩腸內(nèi)容物通過膽道和膽囊內(nèi)壓增加，引起膽絞痛1/3/202316外周作用中樞抑制——便意遲鈍。膽道和膽囊內(nèi)壓增加，引起膽絞心血管系統(tǒng)體位性低血壓：促進組胺釋放，擴張血管，外周阻力，抑制壓力感受器反射。顱內(nèi)壓增高：抑制呼吸CO2積蓄腦血管擴張。1/3/202317心血管系統(tǒng)12/11/2022173.其他排尿困難、尿潴留輸尿管張力和收縮抑制膀胱排空反射；膀胱外括約肌張力和膀胱容積。哮喘支氣管平滑肌興奮性。降低分娩子宮張力產(chǎn)程延長。1/3/2023183.其他12/11/202218阿片受體亞型的效應(yīng)效應(yīng)阿片受體亞型mdk鎮(zhèn)痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平鎮(zhèn)靜強強弱呼吸抑制強強弱縮瞳強弱無影響胃腸活動減少減少無影響欣快強強煩燥不安依賴性強強弱1/3/202319阿片受體亞型的效應(yīng)效應(yīng)阿片受體亞型md臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛用于各種原因的疼痛，特別是對其他鎮(zhèn)痛藥無效的疼痛膽絞痛和腎絞痛：應(yīng)加用M受體阻斷藥如阿托品心肌梗死性心前區(qū)劇痛——鎮(zhèn)靜和擴血管1/3/202320臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛12/11/202220心源性哮喘輔助治療心源性哮喘——急性左心衰竭引起肺水腫，導(dǎo)致呼吸困難。需強心、利尿、擴血管等綜合治療。嗎啡的作用在于：鎮(zhèn)靜和欣快，減輕病人的煩躁和恐懼。抑制中樞對CO2敏感性呼吸由淺快變深慢釋放組織胺，擴張血管，減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。1/3/202321心源性哮喘輔助治療心源性哮喘——急性左心衰竭引起肺水1/3/20232212/11/202222止咳雖Morphine對各種原因引起的咳嗽均有效。但因成癮性強，一般不用。必要時，可以用Codeine治療干咳無痰的病人。止瀉Morphine可減輕急慢性腹瀉的癥狀。1/3/202323止咳12/11/202223不良反應(yīng)治療量惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛、體位性低血壓和免疫抑制等。連續(xù)多次給藥機體易產(chǎn)生耐受性和成癮性。1/3/202324不良反應(yīng)治療量12/11/202224用藥要點注意藥物相互作用安全性簡評。下列情況禁用疼痛原因未明支氣管哮喘、肺心病產(chǎn)婦、哺乳婦止痛顱內(nèi)壓增高肝功能嚴(yán)重減退失血致血循環(huán)不良1/3/202325用藥要點注意藥物相互作用12/11/202225耐受性藥物反復(fù)使用后，機體對藥物反應(yīng)強度遞減。表現(xiàn)為使用劑量逐漸增大和用藥間隔時間縮短。可能原因：受體下調(diào)受體磷酸化G蛋白脫偶聯(lián)激活腺苷酸環(huán)化酶上調(diào)孤啡肽生成增加對抗阿片類藥物作用。1/3/202326耐受性藥物反復(fù)使用后，機體對藥物反應(yīng)強度遞減。表現(xiàn)為使用劑量成癮性表現(xiàn)為身體依賴性(physicaldependence)精神依賴性(psychologicaldependence)停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀(withdrawalsyndrome)，至意識喪失，病人精神出現(xiàn)變態(tài)，有明顯強迫性覓藥行為等。1/3/202327成癮性表現(xiàn)為12/11/202227戒斷癥狀停藥后出現(xiàn)興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等，造成很大痛苦，甚至意識喪失。出現(xiàn)病態(tài)人格，有明顯強迫性覓藥行為，即成癮性。1/3/202328戒斷癥狀停藥后出現(xiàn)興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、急性中毒急性中毒原因：用量過大表現(xiàn)：昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制、血壓下降、紫紺、少尿、體溫下降，甚至呼吸麻痹。搶救：人工呼吸，給氧。呼吸抑制：用納洛酮（naloxone）治療，加人工呼吸。1/3/202329急性中毒急性中毒原因：用量過大12/11/202229禁忌證禁用于分娩止痛和哺乳婦女止痛，支氣管哮喘及肺心病患者，顱高壓患者。1/3/202330禁忌證禁用于分娩止痛和哺乳婦女止痛，支氣管哮喘及肺心病患者，藥物相互作用鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、新斯的明、乙醇等可增強嗎啡的中樞抑制效應(yīng)，延長其作用時間吩噻嗪類藥物如氯丙嗪可增強嗎啡的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及心血管作用。1/3/202331藥物相互作用鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、新斯的明、乙醇等可增可待因Codeine藥理作用與嗎啡相似，但較嗎啡弱，對呼吸中樞抑制也較輕鎮(zhèn)咳為嗎啡的1/4鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/12無明顯的鎮(zhèn)靜作用。用途：干咳、劇咳；緩解中等程度疼痛不良反應(yīng)較少，欣快感及成癮性的發(fā)生率也低于嗎啡。1/3/202332可待因Codeine藥理作用與嗎啡相似，但較嗎啡弱，對呼人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥Morphine等阿片藥物的成癮性限制了其在臨床上的應(yīng)用。尋找安全有效、成癮性低的鎮(zhèn)痛藥是鎮(zhèn)痛藥物人工合成的客觀要求，于是出現(xiàn)了人工合成的morphine代用品。1/3/202333人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥Morphine等阿片藥物的成癮性限制哌替啶Pethidine藥理作用與morphine基本類似激動阿片μ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制呼吸、擴張血管和抑制免疫作用，但其效價強度僅為morphine的1/10對胃腸道平滑肌，其作用持續(xù)時間短，不引起便秘，也無止瀉作用不延緩產(chǎn)程。1/3/202334哌替啶Pethidine藥理作用與morphine基本類體內(nèi)過程與臨床應(yīng)用體內(nèi)過程：可口服給藥，生物利用度為40%60%。皮下或肌內(nèi)注射吸收更快。臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛用于各種劇痛。心源性哮喘麻醉前給藥和人工冬眠1/3/202335體內(nèi)過程與臨床應(yīng)用體內(nèi)過程：12/11/202235不良反應(yīng)治療量可致惡心、嘔吐、體位性低血壓等。久用產(chǎn)生耐受性和成癮性。過量時明顯抑制呼吸。支氣管哮喘和顱腦外傷病人禁用。1/3/202336不良反應(yīng)治療量可致惡心、嘔吐、體位性低血壓等。12/11/2藥物相互作用與MAO抑制藥合用可引起高熱、驚厥、呼吸抑制、昏迷甚至死亡；氯丙嗪、異丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥加重本品的呼吸抑制；phenobarbital誘導(dǎo)肝藥酶可增加本品的血漿清除率，加速藥物排泄。解救中毒需合用抗驚厥藥1/3/202337藥物相互作用與MAO抑制藥合用可引起高熱、驚厥、呼吸抑制、昏芬太尼Fentanyl鎮(zhèn)痛作用強，效價強度為嗎啡的80倍。作用迅速，維持時間短。也可引起呼吸抑制、欣快和成癮性。臨床可用于各種原因引起的劇痛。與氟哌利多（droperidol）合用作為神經(jīng)松弛鎮(zhèn)痛（neurolepticanalgesia），完成某些小手術(shù)或醫(yī)療檢查等。1/3/202338芬太尼Fentanyl鎮(zhèn)痛作用強，效價強度為嗎啡的80倍芬太尼的新劑型頰內(nèi)粘膜吸收劑型Oralet?(草莓味)Actiq?（無草莓味）呈“棒棒糖”樣，15-20min起效，可持續(xù)1-2hrs.1/3/202339芬太尼的新劑型頰內(nèi)粘膜吸收劑型12/11/202239TransdermalFentanyl透皮芬太尼貼劑，作用可持續(xù)72hrs.枸椽酸芬太尼凝膠劑是一種新的劑型1/3/202340TransdermalFentanyl透皮芬太尼貼劑，作用噴他佐辛(Pentazocine，鎮(zhèn)痛新)

本品為κ受體激動藥和μ受體拮抗藥和部分激動劑。僅左旋體有效，臨床應(yīng)用消旋體。鎮(zhèn)痛效果比嗎啡低，呼吸抑制弱。大劑量引起血壓升高，心率加快。本藥無明顯欣快感和成癮性，但對嗎啡成癮者本藥有催癮作用。臨床用于慢性疼痛病人，為非限制性鎮(zhèn)痛藥。非管制麻醉性鎮(zhèn)痛藥1/3/202341噴他佐辛(Pentazocine，鎮(zhèn)痛新)

本品為κ受體激動羅通定（Rotundine）鎮(zhèn)痛＜哌替啶，＞解熱鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用與阻斷腦內(nèi)多巴胺受體有關(guān)鎮(zhèn)靜催眠無成癮性用于治療慢性持續(xù)性鈍痛1/3/202342羅通定（Rotundine）12/11/202242鎮(zhèn)痛藥用藥護理嚴(yán)格按《麻醉藥品管理條例》管理和使用，避免患者濫用。告知患者大多數(shù)鎮(zhèn)痛藥有成癮性，盡可能不要反復(fù)用藥。嚴(yán)防中毒，隨時做好搶救準(zhǔn)備。嗎啡瞳孔縮小，哌替啶瞳孔放大。阿片受體激動藥一旦中毒，除人工呼吸、給氧外，應(yīng)立即注射特效藥納洛酮或納曲酮解救，必要時可注射中樞興奮藥尼可剎米解除呼吸抑制。1/3/202343鎮(zhèn)痛藥用藥護理嚴(yán)格按《麻醉藥品管理條例》管理和使用，避免患者癌癥患者用藥護理疏導(dǎo)患者，在醫(yī)生的指導(dǎo)下按三梯階段規(guī)律用藥，強調(diào)按時給藥而不是疼痛時才給藥。鼓勵患者多進食粗糧、蔬菜和水果，多飲水，鼓勵患者盡可能下床活動以克服便秘，便秘是鎮(zhèn)痛藥常見副作用。密切觀察患者用藥后的反應(yīng)。1/3/202344癌癥患者用藥護理疏導(dǎo)患者，在醫(yī)生的指導(dǎo)下按三梯階段規(guī)律用藥，附：阿片受體拮抗劑納洛酮naloxone納曲酮naltrexone二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)均與morphine相似；對μ、δ和κ受體均有競爭性拮抗作用。一般注射給藥。1/3/202345附：阿片受體拮抗劑納洛酮naloxone12/11/20藥理作用及臨床應(yīng)用對長期應(yīng)用阿片類藥物者有催癮作用；能快速對抗阿片類藥物過量中毒所致的呼吸抑制和血壓下降等。誘發(fā)戒斷癥狀，用于阿片類成癮者的鑒別診斷。試用于休克、中風(fēng)、乙醇中毒、脊髓和腦創(chuàng)傷試用于阿片類成癮戒毒后復(fù)吸的治療。1/3/202346藥理作用及臨床應(yīng)用對長期應(yīng)用阿片類藥物者有催癮作用；12/11/3/20234712/11/202247第六節(jié)鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用原則惡性腫瘤所致疼痛的階梯治療目前國內(nèi)外推薦晚期腫瘤疼痛的三階梯治療方法以減輕晚期惡性腫瘤病人因劇痛而帶來的痛苦。1/3/202348第六節(jié)鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用原則惡性腫瘤所致疼痛的階梯治療12/11/3重度嗎啡氫嗎啡酮美沙酮羥嗎啡酮芬太尼丁丙諾啡等其他輔助治療2中度可待因二氫可待因曲馬多右丙氧酚等其他輔助治療1輕度乙酰水楊酸類乙酰氨基酚其他非甾體類其他輔助治療WHO推薦的鎮(zhèn)痛 三階梯用藥原則1/3/2023493重度嗎啡2中度可待因1輕度乙酰水楊酸類WHO推薦的鎮(zhèn)阿片類藥物依賴性及治療WHO對藥物依賴性作出如下定義藥物依賴性是藥物與機體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，同時也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強迫性地要連續(xù)或定期用該藥的行為和其它反應(yīng)，為的是要感受它的精神效應(yīng)，或是為了避免由于斷藥所引起的不舒適；可以發(fā)生或不發(fā)生耐受性；同一人可以對一種以上藥物產(chǎn)生依賴性。1/3/202350阿片類藥物依賴性及治療12/11/202250藥物依賴性分類身體依賴性(physicaldependence)CNS對長期使用依賴性藥物所產(chǎn)生的一種適應(yīng)狀態(tài)。突然斷藥時，生理功能發(fā)生紊亂，出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，稱戒斷癥狀(withdrawalsyndrome)精神依賴性(psychicdependence)是一種特殊的精神效應(yīng)，產(chǎn)生對用藥的渴求（craving），是一種強化效應(yīng)（reinforcingeffect），這種欲念強迫用藥者不顧一切地去不斷尋求毒品以滿足自己的欲望。絕大部分同時兼有身體和精神依賴性，后者是造成濫用者不斷追求用藥的最主要因素。多數(shù)依賴性藥物具有耐受性。1/3/202351藥物依賴性分類絕大部分同時兼有身體和精神依賴性，后者是造成濫毒品與戒毒對毒品，我國刑法第357條有明確的規(guī)定毒品是指鴉片、海洛因、冰毒、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的定神藥品和麻醉藥品。對服用毒品而出現(xiàn)的危害，已成為嚴(yán)重的全球性社會問題對其進行的治療過程為“戒毒”。戒毒治療必須在衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的機構(gòu)進行1/3/202352毒品與戒毒對毒品，我國刑法第357條有明確的規(guī)定12/11戒毒分三步：脫毒、康復(fù)、后續(xù)照管脫毒治療主要采用以下兩類藥物用維持時間長、成癮性較低的阿片μ受體激動藥（如美沙酮），然后逐步減量。用非阿片類藥物，如可樂定、莨菪堿等僅起輔助治療作用應(yīng)用阿片受體激動劑、部分激動劑和拮抗劑的梯度戒毒方案仍有待驗證。1/3/202353戒毒分三步：12/11/2022531/3/20235412/11/202254第19章鎮(zhèn)痛藥Chapter19Analgesics1/3/202355第19章鎮(zhèn)痛藥12/11/20221疼痛快痛（劇痛）尖銳而定位清楚的刺痛，刺激時立即發(fā)生，刺激消除后立即消失。慢痛（鈍痛）定位不明確的“燒灼痛”，發(fā)生較慢，持續(xù)時間長。1/3/202356疼痛快痛（劇痛）尖銳而定位清楚的刺痛，刺激時疼痛與痛覺傳導(dǎo)通路疼痛：快痛（劇痛）

慢痛（鈍痛）

K+、H+BK、PG傷害性刺激痛覺感受器脊髓邊緣系統(tǒng)大腦皮質(zhì)(情緒反應(yīng))(疼痛)1/3/202357疼痛與痛覺傳導(dǎo)通路疼痛：快痛（劇痛）K+、H+BK、PG傷疼痛分級1/3/202358疼痛分級12/11/20224病理生理意義：疼痛對機體具有保護作用，但劇烈疼痛也可帶給病人極大痛苦，且常伴隨情緒、心血管、呼吸等異常，甚至休克。臨床意義：疼痛的部位和性質(zhì)具有診斷意義。對診斷未明的疼痛不宜過早用藥物止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷1/3/202359病理生理意義：疼痛對機體具有保護作用，但劇烈疼痛也可帶給病人鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥的區(qū)別鎮(zhèn)痛藥主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，鎮(zhèn)痛作用較強。在不影響意識的情況下，選擇性地消除或緩解痛覺，減輕由疼痛引起的緊張、焦慮等情緒。解熱鎮(zhèn)痛藥抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，鎮(zhèn)痛作用較弱，同時兼有解熱、抗炎作用。1/3/202360鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥的區(qū)別鎮(zhèn)痛藥12/11/20226第一節(jié)概述鎮(zhèn)痛藥（analgesics）是一類作用于CNS緩解或消除疼痛的藥物，用于治療各種原因引起的急、慢性疼痛。來源及構(gòu)效關(guān)系：阿片——罌粟漿汁的干燥物人工合成——哌替啶、美沙酮1/3/202361第一節(jié)概述鎮(zhèn)痛藥（analgesics）是一類作阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥來源于罌粟

(Papaversomniferum)用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、抗焦慮和催眠德國Sertürner于1803年第一個從阿片中分離得到生物堿嗎啡（Morpheus，希臘語“睡神”）阿片(opium）1/3/202362阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥來源于罌粟（Morpheus，希臘語“睡神阿片生物堿分類：菲類嗎啡和可待因，是主要鎮(zhèn)痛成分。異喹啉類罌粟堿，無鎮(zhèn)痛作用，有松弛平滑肌、舒張血管的作用。MorphineCodeinePapaverine1/3/202363阿片生物堿分類：菲類MorphineCodeinePapav阿片生物堿類1/3/202364阿片生物堿類12/11/202210嗎啡MorphineMorphine是阿片類鎮(zhèn)痛藥的經(jīng)典代表藥，鎮(zhèn)痛作用強大，抑制呼吸、鎮(zhèn)靜和欣快等中樞作用明顯，長期用藥易產(chǎn)生耐受性和依賴性。1/3/202365嗎啡MorphineMorphine是阿片類鎮(zhèn)痛藥的經(jīng)典二、體內(nèi)過程口服給藥，首關(guān)消除明顯，生物利用度低。皮下和肌肉注射吸收較好。血腦屏障通過率較低。肝臟代謝：主要代謝物為嗎啡-6-葡萄糖醛酸，其生物活性比嗎啡強。代謝物與原形經(jīng)腎臟、乳汁及膽汁排出。也可通過胎盤屏障。1/3/202366二、體內(nèi)過程口服給藥，首關(guān)消除明顯，生物利用度低。12/1三、藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用：皮下注射治療各種疼痛。對慢性鈍痛優(yōu)于急性銳痛。鎮(zhèn)痛時意識清楚。欣快感（euphoria）

1/3/202367三、藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)12/11/202213鎮(zhèn)靜、致欣快作用：致精神依賴性。抑制呼吸激動呼吸中樞的阿片受體，抑制腦橋呼吸中樞減慢呼吸頻率，減小潮氣量。降低呼吸中樞對CO2的敏感性。呼吸抑制是morphine急性中毒致死的主要原因。鎮(zhèn)咳激動孤束核的阿片受體，抑制延髓咳嗽中樞，減輕咳嗽反射。1/3/202368鎮(zhèn)靜、致欣快作用：致精神依賴性。12/11/202214其他作用：縮瞳：興奮中腦蓋前核的阿片受體，針尖樣瞳孔（中毒表現(xiàn)）。惡心和嘔吐：興奮延髓腦干極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)的阿片受體。抑制促性腺釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)釋放激素的釋放而致血中LH、FSH和ACTH水平降低。1/3/202369其他作用：12/11/202215外周作用消化系統(tǒng)：

便秘抑制膽汁、胰液和腸液的分泌興奮膽道Oddi括約肌中樞抑制——便意遲鈍。胃竇張力增加——胃排空速度減慢；小腸靜息張力增加——推進性蠕動減慢；結(jié)腸張力增加——蠕動減慢或消失；延緩腸內(nèi)容物通過膽道和膽囊內(nèi)壓增加，引起膽絞痛1/3/202370外周作用中樞抑制——便意遲鈍。膽道和膽囊內(nèi)壓增加，引起膽絞心血管系統(tǒng)體位性低血壓：促進組胺釋放，擴張血管，外周阻力，抑制壓力感受器反射。顱內(nèi)壓增高：抑制呼吸CO2積蓄腦血管擴張。1/3/202371心血管系統(tǒng)12/11/2022173.其他排尿困難、尿潴留輸尿管張力和收縮抑制膀胱排空反射；膀胱外括約肌張力和膀胱容積。哮喘支氣管平滑肌興奮性。降低分娩子宮張力產(chǎn)程延長。1/3/2023723.其他12/11/202218阿片受體亞型的效應(yīng)效應(yīng)阿片受體亞型mdk鎮(zhèn)痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平鎮(zhèn)靜強強弱呼吸抑制強強弱縮瞳強弱無影響胃腸活動減少減少無影響欣快強強煩燥不安依賴性強強弱1/3/202373阿片受體亞型的效應(yīng)效應(yīng)阿片受體亞型md臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛用于各種原因的疼痛，特別是對其他鎮(zhèn)痛藥無效的疼痛膽絞痛和腎絞痛：應(yīng)加用M受體阻斷藥如阿托品心肌梗死性心前區(qū)劇痛——鎮(zhèn)靜和擴血管1/3/202374臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛12/11/202220心源性哮喘輔助治療心源性哮喘——急性左心衰竭引起肺水腫，導(dǎo)致呼吸困難。需強心、利尿、擴血管等綜合治療。嗎啡的作用在于：鎮(zhèn)靜和欣快，減輕病人的煩躁和恐懼。抑制中樞對CO2敏感性呼吸由淺快變深慢釋放組織胺，擴張血管，減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。1/3/202375心源性哮喘輔助治療心源性哮喘——急性左心衰竭引起肺水1/3/20237612/11/202222止咳雖Morphine對各種原因引起的咳嗽均有效。但因成癮性強，一般不用。必要時，可以用Codeine治療干咳無痰的病人。止瀉Morphine可減輕急慢性腹瀉的癥狀。1/3/202377止咳12/11/202223不良反應(yīng)治療量惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛、體位性低血壓和免疫抑制等。連續(xù)多次給藥機體易產(chǎn)生耐受性和成癮性。1/3/202378不良反應(yīng)治療量12/11/202224用藥要點注意藥物相互作用安全性簡評。下列情況禁用疼痛原因未明支氣管哮喘、肺心病產(chǎn)婦、哺乳婦止痛顱內(nèi)壓增高肝功能嚴(yán)重減退失血致血循環(huán)不良1/3/202379用藥要點注意藥物相互作用12/11/202225耐受性藥物反復(fù)使用后，機體對藥物反應(yīng)強度遞減。表現(xiàn)為使用劑量逐漸增大和用藥間隔時間縮短?？赡茉颍菏荏w下調(diào)受體磷酸化G蛋白脫偶聯(lián)激活腺苷酸環(huán)化酶上調(diào)孤啡肽生成增加對抗阿片類藥物作用。1/3/202380耐受性藥物反復(fù)使用后，機體對藥物反應(yīng)強度遞減。表現(xiàn)為使用劑量成癮性表現(xiàn)為身體依賴性(physicaldependence)精神依賴性(psychologicaldependence)停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀(withdrawalsyndrome)，至意識喪失，病人精神出現(xiàn)變態(tài)，有明顯強迫性覓藥行為等。1/3/202381成癮性表現(xiàn)為12/11/202227戒斷癥狀停藥后出現(xiàn)興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等，造成很大痛苦，甚至意識喪失。出現(xiàn)病態(tài)人格，有明顯強迫性覓藥行為，即成癮性。1/3/202382戒斷癥狀停藥后出現(xiàn)興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、急性中毒急性中毒原因：用量過大表現(xiàn)：昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制、血壓下降、紫紺、少尿、體溫下降，甚至呼吸麻痹。搶救：人工呼吸，給氧。呼吸抑制：用納洛酮（naloxone）治療，加人工呼吸。1/3/202383急性中毒急性中毒原因：用量過大12/11/202229禁忌證禁用于分娩止痛和哺乳婦女止痛，支氣管哮喘及肺心病患者，顱高壓患者。1/3/202384禁忌證禁用于分娩止痛和哺乳婦女止痛，支氣管哮喘及肺心病患者，藥物相互作用鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、新斯的明、乙醇等可增強嗎啡的中樞抑制效應(yīng)，延長其作用時間吩噻嗪類藥物如氯丙嗪可增強嗎啡的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及心血管作用。1/3/202385藥物相互作用鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、新斯的明、乙醇等可增可待因Codeine藥理作用與嗎啡相似，但較嗎啡弱，對呼吸中樞抑制也較輕鎮(zhèn)咳為嗎啡的1/4鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/12無明顯的鎮(zhèn)靜作用。用途：干咳、劇咳；緩解中等程度疼痛不良反應(yīng)較少，欣快感及成癮性的發(fā)生率也低于嗎啡。1/3/202386可待因Codeine藥理作用與嗎啡相似，但較嗎啡弱，對呼人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥Morphine等阿片藥物的成癮性限制了其在臨床上的應(yīng)用。尋找安全有效、成癮性低的鎮(zhèn)痛藥是鎮(zhèn)痛藥物人工合成的客觀要求，于是出現(xiàn)了人工合成的morphine代用品。1/3/202387人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥Morphine等阿片藥物的成癮性限制哌替啶Pethidine藥理作用與morphine基本類似激動阿片μ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制呼吸、擴張血管和抑制免疫作用，但其效價強度僅為morphine的1/10對胃腸道平滑肌，其作用持續(xù)時間短，不引起便秘，也無止瀉作用不延緩產(chǎn)程。1/3/202388哌替啶Pethidine藥理作用與morphine基本類體內(nèi)過程與臨床應(yīng)用體內(nèi)過程：可口服給藥，生物利用度為40%60%。皮下或肌內(nèi)注射吸收更快。臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛用于各種劇痛。心源性哮喘麻醉前給藥和人工冬眠1/3/202389體內(nèi)過程與臨床應(yīng)用體內(nèi)過程：12/11/202235不良反應(yīng)治療量可致惡心、嘔吐、體位性低血壓等。久用產(chǎn)生耐受性和成癮性。過量時明顯抑制呼吸。支氣管哮喘和顱腦外傷病人禁用。1/3/202390不良反應(yīng)治療量可致惡心、嘔吐、體位性低血壓等。12/11/2藥物相互作用與MAO抑制藥合用可引起高熱、驚厥、呼吸抑制、昏迷甚至死亡；氯丙嗪、異丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥加重本品的呼吸抑制；phenobarbital誘導(dǎo)肝藥酶可增加本品的血漿清除率，加速藥物排泄。解救中毒需合用抗驚厥藥1/3/202391藥物相互作用與MAO抑制藥合用可引起高熱、驚厥、呼吸抑制、昏芬太尼Fentanyl鎮(zhèn)痛作用強，效價強度為嗎啡的80倍。作用迅速，維持時間短。也可引起呼吸抑制、欣快和成癮性。臨床可用于各種原因引起的劇痛。與氟哌利多（droperidol）合用作為神經(jīng)松弛鎮(zhèn)痛（neurolepticanalgesia），完成某些小手術(shù)或醫(yī)療檢查等。1/3/202392芬太尼Fentanyl鎮(zhèn)痛作用強，效價強度為嗎啡的80倍芬太尼的新劑型頰內(nèi)粘膜吸收劑型Oralet?(草莓味)Actiq?（無草莓味）呈“棒棒糖”樣，15-20min起效，可持續(xù)1-2hrs.1/3/202393芬太尼的新劑型頰內(nèi)粘膜吸收劑型12/11/202239TransdermalFentanyl透皮芬太尼貼劑，作用可持續(xù)72hrs.枸椽酸芬太尼凝膠劑是一種新的劑型1/3/202394TransdermalFentanyl透皮芬太尼貼劑，作用噴他佐辛(Pentazocine，鎮(zhèn)痛新)

本品為κ受體激動藥和μ受體拮抗藥和部分激動劑。僅左旋體有效，臨床應(yīng)用消旋體。鎮(zhèn)痛效果比嗎啡低，呼吸抑制弱。大劑量引起血壓升高，心率加快。本藥無明顯欣快感和成癮性，但對嗎啡成癮者本藥有催癮作用。臨床用于慢性疼痛病人，為非限制性鎮(zhèn)痛藥。非管制麻醉性鎮(zhèn)痛藥1/3/202395噴他佐辛(Pentazocine，鎮(zhèn)痛新)

本品為κ受體激動羅通定（Rotundine）鎮(zhèn)痛＜哌替啶，＞解熱鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用與阻斷腦內(nèi)多巴胺受體有關(guān)鎮(zhèn)靜催眠無成癮性用于治療慢性持續(xù)性鈍痛1/3/202396羅通定（Rotundine）12/11/202242鎮(zhèn)痛藥用藥護理嚴(yán)格按《麻醉藥品管理條例》管理和使用，避免患者濫用。告知患者大多數(shù)鎮(zhèn)痛藥有成癮性，盡可能不要反復(fù)用藥。嚴(yán)防中毒，隨時做好搶救準(zhǔn)備。嗎啡瞳孔縮小，哌替啶瞳孔放大。阿片受體激動藥一旦中毒，除人工呼吸、給氧外，應(yīng)立即注射特效藥納洛酮或納曲酮解救，必要時可注射中樞興奮藥尼可剎米解除呼吸抑制。1/3/202397鎮(zhèn)痛藥用藥護理嚴(yán)格按《麻醉藥品管理條例》管理和使用，避免患者癌癥患者用藥護理疏導(dǎo)患者，在醫(yī)生的指導(dǎo)下按三梯階段規(guī)律用藥，強調(diào)按時給藥而不是疼痛時才給藥。鼓勵患者多進食粗糧、蔬菜和水果，多飲水，鼓勵患者盡可能下床活動以克服便秘，便秘是鎮(zhèn)痛藥常見副作用。密切觀察患者用藥后的反應(yīng)。1/3/202398癌癥患者用藥護理疏導(dǎo)患者，在醫(yī)生的指導(dǎo)下按三梯階段規(guī)律用藥，附：阿片受體拮抗劑納洛