兒科抗生素合理應用課件

兒科抗生素合理應用

1兒科抗生素合理應用兒科抗生素合理應用1兒科抗生素合理應背景當前抗菌藥物應用中的存在問題1.主要問題就是指征不嚴，預防性用藥太多。目前單純的病毒感染、非感染性發(fā)燒和術前預防用藥，用藥的頻率越來越高、使用抗生素的種類和頻率越來越多，預防用藥的用藥率高，而用藥的選擇，也是不適當?shù)摹?.第二個是怎么用？包括給藥的途徑、給藥的劑量、給藥的療程、給藥是不是朝令夕改等。正確的抗炎藥物的預防和治療中有錯誤的劑量和持續(xù)用藥的情況，預防用藥中用藥時間的錯誤。選擇錯誤的抗菌藥物來解決普通問題，例如在窄譜抗生素足夠有效時使用廣譜抗生素。不重視與應用抗菌藥物有關的病原檢查，抗菌藥物應用無的放矢。盲目使用新引進的和昂貴的抗菌藥物的傾向。3.濫用的誤區(qū)之三是把抗菌藥當消炎退熱藥，比如孩子感冒發(fā)燒，趕快用抗生素。很多的感冒發(fā)燒可能是病毒感染，那么在這種情況下用了抗生素，其實并不對癥；同時用抗菌藥物預防所有的感染；用廣譜抗生素去對付常見的感染；新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種；憑經(jīng)驗用藥。2兒科抗生素合理應用背景當前抗菌藥物應用中的存在問題2兒科抗生素合理應用目前在國內濫用抗生素的情況極其嚴重，而兒科是重災區(qū)，在兒科臨床工作中，對各種感染性疾病，包括許多病毒感染，預防使用抗生素現(xiàn)象十分嚴重。我國在兒童中進行藥物利用研究較早的是北京兒童醫(yī)院我國

98%

的普通感冒孩子使用了抗生素，這就引起了國際社會的重視。在

1994

，2005年在北京舉辦了2屆合理使用抗生素的國際研討會，我國衛(wèi)生部關于抗菌藥物的合理應用有了指導原則，衛(wèi)生部辦公廳為了貫徹這個指導原則，在

2008

年發(fā)了

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號文件，對各家醫(yī)院進行了嚴格的要求使用藥物，尤其是抗菌素的使用。另外，中國兒科呼吸組制定的呼吸道感染的抗生素合理使用指南，在

1999

年和

2000

年分別在中華兒科雜志上發(fā)表。另外，還制定了兒童社區(qū)獲得性肺炎的指南。對于合理使用抗生素的指南的制定到現(xiàn)在已經(jīng)

10

年了，但是指南的執(zhí)行情況不是很樂觀。3兒科抗生素合理應用目前在國內濫用抗生素的情況極其嚴重，而兒科是重災區(qū)，在兒科臨目前病原菌對抗菌藥物的耐藥已成為全球性的嚴重問題。不合理使用抗生素出現(xiàn)了耐藥菌株，而且耐藥水平也越來越高?？咕幬锱R床運用指南，對兒科臨床應用抗菌藥物進行了分級管理制度，使用藥非限制性物是指經(jīng)臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制級使用抗生素是指與非限制級使用抗生素相比較，這類抗菌藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性的影響、藥品價格方面，存在局限性，不宜作為非限制性藥物使用。特殊使用的抗生素是指不良反應明顯，不宜隨意使用，或臨床需要加以保護，以免細菌過快產(chǎn)生耐藥，而導致嚴重后果的抗菌藥物，而且這類藥物價格昂貴。4兒科抗生素合理應用目前病原菌對抗菌藥物的耐藥已成為全球性的嚴重問題。不合理使用兒童是一類特殊用藥群體,其肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等均未發(fā)育完全,在藥物的吸收、分布、代謝、排泄方面都有與成人不同的特點,必然對藥物的臨床療效產(chǎn)生影響。兒童的生理特征決定了其用藥的特殊性,較易發(fā)生藥物不良反應及藥源性疾病。因此,兒童合理用藥比成人的難度更大,突出地表現(xiàn)在抗菌藥物應用方面。然而,對于兒科用藥,無論是臨床醫(yī)師還是患兒家長都存在著認識上的誤區(qū),導致抗生素的濫用,對患兒產(chǎn)生嚴重的危害，抗生素對肝臟，腎臟，血液，神經(jīng)，消化道有危害作用及過敏反應5兒科抗生素合理應用兒童是一類特殊用藥群體,其肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)認識誤區(qū)1.所有的感染都需要抗生素治療2.新的、昂貴的抗生素必然產(chǎn)生更好的效果3.抗生素聯(lián)合用藥更有效，抗生素的使用盲目趨向聯(lián)合用藥,希望從不同的作用機制提高療效或擴大抗菌范圍,其有效性尚需要討論,但其后果不僅增加了患者經(jīng)濟負擔,而且使細菌對多種抗生素產(chǎn)生了耐藥性。已經(jīng)有資料證實,經(jīng)驗使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢菌素,將導致超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)的產(chǎn)生和耐萬古霉素腸球菌(VRE）的發(fā)生4.“吊針”更快更有效5.用藥療程越短越好6兒科抗生素合理應用認識誤區(qū)1.所有的感染都需要抗生素治療6兒科抗生素合理應用衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及中華兒科《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》(簡稱《指南》)。這兩份文件對兒科用藥具有指導意義,應成為兒科醫(yī)師的處方依據(jù)7兒科抗生素合理應用衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及中華兒科《急性呼吸道感染一、抗生素（Antibiotics）及分類A，按化學結構

（一）β-內酰胺類：（二）氨基糖甙類（三）四環(huán)素類（四）氯霉素類

（五）大環(huán)內脂類

（六）其它林可萬古抗真菌抗腫瘤抗生素

8兒科抗生素合理應用一、抗生素（Antibiotics）及分類A，按化學結構

B，按其作用性質：①繁殖期殺菌劑：有β-內酰胺類、先鋒霉素族；

②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；

③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素、大環(huán)內脂類等；

④慢效抑菌劑，如磺胺類，呋喃類。9兒科抗生素合理應用B，按其作用性質：9兒科抗生素合理應用耐藥問題細菌耐藥的發(fā)生機制藥物抗菌作用：

1.穿過細胞外膜（Gˉ菌）或肽聚糖層（G+菌）；

2.經(jīng)受各種滅活酶攻擊；

3.到達靶部位并與之結合。10兒科抗生素合理應用耐藥問題細菌耐藥的發(fā)生機制10兒科抗生素合理應用耐藥的發(fā)生機制改變外膜通透性，阻止藥物進入菌體。產(chǎn)生滅活酶：（?內酰胺類）青霉素酶、廣譜酶和超廣譜酶，可被酶抑制劑抑制。誘導型AmpC酶可包圍抗生素使之失活，酶抑制劑無效，三代頭孢耐藥。（氨基糖苷類）磷酸、乙?；⒑塑辙D移酶等，阿米卡星影響最?。?0％）。改變靶位，使藥物失去結合點（12％）。把菌體內藥物泵出，多重耐藥，不強）。11兒科抗生素合理應用耐藥的發(fā)生機制改變外膜通透性，阻止藥物進入菌體。11兒科抗生二.合理使用抗生素的原則必須掌握適應癥并遵循安全和有效，經(jīng)濟的原則。1.病毒性疾病或估計是病毒性的不宜早期用抗生素，如普通的上呼吸道感染，輪狀病毒性腸炎等。2.發(fā)熱原因不明者不宜用，應盡早確診后再對因治療。3.盡量避免皮膚粘膜局部用藥，易過敏和耐藥，不允許擅自將全身用藥制劑在局部使用。

4.對細菌感染患兒，選用適宜抗生素，適當?shù)膭┝亢童煶?，用藥途徑和合理的間隔時間，同時必須采用各種綜合措施，糾正內環(huán)境紊亂。12兒科抗生素合理應用二.合理使用抗生素的原則必須掌握適應癥并遵循安全和有效，經(jīng)濟(1)給藥途徑：應根據(jù)感染嚴重程度及藥物動力學特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。(2)有多種藥物可供選用時，應以窄譜，不良反應少，價廉者優(yōu)先。注意劑量和間隔時間。(3)抗菌藥物的更換：一般感染用藥72小時(重癥48小時)后可根據(jù)療效，決定是否需要更換抗生素。(4)療程：一般感染待癥狀，體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。13兒科抗生素合理應用(1)給藥途徑：應根據(jù)感染嚴重程度及藥物動力學特點決定給

5.預防性用藥應嚴格掌握指征，兒科在以下情況下可考慮預防給藥：

(1)風濕?。河闷S星青霉素預防，兒科劑量60萬-120萬u，每月一次。(2)流行性腦膜炎：對密切接觸者常用SD，SMZco3日。(3)密切接觸開放性結核病人的兒童用異煙肼3個月。(4)慢性疾病長期應用廣譜抗生素者，可按具體情況每2-3周用抗真菌藥3-5日。(5)燒傷病人手術前后用藥2-3天(6)外科手術：于麻醉時用一種抗生素靜脈注入，可預防手術后細菌感染并發(fā)癥。(7)嬰兒室中出現(xiàn)細菌感染流行，按病原菌用藥預防。14兒科抗生素合理應用

5.預防性用藥應嚴格掌握指征，兒科在以下情況下可考慮預6.強調綜合治療的重要性改善病人全身狀況；提高機體低抗能力；注意飲食和休息；糾正水、電解質和堿平衡失調；改善微循環(huán)；補充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。選擇合適的藥物計算好適當劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個體化給藥及監(jiān)測慎用對新生兒、幼兒有特有反應的藥物15兒科抗生素合理應用6.強調綜合治療的重要性改善病人全身狀況；提高機體氯唑西林有黃疸的新生兒慎用頭孢唑林早產(chǎn)兒新生兒不推薦使用頭孢呋辛酯3個月以下兒童給藥方案未建立頭孢孟多早產(chǎn)兒新生兒不推薦使用頭孢丙稀<6個月嬰兒不推薦使用頭孢克肟<6個月嬰兒慎用頭孢泊肟酯<2個月小兒的安全性尚未確立頭孢哌酮早產(chǎn)兒新生兒慎用美羅培南<3個月的小兒暫不推薦使用氯霉素新生兒和早產(chǎn)兒禁用，兒童慎用，可導致再生障礙性貧血、灰嬰綜合癥，肝功能衰竭阿奇霉素<6個月以下小兒口服用藥安全性及<16歲兒童靜脈注射安全性均不清楚氨基糖苷類：慶大、阿米卡星、卡那霉素<6歲慎用多粘霉素B不推薦<2歲小兒使用克林霉素小于1個月新生兒不宜應用16兒科抗生素合理應用氯唑西林有黃疸的新生兒慎用頭孢唑林早產(chǎn)兒新生兒不推薦使用頭孢三、合理應用抗生素的方法（一）概念

安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。17兒科抗生素合理應用三、合理應用抗生素的方法（一）概念

安全有效使用抗1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜

上呼吸道感染首選青霉素，不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢

金黃色葡萄球菌：一代頭孢>二代頭孢>三代頭孢

陰性桿菌

三代頭孢>二代>一代頭孢菌素2．根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素

存在的問題：準確性（假陽性、假陰性）及時性（時間差）體內與體外的差異性

解決的方法：近期當?shù)赜嘘P藥敏的文獻3．根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素

重拳出擊：重癥深部感染選擇菌作用強，血與組織濃度較高的抗生素。18兒科抗生素合理應用1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜

上呼吸道感染首選青霉素，不4．根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗生素

（1）吸收過程：

輕、中度感染:敏感、口服易吸收

重度感染：靜脈給藥

（2）分布：

腦膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；

妊婦：禁用氨基糖甙及四環(huán)素類，易通過胎盤屏障（3）排泄：

途徑之一：腎臟排泄，下尿路感染：磺胺類、呋喃類、喹諾酮類

途徑之二：肝膽系統(tǒng)排泄，膽道感染：林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪19兒科抗生素合理應用4．根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗生素

（1）吸收四常用抗生素在兒科使用特點β-內酰胺類：臨床上最常用，化學結構中具有內酰胺環(huán)，包括青霉素，頭孢菌素等。(1)青霉素類：

a.青霉素：主要作用于G+球菌，可治療扁桃體炎，咽喉炎，下呼吸道感染，流腦，破傷風，淋病，梅毒等，5-20萬u/kg.d，分2-3次肌注或2-4次靜脈滴注，最好稀釋成1u/ml滴注，過濃或過大可引起青霉素腦病，青霉素腎病。不能靜推。

b.耐酶青霉素類：如新青II，鄰氯青。主要用于金葡萄菌感染引起的肺炎，敗血癥，軟組織炎，骨髓炎等。

c.廣譜青霉素：如氨芐，阿莫西林，安美汀，美洛西林，替卡西林等，殺菌作用強，抗菌譜廣，可用G-菌感染。20兒科抗生素合理應用四常用抗生素在兒科使用特點β-內酰胺類：臨床上最常用，化(2)頭孢菌素類：a.第一代：如先鋒I，II，III，IV，V，主要用于產(chǎn)青霉素的金葡菌和G+菌。b.第二代：如西力欣，新福欣等，較第一代抗菌譜廣，對G-菌作用強。c.第三代：如頭孢曲松鈉，頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢哌酮等，抗菌活性及抗菌譜更廣，其中幾種對綠膿桿菌有良好作用。d.第四代：頭孢匹肟(馬斯平)，對G+，G-菌均有良好的抗菌活性。21兒科抗生素合理應用(2)頭孢菌素類：21兒科抗生素合理應用(3)大環(huán)內酯類：抗菌譜窄，與青霉素相似，近來應用越來越多，因它對G+菌，支原體，衣原體，軍團菌，百日咳，白喉等有效。a.紅霉素：20-30mg/(kg.d)，分二次靜脈滴注，濃度為1mg/mlb.阿奇霉素：10mg/kg.d，每日一次，口服或靜滴，連用三天，可維持一周，點滴時間不小于1小時。c.其它：羅紅霉素，螺旋霉素，麥迪霉素，交沙霉素，琥乙紅霉素等22兒科抗生素合理應用(3)大環(huán)內酯類：抗菌譜窄，與青霉素相似，近來應用越來越(4)氨基糖苷類：如慶大霉素，丁胺卡那霉素，妥布霉素等對葡萄球菌和G-菌有效，由于對耳，腎的毒性大，故6歲以下慎用。與B內酰胺類有協(xié)同，一般不單獨用。(5)喹諾酮類：抗菌譜與頭孢三代相似，殺菌迅速，如氟哌酸，環(huán)丙沙星，氧氟沙星等，此類藥物對幼年動物可致軟骨損害，在人類尚未發(fā)現(xiàn)，目前認為不宜用骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的12歲以下小兒，尤其是嬰兒，必要時短期使用。23兒科抗生素合理應用(4)氨基糖苷類：如慶大霉素，丁胺卡那霉素，妥布霉素等對(6)其它：

a.林可霉素類：適應于G+和厭氧菌。

b.萬古霉素：主要用于G+菌嚴重感染，尤其是金黃色葡萄球菌。

c.磷霉素：廣譜，作用不強，毒性低，用于輕，中度感染。

d.磺胺：用于弓形蟲，卡氏肺囊蟲等。

e.甲硝唑：用于厭氧菌，原蟲感染。24兒科抗生素合理應用(6)其它：24兒科抗生素合理應用五.特殊情況下抗生素的應用

1.肝功能減退時，紅霉素類，磺胺類，克林霉素類，林可霉素，可使SGPT升高，氯霉素，利福平，異煙肼，二性霉素B等的毒性加強，故在肝功能減退時不能使用。

2.腎功能減退時，經(jīng)腎排泄的藥物代謝產(chǎn)物可在體內積聚產(chǎn)生毒性反應，必須減少劑量的有氨基糖苷類，萬古霉素等，第三代頭孢，氧哌嗪青霉素可正常使用。

3.新生兒中，就藥物的生物轉化來說，其生理和病理情況與大兒童不同。氯霉素易致灰嬰綜合癥，磺胺和呋喃類可發(fā)生黃疸或溶血現(xiàn)象，抗生素應靜脈應用，避免肌注出現(xiàn)硬結及吸收不佳。25兒科抗生素合理應用五.特殊情況下抗生素的應用

25兒科抗生素合理應用4.妊娠期和哺乳期：妊娠期禁用致胎兒畸形或明顯毒性的藥物，包括四環(huán)素，磺胺，甲硝唑，利福平；慎用氨基糖苷類萬古霉素，喹諾酮類，異煙肼，氟胞嘧啶，呋喃妥因等。哺乳期不宜服用的有磺胺類，成熟乳中抗生素含量很少超過母親每日給藥量的1%，故可酌情使用，青霉素和頭孢菌素在乳汁中濃度低，且乳兒口服后不吸收，因此對乳兒安全。初乳期在乳汁中含量宜減少劑量的有：異煙肼，紅霉素，克林霉素，氯霉素，四環(huán)素，氨基糖苷類，氨芐西林，羧芐西林等26兒科抗生素合理應用4.妊娠期和哺乳期：妊娠期禁用致胎兒畸形或明顯毒性的藥物，六.急性呼吸道感染時抗生素的合理應用1.急性上呼吸道感染是小兒最常見的疾病，是指以鼻咽炎為主的普通感冒，急性鼻竇炎，中耳炎扁桃體炎，喉炎，會厭炎等。應作定位診斷才能做到合理使用。(1)普通感冒：一般為自限性，通常3-7天，個別達10天，咳嗽流涕持續(xù)二周以上，不用抗生素。(2)中耳炎：滲出性中耳炎指中耳炎內有滲液，持續(xù)6周以上，無急性感染表現(xiàn)，不使用抗生素，如持續(xù)3個月以上，應考慮用抗生素；急性中耳炎指全身或局部癥狀可使用抗生素，首選青霉素或羧芐青霉素，頭孢克洛，支原體者用大環(huán)內酯類，病程7-10天。27兒科抗生素合理應用六.急性呼吸道感染時抗生素的合理應用27兒科抗生素合理應用(3)鼻竇炎：單純病毒性鼻竇炎不使用抗生素，細菌性鼻竇炎可使用抗生素同上。(4)咽炎和扁桃體炎：病毒性不使用抗生素，細菌性可選用青霉素或羧芐青霉素，第一代頭孢類，過敏者選用大環(huán)內酯類，5-7天。(5)喉炎：無并發(fā)癥的單純性病毒性喉炎不用抗生素，喉梗阻時可加用糖皮質激素，細菌性可選用青霉素或羧芐青霉素，芐唑青霉素，必要時選用二，三代頭孢類，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌應選用萬古霉素，5-7天28兒科抗生素合理應用(3)鼻竇炎：單純病毒性鼻竇炎不使用抗生素，細菌性鼻竇炎2.急性下呼吸道感染：指氣管，支氣管，毛細支氣管和肺泡，肺間質。肺炎是嚴重威脅小兒健康的首位感染性疾病，其主要病原之一是細菌。（1）氣管支氣管炎：主要病原是病毒或反應性氣道疾病，病程少于7天者少用抗生素：病毒原性，病程等于7天，咳嗽加劇，痰量增多或膿痰者，外周血細胞升高者也可用；細菌性首選青霉素類，病程7-10天，支原體，衣原體類選用大環(huán)內酯類，療程2周以上。（2）毛細支氣管炎：病毒，，支原體，衣原體為主要病原，對病情嚴重，病程等于7天者，早產(chǎn)兒，小嬰兒，原有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，支原體，衣原體感染者使用抗生素，療程5-10天。29兒科抗生素合理應用2.急性下呼吸道感染：指氣管，支氣管，毛細支氣管和肺泡，肺間（3）肺炎：是威脅我國兒童健康和生命的四大常見病之一，使用抗生素最多，應作病原學檢測，針對病原選用抗生素，在此之前先經(jīng)驗性選用抗生素，按病情嚴重程度，年齡，癥狀，體征，胸片特點及當?shù)丶毦餍胁W監(jiān)測來選擇。社區(qū)感染及院內感染選用不同抗生素a.社區(qū)獲得性肺炎：考慮肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，支原體等病原，首選青霉素類，第一代頭孢；備選第二代頭孢，支原體選大環(huán)內酯類，重度應收入住院。b.院內獲得性肺炎：院內感染應據(jù)本院院內感染常見病原及細菌培養(yǎng)結果選用抗生素，第三代頭孢甚至超廣譜類，抗真菌類。30兒科抗生素合理應用（3）肺炎：是威脅我國兒童健康和生命的四大常見病之一，使用抗七.小兒腹瀉時抗生素的合理使用

1.感染性腹瀉：水樣便多為病毒性或產(chǎn)毒性細菌感染，一般不用抗生素，只要做好液體療法可以痊愈，(約占70%)。如果伴明顯中毒癥狀，不能用脫水解釋，解粘血便者可選用抗生素治療(約占30%)可選頭孢三代類，廣譜青霉素，滅滴靈等。2.非感染性腹瀉：食餌性的只需調整飲食，癥狀性的要積極治療原發(fā)病。3.遷延性，慢性：指腹瀉持續(xù)二周和二月者，要糾正脫水，糾正內環(huán)境，增加機體抵抗力，微生態(tài)療法。31兒科抗生素合理應用七.小兒腹瀉時抗生素的合理使用

31兒科抗生素合理應用八．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的抗生素合理使用1.病毒性：病毒唑，更昔洛韋2.細菌性：選用能通過血腦屏障的抗生素，如第三代頭孢類，青霉素類(需加大劑量)，SD，青霉素等；結核性腦膜炎用異煙肼，利福平等。原則是劑量足，療程較長，靜脈給藥，腦脊液好轉不減量。32兒科抗生素合理應用八．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的抗生素合理使用32兒科抗生素合理應用33謝謝！33兒科抗生素合理應用33謝謝！33兒科抗生素合理應用兒科抗生素合理應用

34兒科抗生素合理應用兒科抗生素合理應用1兒科抗生素合理應背景當前抗菌藥物應用中的存在問題1.主要問題就是指征不嚴，預防性用藥太多。目前單純的病毒感染、非感染性發(fā)燒和術前預防用藥，用藥的頻率越來越高、使用抗生素的種類和頻率越來越多，預防用藥的用藥率高，而用藥的選擇，也是不適當?shù)摹?.第二個是怎么用？包括給藥的途徑、給藥的劑量、給藥的療程、給藥是不是朝令夕改等。正確的抗炎藥物的預防和治療中有錯誤的劑量和持續(xù)用藥的情況，預防用藥中用藥時間的錯誤。選擇錯誤的抗菌藥物來解決普通問題，例如在窄譜抗生素足夠有效時使用廣譜抗生素。不重視與應用抗菌藥物有關的病原檢查，抗菌藥物應用無的放矢。盲目使用新引進的和昂貴的抗菌藥物的傾向。3.濫用的誤區(qū)之三是把抗菌藥當消炎退熱藥，比如孩子感冒發(fā)燒，趕快用抗生素。很多的感冒發(fā)燒可能是病毒感染，那么在這種情況下用了抗生素，其實并不對癥；同時用抗菌藥物預防所有的感染；用廣譜抗生素去對付常見的感染；新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種；憑經(jīng)驗用藥。35兒科抗生素合理應用背景當前抗菌藥物應用中的存在問題2兒科抗生素合理應用目前在國內濫用抗生素的情況極其嚴重，而兒科是重災區(qū)，在兒科臨床工作中，對各種感染性疾病，包括許多病毒感染，預防使用抗生素現(xiàn)象十分嚴重。我國在兒童中進行藥物利用研究較早的是北京兒童醫(yī)院我國

98%

的普通感冒孩子使用了抗生素，這就引起了國際社會的重視。在

1994

，2005年在北京舉辦了2屆合理使用抗生素的國際研討會，我國衛(wèi)生部關于抗菌藥物的合理應用有了指導原則，衛(wèi)生部辦公廳為了貫徹這個指導原則，在

2008

年發(fā)了

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號文件，對各家醫(yī)院進行了嚴格的要求使用藥物，尤其是抗菌素的使用。另外，中國兒科呼吸組制定的呼吸道感染的抗生素合理使用指南，在

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年和

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年分別在中華兒科雜志上發(fā)表。另外，還制定了兒童社區(qū)獲得性肺炎的指南。對于合理使用抗生素的指南的制定到現(xiàn)在已經(jīng)

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年了，但是指南的執(zhí)行情況不是很樂觀。36兒科抗生素合理應用目前在國內濫用抗生素的情況極其嚴重，而兒科是重災區(qū)，在兒科臨目前病原菌對抗菌藥物的耐藥已成為全球性的嚴重問題。不合理使用抗生素出現(xiàn)了耐藥菌株，而且耐藥水平也越來越高?？咕幬锱R床運用指南，對兒科臨床應用抗菌藥物進行了分級管理制度，使用藥非限制性物是指經(jīng)臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制級使用抗生素是指與非限制級使用抗生素相比較，這類抗菌藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性的影響、藥品價格方面，存在局限性，不宜作為非限制性藥物使用。特殊使用的抗生素是指不良反應明顯，不宜隨意使用，或臨床需要加以保護，以免細菌過快產(chǎn)生耐藥，而導致嚴重后果的抗菌藥物，而且這類藥物價格昂貴。37兒科抗生素合理應用目前病原菌對抗菌藥物的耐藥已成為全球性的嚴重問題。不合理使用兒童是一類特殊用藥群體,其肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等均未發(fā)育完全,在藥物的吸收、分布、代謝、排泄方面都有與成人不同的特點,必然對藥物的臨床療效產(chǎn)生影響。兒童的生理特征決定了其用藥的特殊性,較易發(fā)生藥物不良反應及藥源性疾病。因此,兒童合理用藥比成人的難度更大,突出地表現(xiàn)在抗菌藥物應用方面。然而,對于兒科用藥,無論是臨床醫(yī)師還是患兒家長都存在著認識上的誤區(qū),導致抗生素的濫用,對患兒產(chǎn)生嚴重的危害，抗生素對肝臟，腎臟，血液，神經(jīng)，消化道有危害作用及過敏反應38兒科抗生素合理應用兒童是一類特殊用藥群體,其肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)認識誤區(qū)1.所有的感染都需要抗生素治療2.新的、昂貴的抗生素必然產(chǎn)生更好的效果3.抗生素聯(lián)合用藥更有效，抗生素的使用盲目趨向聯(lián)合用藥,希望從不同的作用機制提高療效或擴大抗菌范圍,其有效性尚需要討論,但其后果不僅增加了患者經(jīng)濟負擔,而且使細菌對多種抗生素產(chǎn)生了耐藥性。已經(jīng)有資料證實,經(jīng)驗使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢菌素,將導致超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)的產(chǎn)生和耐萬古霉素腸球菌(VRE）的發(fā)生4.“吊針”更快更有效5.用藥療程越短越好39兒科抗生素合理應用認識誤區(qū)1.所有的感染都需要抗生素治療6兒科抗生素合理應用衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及中華兒科《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》(簡稱《指南》)。這兩份文件對兒科用藥具有指導意義,應成為兒科醫(yī)師的處方依據(jù)40兒科抗生素合理應用衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及中華兒科《急性呼吸道感染一、抗生素（Antibiotics）及分類A，按化學結構

（一）β-內酰胺類：（二）氨基糖甙類（三）四環(huán)素類（四）氯霉素類

（五）大環(huán)內脂類

（六）其它林可萬古抗真菌抗腫瘤抗生素

41兒科抗生素合理應用一、抗生素（Antibiotics）及分類A，按化學結構

B，按其作用性質：①繁殖期殺菌劑：有β-內酰胺類、先鋒霉素族；

②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；

③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素、大環(huán)內脂類等；

④慢效抑菌劑，如磺胺類，呋喃類。42兒科抗生素合理應用B，按其作用性質：9兒科抗生素合理應用耐藥問題細菌耐藥的發(fā)生機制藥物抗菌作用：

1.穿過細胞外膜（Gˉ菌）或肽聚糖層（G+菌）；

2.經(jīng)受各種滅活酶攻擊；

3.到達靶部位并與之結合。43兒科抗生素合理應用耐藥問題細菌耐藥的發(fā)生機制10兒科抗生素合理應用耐藥的發(fā)生機制改變外膜通透性，阻止藥物進入菌體。產(chǎn)生滅活酶：（?內酰胺類）青霉素酶、廣譜酶和超廣譜酶，可被酶抑制劑抑制。誘導型AmpC酶可包圍抗生素使之失活，酶抑制劑無效，三代頭孢耐藥。（氨基糖苷類）磷酸、乙酰基、核苷轉移酶等，阿米卡星影響最小（80％）。改變靶位，使藥物失去結合點（12％）。把菌體內藥物泵出，多重耐藥，不強）。44兒科抗生素合理應用耐藥的發(fā)生機制改變外膜通透性，阻止藥物進入菌體。11兒科抗生二.合理使用抗生素的原則必須掌握適應癥并遵循安全和有效，經(jīng)濟的原則。1.病毒性疾病或估計是病毒性的不宜早期用抗生素，如普通的上呼吸道感染，輪狀病毒性腸炎等。2.發(fā)熱原因不明者不宜用，應盡早確診后再對因治療。3.盡量避免皮膚粘膜局部用藥，易過敏和耐藥，不允許擅自將全身用藥制劑在局部使用。

4.對細菌感染患兒，選用適宜抗生素，適當?shù)膭┝亢童煶蹋盟幫緩胶秃侠淼拈g隔時間，同時必須采用各種綜合措施，糾正內環(huán)境紊亂。45兒科抗生素合理應用二.合理使用抗生素的原則必須掌握適應癥并遵循安全和有效，經(jīng)濟(1)給藥途徑：應根據(jù)感染嚴重程度及藥物動力學特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。(2)有多種藥物可供選用時，應以窄譜，不良反應少，價廉者優(yōu)先。注意劑量和間隔時間。(3)抗菌藥物的更換：一般感染用藥72小時(重癥48小時)后可根據(jù)療效，決定是否需要更換抗生素。(4)療程：一般感染待癥狀，體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。46兒科抗生素合理應用(1)給藥途徑：應根據(jù)感染嚴重程度及藥物動力學特點決定給

5.預防性用藥應嚴格掌握指征，兒科在以下情況下可考慮預防給藥：

(1)風濕?。河闷S星青霉素預防，兒科劑量60萬-120萬u，每月一次。(2)流行性腦膜炎：對密切接觸者常用SD，SMZco3日。(3)密切接觸開放性結核病人的兒童用異煙肼3個月。(4)慢性疾病長期應用廣譜抗生素者，可按具體情況每2-3周用抗真菌藥3-5日。(5)燒傷病人手術前后用藥2-3天(6)外科手術：于麻醉時用一種抗生素靜脈注入，可預防手術后細菌感染并發(fā)癥。(7)嬰兒室中出現(xiàn)細菌感染流行，按病原菌用藥預防。47兒科抗生素合理應用

5.預防性用藥應嚴格掌握指征，兒科在以下情況下可考慮預6.強調綜合治療的重要性改善病人全身狀況；提高機體低抗能力；注意飲食和休息；糾正水、電解質和堿平衡失調；改善微循環(huán)；補充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。選擇合適的藥物計算好適當劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個體化給藥及監(jiān)測慎用對新生兒、幼兒有特有反應的藥物48兒科抗生素合理應用6.強調綜合治療的重要性改善病人全身狀況；提高機體氯唑西林有黃疸的新生兒慎用頭孢唑林早產(chǎn)兒新生兒不推薦使用頭孢呋辛酯3個月以下兒童給藥方案未建立頭孢孟多早產(chǎn)兒新生兒不推薦使用頭孢丙稀<6個月嬰兒不推薦使用頭孢克肟<6個月嬰兒慎用頭孢泊肟酯<2個月小兒的安全性尚未確立頭孢哌酮早產(chǎn)兒新生兒慎用美羅培南<3個月的小兒暫不推薦使用氯霉素新生兒和早產(chǎn)兒禁用，兒童慎用，可導致再生障礙性貧血、灰嬰綜合癥，肝功能衰竭阿奇霉素<6個月以下小兒口服用藥安全性及<16歲兒童靜脈注射安全性均不清楚氨基糖苷類：慶大、阿米卡星、卡那霉素<6歲慎用多粘霉素B不推薦<2歲小兒使用克林霉素小于1個月新生兒不宜應用49兒科抗生素合理應用氯唑西林有黃疸的新生兒慎用頭孢唑林早產(chǎn)兒新生兒不推薦使用頭孢三、合理應用抗生素的方法（一）概念

安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。50兒科抗生素合理應用三、合理應用抗生素的方法（一）概念

安全有效使用抗1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜

上呼吸道感染首選青霉素，不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢

金黃色葡萄球菌：一代頭孢>二代頭孢>三代頭孢

陰性桿菌

三代頭孢>二代>一代頭孢菌素2．根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素

存在的問題：準確性（假陽性、假陰性）及時性（時間差）體內與體外的差異性

解決的方法：近期當?shù)赜嘘P藥敏的文獻3．根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素

重拳出擊：重癥深部感染選擇菌作用強，血與組織濃度較高的抗生素。51兒科抗生素合理應用1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜

上呼吸道感染首選青霉素，不4．根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗生素

（1）吸收過程：

輕、中度感染:敏感、口服易吸收

重度感染：靜脈給藥

（2）分布：

腦膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；

妊婦：禁用氨基糖甙及四環(huán)素類，易通過胎盤屏障（3）排泄：

途徑之一：腎臟排泄，下尿路感染：磺胺類、呋喃類、喹諾酮類

途徑之二：肝膽系統(tǒng)排泄，膽道感染：林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪52兒科抗生素合理應用4．根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗生素

（1）吸收四常用抗生素在兒科使用特點β-內酰胺類：臨床上最常用，化學結構中具有內酰胺環(huán)，包括青霉素，頭孢菌素等。(1)青霉素類：

a.青霉素：主要作用于G+球菌，可治療扁桃體炎，咽喉炎，下呼吸道感染，流腦，破傷風，淋病，梅毒等，5-20萬u/kg.d，分2-3次肌注或2-4次靜脈滴注，最好稀釋成1u/ml滴注，過濃或過大可引起青霉素腦病，青霉素腎病。不能靜推。

b.耐酶青霉素類：如新青II，鄰氯青。主要用于金葡萄菌感染引起的肺炎，敗血癥，軟組織炎，骨髓炎等。

c.廣譜青霉素：如氨芐，阿莫西林，安美汀，美洛西林，替卡西林等，殺菌作用強，抗菌譜廣，可用G-菌感染。53兒科抗生素合理應用四常用抗生素在兒科使用特點β-內酰胺類：臨床上最常用，化(2)頭孢菌素類：a.第一代：如先鋒I，II，III，IV，V，主要用于產(chǎn)青霉素的金葡菌和G+菌。b.第二代：如西力欣，新福欣等，較第一代抗菌譜廣，對G-菌作用強。c.第三代：如頭孢曲松鈉，頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢哌酮等，抗菌活性及抗菌譜更廣，其中幾種對綠膿桿菌有良好作用。d.第四代：頭孢匹肟(馬斯平)，對G+，G-菌均有良好的抗菌活性。54兒科抗生素合理應用(2)頭孢菌素類：21兒科抗生素合理應用(3)大環(huán)內酯類：抗菌譜窄，與青霉素相似，近來應用越來越多，因它對G+菌，支原體，衣原體，軍團菌，百日咳，白喉等有效。a.紅霉素：20-30mg/(kg.d)，分二次靜脈滴注，濃度為1mg/mlb.阿奇霉素：10mg/kg.d，每日一次，口服或靜滴，連用三天，可維持一周，點滴時間不小于1小時。c.其它：羅紅霉素，螺旋霉素，麥迪霉素，交沙霉素，琥乙紅霉素等55兒科抗生素合理應用(3)大環(huán)內酯類：抗菌譜窄，與青霉素相似，近來應用越來越(4)氨基糖苷類：如慶大霉素，丁胺卡那霉素，妥布霉素等對葡萄球菌和G-菌有效，由于對耳，腎的毒性大，故6歲以下慎用。與B內酰胺類有協(xié)同，一般不單獨用。(5)喹諾酮類：抗菌譜與頭孢三代相似，殺菌迅速，如氟哌酸，環(huán)丙沙星，氧氟沙星等，此類藥物對幼年動物可致軟骨損害，在人類尚未發(fā)現(xiàn)，目前認為不宜用骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的12歲以下小兒，尤其是嬰兒，必要時短期使用。56兒科抗生素合理應用(4)氨基糖苷類：如慶大霉素，丁胺卡那霉素，妥布霉素等對(6)其它：

a.林可霉素類：適應于G+和厭氧菌。

b.萬古霉素：主要用于G+菌嚴重感染，尤其是金黃色葡萄球菌。

c.磷霉素：廣譜，作用不強，毒性低，用于輕，中度感染。

d.磺胺：用于弓形蟲，卡氏肺囊蟲等。

e.甲硝唑：用于厭氧菌，原蟲感染。57兒科抗生素合理應用(6)其它：24兒科抗生素合理應用五.特殊情況下抗生素的應用

1.肝功能減退時，紅霉素類，磺胺類，克林霉素類，林可霉素，可使SGPT升高，氯霉素，利福平，異煙肼，二性霉素B等的毒性加強，故在肝功能減退時不能使用。

2.腎功能減退時，經(jīng)腎排泄的藥物代謝產(chǎn)物可在體內積聚產(chǎn)生毒性反應，必須減少劑量的有氨基糖苷類，萬古霉素等，第三代頭孢，氧哌嗪青霉素可正常使用。

3.新生兒中，就藥物的生物轉化來說，其生理和病理情況與大兒童不同。氯霉素易致灰嬰綜合癥，磺胺和呋喃類可發(fā)生黃疸或溶血現(xiàn)象，抗生素應靜脈應用，避免肌注出現(xiàn)硬結及吸收不佳。58兒科抗生素合理應用五.特殊情況下抗生素的應用

25兒科抗生素合理應用4.妊娠期和哺乳期：妊娠期禁用致胎兒畸形或明顯毒性的藥物，包括四環(huán)素，磺胺，甲硝唑，利福平；慎用氨基糖苷類萬古霉素，喹諾酮類，異煙肼，氟胞嘧啶，呋喃妥因等。哺乳期不宜服用的有磺胺類，成熟乳中抗生素含量很少超過母親每日給藥量的1%，故可酌情使用，青霉素和頭孢菌素在乳汁中濃度低，且乳兒口服后不吸收，因此對乳兒安全。初乳期在乳汁中含量宜減少劑量的有：異煙肼，紅霉素，克林霉素，氯霉素，四環(huán)素，氨基糖苷類，氨芐西林，羧芐西林等59兒科抗生素合理應用4.妊娠期和哺乳期：妊娠期禁用致胎兒畸形或明顯毒性的藥物，六.急性呼吸道感染時抗生素的合理應用1.急性上呼吸道感染