急性心肌梗死合并心律失常診治要點(diǎn)

急性心肌梗死合并心律失常診治要點(diǎn)急性心肌梗死（AMI）全程均可并發(fā)各種心律失常。心肌梗死極早期，由于心肌缺血及迷走神經(jīng)的興奮，心律失常以竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯多見；心肌梗死早期，因心肌缺血加劇和心肌壞死，炎性水腫顯著，易發(fā)生室性心律失常；心肌梗死后期，隨著壞死心肌修復(fù)完成，由心肌缺血導(dǎo)致的心律失常明顯減少，但梗死區(qū)域島狀存活心肌可形成折返環(huán)，進(jìn)而產(chǎn)生折返型室性心動過速。另一方面，心律失常類型亦可因受累心肌部位不同而不同，如前壁心肌梗死多為冠狀動脈左前降支受累，梗死范圍相對較大，以室性心律失常及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯多見；而下壁心肌梗死則多累及右冠狀動脈，后者常為竇房結(jié)及房室結(jié)提供血供，其堵塞易產(chǎn)生不同程度的竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。一、AMI合并室上性心動過速的急性處理1、心房顫動的急性處理此類患者總體上可分為兩大類：1）是患者既往有心房顫動發(fā)作病史或為持續(xù)性心房顫動；2）是在心肌梗死急性期新發(fā)生的心房顫動，與交感過度興奮，急性左、右心室功能衰竭引起心房壓升高，心房過度擴(kuò)張，或合并心房梗死，或透壁心肌梗死導(dǎo)致心包炎癥及電解質(zhì)紊亂等有關(guān)。AMI患者若出現(xiàn)心房顫動，應(yīng)遵循心房顫動的一般處理原則，主要包括3個方面：節(jié)律控制、室率控制及抗栓治療。對出現(xiàn)進(jìn)行性心肌缺血伴血流動力學(xué)紊亂的心房顫動患者，無論發(fā)作時間長短，均應(yīng)立即采取同步電復(fù)律，然后根據(jù)此次心房顫動發(fā)作持續(xù)時間是否超過48小時決定是否抗栓（事實上AMI患者多已在雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)治療上常規(guī)加用低分子肝素抗凝治療）。若患者電復(fù)律無效或竇性心律不能維持，可采取藥物控制心室率的策略：即靜脈應(yīng)用B受體阻滯劑、地爾硫草或維拉帕米。若患者伴有嚴(yán)重左室功能障礙及心力衰竭，則可靜脈應(yīng)用洋地黃類藥物（但AMI后24小時內(nèi)不建議使用）。若患者心房顫動未造成血流動力學(xué)紊亂，可試行藥物復(fù)律，可選用靜脈注射胺碘酮；或控制心室率，可選用靜脈注射B受體阻滯劑、地爾硫草或維拉帕米，注意觀察心功能變化。無論采取節(jié)律控制策略還是室率控制策略，均需結(jié)合患者AMI及心房顫動栓塞風(fēng)險充分評估患者血栓風(fēng)險及出血風(fēng)險。進(jìn)而采取相應(yīng)的最佳抗栓方案。心房顫動合并AMI或急性冠脈綜合征患者，既需要抗凝治療預(yù)防卒中，又需要雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+ADP受體拮抗劑）預(yù)防再梗及血栓事件，但抗凝、抗血小板聯(lián)合治療又會增加出血發(fā)生率。原則是根據(jù)出血風(fēng)險高低，盡量縮短抗凝、抗血小板三聯(lián)抗栓治療時間，減少出血并發(fā)癥。對心房顫動合并冠心病患者，進(jìn)行PCI治療后也需要抗凝、抗血小板治療，新的指南中推薦，一般情況下，PCI術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后住院期間，三聯(lián)抗栓治療，從出院即采用兩聯(lián)抗栓治療12個月，以后長期單獨(dú)服抗凝劑治療。但可以根據(jù)出血風(fēng)險不同做必要調(diào)整：①對于出血高危患者，可以兩聯(lián)治療6個月后改為單獨(dú)長期服抗凝藥；②對于低出血風(fēng)險和高血栓風(fēng)險患者，術(shù)后可以三聯(lián)抗栓1個月，兩聯(lián)抗栓治療11個月，以后長期單獨(dú)服抗凝劑。2、其他室上性心動過速的急性處理：1）對于房性期前收縮，除非患者癥狀明顯，否則無需特殊處理。2）AMI患者合并心房撲動者，按心房顫動處理原則進(jìn)行處理即可，但心房撲動的藥物治療效果不及心房顫動效果。3）少數(shù)心肌梗死患者還可合并房室（結(jié)）折返性心動過速等，治療需根據(jù)患者臨床情況決策。若患者伴有進(jìn)行性心肌缺血或血流動力學(xué)紊亂，應(yīng)立即同步電復(fù)律；若患者一般狀況良好，可采取物理性治療或藥物治療。前者包括行頸動脈竇按摩、做Valsalva動作、壓迫眼球及刺激咽喉部等興奮迷走神經(jīng)方法，主要用以阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)，終止心動過速。此外，還可采用食管調(diào)搏方法中止心動過速；藥物治療與一般陣發(fā)性室上性心動過速相似，但多使用靜脈制劑，包括腺昔、美托洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾及洋地黃類。4）如有心功能不全時，不能使用非二氫吡啶鈣拮抗劑；如有急性左心功能不全，不能使用B受體阻滯劑；如有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，不能使用腺昔；洋地黃類藥物一般不作為首選，尤其是心肌梗死發(fā)生24小時內(nèi)。二、AMI合并緩慢性心律失常1、竇性心動過緩AMI患者合并竇性心動過緩較常見，竇性心動過緩多見于急性下壁心肌梗死，尤其是發(fā)病后第1小時內(nèi)。此類竇性心動過緩患者一般無需特殊處理，大多可自行恢復(fù)。若患者出現(xiàn)竇性心動過緩相關(guān)癥狀、竇性停搏〉3秒、心率＜40次/min,或竇性心動過緩出現(xiàn)低血壓等血流動力學(xué)紊亂，可靜脈注射0.5?1.0mg阿托品，最大劑量可用至2mg；若心動過緩仍持續(xù)存在，應(yīng)行臨時起搏術(shù)，首選心房起搏。因此類竇性心動過緩大多可自行恢復(fù)，故應(yīng)慎重植入永久起搏器。此外，AMI時，若竇房結(jié)相應(yīng)血供受累，亦可導(dǎo)致竇性心動過緩，早期處理原則前者相似。但此類竇性心動過緩，除非患者能及時開通病變血管或形成有效側(cè)支循環(huán)，使竇房結(jié)血供得以重新恢復(fù)，否則竇性心動過緩很難恢復(fù)，可能需要植入永久性起搏器。大多數(shù)情況下很難區(qū)分，故臨床上多在臨時起搏支持下較長時間（10?14天）觀察患者竇性心動過緩恢復(fù)情況，以決定是否真正需要植入永久性起搏器。2、房室傳導(dǎo)阻滯新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯通常提示患者心肌缺血梗死范圍廣泛，預(yù)示患者可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯或心力衰竭。AMI患者出現(xiàn)房室傳導(dǎo)滯，其處理原則與竇性心動過緩相似：當(dāng)患者發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)血流動力學(xué)障礙時，應(yīng)靜脈注射阿托品0.5?1.0mg，每5分鐘可重復(fù)1次，直至達(dá)到預(yù)期療效。不推薦應(yīng)用異丙腎