13-精神障礙治療學(xué)課件

精神障礙的治療王繼軍jijunwang27@163.com上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心精神障礙的治療目錄

藥物治療物理治療心理治療目錄

藥物治療精神藥物治療學(xué)精神藥物治療學(xué)精神藥物分類按適應(yīng)癥分以下幾大類：1.抗精神病藥（antipsychoticdrugs),也被稱為神經(jīng)阻滯劑（neuroleptics）2.抗抑郁藥(antidepressantdrugs)3.心境穩(wěn)定劑(moodstabilizers)4.抗焦慮藥(Anxiolyticdrugs)

5.認知改善藥：包含精神激活藥和記憶改善藥

精神藥物分類按適應(yīng)癥分以下幾大類：精神藥物用藥原則個體化的藥物治療方案靶癥狀和藥物選擇劑量滴定、有效劑量判定和最低有效量的維持治療用藥方式及劑型選擇療效與安全性的綜合評估和治療方案修訂精神藥物用藥原則個體化的藥物治療方案影響精神藥物療效的因素藥效學(xué)和與藥物代謝個體差異有關(guān)的基因組學(xué)特征藥物作用譜和靶癥狀其他影響藥物起效的因素（半衰期、起始劑量和治療劑量）影響精神藥物療效的因素藥效學(xué)和與藥物代謝個體差異有關(guān)的基因組影響藥物安全性的因素藥物基因組學(xué)與藥物不良反應(yīng)的個體差異與藥物對神經(jīng)遞質(zhì)受體作用相關(guān)的不良反應(yīng)藥效學(xué)相關(guān)的不良反應(yīng)蛋白結(jié)合率相關(guān)的安全性問題與藥代動力學(xué)相關(guān)的藥物相互作用及聯(lián)合用藥的安全性問題（肝臟P450酶）過量服用的毒性作用影響藥物安全性的因素藥物基因組學(xué)與藥物不良反應(yīng)的個體差異抗精神病藥分類(化學(xué)結(jié)構(gòu))經(jīng)典抗精神病藥（傳統(tǒng)抗精神病藥）酚噻嗪類氯丙嗪硫利噠嗪奮乃靜三氟拉嗪氟奮乃靜及氟奮乃靜癸酸酯硫雜蒽類氟哌噻噸丁酰苯類氟哌啶醇及氟哌啶醇癸酸酯五氟利多苯酰胺類舒必利非典型抗精神病藥（新型）二苯二氮卓類氯氮平奧氮平奎硫平苯丙異噁唑類利培酮抗精神病藥分類(化學(xué)結(jié)構(gòu))經(jīng)典酚噻嗪類氯丙嗪硫利噠嗪奮乃靜三抗精神病藥分類(作用機制)傳統(tǒng)抗精神病藥： 阻斷多巴胺D2受體，按效價可分為：低效價與高效價藥物新型抗精神病藥（1）5-HT和DA受體阻斷劑（SDA）：利培酮，齊拉西酮，佐替平；（2）多受體阻斷：氯氮平，奧氮平，喹硫平（3）DA部分激動劑或穩(wěn)定劑：阿立哌唑，氨磺必利長效抗精神病藥： 五氟利多（口服）、HD（氟哌定醇）

、FD（氟奮乃靜）、恒德（利培酮）、帕利哌酮抗精神病藥分類(作用機制)傳統(tǒng)抗精神病藥：1.中腦邊緣、2.中腦皮質(zhì)、3.黑質(zhì)紋狀體通路、4.結(jié)節(jié)漏斗通路1.中腦邊緣、抗精神病藥作用機制（一）主要通過阻斷D2受體。腦內(nèi)多巴胺通路有4條：中腦邊緣——產(chǎn)生抗精神病作用中腦皮質(zhì)——產(chǎn)生抗精神病作用？可能加重陰性癥狀黑質(zhì)紋狀體通路——引起錐體外系副作用結(jié)節(jié)漏斗通路——引起催乳素水平的升高非典型抗精神病藥具有D2和5-HT2阻斷作用，且阻斷5-HT2受體>D2受體，5-HT2/D2受體阻斷比值高，錐體外系癥狀發(fā)生率低并能改善陰性癥狀抗精神病藥作用機制（一）主要通過阻斷D2受體。腦內(nèi)多巴胺通路抗精神病藥作用機制（二）腎上腺素能受體阻斷作用：主要阻斷1受體。產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，體位性低血壓、心動過速及性功能減退射精延遲等膽堿能和組胺受體阻斷作用：主要阻斷M1受體，產(chǎn)生多種抗膽堿能副作用；阻斷組胺受體主要是H1受體，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用及體重增加抗精神病藥作用機制（二）腎上腺素能受體阻斷作用：臨床應(yīng)用一般原則適應(yīng)癥：禁忌癥：嚴重心血管疾病、肝功能、骨髓抑制、青光眼、前列腺肥大、等等。早期診斷治療藥物選擇單一用藥vs聯(lián)合用藥劑量選擇療程與其他藥物相互作用（表19-1）臨床應(yīng)用一般原則適應(yīng)癥：抗精神病藥物的適應(yīng)證各種具有精神病性癥狀的精神障礙，包括精神分裂癥、分裂情感性精神病、躁狂發(fā)作、伴精神病性癥狀的抑郁發(fā)作等。作為侯選心境穩(wěn)定劑，輔助治療心境障礙器質(zhì)性精神病和精神活性物質(zhì)伴發(fā)精神障礙時，可用小劑量抗精神病藥對癥處理抗精神病藥物的適應(yīng)證各種具有精神病性癥狀的精神障礙，包括精神抗精神病藥物的禁忌證嚴重過敏史者禁用嚴重肝病、造血功能障礙、錐體外系疾病，青光眼，前列腺肥大，尿儲留，腎功能不全，嚴重呼吸系統(tǒng)疾病者避免使用妊娠早期、年老體弱及有較嚴重內(nèi)臟疾病者慎用老人、兒童使用時減量抗精神病藥物的禁忌證嚴重過敏史者禁用抗精神病藥物選擇針對靶癥狀興奮躁動:鎮(zhèn)靜作用強的藥物，如氯丙嗪，氯氮平，氟哌啶醇針劑

以陰性癥狀為主：阿立哌唑，舒必利個體化用藥老年人及兒童，軀體情況差選新型抗精神病藥抗精神病藥物選擇針對靶癥狀單一用藥與聯(lián)合用藥盡可能單一用藥換藥要選不同作用機制藥物，速度要慢聯(lián)合不同化學(xué)結(jié)構(gòu)或不同作用機制藥物治療，二者劑量均減低單一用藥與聯(lián)合用藥盡可能單一用藥抗精神病藥物的使用方法患者合作，以口服為主，采用逐漸加量法。起始劑量和加量速度視患者情況而定。從未用過抗精神病藥，年齡大或過于瘦小，軀體健康差者，起始劑量應(yīng)小，加量速度宜慢。體格健壯，在服藥基礎(chǔ)上復(fù)發(fā)，從一種藥換用另一種藥時，起始量可相應(yīng)增大，增量速度可稍快患者不配合或拒絕治療，可采用深部肌肉注射的方法抗精神病藥物的使用方法患者合作，以口服為主，采用逐漸加量法。療程急性期：4-6周鞏固期：3-6月維持期：2-5年療程急性期：4-6周不良反應(yīng)及處理（一）錐體外系癥狀（EPS）： 帕金森綜合征，急性肌張力障礙，靜坐不能及遲發(fā)性運動障礙（TD）。前三者是可逆的，可用抗膽堿能藥安坦等對抗；后者被認為是不可逆的，重在預(yù)防。過度鎮(zhèn)靜---困倦，乏力，頭暈，嗜睡處理：緩慢加量心血管不良反應(yīng)---體位性低血壓，竇性心動過速，ST-T改變，QT間隙延長預(yù)防為主，升壓禁用腎上腺素體重增加及糖脂代謝異常（注意詢問家族史）不良反應(yīng)及處理（一）錐體外系癥狀（EPS）：藥物過敏： 輕者可給抗組織胺藥，重者應(yīng)停藥肝損害：僅SGPT升高?？上扔璞８巍⒂^察。出現(xiàn)黃疸應(yīng)停藥粒細胞減少：以氯氮平多見（1%-2%），定期查血象不良反應(yīng)及處理（二）藥物過敏：不良反應(yīng)及處理（二）膽堿能改變相關(guān)不良反應(yīng)： 口干，便秘，視力模糊，尿儲留癲癇發(fā)作：抗癲癇藥物治療惡性綜合征（MS）：少見，但死亡率高。 高熱，肌緊張，意識障礙及自主神經(jīng)功能紊亂不良反應(yīng)及處理（三）膽堿能改變相關(guān)不良反應(yīng)：不良反應(yīng)及處理（三）主要新型抗精神病藥利培酮帕里哌酮---九羥利培酮氯氮平（二線）奧氮平喹硫平阿立哌唑齊拉西酮氨磺必利主要新型抗精神病藥利培酮起始量治療量副反應(yīng)利培酮risperidon1-2毫克/日2-6毫克/日錐外系反應(yīng)，月經(jīng)紊亂，體重增加，困倦帕利哌酮paliperidone6毫克/日9-12毫克/日頭痛與失眠，錐外系反應(yīng)，月經(jīng)紊亂奧氮平olanzapine5-10毫克/日10-20毫克/日抗膽堿副作用，嗜睡，體重增加，一過性肝酶增高氯氮平clozapine25-50毫克/日300-450毫克/日抗膽堿副作用，嗜睡，體重增加，流涎，粒細胞缺乏奎硫平quetiapine25-100毫克/日300-800毫克/日嗜睡，體位性低血壓阿立哌唑aripiprozole5-10毫克/日15-30毫克/日痛與失眠，靜坐不能，齊拉西酮Ziprasidone40毫克/日80-160毫克/日困倦，嗜睡氨磺必利amisulpride200毫克/日400-800毫克/日月經(jīng)紊亂起始量治療量副反應(yīng)利培酮1-2毫克/日2-6毫克/日錐外系反抗抑郁藥抗抑郁藥13-精神障礙治療學(xué)課件三環(huán)類(tricyclicantidepressants,TCAs)—丙咪嗪，阿米替林，多塞平，氯米帕明 抑制突觸前單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，提高突觸間隙5-HT和NE濃度，對各類抑郁癥均有較好療效。常用藥物有阿米替林，其中的多慮平對焦慮癥狀有效，氯丙咪嗪對強迫癥有效，對心臟有毒性作用。 有較明顯的抗膽堿能副作用，青光眼病人應(yīng)禁用2）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）--嗎氯貝胺 通過抑制MAO，減少單胺類降解，從而提高單胺類遞質(zhì)的濃度產(chǎn)生療效。不宜與三環(huán)類合用抗抑郁藥作用機制和分類（一）三環(huán)類(tricyclicantidepressants,選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）通過選擇性抑制突觸前受體對5－HT的回吸收，提高突觸間隙的5-HT濃度。適用于各類抑郁癥，特別適用于老年、或伴有嚴重軀體疾病的患者。安全性高，副反應(yīng)少，服用方便。包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明及西酞普蘭抗抑郁藥作用機制和分類（二）選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（selectiveseroto13-精神障礙治療學(xué)課件與異構(gòu)位點結(jié)合的五羥色胺再攝取抑制劑（ASRIs）西酞普蘭的單一右旋光學(xué)異構(gòu)體，具有占據(jù)5-HT轉(zhuǎn)運體蛋白5-HT重吸收部位的異構(gòu)位點，作用更快，持久且穩(wěn)定。艾司西酞普蘭5-HT與NE再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors,SNRIs）

文拉法辛及度洛西汀抗抑郁藥作用機制和分類（三）與異構(gòu)位點結(jié)合的五羥色胺再攝取抑制劑（ASRIs）抗抑郁藥作5-HT2A受體拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑（SARIs）代表為曲唑酮，特點是鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用強，對性功能沒有影響。NE與DA再攝取抑制劑（NDRIs）代表為安非他酮，其抗抑郁作用與TCAs相當(dāng)，可用于戒煙，對食欲及性欲無影響?？挂钟羲幾饔脵C制和分類（四）5-HT2A受體拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑（SARIs）抗選擇性NE再攝取抑制劑（NRIs）代表為瑞波西汀。NE能與特異性5-HT能抗抑郁藥（Noradrenergicandspecificserotonergicantidepressants,NaSSAs)代表為米氮平，阻斷中樞突觸前NE能神經(jīng)元α2自身受體，可以增強NE、5-HT從突觸前釋放；同時阻斷中樞的5-HT2和5-HT3受體。米氮平的抗組織胺受體（H1）的特性起著鎮(zhèn)靜作用。該藥有較好的耐受性，幾乎無抗膽堿能作用，其治療劑量對心血管系統(tǒng)無影響?？挂钟羲幾饔脵C制和分類（五）選擇性NE再攝取抑制劑（NRIs）抗抑郁藥作用機制和分類（五非典型抗抑郁藥代表為噻奈普?。ㄟ_體朗），其增加突觸前5-HT再攝取，增加囊泡中5-HT儲存，使突觸間隙5-HT濃度減少，可能有提高5-HT神經(jīng)元傳遞的效應(yīng)，具有良好的抗抑郁作用，且有抗焦慮作用，與其他藥物相互作用少。草藥

圣-約翰草，活性成分為金絲桃素?？挂钟羲幾饔脵C制和分類（六）非典型抗抑郁藥抗抑郁藥作用機制和分類（六）抗抑郁藥臨床用藥一般原則對抑郁癥應(yīng)盡早，足劑量，足療程治療適應(yīng)癥：抑郁癥、焦慮癥、強迫癥靶癥狀和藥物選擇聯(lián)合用藥問題影響抗抑郁藥安全性因素與神經(jīng)遞質(zhì)受體作用相關(guān)的不良反應(yīng)與藥效學(xué)相關(guān)藥物相互作用與不良反應(yīng)與藥代動力學(xué)相關(guān)藥物相互作用及不良反應(yīng)(表19-2；表19-3)過量服用的毒性作用戒斷綜合征（誤判為癥狀復(fù)發(fā)）抗抑郁藥臨床用藥一般原則對抑郁癥應(yīng)盡早，足劑量，足療程治療

最常用的是碳酸鋰，上述抗精神病藥亦對躁狂癥有較好的療效碳酸鋰：適應(yīng)于單、雙相情感性障礙的治療及預(yù)防抗癲癇藥類心境穩(wěn)定劑：卡馬西平、丙戊酸鹽，拉莫三嗪心境穩(wěn)定劑(抗躁狂藥） 最常用的是碳酸鋰，上述抗精神病藥亦對躁狂癥有較好的療效

適應(yīng)癥：主要用于治療及預(yù)防雙相情感障礙，包括躁狂相、抑郁相、快速循環(huán)型及混合型，也可治療難治性抑郁癥及精神分裂癥；定期檢測血藥濃度；Li2CO3,急性期0.6-1.2mmol/L;維持期0.4-0.8mmmol/L.維持期治療問題：2-3年或更長時間。心境穩(wěn)定劑使用原則 適應(yīng)癥：主要用于治療及預(yù)防雙相情感障礙，包括躁狂相、抑郁相抗焦慮藥分類苯二氮卓類(BDZ)5-HT部分激動劑作用于BDZ受體的非BDZ催眠藥β受體阻斷藥有抗焦慮作用的抗抑郁藥有抗焦慮作用的非經(jīng)典抗精神病藥（奧氮平）抗焦慮藥分類苯二氮卓類(BDZ)

藥理作用：①抗焦慮---通過加強GABA的功能發(fā)揮作用，與GABA受體結(jié)合，導(dǎo)致氯離子通道激活，氯離子內(nèi)流，超極化。 ②鎮(zhèn)靜催眠③肌松作用④抗癲癇抗焦慮藥-苯二氮卓類藥理作用：抗焦慮藥-苯二氮卓類常見苯二氮卓類長效(半衰期>20小時）氯硝西泮：半衰期30-40小時，抗癲癇：最高可達20mg/日，抗焦慮0.5-2mg/日地西泮：半衰期20-50小時,4-40mg/日中效(半衰期6-20小時）阿普唑侖：半衰期12-15小時,0.5-10mg/日勞拉西泮：半衰期10-20小時,2-6mg/日短效(半衰期<6小時）艾司唑侖：半衰期<6小時,1-2mg/日三唑侖：半衰期1.5-5.5小時,0.125-0.25mg/日

常見苯二氮卓類長效(半衰期>20小時）5-HT部分激動劑作用機制：與5-HT1A受體結(jié)合，對突觸后的部分激動作用，減輕5-HT的神經(jīng)傳遞，抗焦慮；對突觸前5-HT自身受體的部分激活，抗抑郁丁螺環(huán)酮（buspirone):20-30mg/日。坦度螺酮（tandospirone)5-HT部分激動劑作用機制：與5-HT1A受體結(jié)合，對突觸后作用于BDZ受體的非BDZ催眠藥作用機制：通過選擇性地與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的ω1,ω2受體亞型的結(jié)合，產(chǎn)生藥理作用唑吡坦（zolpidem):半衰期：3小時,是短效的催眠藥。睡眠研究發(fā)現(xiàn)，唑吡坦主要作用于睡眠周期的非眼快動相第二睡眠時相，增加或不增加慢波睡眠，對眼動快相的作用輕微。如果停藥，與其他藥物相比，它引起的睡眠紊亂比較輕微。佐匹克?。▃opiclone):半衰期：6小時作用于BDZ受體的非BDZ催眠藥作用機制：通過選擇性地與中樞適應(yīng)癥： 主要用于治療各種焦慮障礙，失眠和癲癇藥物的選擇： 根據(jù)作用時間長短，鎮(zhèn)靜作用強弱不良反應(yīng)：

較少，但存在耐受和依賴問題抗焦慮藥物的選擇和用藥趨勢：

首先，各類抗抑郁藥，BZ類藥物退居為增效劑。使用原則適應(yīng)癥：使用原則認知改善藥---精神激活藥精神激活藥（中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑）：主要用于改善注意力哌甲酯（Methylphenidate，Ritalin)，又稱專注達，作用機制為阻斷NE和DA的重吸收，促進釋放。適應(yīng)癥：ADHA，發(fā)作性睡病，難治性抑郁癥起始劑量：5-10mg/日，劑量范圍：10-60mg/日鹽酸托莫西汀(tomoxetinehydrochloride)是最近研制開發(fā)的治療小兒多動癥藥物，非興奮劑其準(zhǔn)確機制尚不清楚，可能與選擇性抑制突觸前NE轉(zhuǎn)運體對NE的再攝取效應(yīng)有關(guān)，能增強NA的翻轉(zhuǎn)效應(yīng)，從而改善小兒多動癥的癥狀，間接促進認識的完成及注意力的集中起始劑量：20-40mg/日，劑量范圍：40-80mg/日認知改善藥---精神激活藥精神激活藥（中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑）：認知改善藥---改善記憶藥（一）

膽堿能藥：增加乙酰膽堿的合成與釋放---乙酰膽堿前體膽堿，乙酰膽堿釋放劑4-氨力農(nóng)膽堿酯酶抑制劑鹽酸多奈哌齊（donepezil,安理申）：為可逆的、長效的、選擇性的哌啶類AChE

適應(yīng)癥：目前治療阿爾茨海默病肯定有效的一線藥物他克林（tacrine):第一個被批準(zhǔn)的AChE藥物，因半衰期短，藥物相互作用多，副作用大，已為二線用藥利斯的明（Exelon):選擇性作用于皮質(zhì)及海馬AChE加蘭他敏：FDA批準(zhǔn)治療阿爾茨海默病石杉堿甲：我國學(xué)者從銀杏葉中提取的生物堿，是一種強效AChE抑制劑認知改善藥---改善記憶藥（一）膽堿能藥：認知改善藥---改善記憶藥（二）

自由基清除劑---清除氧化自由基，維生素E和司來吉蘭有抗氧化作用神經(jīng)營養(yǎng)因子代謝增強藥：喜德鎮(zhèn)，能改變第二信使cAMP的水平，是多巴胺、5-HT及NE受體部分激動劑谷氨酸受體拮抗劑：美金剛memantine,為非競爭性NMDA受體阻斷劑，F(xiàn)DA批準(zhǔn)治療中、重度AD碳酸鋰非典型抗抑郁藥：噻奈普汀新型抗精神病藥：奧氮平認知改善藥---改善記憶藥（二）精神科物理治療精神科物理治療精神科物理治療包括有電抽搐治療重復(fù)經(jīng)顱磁刺激電針治療迷走神經(jīng)刺激深部腦刺激精神科物理治療包括有電抽搐治療電抽搐治療---適應(yīng)癥

Electricconvulsivetherapy，ECT又稱電休克療法,重性抑郁障礙具有急性病程、分裂情感性癥狀或緊張癥躁狂癥藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪艿慕箲]癥、強迫癥、人格解體神經(jīng)癥等電抽搐治療---適應(yīng)癥Electricconvul1.急性全身感染性疾病2.顱內(nèi)高壓，包括顱內(nèi)占位病變、腦血管意外、顱腦損傷和炎癥等情況以及其他情況所引起的顱內(nèi)高壓。3.嚴重的肝臟疾病、營養(yǎng)不良或先天性的酶缺陷（ALT>80u/L，A<25gL），可能會造成血清假性膽堿酯酶水平下降或缺乏，從而導(dǎo)致琥珀酰膽堿作用的時間延長而發(fā)生遷延性呼吸停止。4.嚴重心血管疾病，包括冠心病、原發(fā)性高血壓（血壓>150/95mmHg）、高血壓性心臟病、主動脈瘤、嚴重心律失常（EKG示頻發(fā)房早、室早、左束支傳導(dǎo)阻滯等）。5.嚴重的腎臟疾病。6．嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病,包括嚴重支氣管炎、哮喘、活動性肺結(jié)核等。。7．嚴重的消化系統(tǒng)疾病,如嚴重消化道潰瘍。8．嚴重電解質(zhì)紊亂（血鉀>5.0mEq/L、<3.3mEq/L）、內(nèi)分泌疾?。ㄑ?gt;10mmol/L）。9.嚴重的青光眼和先兆性視網(wǎng)膜剝離。10.新近或未愈的骨關(guān)節(jié)疾病。11．嚴重的血液系統(tǒng)疾病，如貧血（血紅蛋白<80g/L）、血小板的嚴重減少等。12.其他嚴重軀體疾病，對丙泊酚或賦形劑過敏者。電抽搐治療---禁忌癥1.急性全身感染性疾病電抽搐治療---禁忌癥電抽搐治療方法傳統(tǒng)電抽搐治療電流：90-120mA,時間：1-3秒改良電抽搐治療（

modifiedelectroconvulsivetherapy,MECT)

麻醉劑：硫噴妥鈉和丙泊酚；肌肉松弛劑：氯琥珀膽堿妥善連接各種監(jiān)測儀及治療儀?；颊叻謩e在硫噴妥鈉和丙泊酚靜脈麻醉下，睫毛反射消失時，靜脈注射琥珀膽堿1mg/kg，面罩緊閉給氧，自主呼吸消失后給以相應(yīng)的兩顳側(cè)電流刺激。治療監(jiān)測儀采用美國鷹賽醫(yī)學(xué)技術(shù)公司生產(chǎn)的多功能電抽搐治療監(jiān)測儀電抽搐治療方法傳統(tǒng)電抽搐治療重復(fù)經(jīng)顱磁刺激經(jīng)顱磁刺激(TranscranialMegneticStimulation，TMS）rTMS（repetitiveTMS)是在大腦表面進行的一種非侵入性的針對神經(jīng)元的磁刺激性治療方法。在操作過程中一股電流通過位于頭皮上方的線圈使其產(chǎn)生一個磁場，在大腦表面產(chǎn)生電流，這股電流可使神經(jīng)元發(fā)生去極化，從而使神經(jīng)元的功能發(fā)生改變(產(chǎn)生療效)。高頻重復(fù)磁刺激涉及刺激頻率均大于1Hz，可以增加腦局部的活動性或興奮性；頻率在1Hz時是慢或低頻刺激，采用這種頻率刺激時似乎可降低局部腦組織興奮性。適應(yīng)癥：抑郁癥及精神分裂癥的幻聽重復(fù)經(jīng)顱磁刺激經(jīng)顱磁刺激(TranscranialMegn經(jīng)顱磁刺激（transcranialmagneticstimulation,TMS）經(jīng)顱磁刺激（transcranialmagneticstrTMS刺激rTMS刺激重復(fù)經(jīng)顱磁刺激禁忌癥禁忌癥癲癇發(fā)作史或強陽性癲癇家族史嚴重軀體疾病患者嚴重酒精濫用史

有顱腦手術(shù)史者，腦內(nèi)有金屬植入物者植入心臟起搏器者孕期婦女不良反應(yīng)頭痛癲癇發(fā)作重復(fù)經(jīng)顱磁刺激禁忌癥禁忌癥迷走神經(jīng)刺激(vagusnervestimulation，VNS)VNS是一種試用于治療難治性抑郁癥的手段。VNS技術(shù)需要在胸腔植入一個類似起搏器的脈沖發(fā)生器，然后將其連接到一個位于頸部迷走神經(jīng)處的刺激電極。商用VNS治療系統(tǒng)有一個可以編程的脈沖發(fā)生器提供低頻間歇性脈沖電信號給經(jīng)皮下通道和連接左側(cè)頸部迷走神經(jīng)的雙極性神經(jīng)刺激電極。刺激參數(shù)可通過遙控器控制，刺激強度、頻率、脈沖和循環(huán)系數(shù)的變化可依據(jù)個人數(shù)據(jù)進行調(diào)節(jié)。過去的10年間，VNS技術(shù)已經(jīng)成為治療難治性部分發(fā)作性癲癇的常規(guī)手段之一，歐洲在1994年、美國在1997年批準(zhǔn)將其應(yīng)用于臨床迷走神經(jīng)刺激(vagusnervestimulation13-精神障礙治療學(xué)課件深部腦刺激深部腦刺激（deepbrainstimulation,DBS)是指通過深部腦刺激儀對深部腦組織的特定部位提供刺激連續(xù)脈沖。通過外科手術(shù)的方法在患者頭部植人一與神經(jīng)刺激器有關(guān)的趨實體裝配，其具體的作用模式還不是十分清楚，有研究者認為通過使用慢高頻刺激改變某些神經(jīng)回路的物質(zhì)代謝適應(yīng)癥強迫癥（OCD)：早期---內(nèi)囊和腹側(cè)紋狀體，伏隔核

難治性抑郁癥深部腦刺激深部腦刺激（deepbrainstimulat深部腦刺激深部腦刺激心理治療心理治療心理治療心理治療是在治療師與患者之間建立起良好治療關(guān)系的基礎(chǔ)上，由治療師應(yīng)用專業(yè)理論和技術(shù)對患者進行治療的過程；其目的是激發(fā)和調(diào)動患者改善現(xiàn)狀的動機和潛能，以消除或緩解患者的心理問題與障礙（近期目標(biāo)），促進其人格的成熟和發(fā)展（遠期目標(biāo)）。心理治療心理治療是在治療師與患者之間建立起良好治療關(guān)系的基礎(chǔ)心理治療師的工作原則幫助患者自立的原則客觀中立原則尊重患者的原則保密原則時間限定原則關(guān)系限定原則心理治療師的工作原則幫助患者自立的原則心理治療中的共同因素治療關(guān)系非言語技巧傾聽技巧

“好的治療師不在于講多少，而在于聽多少”開放式提問鼓勵與重復(fù)語句對質(zhì)對感受的反饋心理治療的設(shè)置心理治療中的共同因素治療關(guān)系心理治療概述（一）

定義是一種治療形式和特殊人際關(guān)系過程治療者與患者之間，或集體環(huán)境下小組成員之間建立言語或非言語的交流或溝通幫助患者減輕情緒障礙，改變適應(yīng)不良行為促進人格成長，更有效的處理和應(yīng)對問題分類和形式精神分析或精神動力學(xué)治療系統(tǒng)治療，如家庭治療、集體治療行為治療認知治療人本主義治療（患者中心療法其它：森田治療、精神超脫心理治療（道家認知療法）心理治療概述（一）定義心理治療概述（二）

心理治療發(fā)展史現(xiàn)代心理治療以弗洛伊德創(chuàng)立精神分析治療為開端，1950年前其為精神科的主要治療方法之一二次世界大戰(zhàn)時期，在英國創(chuàng)立了集體心理治療二次大戰(zhàn)后，家庭治療建立

20世紀(jì)50年代提出行為治療

20世紀(jì)70年代提出認知治療

20世紀(jì)80年代整合心理治療我國心理治療發(fā)展史

20世紀(jì)90年代開展和臨床應(yīng)用心理治療中－德心理治療講習(xí)班中－美認知心理講習(xí)班家庭治療培訓(xùn)班心理治療概述（二）心理治療適應(yīng)證主要治療生活中遭遇危機，有急性情緒反應(yīng)的病人神經(jīng)癥性障礙人格障礙性功能及性心理障礙行為問題，如酒依賴、物質(zhì)依賴、進食障礙兒童、青少年情緒、品性及發(fā)育障礙輔助治療心理生理障礙對軀體疾病有心理反應(yīng)（焦慮、抑郁）病人非器質(zhì)性精神障礙病人及精神發(fā)育遲滯的康復(fù)期改善癥狀減輕焦慮、抑郁、強迫性思維與動作，以及軀體化問題改善情緒功能，如不能體驗或表達情感、過分或不恰當(dāng)?shù)那楦锌酥铺岣咦晕乙庾R；改善人際交往功能

心理治療適應(yīng)證主要治療精神分析治療概念：是根據(jù)理論，運用技術(shù)，對患者潛意識中的沖突和不成熟的防御機制進行理解和調(diào)整，促進人格成熟基本理論潛意識理論人格結(jié)構(gòu)理論內(nèi)驅(qū)力的學(xué)說客體關(guān)系理論性心理發(fā)展理論關(guān)于焦慮的理論心理防御機制的理論精神分析技術(shù)治療聯(lián)盟；自由聯(lián)想；移情；反移情；阻抗；夢和夢的解析；詮釋與重建；修通精神分析治療概念：是根據(jù)理論，運用技術(shù)，對患者潛意識中的沖突行為治療概念：是根據(jù)實驗心理學(xué)成果，幫助患者建立或消除某些行為，達到治療目的基本理論經(jīng)典條件反射理論學(xué)習(xí)理論操作性條件反射理論主要技術(shù)行為功能分析放松訓(xùn)練系統(tǒng)脫敏療法沖擊療法厭惡療法陽性強化法行為治療概念：是根據(jù)實驗心理學(xué)成果，幫助患者建立或消除某些行認知治療概念：是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認知和行為干預(yù)技術(shù)，從改變患者不良認知入手，改變認知結(jié)構(gòu)，緩解癥狀基本理論認知過程是影響情感和行為的中介情緒障礙與負性認知關(guān)系密切：負性自動想法、認知曲解、潛在的功能失調(diào)性假設(shè)常見心理障礙的認知模式基本技術(shù)認知治療的過程

Beck認知治療基本技術(shù)：識別自動性想法；識別認知性錯誤；真實性體驗；去注意；監(jiān)察苦悶或焦慮水平；認知自控法（SWAP）

Ellis合理情緒治療的基本步驟認知治療概念：是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認家庭治療概念：是以整個家庭來規(guī)劃和進行治療基本理論用系統(tǒng)理論看家庭家庭內(nèi)穩(wěn)態(tài)學(xué)說交流理論基本技術(shù)體驗式家庭治療策略式家庭治療結(jié)構(gòu)式家庭治療系統(tǒng)式家庭治療家庭治療概念：是以整個家庭來規(guī)劃和進行治療咨客中心療法概念：是基于人本主義理論，以咨客為中心非指導(dǎo)性的心理治療基本理論自我理論心理失調(diào)的原因咨客中心療法的基本假設(shè)基本技術(shù)建立具有治療作用的治療關(guān)系治療策略常用治療技術(shù)咨客中心療法概念：是基于人本主義理論，以咨客為中心非指導(dǎo)性的催眠治療概念：催眠---催眠師誘導(dǎo)受試者進入一種特殊的意識狀態(tài)的技術(shù)。基本理論權(quán)威式標(biāo)準(zhǔn)化式基本觀點基本技術(shù)想象利用非直接的暗示阻抗催眠治療概念：催眠---催眠師誘導(dǎo)受試者進入一種特殊的意識狀森田治療概念：是由森田正馬1920年創(chuàng)立基本理論

“神經(jīng)質(zhì)”疑病性素質(zhì)基調(diào)

“生的欲望”和“死的恐懼”思想矛盾精神交互作用順應(yīng)自然，為所當(dāng)為操作方法治療的導(dǎo)入治療經(jīng)過森田治療概念：是由森田正馬1920年創(chuàng)立集體心理治療概念：是指在團體情景中提供心理幫助的一種方法基本理論可以促進其組員的心理成長，其功能在于：在集體中獲得情感的支持在集體中嘗試積極的體驗提供安全的實驗環(huán)境，相互學(xué)習(xí)集體中重建理性的認知基本技術(shù)集體心理治療中的治療師作用確定集體活動的時間、頻率及場所甄選參加集體心理治療的組員集體治療實施的技術(shù)集體心理治療概念：是指在團體情景中提供心理幫助的一種方法二、認知治療AaronBeck二、認知治療AaronBeck認知治療一種心理治療短期治療(12-16節(jié))每星期一節(jié)個人/團體治療:以個人為多目前科學(xué)證據(jù)最強的心理治療至今已有超過2300個關(guān)于認知治療之研究認知治療一種心理治療認知治療概述概念：是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認知和行為干預(yù)技術(shù)，從改變患者不良認知入手，改變認知結(jié)構(gòu)，緩解癥狀基本理論認知過程是影響情感和行為的中介情緒障礙與負性認知關(guān)系密切：負性自動想法、認知曲解、潛在的功能失調(diào)性假設(shè)基本技術(shù)認知治療的過程

Beck認知治療基本技術(shù)：識別自動性想法；識別認知性錯誤；真實性體驗；去注意；監(jiān)察苦悶或焦慮水平；認知自控法（SWAP）

Ellis合理情緒治療的基本步驟認知治療概述概念：是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通認知的特點認知的多維性：盲人摸象認知的相對性：塞翁失馬，安知非福認知的聯(lián)想性：情人眼里出西施認知的發(fā)展性：認知的先占性：第一印象，一朝被蛇咬，十年怕井繩認知的整合性：認知的特點認知的多維性：盲人摸象認知理論情緒,行為與思想相連:十字包認知理論情緒,行為與思想相連:十字包抑郁癥的認知模型抑郁癥的認知模型CognitiveModel

AntecedentEvents

Beliefs

feelings

Consequences

behaviorsCheckitout!

Trynewstrategies!

CognitiveModelAntecedentEve認知治療理論-核心思想童年經(jīng)歷:個人核心思想父母對兒童身體或心理傷害:‘我是沒人愛’;‘我是別人的負擔(dān)’在一般情況下,由于其他的因素,負面核心思想變得沉靜人生重大事變,以上思想活躍起來認知治療理論-核心思想童年經(jīng)歷:個人核心思想認知治療理論-思想模式負面思想工具也強大起來(60:40變?yōu)?0:50):注意力放于個人失敗事情,忘卻成功例子,淡化成功經(jīng)驗把失敗事情歸究個人,把成功經(jīng)驗看成幸運個別例子把憂郁感覺,憂郁經(jīng)驗反復(fù)推敲,過于流域思想空談,沒有行動逃避解決問題,讓事情越來越壞認知治療理論-思想模式負面思想工具也強大起來(60:40CognitiveModelRevisited(Historical)

Physiology(headaches/cries)Feelings/Emotions(anger/despair)Behaviors(leavemarriage)AutomaticThoughts(hemustnotlovemeifhetreatsmethisway)CurrentSituation(husbandcallsmenamesanddoesn’tspeaktomefordays)CompensatoryStrategies(lieaboutpast/don’taskforwhatwant/don’tletanyonegettooclose)UnderlyingAssumptions/CoreBeliefs(I’munloveable,worthless)ChildhoodandEarlierLifeEvents(thingsmyfatherdidaftermotherdied)CognitiveModelRevisited(His情緒障礙的認知模式特點負性自動想法（negativeautomaticthoughts）：認知三聯(lián)征，無能、無助、無望認知曲解或邏輯錯誤：非黑即白、以偏概全、任意推斷、過度引申、過度夸大或過分縮小、內(nèi)射性攻擊潛在的功能失調(diào)假設(shè)（underlyingdysfunctionalassumption）：早年形成，位于深層認知結(jié)構(gòu)，具有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性，不進入意識進行審查。情緒障礙的認知模式特點負性自動想法（negativeaut治療簡要建立互信關(guān)系了解憂郁來源了解思想與情緒的關(guān)系訓(xùn)練捕捉負面思想,明白個中理由,尋找證據(jù)加強注意個人成功個案,加以增強個人自信面對問題,解決問題,檢討結(jié)果治療簡要建立互信關(guān)系謝謝！謝謝！精神障礙的治療王繼軍jijunwang27@163.com上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心精神障礙的治療目錄

藥物治療物理治療心理治療目錄

藥物治療精神藥物治療學(xué)精神藥物治療學(xué)精神藥物分類按適應(yīng)癥分以下幾大類：1.抗精神病藥（antipsychoticdrugs),也被稱為神經(jīng)阻滯劑（neuroleptics）2.抗抑郁藥(antidepressantdrugs)3.心境穩(wěn)定劑(moodstabilizers)4.抗焦慮藥(Anxiolyticdrugs)

5.認知改善藥：包含精神激活藥和記憶改善藥

精神藥物分類按適應(yīng)癥分以下幾大類：精神藥物用藥原則個體化的藥物治療方案靶癥狀和藥物選擇劑量滴定、有效劑量判定和最低有效量的維持治療用藥方式及劑型選擇療效與安全性的綜合評估和治療方案修訂精神藥物用藥原則個體化的藥物治療方案影響精神藥物療效的因素藥效學(xué)和與藥物代謝個體差異有關(guān)的基因組學(xué)特征藥物作用譜和靶癥狀其他影響藥物起效的因素（半衰期、起始劑量和治療劑量）影響精神藥物療效的因素藥效學(xué)和與藥物代謝個體差異有關(guān)的基因組影響藥物安全性的因素藥物基因組學(xué)與藥物不良反應(yīng)的個體差異與藥物對神經(jīng)遞質(zhì)受體作用相關(guān)的不良反應(yīng)藥效學(xué)相關(guān)的不良反應(yīng)蛋白結(jié)合率相關(guān)的安全性問題與藥代動力學(xué)相關(guān)的藥物相互作用及聯(lián)合用藥的安全性問題（肝臟P450酶）過量服用的毒性作用影響藥物安全性的因素藥物基因組學(xué)與藥物不良反應(yīng)的個體差異抗精神病藥分類(化學(xué)結(jié)構(gòu))經(jīng)典抗精神病藥（傳統(tǒng)抗精神病藥）酚噻嗪類氯丙嗪硫利噠嗪奮乃靜三氟拉嗪氟奮乃靜及氟奮乃靜癸酸酯硫雜蒽類氟哌噻噸丁酰苯類氟哌啶醇及氟哌啶醇癸酸酯五氟利多苯酰胺類舒必利非典型抗精神病藥（新型）二苯二氮卓類氯氮平奧氮平奎硫平苯丙異噁唑類利培酮抗精神病藥分類(化學(xué)結(jié)構(gòu))經(jīng)典酚噻嗪類氯丙嗪硫利噠嗪奮乃靜三抗精神病藥分類(作用機制)傳統(tǒng)抗精神病藥： 阻斷多巴胺D2受體，按效價可分為：低效價與高效價藥物新型抗精神病藥（1）5-HT和DA受體阻斷劑（SDA）：利培酮，齊拉西酮，佐替平；（2）多受體阻斷：氯氮平，奧氮平，喹硫平（3）DA部分激動劑或穩(wěn)定劑：阿立哌唑，氨磺必利長效抗精神病藥： 五氟利多（口服）、HD（氟哌定醇）

、FD（氟奮乃靜）、恒德（利培酮）、帕利哌酮抗精神病藥分類(作用機制)傳統(tǒng)抗精神病藥：1.中腦邊緣、2.中腦皮質(zhì)、3.黑質(zhì)紋狀體通路、4.結(jié)節(jié)漏斗通路1.中腦邊緣、抗精神病藥作用機制（一）主要通過阻斷D2受體。腦內(nèi)多巴胺通路有4條：中腦邊緣——產(chǎn)生抗精神病作用中腦皮質(zhì)——產(chǎn)生抗精神病作用？可能加重陰性癥狀黑質(zhì)紋狀體通路——引起錐體外系副作用結(jié)節(jié)漏斗通路——引起催乳素水平的升高非典型抗精神病藥具有D2和5-HT2阻斷作用，且阻斷5-HT2受體>D2受體，5-HT2/D2受體阻斷比值高，錐體外系癥狀發(fā)生率低并能改善陰性癥狀抗精神病藥作用機制（一）主要通過阻斷D2受體。腦內(nèi)多巴胺通路抗精神病藥作用機制（二）腎上腺素能受體阻斷作用：主要阻斷1受體。產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，體位性低血壓、心動過速及性功能減退射精延遲等膽堿能和組胺受體阻斷作用：主要阻斷M1受體，產(chǎn)生多種抗膽堿能副作用；阻斷組胺受體主要是H1受體，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用及體重增加抗精神病藥作用機制（二）腎上腺素能受體阻斷作用：臨床應(yīng)用一般原則適應(yīng)癥：禁忌癥：嚴重心血管疾病、肝功能、骨髓抑制、青光眼、前列腺肥大、等等。早期診斷治療藥物選擇單一用藥vs聯(lián)合用藥劑量選擇療程與其他藥物相互作用（表19-1）臨床應(yīng)用一般原則適應(yīng)癥：抗精神病藥物的適應(yīng)證各種具有精神病性癥狀的精神障礙，包括精神分裂癥、分裂情感性精神病、躁狂發(fā)作、伴精神病性癥狀的抑郁發(fā)作等。作為侯選心境穩(wěn)定劑，輔助治療心境障礙器質(zhì)性精神病和精神活性物質(zhì)伴發(fā)精神障礙時，可用小劑量抗精神病藥對癥處理抗精神病藥物的適應(yīng)證各種具有精神病性癥狀的精神障礙，包括精神抗精神病藥物的禁忌證嚴重過敏史者禁用嚴重肝病、造血功能障礙、錐體外系疾病，青光眼，前列腺肥大，尿儲留，腎功能不全，嚴重呼吸系統(tǒng)疾病者避免使用妊娠早期、年老體弱及有較嚴重內(nèi)臟疾病者慎用老人、兒童使用時減量抗精神病藥物的禁忌證嚴重過敏史者禁用抗精神病藥物選擇針對靶癥狀興奮躁動:鎮(zhèn)靜作用強的藥物，如氯丙嗪，氯氮平，氟哌啶醇針劑

以陰性癥狀為主：阿立哌唑，舒必利個體化用藥老年人及兒童，軀體情況差選新型抗精神病藥抗精神病藥物選擇針對靶癥狀單一用藥與聯(lián)合用藥盡可能單一用藥換藥要選不同作用機制藥物，速度要慢聯(lián)合不同化學(xué)結(jié)構(gòu)或不同作用機制藥物治療，二者劑量均減低單一用藥與聯(lián)合用藥盡可能單一用藥抗精神病藥物的使用方法患者合作，以口服為主，采用逐漸加量法。起始劑量和加量速度視患者情況而定。從未用過抗精神病藥，年齡大或過于瘦小，軀體健康差者，起始劑量應(yīng)小，加量速度宜慢。體格健壯，在服藥基礎(chǔ)上復(fù)發(fā)，從一種藥換用另一種藥時，起始量可相應(yīng)增大，增量速度可稍快患者不配合或拒絕治療，可采用深部肌肉注射的方法抗精神病藥物的使用方法患者合作，以口服為主，采用逐漸加量法。療程急性期：4-6周鞏固期：3-6月維持期：2-5年療程急性期：4-6周不良反應(yīng)及處理（一）錐體外系癥狀（EPS）： 帕金森綜合征，急性肌張力障礙，靜坐不能及遲發(fā)性運動障礙（TD）。前三者是可逆的，可用抗膽堿能藥安坦等對抗；后者被認為是不可逆的，重在預(yù)防。過度鎮(zhèn)靜---困倦，乏力，頭暈，嗜睡處理：緩慢加量心血管不良反應(yīng)---體位性低血壓，竇性心動過速，ST-T改變，QT間隙延長預(yù)防為主，升壓禁用腎上腺素體重增加及糖脂代謝異常（注意詢問家族史）不良反應(yīng)及處理（一）錐體外系癥狀（EPS）：藥物過敏： 輕者可給抗組織胺藥，重者應(yīng)停藥肝損害：僅SGPT升高?？上扔璞８?、觀察。出現(xiàn)黃疸應(yīng)停藥粒細胞減少：以氯氮平多見（1%-2%），定期查血象不良反應(yīng)及處理（二）藥物過敏：不良反應(yīng)及處理（二）膽堿能改變相關(guān)不良反應(yīng)： 口干，便秘，視力模糊，尿儲留癲癇發(fā)作：抗癲癇藥物治療惡性綜合征（MS）：少見，但死亡率高。 高熱，肌緊張，意識障礙及自主神經(jīng)功能紊亂不良反應(yīng)及處理（三）膽堿能改變相關(guān)不良反應(yīng)：不良反應(yīng)及處理（三）主要新型抗精神病藥利培酮帕里哌酮---九羥利培酮氯氮平（二線）奧氮平喹硫平阿立哌唑齊拉西酮氨磺必利主要新型抗精神病藥利培酮起始量治療量副反應(yīng)利培酮risperidon1-2毫克/日2-6毫克/日錐外系反應(yīng)，月經(jīng)紊亂，體重增加，困倦帕利哌酮paliperidone6毫克/日9-12毫克/日頭痛與失眠，錐外系反應(yīng)，月經(jīng)紊亂奧氮平olanzapine5-10毫克/日10-20毫克/日抗膽堿副作用，嗜睡，體重增加，一過性肝酶增高氯氮平clozapine25-50毫克/日300-450毫克/日抗膽堿副作用，嗜睡，體重增加，流涎，粒細胞缺乏奎硫平quetiapine25-100毫克/日300-800毫克/日嗜睡，體位性低血壓阿立哌唑aripiprozole5-10毫克/日15-30毫克/日痛與失眠，靜坐不能，齊拉西酮Ziprasidone40毫克/日80-160毫克/日困倦，嗜睡氨磺必利amisulpride200毫克/日400-800毫克/日月經(jīng)紊亂起始量治療量副反應(yīng)利培酮1-2毫克/日2-6毫克/日錐外系反抗抑郁藥抗抑郁藥13-精神障礙治療學(xué)課件三環(huán)類(tricyclicantidepressants,TCAs)—丙咪嗪，阿米替林，多塞平，氯米帕明 抑制突觸前單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，提高突觸間隙5-HT和NE濃度，對各類抑郁癥均有較好療效。常用藥物有阿米替林，其中的多慮平對焦慮癥狀有效，氯丙咪嗪對強迫癥有效，對心臟有毒性作用。 有較明顯的抗膽堿能副作用，青光眼病人應(yīng)禁用2）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）--嗎氯貝胺 通過抑制MAO，減少單胺類降解，從而提高單胺類遞質(zhì)的濃度產(chǎn)生療效。不宜與三環(huán)類合用抗抑郁藥作用機制和分類（一）三環(huán)類(tricyclicantidepressants,選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）通過選擇性抑制突觸前受體對5－HT的回吸收，提高突觸間隙的5-HT濃度。適用于各類抑郁癥，特別適用于老年、或伴有嚴重軀體疾病的患者。安全性高，副反應(yīng)少，服用方便。包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明及西酞普蘭抗抑郁藥作用機制和分類（二）選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（selectiveseroto13-精神障礙治療學(xué)課件與異構(gòu)位點結(jié)合的五羥色胺再攝取抑制劑（ASRIs）西酞普蘭的單一右旋光學(xué)異構(gòu)體，具有占據(jù)5-HT轉(zhuǎn)運體蛋白5-HT重吸收部位的異構(gòu)位點，作用更快，持久且穩(wěn)定。艾司西酞普蘭5-HT與NE再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors,SNRIs）

文拉法辛及度洛西汀抗抑郁藥作用機制和分類（三）與異構(gòu)位點結(jié)合的五羥色胺再攝取抑制劑（ASRIs）抗抑郁藥作5-HT2A受體拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑（SARIs）代表為曲唑酮，特點是鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用強，對性功能沒有影響。NE與DA再攝取抑制劑（NDRIs）代表為安非他酮，其抗抑郁作用與TCAs相當(dāng)，可用于戒煙，對食欲及性欲無影響。抗抑郁藥作用機制和分類（四）5-HT2A受體拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑（SARIs）抗選擇性NE再攝取抑制劑（NRIs）代表為瑞波西汀。NE能與特異性5-HT能抗抑郁藥（Noradrenergicandspecificserotonergicantidepressants,NaSSAs)代表為米氮平，阻斷中樞突觸前NE能神經(jīng)元α2自身受體，可以增強NE、5-HT從突觸前釋放；同時阻斷中樞的5-HT2和5-HT3受體。米氮平的抗組織胺受體（H1）的特性起著鎮(zhèn)靜作用。該藥有較好的耐受性，幾乎無抗膽堿能作用，其治療劑量對心血管系統(tǒng)無影響。抗抑郁藥作用機制和分類（五）選擇性NE再攝取抑制劑（NRIs）抗抑郁藥作用機制和分類（五非典型抗抑郁藥代表為噻奈普?。ㄟ_體朗），其增加突觸前5-HT再攝取，增加囊泡中5-HT儲存，使突觸間隙5-HT濃度減少，可能有提高5-HT神經(jīng)元傳遞的效應(yīng)，具有良好的抗抑郁作用，且有抗焦慮作用，與其他藥物相互作用少。草藥

圣-約翰草，活性成分為金絲桃素?？挂钟羲幾饔脵C制和分類（六）非典型抗抑郁藥抗抑郁藥作用機制和分類（六）抗抑郁藥臨床用藥一般原則對抑郁癥應(yīng)盡早，足劑量，足療程治療適應(yīng)癥：抑郁癥、焦慮癥、強迫癥靶癥狀和藥物選擇聯(lián)合用藥問題影響抗抑郁藥安全性因素與神經(jīng)遞質(zhì)受體作用相關(guān)的不良反應(yīng)與藥效學(xué)相關(guān)藥物相互作用與不良反應(yīng)與藥代動力學(xué)相關(guān)藥物相互作用及不良反應(yīng)(表19-2；表19-3)過量服用的毒性作用戒斷綜合征（誤判為癥狀復(fù)發(fā)）抗抑郁藥臨床用藥一般原則對抑郁癥應(yīng)盡早，足劑量，足療程治療

最常用的是碳酸鋰，上述抗精神病藥亦對躁狂癥有較好的療效碳酸鋰：適應(yīng)于單、雙相情感性障礙的治療及預(yù)防抗癲癇藥類心境穩(wěn)定劑：卡馬西平、丙戊酸鹽，拉莫三嗪心境穩(wěn)定劑(抗躁狂藥） 最常用的是碳酸鋰，上述抗精神病藥亦對躁狂癥有較好的療效

適應(yīng)癥：主要用于治療及預(yù)防雙相情感障礙，包括躁狂相、抑郁相、快速循環(huán)型及混合型，也可治療難治性抑郁癥及精神分裂癥；定期檢測血藥濃度；Li2CO3,急性期0.6-1.2mmol/L;維持期0.4-0.8mmmol/L.維持期治療問題：2-3年或更長時間。心境穩(wěn)定劑使用原則 適應(yīng)癥：主要用于治療及預(yù)防雙相情感障礙，包括躁狂相、抑郁相抗焦慮藥分類苯二氮卓類(BDZ)5-HT部分激動劑作用于BDZ受體的非BDZ催眠藥β受體阻斷藥有抗焦慮作用的抗抑郁藥有抗焦慮作用的非經(jīng)典抗精神病藥（奧氮平）抗焦慮藥分類苯二氮卓類(BDZ)

藥理作用：①抗焦慮---通過加強GABA的功能發(fā)揮作用，與GABA受體結(jié)合，導(dǎo)致氯離子通道激活，氯離子內(nèi)流，超極化。 ②鎮(zhèn)靜催眠③肌松作用④抗癲癇抗焦慮藥-苯二氮卓類藥理作用：抗焦慮藥-苯二氮卓類常見苯二氮卓類長效(半衰期>20小時）氯硝西泮：半衰期30-40小時，抗癲癇：最高可達20mg/日，抗焦慮0.5-2mg/日地西泮：半衰期20-50小時,4-40mg/日中效(半衰期6-20小時）阿普唑侖：半衰期12-15小時,0.5-10mg/日勞拉西泮：半衰期10-20小時,2-6mg/日短效(半衰期<6小時）艾司唑侖：半衰期<6小時,1-2mg/日三唑侖：半衰期1.5-5.5小時,0.125-0.25mg/日

常見苯二氮卓類長效(半衰期>20小時）5-HT部分激動劑作用機制：與5-HT1A受體結(jié)合，對突觸后的部分激動作用，減輕5-HT的神經(jīng)傳遞，抗焦慮；對突觸前5-HT自身受體的部分激活，抗抑郁丁螺環(huán)酮（buspirone):20-30mg/日。坦度螺酮（tandospirone)5-HT部分激動劑作用機制：與5-HT1A受體結(jié)合，對突觸后作用于BDZ受體的非BDZ催眠藥作用機制：通過選擇性地與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的ω1,ω2受體亞型的結(jié)合，產(chǎn)生藥理作用唑吡坦（zolpidem):半衰期：3小時,是短效的催眠藥。睡眠研究發(fā)現(xiàn)，唑吡坦主要作用于睡眠周期的非眼快動相第二睡眠時相，增加或不增加慢波睡眠，對眼動快相的作用輕微。如果停藥，與其他藥物相比，它引起的睡眠紊亂比較輕微。佐匹克?。▃opiclone):半衰期：6小時作用于BDZ受體的非BDZ催眠藥作用機制：通過選擇性地與中樞適應(yīng)癥： 主要用于治療各種焦慮障礙，失眠和癲癇藥物的選擇： 根據(jù)作用時間長短，鎮(zhèn)靜作用強弱不良反應(yīng)：

較少，但存在耐受和依賴問題抗焦慮藥物的選擇和用藥趨勢：

首先，各類抗抑郁藥，BZ類藥物退居為增效劑。使用原則適應(yīng)癥：使用原則認知改善藥---精神激活藥精神激活藥（中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑）：主要用于改善注意力哌甲酯（Methylphenidate，Ritalin)，又稱專注達，作用機制為阻斷NE和DA的重吸收，促進釋放。適應(yīng)癥：ADHA，發(fā)作性睡病，難治性抑郁癥起始劑量：5-10mg/日，劑量范圍：10-60mg/日鹽酸托莫西汀(tomoxetinehydrochloride)是最近研制開發(fā)的治療小兒多動癥藥物，非興奮劑其準(zhǔn)確機制尚不清楚，可能與選擇性抑制突觸前NE轉(zhuǎn)運體對NE的再攝取效應(yīng)有關(guān)，能增強NA的翻轉(zhuǎn)效應(yīng)，從而改善小兒多動癥的癥狀，間接促進認識的完成及注意力的集中起始劑量：20-40mg/日，劑量范圍：40-80mg/日認知改善藥---精神激活藥精神激活藥（中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑）：認知改善藥---改善記憶藥（一）

膽堿能藥：增加乙酰膽堿的合成與釋放---乙酰膽堿前體膽堿，乙酰膽堿釋放劑4-氨力農(nóng)膽堿酯酶抑制劑鹽酸多奈哌齊（donepezil,安理申）：為可逆的、長效的、選擇性的哌啶類AChE

適應(yīng)癥：目前治療阿爾茨海默病肯定有效的一線藥物他克林（tacrine):第一個被批準(zhǔn)的AChE藥物，因半衰期短，藥物相互作用多，副作用大，已為二線用藥利斯的明（Exelon):選擇性作用于皮質(zhì)及海馬AChE加蘭他敏：FDA批準(zhǔn)治療阿爾茨海默病石杉堿甲：我國學(xué)者從銀杏葉中提取的生物堿，是一種強效AChE抑制劑認知改善藥---改善記憶藥（一）膽堿能藥：認知改善藥---改善記憶藥（二）

自由基清除劑---清除氧化自由基，維生素E和司來吉蘭有抗氧化作用神經(jīng)營養(yǎng)因子代謝增強藥：喜德鎮(zhèn)，能改變第二信使cAMP的水平，是多巴胺、5-HT及NE受體部分激動劑谷氨酸受體拮抗劑：美金剛memantine,為非競爭性NMDA受體阻斷劑，F(xiàn)DA批準(zhǔn)治療中、重度AD碳酸鋰非典型抗抑郁藥：噻奈普汀新型抗精神病藥：奧氮平認知改善藥---改善記憶藥（二）精神科物理治療精神科物理治療精神科物理治療包括有電抽搐治療重復(fù)經(jīng)顱磁刺激電針治療迷走神經(jīng)刺激深部腦刺激精神科物理治療包括有電抽搐治療電抽搐治療---適應(yīng)癥

Electricconvulsivetherapy，ECT又稱電休克療法,重性抑郁障礙具有急性病程、分裂情感性癥狀或緊張癥躁狂癥藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪艿慕箲]癥、強迫癥、人格解體神經(jīng)癥等電抽搐治療---適應(yīng)癥Electricconvul1.急性全身感染性疾病2.顱內(nèi)高壓，包括顱內(nèi)占位病變、腦血管意外、顱腦損傷和炎癥等情況以及其他情況所引起的顱內(nèi)高壓。3.嚴重的肝臟疾病、營養(yǎng)不良或先天性的酶缺陷（ALT>80u/L，A<25gL），可能會造成血清假性膽堿酯酶水平下降或缺乏，從而導(dǎo)致琥珀酰膽堿作用的時間延長而發(fā)生遷延性呼吸停止。4.嚴重心血管疾病，包括冠心病、原發(fā)性高血壓（血壓>150/95mmHg）、高血壓性心臟病、主動脈瘤、嚴重心律失常（EKG示頻發(fā)房早、室早、左束支傳導(dǎo)阻滯等）。5.嚴重的腎臟疾病。6．嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病,包括嚴重支氣管炎、哮喘、活動性肺結(jié)核等。。7．嚴重的消化系統(tǒng)疾病,如嚴重消化道潰瘍。8．嚴重電解質(zhì)紊亂（血鉀>5.0mEq/L、<3.3mEq/L）、內(nèi)分泌疾?。ㄑ?gt;10mmol/L）。9.嚴重的青光眼和先兆性視網(wǎng)膜剝離。10.新近或未愈的骨關(guān)節(jié)疾病。11．嚴重的血液系統(tǒng)疾病，如貧血（血紅蛋白<80g/L）、血小板的嚴重減少等。12.其他嚴重軀體疾病，對丙泊酚或賦形劑過敏者。電抽搐治療---禁忌癥1.急性全身感染性疾病電抽搐治療---禁忌癥電抽搐治療方法傳統(tǒng)電抽搐治療電流：90-120mA,時間：1-3秒改良電抽搐治療（

modifiedelectroconvulsivetherapy,MECT)

麻醉劑：硫噴妥鈉和丙泊酚；肌肉松弛劑：氯琥珀膽堿妥善連接各種監(jiān)測儀及治療儀。患者分別在硫噴妥鈉和丙泊酚靜脈麻醉下，睫毛反射消失時，靜脈注射琥珀膽堿1mg/kg，面罩緊閉給氧，自主呼吸消失后給以相應(yīng)的兩顳側(cè)電流刺激。治療監(jiān)測儀采用美國鷹賽醫(yī)學(xué)技術(shù)公司生產(chǎn)的多功能電抽搐治療監(jiān)測儀電抽搐治療方法傳統(tǒng)電抽搐治療重復(fù)經(jīng)顱磁刺激經(jīng)顱磁刺激(TranscranialMegneticStimulation，TMS）rTMS（repetitiveTMS)是在大腦表面進行的一種非侵入性的針對神經(jīng)元的磁刺激性治療方法。在操作過程中一股電流通過位于頭皮上方的線圈使其產(chǎn)生一個磁場，在大腦表面產(chǎn)生電流，這股電流可使神經(jīng)元發(fā)生去極化，從而使神經(jīng)元的功能發(fā)生改變(產(chǎn)生療效)。高頻重復(fù)磁刺激涉及刺激頻率均大于1Hz，可以增加腦局部的活動性或興奮性；頻率在1Hz時是慢或低頻刺激，采用這種頻率刺激時似乎可降低局部腦組織興奮性。適應(yīng)癥：抑郁癥及精神分裂癥的幻聽重復(fù)經(jīng)顱磁刺激經(jīng)顱磁刺激(TranscranialMegn經(jīng)顱磁刺激（transcranialmagneticstimulation,TMS）經(jīng)顱磁刺激（transcranialmagneticstrTMS刺激rTMS刺激重復(fù)經(jīng)顱磁刺激禁忌癥禁忌癥癲癇發(fā)作史或強陽性癲癇家族史嚴重軀體疾病患者嚴重酒精濫用史

有顱腦手術(shù)史者，腦內(nèi)有金屬植入物者植入心臟起搏器者孕期婦女不良反應(yīng)頭痛癲癇發(fā)作重復(fù)經(jīng)顱磁刺激禁忌癥禁忌癥迷走神經(jīng)刺激(vagusnervestimulation，VNS)VNS是一種試用于治療難治性抑郁癥的手段。VNS技術(shù)需要在胸腔植入一個類似起搏器的脈沖發(fā)生器，然后將其連接到一個位于頸部迷走神經(jīng)處的刺激電極。商用VNS治療系統(tǒng)有一個可以編程的脈沖發(fā)生器提供低頻間歇性脈沖電信號給經(jīng)皮下通道和連接左側(cè)頸部迷走神經(jīng)的雙極性神經(jīng)刺激電極。刺激參數(shù)可通過遙控器控制，刺激強度、頻率、脈沖和循環(huán)系數(shù)的變化可依據(jù)個人數(shù)據(jù)進行調(diào)節(jié)。過去的10年間，VNS技術(shù)已經(jīng)成為治療難治性部分發(fā)作性癲癇的常規(guī)手段之一，歐洲在1994年、美國在1997年批準(zhǔn)將其應(yīng)用于臨床迷走神經(jīng)刺激(vagusnervestimulation13-精神障礙治療學(xué)課件深部腦刺激深部腦刺激（deepbrainstimulation,DBS)是指通過深部腦刺激儀對深部腦組織的特定部位提供刺激連續(xù)脈沖。通過外科手術(shù)的方法在患者頭部植人一與神經(jīng)刺激器有關(guān)的趨實體裝配，其具體的作用模式還不是十分清楚，有研究者認為通過使用慢高頻刺激改變某些神經(jīng)回路的物質(zhì)代謝適應(yīng)癥強迫癥（OCD)：早期---內(nèi)囊和腹側(cè)紋狀體，伏隔核

難治性抑郁癥深部腦刺激深部腦刺激（deepbrainstimulat深部腦刺激深部腦刺激心理治療心理治療心理治療心理治療是在治療師與患者之間建立起良好治療關(guān)系的基礎(chǔ)上，由治療師應(yīng)用專業(yè)理論和技術(shù)對患者進行治療的過程；其目的是激發(fā)和調(diào)動患者改善現(xiàn)狀的動機和潛能，以消除或緩解患者的心理問題與障礙（近期目標(biāo)），促進其人格的成熟和發(fā)展（遠期目標(biāo)）。心理治療心理治療是在治療師與患者之間建立起良好治療關(guān)系的基礎(chǔ)心理治療師的工作原則幫助患者自立的原則客觀中立原則尊重患者的原則保密原則時間限定原則關(guān)系限定原則心理治療師的工作原則幫助患者自立的原則心理治療中的共同因素治療關(guān)系非言語技巧傾聽技巧

“好的治療師不在于講多少，而在于聽多少”開放式提問鼓勵與重復(fù)語句對質(zhì)對感受的反饋心理治療的設(shè)置心理治療中的共同因素治療關(guān)系心理治療概述（一）

定義是一種治療形式和特殊人際關(guān)系過程治療者與患者之間，或集體環(huán)境下小組成員之間建立言語或非言語的交流或溝通幫助患者減輕情緒障礙，改變適應(yīng)不良行為促進人格成長，更有效的處理和應(yīng)對問題分類和形式精神分析或精神動力學(xué)治療系統(tǒng)治療，如家庭治療、集體治療行為治療認知治療人本主義治療（患者中心療法其它：森田治療、精神超脫心理治療（道家認知療法）心理治療概述（一）定義心理治療概述（二）

心理治療發(fā)展史現(xiàn)代心理治療以弗洛伊德創(chuàng)立精神分析治療為開端，1950年前其為精神科的主要治療方法之一二次世界大戰(zhàn)時期，在英國創(chuàng)立了集體心理治療二次大戰(zhàn)后，家庭治療建立

20世紀(jì)50年代提出行為治療

20世紀(jì)70年代提出認知治療

20世紀(jì)80年代整合心理治療我國心理治療發(fā)展史

20世紀(jì)90年代開展和臨床應(yīng)用心理治療中－德心理治療講習(xí)班中－美認知心理講習(xí)班家庭治療培訓(xùn)班心理治療概述（二）心理治療適應(yīng)證主要治療生活中遭遇危機，有急性情緒反應(yīng)的病人神經(jīng)癥性障礙人格障礙性功能及性心理障礙行為問題，如酒依賴、物質(zhì)依賴、進食障礙兒童、青少年情緒、品性及發(fā)育障礙輔助治療心理生理障礙對軀體疾病有心理反應(yīng)（焦慮、抑郁）病人非器質(zhì)性精神障礙病人及精神發(fā)育遲滯的康復(fù)期改善癥狀減輕焦慮、抑郁、強迫性思維與動作，以及軀體化問題改善情緒功能，如不能體驗或表達情感、過分或不恰當(dāng)?shù)那楦锌酥铺岣咦晕乙庾R；改善人際交往功能

心理治療適應(yīng)證主要治療精神分析治療概念：是根據(jù)理論，運用技術(shù)，對患者潛意識中的沖突和不成熟的防御機制進行理解和調(diào)整，促進人格成熟基本理論潛意識理論人格結(jié)構(gòu)理論內(nèi)驅(qū)力的學(xué)說客體關(guān)系理論性心理發(fā)展理論關(guān)于焦慮的理論心理防御機制的理論精神分析技術(shù)治療聯(lián)盟；自由聯(lián)想；移情；反移情；阻抗；夢和夢的解析；詮釋與重建；修通精神分析治療概念：是根據(jù)理論，運用技術(shù)，對患者潛意識中的沖突行為治療概念：是根據(jù)實驗心理學(xué)成果，幫助患者建立或消除某些行為，達到治療目的基本理論經(jīng)典條件反射理論學(xué)習(xí)理論操作性條件反射理論主要技術(shù)行為功能分析放松訓(xùn)練系統(tǒng)脫敏療法沖擊療法厭惡療法陽性強化法行為治療概念：是根據(jù)實驗心理學(xué)成果，幫助患者建立或消除某些行認知治療概念：是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認知和行為干預(yù)技術(shù)，從改變患者不良認知入手，改變認知結(jié)構(gòu)，緩解癥狀基本理論認知過程是影響情感和行為的中介情緒障礙與負性認知關(guān)系密切：負性自動想法、認知曲解、潛在的功能失調(diào)性假設(shè)常見心理障礙的認知模式基本技術(shù)認知治療的過程

Beck認知治療基本技術(shù)：識別自動性想法；識別認知性錯誤；真實性體驗；去注意；監(jiān)察苦悶或焦慮水平；認知自控法（