第四十章泌尿系損傷課件

第四十章泌尿系損傷第四十章泌尿系損傷1目標(biāo)1．了解輸尿管、膀胱損傷的臨床表現(xiàn)、診斷及急診處理原則。2．掌握腎、尿道損傷的臨床表現(xiàn)，熟悉其處理原則。目標(biāo)1．了解輸尿管、膀胱損傷的臨床表現(xiàn)、診斷及急診處理原則。2大綱大綱3第一節(jié)腎損傷

一、病因及病理1.病因——了解。

（1）閉合性損傷——最多見(jiàn)。（2）開(kāi)放性損傷：彈片、槍彈、刀刃。（3）腎本身病變：腎積水、腎腫瘤、腎結(jié)核等，有時(shí)極輕微的創(chuàng)傷，也可造成嚴(yán)重的“自發(fā)性”腎破裂。（4）醫(yī)療操作損傷：腎穿刺等。第一節(jié)腎損傷一、病因及病理42.病理（1）腎挫傷：輕微，可自愈——大多數(shù)。（2）腎部分裂傷。（3）腎全層裂傷：癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。（4）腎蒂損傷：大出血、休克，常來(lái)不及診治就死亡。

2.病理（1）腎挫傷：輕微，可自愈——大多數(shù)。5（5）晚期：持久尿外滲——尿囊腫；血腫、尿外滲——組織纖維化，壓迫腎盂輸尿管交界處——腎積水；部分腎實(shí)質(zhì)缺血、腎蒂周?chē)w維化壓迫腎動(dòng)脈——腎血管性高血壓。開(kāi)放性腎損傷偶可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤。（5）晚期：6二、臨床表現(xiàn)

1.休克：嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷。2.血尿：腎挫傷較輕；嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，并有血塊阻塞尿路?！咀⒁狻垦蚺c損傷程度不成比例，如腎蒂血管斷裂、損傷性腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂廣泛撕裂、輸尿管斷裂或凝血塊阻塞時(shí)，可無(wú)明顯血尿。3.疼痛：腰腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時(shí)，出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可出現(xiàn)腎絞痛。4.腰腹部包塊：腎周血腫及尿外滲——局部腫脹。5.發(fā)熱：血腫和尿外滲——合并感染，甚至導(dǎo)致腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。二、臨床表現(xiàn)1.休克：嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并7三、診斷

1.病史、臨床表現(xiàn)及體檢。2.血、尿常規(guī)：尿中含多量紅細(xì)胞；血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動(dòng)性出血，白細(xì)胞增多提示有繼發(fā)感染。3.特殊檢查（1）B超。（2）CT——曾是首選！MRI。三、診斷1.病史、臨床表現(xiàn)及體檢。8四、治療1.緊急治療：糾正休克，同時(shí)明確有無(wú)合并損傷，做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。

2.保守治療（1）絕對(duì)臥床休息2～4周。腎損傷后4～6周腎挫裂傷才趨于愈合?；謴?fù)后2～3個(gè)月不參加體力勞動(dòng)。（2）密切觀察生命體征、血尿濃度及血紅蛋白和血細(xì)胞比容。腰部包塊有無(wú)增大。（3）補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血。（4）預(yù)防感染。（5）止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥。

四、治療1.緊急治療：糾正休克，同時(shí)明確有無(wú)合并損傷，做好93.手術(shù)治療（1）手術(shù)指征：

①開(kāi)放性腎損傷；

②嚴(yán)重休克經(jīng)輸血、輸液仍不能糾正；

③合并腹內(nèi)臟器損傷者；

④腰部包塊逐漸增大；

⑤血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸下降。3.手術(shù)治療10（2）手術(shù)方法——易理解。（2）手術(shù)方法——易理解。11（3）并發(fā)癥的治療：①腹膜后尿囊腫或腎周膿腫——切開(kāi)引流；②惡性高血壓——腎血管修復(fù)或患腎切除術(shù)；③輸尿管狹窄或腎積水——成形術(shù)或腎切除術(shù)；

④持久性血尿——選擇性患側(cè)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。（3）并發(fā)癥的治療：12第二節(jié)前尿道損傷一、病因及病理1.病因——騎跨傷。

第二節(jié)前尿道損傷一、病因及病理132.病理

（1）尿道挫傷——僅有尿道水腫和出血。（2）尿道裂傷——尿道周?chē)[和尿外滲，愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。（3）尿道完全斷裂——因尿道斷端退縮、分離，血腫較大，可發(fā)生尿潴留。用力排尿則發(fā)生尿外滲。2.病理（1）尿道挫傷——僅有尿道水腫和出血。14二、臨床表現(xiàn)

1.尿道出血：即使不排尿也可見(jiàn)尿道口滴血。2.疼痛：會(huì)陰部。3.排尿困難或尿潴留：因尿道水腫和疼痛致括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難；尿道完全斷裂時(shí)，則可發(fā)生尿潴留。4.會(huì)陰部血腫、瘀斑：引起會(huì)陰和陰囊腫脹及蝶形血腫。5.尿外滲：并發(fā)感染，則出現(xiàn)膿毒血癥。如開(kāi)放性損傷，尿液可自皮膚、腸道或陰道創(chuàng)口流出，形成尿瘺。二、臨床表現(xiàn)1.尿道出血：即使不排尿也可見(jiàn)尿道15三、診斷1.病史和體檢。2.導(dǎo)尿插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿一周以引流尿液并支撐尿道。注意：如一次插入困難，不應(yīng)反復(fù)試插，以免加重創(chuàng)傷和導(dǎo)致感染。3.X線（逆行尿道造影）——尿道造影：尿道斷裂時(shí)可見(jiàn)造影劑外溢。三、診斷1.病史和體檢。16四、治療1.不同程度尿道球部損傷的不同處理四、治療1.不同程度尿道球部損傷的不同處理172.并發(fā)癥——尿道狹窄的處理：輕者——尿道擴(kuò)張；嚴(yán)重——經(jīng)尿道內(nèi)切開(kāi)或切除狹窄部瘢痕組織，亦可經(jīng)會(huì)陰部切口行瘢痕切除加尿道吻合術(shù)。2.并發(fā)癥——尿道狹窄的處理：輕者——尿道擴(kuò)張；18第三節(jié)后尿道損傷

一、病因及病理1.病因——骨盆骨折。2.病理：骨盆骨折時(shí)，尿生殖膈突然移位，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至

在前列腺尖端處撕斷。第三節(jié)后尿道損傷一、病因及病理19二、臨床表現(xiàn)（與前相比，不同的是更易引起休克及尿外滲范圍）

1.休克：合并大出血，引起。2.疼痛：下腹部痛，局部肌緊張及壓痛。3.排尿困難：急性尿潴留。4.尿道出血：尿道口僅少量血液流出或無(wú)流血。5.尿外滲及血腫：前列腺周?chē)陕又習(xí)幖瓣幠?。二、臨床表現(xiàn)（與前相比，不同的是更易引起休克及尿外滲范圍）20三、診斷1.病史和體格檢查：骨盆擠壓傷后出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮后尿道損傷；

骨盆擠壓及分離實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；直腸指診：可觸及直腸前柔韌的血腫及壓痛，有時(shí)可捫及浮動(dòng)的前列腺尖端。2.X線：骨盆平片——骨盆骨折；尿道造影——后尿道有造影劑外滲。三、診斷1.病史和體格檢查：21四、治療——與前尿道損傷不同！1.緊急處理平臥位，減少搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷。積極糾正休克。不宜插入導(dǎo)尿管?。”苊饧又鼐植繐p傷及感染。尿潴留者：可行恥骨上膀胱穿刺，吸出尿液。四、治療——與前尿道損傷不同！1.緊急處理222.手術(shù)治療（1）早期處理——恥骨上高位膀胱造瘺：排尿困難尿潴留者，尤其是休克嚴(yán)重者，僅做恥骨上膀胱造瘺術(shù)，3～6個(gè)月后再行尿道重建術(shù)。不加重尿道損傷及出血，可減少感染和降低尿道狹窄及陽(yáng)痿的發(fā)生率。（2）尿道會(huì)師牽引術(shù)：切開(kāi)膀胱后，以金屬尿道探為引導(dǎo)，經(jīng)尿道置尿管入膀胱，并做適當(dāng)牽引，縮短尿道斷端的距離。目的：恢復(fù)尿道連續(xù)性，避免尿道分離形成較大的瘢痕狹窄。2.手術(shù)治療（1）早期處理——恥骨上高位膀胱造瘺：23（3）尿道狹窄：輕者——定期做尿道擴(kuò)張；嚴(yán)重狹窄或閉鎖者，在傷后3～6個(gè)月經(jīng)尿道內(nèi)切開(kāi)或會(huì)陰切開(kāi)，行瘢痕切除及尿道端端吻合術(shù)。（3）尿道狹窄：24（4）并發(fā)癥的處理：1）直腸損傷：早期立即修補(bǔ)，并做暫時(shí)性結(jié)腸造瘺術(shù)。

2）尿道直腸瘺：3～6個(gè)月后再施行修補(bǔ)術(shù)。（4）并發(fā)癥的處理：1）直腸損傷：早期立即修補(bǔ)，25第四十章泌尿系損傷第四十章泌尿系損傷26目標(biāo)1．了解輸尿管、膀胱損傷的臨床表現(xiàn)、診斷及急診處理原則。2．掌握腎、尿道損傷的臨床表現(xiàn)，熟悉其處理原則。目標(biāo)1．了解輸尿管、膀胱損傷的臨床表現(xiàn)、診斷及急診處理原則。27大綱大綱28第一節(jié)腎損傷

一、病因及病理1.病因——了解。

（1）閉合性損傷——最多見(jiàn)。（2）開(kāi)放性損傷：彈片、槍彈、刀刃。（3）腎本身病變：腎積水、腎腫瘤、腎結(jié)核等，有時(shí)極輕微的創(chuàng)傷，也可造成嚴(yán)重的“自發(fā)性”腎破裂。（4）醫(yī)療操作損傷：腎穿刺等。第一節(jié)腎損傷一、病因及病理292.病理（1）腎挫傷：輕微，可自愈——大多數(shù)。（2）腎部分裂傷。（3）腎全層裂傷：癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。（4）腎蒂損傷：大出血、休克，常來(lái)不及診治就死亡。

2.病理（1）腎挫傷：輕微，可自愈——大多數(shù)。30（5）晚期：持久尿外滲——尿囊腫；血腫、尿外滲——組織纖維化，壓迫腎盂輸尿管交界處——腎積水；部分腎實(shí)質(zhì)缺血、腎蒂周?chē)w維化壓迫腎動(dòng)脈——腎血管性高血壓。開(kāi)放性腎損傷偶可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤。（5）晚期：31二、臨床表現(xiàn)

1.休克：嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷。2.血尿：腎挫傷較輕；嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，并有血塊阻塞尿路?！咀⒁狻垦蚺c損傷程度不成比例，如腎蒂血管斷裂、損傷性腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂廣泛撕裂、輸尿管斷裂或凝血塊阻塞時(shí)，可無(wú)明顯血尿。3.疼痛：腰腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時(shí)，出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可出現(xiàn)腎絞痛。4.腰腹部包塊：腎周血腫及尿外滲——局部腫脹。5.發(fā)熱：血腫和尿外滲——合并感染，甚至導(dǎo)致腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。二、臨床表現(xiàn)1.休克：嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并32三、診斷

1.病史、臨床表現(xiàn)及體檢。2.血、尿常規(guī)：尿中含多量紅細(xì)胞；血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動(dòng)性出血，白細(xì)胞增多提示有繼發(fā)感染。3.特殊檢查（1）B超。（2）CT——曾是首選！MRI。三、診斷1.病史、臨床表現(xiàn)及體檢。33四、治療1.緊急治療：糾正休克，同時(shí)明確有無(wú)合并損傷，做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。

2.保守治療（1）絕對(duì)臥床休息2～4周。腎損傷后4～6周腎挫裂傷才趨于愈合?；謴?fù)后2～3個(gè)月不參加體力勞動(dòng)。（2）密切觀察生命體征、血尿濃度及血紅蛋白和血細(xì)胞比容。腰部包塊有無(wú)增大。（3）補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血。（4）預(yù)防感染。（5）止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥。

四、治療1.緊急治療：糾正休克，同時(shí)明確有無(wú)合并損傷，做好343.手術(shù)治療（1）手術(shù)指征：

①開(kāi)放性腎損傷；

②嚴(yán)重休克經(jīng)輸血、輸液仍不能糾正；

③合并腹內(nèi)臟器損傷者；

④腰部包塊逐漸增大；

⑤血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸下降。3.手術(shù)治療35（2）手術(shù)方法——易理解。（2）手術(shù)方法——易理解。36（3）并發(fā)癥的治療：①腹膜后尿囊腫或腎周膿腫——切開(kāi)引流；②惡性高血壓——腎血管修復(fù)或患腎切除術(shù)；③輸尿管狹窄或腎積水——成形術(shù)或腎切除術(shù)；

④持久性血尿——選擇性患側(cè)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。（3）并發(fā)癥的治療：37第二節(jié)前尿道損傷一、病因及病理1.病因——騎跨傷。

第二節(jié)前尿道損傷一、病因及病理382.病理

（1）尿道挫傷——僅有尿道水腫和出血。（2）尿道裂傷——尿道周?chē)[和尿外滲，愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。（3）尿道完全斷裂——因尿道斷端退縮、分離，血腫較大，可發(fā)生尿潴留。用力排尿則發(fā)生尿外滲。2.病理（1）尿道挫傷——僅有尿道水腫和出血。39二、臨床表現(xiàn)

1.尿道出血：即使不排尿也可見(jiàn)尿道口滴血。2.疼痛：會(huì)陰部。3.排尿困難或尿潴留：因尿道水腫和疼痛致括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難；尿道完全斷裂時(shí)，則可發(fā)生尿潴留。4.會(huì)陰部血腫、瘀斑：引起會(huì)陰和陰囊腫脹及蝶形血腫。5.尿外滲：并發(fā)感染，則出現(xiàn)膿毒血癥。如開(kāi)放性損傷，尿液可自皮膚、腸道或陰道創(chuàng)口流出，形成尿瘺。二、臨床表現(xiàn)1.尿道出血：即使不排尿也可見(jiàn)尿道40三、診斷1.病史和體檢。2.導(dǎo)尿插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿一周以引流尿液并支撐尿道。注意：如一次插入困難，不應(yīng)反復(fù)試插，以免加重創(chuàng)傷和導(dǎo)致感染。3.X線（逆行尿道造影）——尿道造影：尿道斷裂時(shí)可見(jiàn)造影劑外溢。三、診斷1.病史和體檢。41四、治療1.不同程度尿道球部損傷的不同處理四、治療1.不同程度尿道球部損傷的不同處理422.并發(fā)癥——尿道狹窄的處理：輕者——尿道擴(kuò)張；嚴(yán)重——經(jīng)尿道內(nèi)切開(kāi)或切除狹窄部瘢痕組織，亦可經(jīng)會(huì)陰部切口行瘢痕切除加尿道吻合術(shù)。2.并發(fā)癥——尿道狹窄的處理：輕者——尿道擴(kuò)張；43第三節(jié)后尿道損傷

一、病因及病理1.病因——骨盆骨折。2.病理：骨盆骨折時(shí)，尿生殖膈突然移位，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至

在前列腺尖端處撕斷。第三節(jié)后尿道損傷一、病因及病理44二、臨床表現(xiàn)（與前相比，不同的是更易引起休克及尿外滲范圍）

1.休克：合并大出血，引起。2.疼痛：下腹部痛，局部肌緊張及壓痛。3.排尿困難：急性尿潴留。4.尿道出血：尿道口僅少量血液流出或無(wú)流血。5.尿外滲及血腫：前列腺周?chē)?，可蔓延至?xí)幖瓣幠?。二、臨床表現(xiàn)（與前相比，不同的是更易引起休克及尿外滲范圍）45三、診斷1.病史和體格檢查：骨盆擠壓傷后出現(xiàn)尿