D根本原因WHY與魚骨圖

8D根本原因分析——5WHY與魚骨圖2023/1/4一、8D使用工具簡介二、5Why分析方法培訓三、魚骨圖分析方法培訓四、8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用腦力激蕩、（頭腦風暴）因果圖（魚骨圖）柏拉圖時間線（甘特圖）流程圖是/不是矩陣Is/Isnot共性分析5WHY故障樹分析假設(shè)檢驗回歸分析試驗設(shè)計決策矩陣SPC防錯法控制計劃Controlplan佩恩特圖能力矩陣5W2H直方圖趨勢圖故障檢測分類FDC相關(guān)分析（散點圖）風險評估FMEA7鉆石法樣本大小和功效層別法1、8D使用工具簡介一、8D使用工具簡介二、5Why分析方法培訓三、魚骨圖分析方法培訓四、8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用1、5WHY分析法介紹千萬別忽視第一步1.1由來5WHY分析又稱5問法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問法。5WHY報告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野耐一，來源于一次新聞發(fā)布會，有人問，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好？他回答說：我碰到問題至少要問5個為什么。大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復地就一個問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止——這就是后來著名的“五個為什么”。5問法的關(guān)鍵所在為：鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因.我們中國古代以來就有“打破沙鍋問到底”的習慣；“打破沙鍋問到底”是一句俗語，形象表達了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪。到了日本人手里就整出一個5why出來了，說明日本人還是挺善于系統(tǒng)化總結(jié)的，我們用了講了這么多年的“打破沙鍋問到底”，也沒見有人把它總結(jié)出來成為一個方法。真理誕生于一百個問號之后問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2問題的冰山性一種用不斷問“為什么”來找現(xiàn)象的根本原因的方法一種對現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進行分析的方法一種建立在所有事實上尋找根本原因的分析方法一種更進一步的因果分析方法，不是只找出最具影響的因素它是：WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因現(xiàn)象現(xiàn)在過去察覺（異常點、變化點等）問題緊急處理一次因（近因）治標對策（暫時）改善行動N次因（遠因）

治本對策

（永久）1.35WHY分析法的要點①

了解情況抓住形勢問題鑒別闡明問題原因點（POC）原因根源問題發(fā)生在哪塊？“去看”問題基本經(jīng)由調(diào)查5WHY根本原因調(diào)查分析原因調(diào)查為什么？1（大、模糊、復雜的問題）已定位的原因區(qū)原因為什么？2原因為什么？3原因為什么？4為什么？5對策流程標準化/教訓評估對策成效為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？在開始5WHY前,先理清問題,掌握現(xiàn)狀.1.45WHY漏斗為什么？答案：為什么？為什么？為什么？為什么？根由：看到的現(xiàn)象表面原因十分接近真相的原因真正原因5WHY分析法的運用②5WHY分析法的運用①原因原因直接原因異?，F(xiàn)象異常發(fā)生真正原因WWWW為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？根本原因（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）真正的解決問題必須找出問題的根本原因，而不是問題本身，根本原因總是隱藏在問題的背后。①③②⑤④真因必須靠更深入地挖掘，詢問問題何以發(fā)生。先問第一個“問什么”，獲得答案后，再問為何會發(fā)生，依此類推，問5次“為什么”問題發(fā)生在哪？其造成問題的根本原因為什么呢？1.55WHY分析法的運用找出問題發(fā)生的根源，徹底解決之重視潛在的系統(tǒng)性問題為什么-為什么圖表會把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來易懂、易用、兼容性強1.65WHY分析法的優(yōu)點2使用““5WHY””注意事事項千萬別別忽視視第一一步要向有有關(guān)人人員清清晰陳陳述所所發(fā)生生的問問題和和相關(guān)關(guān)信息息,做到讓讓所有有相關(guān)關(guān)人員員都了了解要要分析析問題題是什什么，，即使使是不不熟悉悉該類類問題題的人人員。。2.1對問題題的描描述——事實、、全面面、具具體、、確認所所描述述的狀狀態(tài)為為事實實，而而非推推斷、、猜測測盡可能能分享享所有有已知知的相相關(guān)信信息可以的的話，，使用用數(shù)據(jù)據(jù)進行行說明明避免涉及了了對策策假定臆臆測的的原因因模糊眼見為為實,耳聽為為虛現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)實親自到到現(xiàn)場場。親自看看實物物、接接觸實實物。。親自去去了解解現(xiàn)實情情況。。2.2三個現(xiàn)現(xiàn)場要要素每個為為什么么的問問題和和答案案間必必須有有必然然關(guān)系系。觀光纜纜車的的玻璃璃窗由由于水水蒸氣氣變得得模糊糊里面乘乘了六六個人人觀光纜纜車的的玻璃璃窗由由于水水蒸氣氣變得得模糊糊觀光纜纜車內(nèi)內(nèi)外有有溫差差觀光纜纜車內(nèi)內(nèi)空氣氣濕度度升高了了（水水份飽飽和度度）兩個為為什么么間必必須緊緊密相相關(guān)，，不要要跳步步2.3注意層層和層層間的的相關(guān)關(guān)性素素若問題題的答答案有有一個個以上上的原原因，，則應(yīng)應(yīng)找出出每個個原因因的根根源。。問題直接原原因直接原原因原因原因原因根本原原因原因根本原原因原因原因根本原原因2.3找出每每個原原因的的根源源CCCCCCCCCCCCCCC異常的的發(fā)生生(原因/后果關(guān)關(guān)系系)直接原原因原因x原因xx原因xxx根本原原因為什么么?為什么么?為什么么?為什么么?為什么么?CC(原因/后果關(guān)關(guān)系系)(原因/后果關(guān)系系)(原因/后果關(guān)系系)(原因/后果關(guān)系系)“因此”測試2.4推導的同時時進行驗證證原則：找到到根本原因因五個為什么么問問五五次為什么么52.5不僅僅是5次要天真一些些要絕對的客客觀找原因，非非找借口、、理由根據(jù)數(shù)據(jù)、、事實，而而非猜測、、假設(shè)做到三現(xiàn)，，在現(xiàn)場通通過現(xiàn)物掌掌握現(xiàn)實不要認為答答案是顯而而易見的如果你自己己不完全熟熟悉過程，，就組建一一個多功能能的工作組組來完成分分析若問題的答答案有一個個以上的原原因，則應(yīng)應(yīng)找出每個個原因的根根源。2.55WHY總的指導方方針3“5WHY”案例說明千萬別忽視視第一步問題：“今天上班遲遲到了10分鐘”3.1案例1：遲到今天上班遲遲到了10分鐘起床比平時時晚了15分鐘為什么鬧鐘鐘鬧不醒你你？昨晚深夜2點才睡著為什么睡的的太熟呢？？出門比平時時晚15分鐘為什么起床床會晚?睡的太熟了了,沒聽到為什么會遲遲到？沒有被鬧鐘鐘鬧醒為什么昨天天失眠呢？？昨天下午喝喝了咖啡3.1案例1：遲到對策:換個時間如如何?換種飲料如如何?3.1案例1：遲到美國華盛頓頓廣場的杰杰弗遜紀念念館大廈，，1943年建立，之后因年久久失修，表表面斑駁陳陳舊，政府府非常擔心心，派專家家調(diào)查原因因。3.2案例2：為什么杰杰弗遜紀念念館大廈墻墻壁受腐蝕蝕1）為什么么大廈表面面班駁陳舊舊？最先認為的的原因是酸酸雨，進一一步實驗發(fā)發(fā)現(xiàn)酸雨的的作用沒有有如此明顯顯（不是根根本原因））專家發(fā)現(xiàn)，，沖洗墻壁壁所用的清清潔劑對建建筑物有腐腐蝕作用，，該大廈墻墻壁每年被被沖洗的次次數(shù)大大多多余其他建建筑，腐蝕蝕自然更加加嚴重。2.）為什什么經(jīng)常清清洗呢？因為大廈被被大量的燕燕糞弄得很很臟。3.）為什什么會有那那么多的燕燕糞呢？因為燕子喜喜歡聚集到到這里，3.2案例2：為什么杰杰弗遜紀念念館大廈墻墻壁受腐蝕蝕4.）為什什么燕子以以喜歡聚集集到這里？？是因為建筑筑物上有它它喜歡吃的的蜘蛛？5.）為什什么會有蜘蜘蛛？蜘蛛愛在這這里安巢，，是因為墻墻上有大量量它愛吃的的飛蟲6.）為什什么墻上飛飛蟲繁殖得得這樣快？？因為傍晚時時塵埃在從從窗外射進進來的強光光作用下，，形成了刺刺激飛蟲生生長的溫床床。解決問題的的結(jié)論是：：拉上窗簾簾。杰弗遜大廈廈至今完好好無損。3.2案例2：為什么杰杰弗遜紀念念館大廈墻墻壁受腐蝕蝕試思考：除除了拉上窗窗簾，還有有沒有其它它的解決辦辦法呢：1.）使用用沒有腐蝕蝕性的清潔潔劑2.）捕殺殺燕子3.）殺死死蜘蛛4.）殺死死房間內(nèi)的的昆蟲以上都可視視為有效的的改進措施施，但是““燈光——拉上窗簾”最根本原原因和有效效改進措施施。3.2案例2：為什么杰杰弗遜紀念念館大廈墻墻壁受腐蝕蝕5why的分析不是是隨意進行行的，必須是朝解解決問題的的方向進行行分析（主主要原因）），如果脫離離了這個方方向，5why就可能會走走上死胡同同。例如：一個個人摔了一一跤，分析析原因：1、為什么摔跤跤？---因為地面滑滑2、為什么地地面滑？---因為地面有有水3、為什么有有水？---因為喝水水水灑了4、為什么水水灑了？--因為紙水杯杯掉地了5、為什么紙紙水杯掉地地了？--因為沒有杯杯托6、為什么沒沒有杯托？？--因為總務(wù)小小妹休息了了沒拿出來來7、為什么總總務(wù)小妹休休息了？--因為總務(wù)小小妹感冒了了8、為什么總總務(wù)小妹感感冒了？……如果按照這這樣的方法法進行分析析的話，你你會發(fā)現(xiàn)離離主題越來來越遠，要要想分析出出真正原因因，幾乎是是不可能了了，到頭來來只能是無無頭案。3.3案例2：一個錯誤誤使用5why的案例：摔摔了一跤上述分析錯錯在何處？？找原因要找找可控的原原因，基于于組織內(nèi)部部，要找內(nèi)內(nèi)部的原因因，而不能能去找不可可控的（比比如顧客的的原因）。。1.為什么滑倒倒了因為沒看到到地上有水水2.為什么沒看看到地上有有水仰頭走路，，沒有防范范意識3、為什么仰仰頭走路，，沒有防范范意識？....思維方式的的差異，有有些喜歡找找借口，這這些借口就就是那些不不可控的原原因。1、問到第二二個W時，可以采采取糾正措措施了，將將水清除。。2、第一個至至第四個W的潛在因子子都存在摔摔跤者“大大意摔跤””，如果他他走路小心心點，既使使地面滑、、既使地面面有水，只只要他小心心一點，他他完全可以以一步跨過過或者繞道道走。3、第第五五個個W的回回答答存存在在邏邏輯輯錯錯誤誤。。A、紙紙杯杯掉掉地地上上一一定定是是因因為為沒沒有有杯杯托托嗎嗎？？B、沒沒有有杯杯托托一一定定會會導導致致紙紙杯杯掉掉地地上上嗎嗎？？3.3案例例2：一一個個錯錯誤誤使使用用5why的案案例例：：摔摔了了一一跤跤次數(shù)為什么原因即時的解決方案1換鞋區(qū)臭氣醺天鞋子太臭把換鞋區(qū)隔離，鞋子放在排風櫥柜中，把臭氣排走2為什么鞋子臭因為襪子和腳臭宣傳讓員工勤換襪子、勤洗腳3為什么襪子和腳臭員工夏天習慣穿絲襪，絲襪不吸汗員工每天不洗腳鼓勵員工穿棉襪教育員工每天洗腳4為什么員工穿絲襪為什么員工每天不洗腳沒有理解棉襪的好處沒有良好的個人習慣教育員工，告之穿棉襪的好處培養(yǎng)員工良好的個人習慣5為什么員工沒有理解棉襪的好處為什么員工在公司里沒有養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣沒有實踐過，無切身體驗，棉襪比絲襪貴公司沒有強有力的機制監(jiān)督指導員工

新入入員員工工發(fā)發(fā)6雙棉棉襪襪，，收收取取半半價價每雙雙襪襪子子顏顏色色不不同同，，每每天天統(tǒng)統(tǒng)一一穿穿一種種顏顏色色每天天洗洗腳腳換換襪襪子子，，宿宿監(jiān)監(jiān)監(jiān)監(jiān)督督員員工工周日日全全體體員員工工將將工工鞋鞋帶帶回回家家清清洗洗3.4案例例4：換換鞋鞋區(qū)區(qū)臭臭味味對對策策好的的分析析Why螺栓栓松了螺栓栓的的直徑徑變變更更M8->M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系緊扭力太少加強系緊螺栓對策不好好的的分析析現(xiàn)象設(shè)備蓋子落掉了設(shè)備蓋子落掉了×3.5““5Why””原因因追追究究例例子子-1沒有清掃現(xiàn)象Why1Why2Why3沒有清掃對策加強清掃制定清掃規(guī)劃設(shè)備備構(gòu)構(gòu)造造改改變變不容易清掃不容易摘下機器外殼沒有清掃規(guī)劃不好好的的例例子子好的的例例子子×3.5““5Why””原因因追追究究例例子子-2Why3訂單增加現(xiàn)象CleanRoom（無塵室）內(nèi)的灰塵量規(guī)定以上Why1發(fā)生灰塵原因是設(shè)備來的設(shè)備的稼動很多Why2工作量很多這樣樣原原因因的的話話，公司司的的經(jīng)營營就不不要要進進行行了了×××3.5““5Why””原因因追追究究例例子子-3現(xiàn)象

小朋友在商場受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場固定玻璃門受傷沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.設(shè)置保護欄桿2.貼警示語或標示商場固定玻璃門沒有保護處理×××3.5““5Why””原因因追追究究例例子子-431一、、8D使用用工工具具簡簡介介二、、5Why分析析方方法法培培訓訓三、、魚魚骨骨圖圖分分析析方方法法培培訓訓四、、8D中5WHY與魚魚骨骨圖圖的的應(yīng)應(yīng)用用魚骨骨圖圖分分析析方方法法培培訓訓魚骨骨圖圖案案例例特性性分分析析魚骨骨圖圖分分析析法法的的步步驟驟三種種類類型型、、基基本本結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)魚骨骨圖圖的的定定義義、、用用法法萬事事皆皆有有因因:問題題無無時時無無刻刻不不在在我我們們周周圍圍。。問題題是是我我們們的的朋朋友友，，但但是是它它是是大大多多數(shù)數(shù)人人不不愿愿意意碰碰到到的的朋朋友友。。我們們需需要要秉秉持持著著找找朋朋友友的的態(tài)態(tài)度度來來找找出出問問題題，，及及其其發(fā)發(fā)生生的的原原因因。。魚骨骨圖圖可可以以教教我我們們?nèi)缛绾魏握_確找找出出產(chǎn)產(chǎn)生生問問題題的的真真正正原原因因。。魚骨骨圖圖分分析析方方法法培培訓訓魚骨骨圖圖分分析析方方法法培培訓訓魚骨骨圖圖的的定定義義:1953年年，，日日本本管管理理大大師師石川川馨馨先生生所所提提出出的的一一種種把把握握結(jié)結(jié)果果（（特特性性））與與原原因因（（影影響響特特性性的的要要因因））的的極極方方便便而而有有效效的的方方法法，，故名名““石石川川圖圖””。因其其形形狀狀很很像像魚魚骨骨，，是是一一種種發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問問題題““根根本本原原因因””的的方方法法，，是是一一種種透透過過現(xiàn)現(xiàn)象象看看本本質(zhì)質(zhì)的的分分析析方方法法，，也既既稱稱為為““魚魚骨骨圖圖””或或者者““魚魚刺刺圖圖””。問題題的的特特性性總總是是受受到到一一些些因因素素的的影影響響，，我我們們通通過過頭頭腦腦風風暴暴法法找找出出這這些些因因素素，，并并將將它它們們與與特特性性值值一一起起，，按按相相互互關(guān)關(guān)聯(lián)聯(lián)性性整整理理而而成成的的層層次次分分明明、、條條理理清清楚楚，，并并標標出出重重要要因因素素的的圖圖形形就叫叫““特特性性要要因因圖圖””、、““因因果果圖圖””。頭腦腦風風暴暴法法（BrainStorming——BS））：：一一種種通通過過集集思思廣廣益益、、發(fā)發(fā)揮揮團團體體智智慧慧，，從從各各種種不不同同角角度度找找出出問問題題所所有有原原因因或或構(gòu)構(gòu)成成要要素素的的會會議議方方法法。。BS有有四四大大原原則則：：嚴嚴禁禁批批評評、、自自由由奔奔放放、、多多多多益益善善、、搭搭便便車車。。魚骨骨圖圖分分析析方方法法培培訓訓魚骨骨圖圖的的用用法法:魚骨骨圖圖是是一一個個非非定定量量的的工工具具，，可可以以幫幫助助我我們們找找出出引引起起問問題題潛潛在在的的根根本本原原因因。。它使使我我們們問問自自己己：：問問題題為為什什么么會會發(fā)發(fā)生生？？使使項項目目小小組組聚聚焦焦于于問問題題的的原原因因，，而而不不是是問問題題的的癥癥狀狀。。能夠夠集集中中于于問問題題的的實實質(zhì)質(zhì)內(nèi)內(nèi)容容，，而而不不是是問問題題的的歷歷史史或或不不同同的的個個人人觀觀點點。。以團團隊隊努努力力，，聚聚集集并并攻攻克克復復雜雜難難題題。。辨識識導導致致問問題題或或情情況況的的所所有有原原因因，，并并從從中中找找到到根根本本原原因因。。分析析導導致致問問題題的的各各原原因因之之間間相相互互的的關(guān)關(guān)系系。。采取取補補救救措措施施，，正正確確行行動動。。魚骨骨圖圖分分析析方方法法培培訓訓魚骨骨圖圖的的三三種種類類型型各要要素素與與特特性性值值間間不不存存在在原原因因關(guān)關(guān)系系，，而而是是結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)構(gòu)構(gòu)成成團團系系。。魚頭頭在在右右，，特特性性值值通通常常以以““為為什什么么………””來寫寫。。整理理問問題題型型原因因型型對策策型型魚頭頭在在左左，，特特性性值值通通常常以以““如如何何提提高高/改善……”來寫。要因：召開頭頭腦風暴研討討會，在最初初的草案階段段，對于魚骨骨圖的大骨通通常采用6M（5M1E）方法。測量6M方法物料機械人力環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature魚骨圖分析方方法培訓6M方法常規(guī)規(guī)圖：問題/特性/結(jié)果人測環(huán)法機料中間原因魚骨圖分析方方法培訓頭腦風暴研討討會時，讓所有成員員表達心聲，，應(yīng)盡可能多多而全地找出出所有可能原原因，而不僅僅限于自己能能完全掌控或或正在執(zhí)行的的內(nèi)容。對人人的原因，宜宜從行動而非非思想態(tài)度面面著手分析。。目標集中，追追求設(shè)想數(shù)量量，越多越好好。主張獨立思考考，各抒己見見。鼓勵巧妙地利利用和改善他他人的設(shè)想。。禁止批評和評評論，提倡自自由發(fā)言，任任意思考，知知無不言，言言無不盡。與會人員一律律平等，各種種設(shè)想全部記記錄。不強調(diào)個人成成績，以小組組的整體利益益為重，創(chuàng)造造民主環(huán)境。。不阻礙個人新新觀點的產(chǎn)生生，激發(fā)個人人追求更多更更好的主意。。魚骨圖分析方方法培訓魚骨圖分析方方法培訓繪制時，重點點應(yīng)放在為什什么會有這樣樣的原因，并并依照5W1H的方法。。1.WHAT做什么去除不必要部門和動作,改善對象是什么？改善目的是什么？是否無其他可做？應(yīng)該做些什么？2.WHERE何地改變場所或場所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時改變發(fā)生的時間、時期或順序。為何在那時做？是否在別的時間做更有利？4.WHO何人人的組合或工作的分擔，重新加以檢查討論。為何要這個人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費用更低的方法。為何要這么做？有無其他可替代的更好的方法？6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個質(zhì)問，均用WHY來商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進行？有無其他任何補充和改變可以更好？魚骨圖的基本本結(jié)構(gòu):３２１４５６７○○○○○魚骨圖分析方方法培訓魚骨圖分析法法的步驟:①決定問題的的特性。簡單的說特性性就是“工作作的結(jié)果”，，首先，對團隊成員講講解會議目的的，然后，認認清、闡明需需要解決的問問題，并就此此達成一致意意見。１魚骨圖分析方方法培訓特性②特性和主骨骨。特性寫在右端端，用四方框框圈起來。主骨用粗線畫畫，加箭頭標標志。魚骨圖分析方方法培訓１２特性主骨③大骨和要因因。大骨上分類書寫3～6個要因，用用四方框圈起起來。魚骨圖分析方方法培訓３要點：繪圖時時，應(yīng)保證大大骨與主骨成成60度夾角角，中骨與主主骨平行。④中骨、小骨骨、孫骨。中骨「事實」。（不從事實開始始的話，要做做出對策的要要因的真實味味就淡了。）小骨要圍繞「為什么會那樣樣？」來寫。孫骨要更進一步來來追查「為什么會那樣樣？」來寫。魚骨圖分析方方法培訓孫骨曾孫骨中骨大骨小骨４⑤記入中骨、、小骨、孫骨骨的“要點””。要因記入[沒有對策的的反饋?。例：「沒有照明」「沒有蓋子」「沒有報警」「「沒有干勁」「學習不足」「注注意不足」反復尋找為什什么，摸索探探詢的話比較較好要因是?主語＋謂語?的形式比較好好。例：「軟管→軟管長」「涂料→涂料飛濺」現(xiàn)地現(xiàn)物前要要圍繞事實系系統(tǒng)的整理要要因。魚骨圖分析方方法培訓⑥深究要因。?？紤]對特性影影響的大小和和對策的可能能性，深究要要因(不一定定是最后的要要因)。追查要因的時時候，要由全全員討論決定定。將深究的要因因稱為?主要因」，用〇標記?！钢饕颉故菍Σ叩膬?nèi)容容可以用眼和和數(shù)據(jù)確認的的。決定復數(shù)的「主要因」的時候，從「真要因」「「和有效對策有有關(guān)的要因」中解析，按順順序用〇標記標注Ｎｏ．。魚骨圖分析方方法培訓６⑦記入關(guān)聯(lián)事事項。在制成的魚骨骨圖下欄標注注名稱。標注制圖日期期。標注制圖人姓姓名。魚骨圖分析方方法培訓「……」的特性要因圖名稱2010年11月25日***、***、***制圖日期及制圖人事實推定推定推定推定長度不不良是是為什什么剎車導導管長長度不不良特性：例1尺寸混混亂是是為什什么工件不不固定定是為為什么么夾緊力力不夠夠是為為什么么氣壓過過低是是為什什么機械?設(shè)備備夾具夾夾緊力力不夠夠工件不不固定定汽缸氣氣壓過過低切斷的的尺寸寸混亂亂中骨【【事實實】所以所以所以所以所以切斷尺尺寸混混亂工件不不固定定夾具夾夾緊力力不夠夠汽缸氣氣壓過過低從汽缸缸漏氣氣汽缸漏漏氣魚骨圖圖分析析方法法培訓訓事實推定推定推定推定花費時時間是是為什什么搬運空空箱較較費時時間特性：：例2分離是是為什什么不能放放是為為什么么大是為為什么么多是為為什么么設(shè)備放空箱箱架子子尺寸寸大不能放放到作作業(yè)工工程內(nèi)內(nèi)從工程程下來來的空空箱多多放空箱箱的架架子和和工程程分離離中骨【【事實實】所以所以所以所以所以放空箱箱的架架子和和工程程分離離不能放放到作作業(yè)工工程內(nèi)內(nèi)放空箱箱架子子尺寸寸大從工程程下來來的空空箱比比較多多需要箱箱子的的組裝裝零件件種類類多需要箱箱子組組裝的的零件件種類類較多多魚骨圖圖分析析方法法培訓訓事實推定推定推定推定流向后后工程程是為為什么么毛刺流流向后后工程程特性：例3不知道道是為為什么么沒有時時間是是為什什么竭盡全全力是是為什什么不適應(yīng)應(yīng)是為為什么么支援作作業(yè)者者竭盡全全力完成計計劃臺臺數(shù)沒有檢檢查毛毛刺的的時間間作業(yè)不不適應(yīng)應(yīng)不知道道是不不良品品，所所以放放任自自流中骨【【事實實】所以所以所以所以所以不知道道是不不良品品，所所以放放任自自流沒有檢檢查毛毛刺的的時間間竭盡全全力完成計計劃臺臺數(shù)作業(yè)不不適應(yīng)應(yīng)訓練時時間短短訓練時時間短短魚骨圖圖分析析方法法培訓訓事實推定推定推定推定不活潑潑是為為什么么改善活活動不不活潑潑特性：例4件數(shù)少少是為為什么么不能發(fā)發(fā)現(xiàn)是是為什什么不了解解作業(yè)業(yè)是為為什么么不教授授是為為什么么臨時工工不了解解前后后工程程不能發(fā)發(fā)現(xiàn)職職場的的問題題點提案件件數(shù)少少中骨【【事實實】沒有作作業(yè)訓訓練計計劃所以所以所以所以所以改善提提案件件數(shù)少少不能發(fā)發(fā)現(xiàn)問問題點點不了解解前后后工程程只教授授自工工程作作業(yè)沒有作作業(yè)訓訓練計計劃只教授授自工工程作作業(yè)魚骨圖圖分析析方法法培訓訓事實推定推定推定推定不良過過多是是為什什么區(qū)別針針安裝不不良多多特性：例5為什么么開了了為什打打的方方法不不好為什么么身體體傾斜斜為什么么反手手拉設(shè)設(shè)備方法反手拉拉設(shè)備區(qū)別針針開了中骨【【事實實】皮坐椅椅上有有褶皺皺所以所以所以所以所以區(qū)別針針開了槍的打打點方方法不不好打時身身體傾傾斜反手拉拉設(shè)備皮坐椅椅上有褶皺皺槍的打