圍手術期抗菌藥物的合理使用課件

2002.4

由中華醫(yī)學會外科學分會危重病與感染學組、全軍普通外科專業(yè)委員會危重病學組、中華外科雜志編輯部和中國實用外科雜志編輯部共同發(fā)起，著手制定《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》(草案），并從2003年第6期起在兩雜志連載發(fā)表。

圍手術期抗菌藥物的合理使用課件

第Ⅱ部分《手術部位感染的預防》已發(fā)表在中華外科雜志和中國實用外科雜志2003年第7期

第Ⅱ部分《手術部位感染的預防》已發(fā)表在中華外科雜志外科醫(yī)生需要了解的問題

圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預防？

怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？外科醫(yī)生需要了解的問題圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？圍手術期使用抗菌藥物的目的

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%圍手術期使用抗菌藥物的目的預防手術部位感染（SSI診斷標準SSI診斷標準手術部位感染（SSI）切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染手術部位感染（SSI）切口淺部感染切口淺部感染

術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱、因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染切口淺部感染術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組切口深部感染術后30天內（如有人工植入物＊則術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染切口深部感染術后30天內（如有人工植入物＊則術后器官／腔隙感染

術后30天內（如有人工植入物＊則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等器官／腔隙感染

術后30天內（如有人工植入物＊則頭顱、脊柱：腦膿腫、腦膜炎、腦室炎、脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫、乳腺炎、縱隔炎、肺膿腫、膿胸、心內膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹腔內感染（腹膜炎、腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎骨關節(jié)：骨髓炎、關節(jié)或滑囊感染、椎間隙感染、鞘套感染血管：靜脈或動脈感染不同種類手術部位的器官/腔隙感染不同種類手術部位的器官/腔隙感染

一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染。

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3SSI發(fā)生率

1986年1996年美國593344例手術，發(fā)生SSI15523次，占2.62%。1997.102001.9英國152所醫(yī)院報告了74734例手術的3151例SSI，占4.22%，按手術類別SSI類別進行了分析。SSI發(fā)生率1986年1996年美國59不同種類手術的SSI發(fā)生率手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術109364564.2血管手術40563187.8胃手術2642911.0肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4骨折開放復位29781234.1截肢術128419014.8人工髖關節(jié)267818303.1人工膝關節(jié)133522591.9小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除不同種類手術的SSI類別手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術45668.425.85.8血管手術31878.316.94.8胃手術2971.421.47.1肝、膽管、胰手術1553.313.333.3膽囊切除術2100.000不同種類手術的SSI類別手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口不同種類手術的SSI類別手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術子宮切除術骨折開放復位截肢術人工髖關節(jié)人工膝關節(jié)69117212319083025958.478.879.769.073.677.926.313.512.228.916.914.215.37.68.12.19.57.9不同種類手術的SSI類別手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口

圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？

哪些情況需要抗菌藥物預防？

怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？需要進行抗菌藥物預防的指征病人易感因素多手術創(chuàng)傷大，時間長術中污染重需要進行抗菌藥物預防的指征病人易感因素多容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防容易導致手術部位感染的危險因素（2）術前處理容易導致手術部位感染的危險因素（2）手術情況手術時間長、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導致手術部位感染的危險因素（3）手術情況容易導致手術部位感染的危險因素（3）SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的

特定時間（或一般手術>2h)SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）病人術前已有手術特定時間因手術種類而異一種手術的特定時間，是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間。即75%的手術持續(xù)時間短于T，而25%的手術時間長于T超過T越多，SSI機會越大手術特定時間因手術種類而異大腸手術SSI發(fā)生率危險指數(shù)大腸手術SSI發(fā)生率危險指數(shù)長骨骨折開放性復位術危險指數(shù)SSI發(fā)生率12013長骨骨折開放性復位術危險指數(shù)SSI發(fā)生率12013手術切口分類

類別

標準Ⅰ類（清潔）切口

手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷

手術符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術

手術切口分類Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計

清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據(jù)不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計預防性應用抗菌藥物的適應證

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工裝置的手術清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）病人有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物不屬于預防。預防性應用抗菌藥物的適應證

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（Scott全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（Scott

圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢，個別用三代頭孢預防用抗菌藥物的選擇

選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽性菌陰性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽性菌陰性菌第一代++++第預防用抗生素的選擇二代頭孢（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術的預防氨基糖苷類有耳、腎毒性，選擇時應注意一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術預防用抗生素的選擇二代頭孢（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌

預防用藥選擇心臟手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌

神經(jīng)外科手術

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或拉定，頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌

血管外科手術

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌圍手術期抗菌藥物的合理使用課件36各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌

預防用藥選擇乳房手術

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉或頭孢拉定口的大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌圍手術期抗菌藥物的合理使用課件37各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌

預防用藥選擇應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；（食管、肺）頭孢呋辛;頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌圍手術期抗菌藥物的合理使用課件38各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌

預防用藥選擇胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美他醇

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑圍手術期抗菌藥物的合理使用課件39各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌

預防用藥選擇結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起圍手術期抗菌藥物的合理使用課件40

圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預防？

怎樣選擇抗菌藥物？

什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？預防用藥時機極為關鍵

預防用藥時機極為關鍵42用藥時機：SSI發(fā)生過程細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除→定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→感染：細菌大量繁殖引起炎癥用藥時機：SSI發(fā)生過程細菌（內源性，外源性）污染：早期容易預防用藥時機應趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位過早給藥無益，屬無的放矢正確的給藥時間應在手術開始前30min-2小時或誘導麻醉時開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）在手術室給藥而不是在病房給藥預防用藥時機應趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位給藥方法應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次擇期結、直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給藥，不宜連用3天給藥方法

Scher觀察801例清潔-污染手術，發(fā)現(xiàn)若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）

手術時間長短與用藥對SSI的影響Scher觀察801例清潔-污染手術，發(fā)現(xiàn)若手術時

圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預防？

怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？

抗菌藥物要用多長時間？圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率。Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次。擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.Arc

手術前已發(fā)生污染者，術后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)天

Fabian對280例腹腔實質臟器穿透傷（從受傷到用藥<3h者）僅術前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結、直腸傷為15%）手術前已發(fā)生污染者，術后24h用藥數(shù)次可能有細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時用藥時機不同，用藥期限也應有不同細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小短時間預防性應用抗菌藥物的優(yōu)點減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量短時間預防性應用抗菌藥物的優(yōu)點減少毒副作用預防用藥易犯的錯誤時機不當時間過長選藥不當(缺乏針對性)預防用藥易犯的錯誤時機不當抗菌藥物的局部預防應用抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應用可能有一定益處抗菌藥物的局部預防應用抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效外科預防用抗菌藥物的給藥方法

接受清潔手術者：術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，靜脈給藥。手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)給予第2劑?？偟念A防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。

外科預防用抗菌藥物的給藥方法接受清潔手術者：外科預防用抗菌藥物的給藥方法

接受清潔-污染手術者：手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長外科預防用抗菌藥物的給藥方法接受清潔-污染手術者：圍手術期病人抗菌藥物使用合理性評價標準

（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定）合理不合理適應證有無術前給藥時間術前2h內術前＞2h或術后術中追加手術時間≥3h即追加手術時間＞4h未追加術后用藥時間Ⅰ類切口不用或24h內停藥時間＞24hⅡ類切口用藥48h停藥時間＞48hⅢ類切口用藥3-7天時間＞7天圍手術期病人抗菌藥物使用合理性評價標準

（參照《抗菌藥物臨床圍手術期病人抗菌藥物使用合理性評價標準

（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定）合理不合理聯(lián)合用藥有指征，二種有協(xié)同作用無指征或使用不正確藥物選擇正確不正確用藥途徑正確不正確用法用量正確不正確發(fā)生ADR正確處置處置不當、病情加重圍手術期病人抗菌藥物使用合理性評價標準

（參照《抗菌藥物臨床謝謝！謝謝！

2002.4

由中華醫(yī)學會外科學分會危重病與感染學組、全軍普通外科專業(yè)委員會危重病學組、中華外科雜志編輯部和中國實用外科雜志編輯部共同發(fā)起，著手制定《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》(草案），并從2003年第6期起在兩雜志連載發(fā)表。

圍手術期抗菌藥物的合理使用課件

第Ⅱ部分《手術部位感染的預防》已發(fā)表在中華外科雜志和中國實用外科雜志2003年第7期

第Ⅱ部分《手術部位感染的預防》已發(fā)表在中華外科雜志外科醫(yī)生需要了解的問題

圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預防？

怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？外科醫(yī)生需要了解的問題圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？圍手術期使用抗菌藥物的目的

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%圍手術期使用抗菌藥物的目的預防手術部位感染（SSI診斷標準SSI診斷標準手術部位感染（SSI）切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染手術部位感染（SSI）切口淺部感染切口淺部感染

術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱、因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染切口淺部感染術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組切口深部感染術后30天內（如有人工植入物＊則術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染切口深部感染術后30天內（如有人工植入物＊則術后器官／腔隙感染

術后30天內（如有人工植入物＊則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等器官／腔隙感染

術后30天內（如有人工植入物＊則頭顱、脊柱：腦膿腫、腦膜炎、腦室炎、脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫、乳腺炎、縱隔炎、肺膿腫、膿胸、心內膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹腔內感染（腹膜炎、腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎骨關節(jié)：骨髓炎、關節(jié)或滑囊感染、椎間隙感染、鞘套感染血管：靜脈或動脈感染不同種類手術部位的器官/腔隙感染不同種類手術部位的器官/腔隙感染

一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染。

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3SSI發(fā)生率

1986年1996年美國593344例手術，發(fā)生SSI15523次，占2.62%。1997.102001.9英國152所醫(yī)院報告了74734例手術的3151例SSI，占4.22%，按手術類別SSI類別進行了分析。SSI發(fā)生率1986年1996年美國59不同種類手術的SSI發(fā)生率手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術109364564.2血管手術40563187.8胃手術2642911.0肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4骨折開放復位29781234.1截肢術128419014.8人工髖關節(jié)267818303.1人工膝關節(jié)133522591.9小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除不同種類手術的SSI類別手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術45668.425.85.8血管手術31878.316.94.8胃手術2971.421.47.1肝、膽管、胰手術1553.313.333.3膽囊切除術2100.000不同種類手術的SSI類別手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口不同種類手術的SSI類別手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術子宮切除術骨折開放復位截肢術人工髖關節(jié)人工膝關節(jié)69117212319083025958.478.879.769.073.677.926.313.512.228.916.914.215.37.68.12.19.57.9不同種類手術的SSI類別手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口

圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？

哪些情況需要抗菌藥物預防？

怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？需要進行抗菌藥物預防的指征病人易感因素多手術創(chuàng)傷大，時間長術中污染重需要進行抗菌藥物預防的指征病人易感因素多容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐浴）、對有指征者未用抗生素預防容易導致手術部位感染的危險因素（2）術前處理容易導致手術部位感染的危險因素（2）手術情況手術時間長、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導致手術部位感染的危險因素（3）手術情況容易導致手術部位感染的危險因素（3）SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的

特定時間（或一般手術>2h)SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）病人術前已有手術特定時間因手術種類而異一種手術的特定時間，是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間。即75%的手術持續(xù)時間短于T，而25%的手術時間長于T超過T越多，SSI機會越大手術特定時間因手術種類而異大腸手術SSI發(fā)生率危險指數(shù)大腸手術SSI發(fā)生率危險指數(shù)長骨骨折開放性復位術危險指數(shù)SSI發(fā)生率12013長骨骨折開放性復位術危險指數(shù)SSI發(fā)生率12013手術切口分類

類別

標準Ⅰ類（清潔）切口

手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷

手術符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術

手術切口分類Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計

清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據(jù)不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計預防性應用抗菌藥物的適應證

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工裝置的手術清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）病人有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物不屬于預防。預防性應用抗菌藥物的適應證

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（Scott全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（Scott

圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢，個別用三代頭孢預防用抗菌藥物的選擇

選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽性菌陰性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽性菌陰性菌第一代++++第預防用抗生素的選擇二代頭孢（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術的預防氨基糖苷類有耳、腎毒性，選擇時應注意一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術預防用抗生素的選擇二代頭孢（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌

預防用藥選擇心臟手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌

神經(jīng)外科手術

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或拉定，頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌

血管外科手術

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌圍手術期抗菌藥物的合理使用課件95各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌

預防用藥選擇乳房手術

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉或頭孢拉定口的大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌圍手術期抗菌藥物的合理使用課件96各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌

預防用藥選擇應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；（食管、肺）頭孢呋辛;頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌圍手術期抗菌藥物的合理使用課件97各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌

預防用藥選擇胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美他醇

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑圍手術期抗菌藥物的合理使用課件98各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌

預防用藥選擇結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起圍手術期抗菌藥物的合理使用課件99

圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預防？

怎樣選擇抗菌藥物？

什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？圍手術期應用抗菌藥物預防什么感染？預防用藥時機極為關鍵

預防用藥時機極為關鍵101用藥時機：SSI發(fā)生過程細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除→定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→感染：細菌大量繁殖引起炎癥用藥時機：SSI發(fā)生過程細菌（內源性，外源性）污染：早期容易預防用藥時機應趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位過早給藥無益，屬無的放矢正確的給藥時間應在手術開始前30min-2小時或誘導麻醉時開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）在手術室給藥而不是在病房給藥預防用藥時機應趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位給藥方法應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次擇期結、直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給藥，不宜連用3天給藥方法

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