子宮內(nèi)膜增生-課件

子宮內(nèi)膜增厚婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師劉金艷1PPT課件子宮內(nèi)膜增厚1PPT課件2016英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)英國婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(BSGE）指南:子宮內(nèi)膜增生的管理;加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(SOGC)2010年發(fā)布關(guān)于無癥狀的子宮內(nèi)膜增厚的臨床診療指南。2PPT課件2016英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)英國2PPT課件目錄子宮內(nèi)膜增生概述(定義、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、發(fā)病特點(diǎn)、分類、轉(zhuǎn)歸、診斷與隨訪、治療)無非典型子宮內(nèi)膜增生的管理(治療、隨訪)不典型子宮內(nèi)膜增生的管理(治療、隨訪)特殊人群激素補(bǔ)充治療與子宮內(nèi)膜增生乳腺癌輔助治療藥物應(yīng)用人群與子宮內(nèi)膜増生計(jì)劃懷孕與子宮內(nèi)膜增生3PPT課件目錄子宮內(nèi)膜增生概述(定義、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、3PPT課件定義子宮內(nèi)膜增生是指子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)比例相對(duì)正常增殖期比例升高,是一種不規(guī)則的增殖。其增生有輕重程度的不同。輕者只是正常腺體和間質(zhì)有增生現(xiàn)象。重者有上皮細(xì)胞核異型性子宮內(nèi)膜增生的分類:2014修訂版的WHO分類根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為2類:(I)無不典型性的子宮內(nèi)膜增生(II)子宮內(nèi)膜不典型增生。4PPT課件定義子宮內(nèi)膜增生是指子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)比例相4PPT課件無孕激素拮抗的持續(xù)雌激素刺激(病因?qū)W角度)免疫抑制感染絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多女性子宮內(nèi)膜增生高發(fā):在無癥狀的圍絕經(jīng)期女性無非典型子宮內(nèi)膜增生發(fā)生率<5%不典型子宮內(nèi)膜增生發(fā)生率<1%

圍絕經(jīng)期伴有異常子宮出血的女性人群中子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生率可上升至10%肥胖PCOS雌激素相關(guān)卵巢腫瘤顆粒細(xì)胞瘤雌激素補(bǔ)充治療(ERT)長(zhǎng)期應(yīng)用他莫昔芬危險(xiǎn)因素5PPT課件無孕激素拮抗的持續(xù)雌激素刺激(病因?qū)W角度)肥胖危險(xiǎn)因素5PP分型子宮內(nèi)膜增生分型：無非典型子宮內(nèi)膜增生不典型子宮內(nèi)膜增生根據(jù)WHO2014分類標(biāo)準(zhǔn)無非典型增生在后續(xù)20年內(nèi)發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)<5%不典型增生進(jìn)展成子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)高一項(xiàng)病例對(duì)照研究,分析了7947例診斷為不典型增生的患者隨訪20年結(jié)果顯示4年累積癌變8%(95%C131-146)9年時(shí)累積癌變?cè)鲋?2.4%(95%C|3.0-20.8)19年時(shí)累積癌變27.5%(95P58.6-42.5)6PPT課件分型子宮內(nèi)膜增生分型：無非典型子宮內(nèi)膜增生6PPT課件

并非所有肥胖婦女或雌激素替代療法婦女都有內(nèi)膜增生，且內(nèi)膜增生常表現(xiàn)為局灶性，其周圍內(nèi)膜并無增生現(xiàn)象，因此，除了雌激素長(zhǎng)期刺激作用以外，還有子宮內(nèi)膜局部因素。有人對(duì)內(nèi)膜進(jìn)行雌激素受體及酶的研究認(rèn)為內(nèi)膜增生可能與內(nèi)膜受體有關(guān)。還有人提出“具有啟動(dòng)腫瘤潛力的細(xì)胞”的看法。故內(nèi)膜增生除了全身性原因以外，可能內(nèi)膜本身還存在一些局部因素。7PPT課件并非所有肥胖婦女或雌激素替代療法婦女都有內(nèi)膜

臨床癥狀

子宮內(nèi)膜增生最普遍的臨床表現(xiàn)是異常子宮出血,具體包括：月經(jīng)過多經(jīng)間期出血不規(guī)則出血HRT治療期間不規(guī)則出血絕經(jīng)后出血8PPT課件

臨床癥狀

子宮內(nèi)膜增生最普遍的臨床表現(xiàn)是異常子宮出血診斷經(jīng)陰道超聲(尤其推薦絕經(jīng)前后女性)子宮內(nèi)膜組織的病理檢查宮腔鏡檢查(尤其門診患者的病理組織無法獲取或無法明確診斷時(shí)推薦)宮腔鏡直視下內(nèi)膜定位活檢(普通內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)息肉或離散型局限性病灶情況下CT、MRI、生物標(biāo)記物的診斷價(jià)值證據(jù)不充分,不推薦常規(guī)應(yīng)用9PPT課件診斷經(jīng)陰道超聲(尤其推薦絕經(jīng)前后女性)9PPT課件

經(jīng)陰道超聲

子宮內(nèi)膜的測(cè)量是通過陰道超聲所獲得的子宮中線矢狀切面的最大厚度。它是一個(gè)聯(lián)合子宮內(nèi)膜前層和后層的寬度所得的雙層測(cè)量值。絕經(jīng)后婦女正常子宮內(nèi)膜厚度為5mm。無癥狀子宮內(nèi)膜增厚定義為無出血的絕經(jīng)后婦女超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度大于5mm。絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚的婦女應(yīng)該在個(gè)體化的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)估。臨床醫(yī)生在制定決策時(shí)必須考慮到子宮內(nèi)膜癌的高危因素包括肥胖、多囊卵巢綜合癥和糖尿病等。強(qiáng)調(diào)對(duì)每一個(gè)無癥狀的子宮內(nèi)膜厚度>5mm的患者進(jìn)行研究是不恰當(dāng)?shù)摹?0PPT課件

經(jīng)陰道超聲

子宮內(nèi)膜的測(cè)量是通過陰道超聲所獲得的子宮中線矢1.陰道超聲不應(yīng)該用于子宮內(nèi)膜癌的篩查。2.無出血的絕經(jīng)后婦女不應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣3.子宮內(nèi)膜厚度超過5mm可作為有出血的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜取樣的指征,不適于無癥狀的婦女。4.子宮內(nèi)膜增厚的婦女如果超聲有其他陽性的發(fā)現(xiàn),例如血管形成增加,子宮內(nèi)膜不均勻,顆粒狀液體,子宮內(nèi)膜厚度超過11mm,應(yīng)該轉(zhuǎn)診到婦科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。5.對(duì)于具有高危因素例如例如肥胖、高血壓、晚絕經(jīng)等的無癥狀子宮內(nèi)膜增厚婦女的進(jìn)一步檢查的決定應(yīng)該建立在個(gè)體化基礎(chǔ)上。6.無癥狀的使用他莫昔芬的婦女,不應(yīng)該采用常規(guī)的超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度。11PPT課件1.陰道超聲不應(yīng)該用于子宮內(nèi)膜癌的篩查。11PPT課件子宮內(nèi)膜增生的病理診斷

和分類診斷1.單純性增生:間質(zhì)和腺體同時(shí)增生,內(nèi)膜明顯增厚,可混有息內(nèi)狀組織,腺上皮細(xì)胞的形態(tài)與正常晩增殖期相似,無異型性改變。2.復(fù)雜性增生:局灶性腺體增生而不累及間質(zhì),內(nèi)膜可增厚也可很薄。病變區(qū)腺體擁擠而有背靠背現(xiàn)象。間質(zhì)明顯減少腺上皮細(xì)胞無異型性改變。3.不典型增生:增生限于腺體,腺上皮細(xì)胞異型性是診斷的關(guān)鍵。病變呈局灶性或多灶性分布。病變區(qū)腺體增多,間質(zhì)減少。腺上皮異型性表現(xiàn)為細(xì)胞排列的極向紊亂,細(xì)胞核大,不規(guī)則。不典型增生可分為三度(1)輕度不典型增生:腺上皮細(xì)胞異型性輊微,腺體輪廓稍不規(guī)則。(2)重度不典型增生:腺體輪廓明顯不規(guī)則,腺上皮細(xì)胞異型性明顯(3)中度不典型增生:病變程度界于以上二者之間。內(nèi)膜增生的lSGP診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)已為國內(nèi)外普遍采用12PPT課件子宮內(nèi)膜增生的病理診斷

和分類診斷1.單純性增生:間質(zhì)和腺體單純性增生單純性增生：內(nèi)膜腺體大小及形態(tài)不一，部分腺體呈囊性擴(kuò)張，間質(zhì)致密13PPT課件單純性增生單純性增生：內(nèi)膜腺體大小及形態(tài)不一，部分腺體呈囊性增生期子宮內(nèi)膜14PPT課件增生期子宮內(nèi)膜14PPT課件單純性增生15PPT課件單純性增生15PPT課件單純性增生單純性增生：有囊性擴(kuò)張的腺體，內(nèi)襯扁平上皮，腺體數(shù)目增加，腺體與間質(zhì)之比增大。16PPT課件單純性增生單純性增生：有囊性擴(kuò)張的腺體，內(nèi)襯扁平上皮輕度紊亂，間質(zhì)減少17PPT課件輕度紊亂，間質(zhì)減少17PPT課件不典型增生子宮內(nèi)膜18PPT課件不典型增生子宮內(nèi)膜18PPT課件早期分泌期子宮內(nèi)膜：腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)明顯的核下空泡，圖像符合排卵后第二天子宮內(nèi)膜表現(xiàn)。排卵后14日子宮內(nèi)膜都呈現(xiàn)此種組織學(xué)形態(tài)。19PPT課件早期分泌期子宮內(nèi)膜：腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)明顯的核下空泡，圖像符合排治療

子宮內(nèi)膜增生的治療應(yīng)根據(jù)年齡,內(nèi)膜增生的類型,對(duì)生育的要求等而有不同的處理方案20PPT課件治療子宮內(nèi)膜增生的治療應(yīng)根據(jù)年齡,內(nèi)膜增生的類型治療無非典型增生治療（單純性、復(fù)雜性增生）LNG-IUS(一線推薦)口服孕激素手術(shù)治療不典型增生治療無生育需求(子宮切除)有生育需求(一線推薦LNG-IUS;其他)21PPT課件治療無非典型增生治療（單純性、復(fù)雜性增生）21PPT課件無非子宮內(nèi)膜典型增生的管理消除危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素能夠被消除的患者可以推薦隨訪觀察疾病進(jìn)展(子宮內(nèi)膜活檢為主)。但同時(shí)應(yīng)告知患者相比隨訪觀察如果采取藥物(孕激素)治療可以有更高的消退率(89-96%Vs74.2-819%)隨訪觀察未見疾病消退以及有子宮異常出血的女性應(yīng)采取藥物治療1)LNG-IUS(一線推薦)2)口服孕激素存在以下指征時(shí),考慮手術(shù)治療(子宮全切術(shù))1)隨訪中進(jìn)展為內(nèi)膜不典型增生2)接受藥物治疔12個(gè)月以上無組織學(xué)緩解3)孕激素治療完成后再次出現(xiàn)內(nèi)膜增生4)流血癥狀持續(xù)存在5)拒絕進(jìn)行內(nèi)膜隨訪或藥物治療注:不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù),因?yàn)檫@一治療方式不能保證完全和持久的內(nèi)膜消除,且術(shù)后繼發(fā)的宮腔粘連可能影響后續(xù)的內(nèi)膜組織學(xué)監(jiān)測(cè)22PPT課件無非子宮內(nèi)膜典型增生的管理消除危險(xiǎn)因素22PPT課件拒絕接受LNG-IUS治療的病例可以選擇連續(xù)口服孕激素（醋酸甲羥孕酊酮10~20mg/天或炔諾酊酮10~15mg/天)。不推薦周期性口服孕激素,因?yàn)榕c連續(xù)用藥或LNG-IUS相比,這種用藥方法誘導(dǎo)緩解的效果并不理想。23PPT課件拒絕接受LNG-IUS治療的病例可以選擇連續(xù)口服孕激素（醋酸

子宮內(nèi)膜增生的孕激素治療

臨床上對(duì)子宮內(nèi)膜增生尚無統(tǒng)一的內(nèi)分泌治療方案。對(duì)以以子宮內(nèi)膜單純性、復(fù)雜性和輕度不典型性曾生可采用孕激素周期性用藥,如口服MPA8mg/d,每個(gè)月治療20d;對(duì)于子宮內(nèi)膜中、重度不典型性增生可采用大劑量孕激素連續(xù)用藥,如口服MPA200~500mg/d,或醋酸甲地孕酮160~320mg/d,3個(gè)月后取子宮內(nèi)膜組織復(fù)查病理結(jié)果決定進(jìn)一步的治療方案。24PPT課件

子宮內(nèi)膜增生的孕激素治療

臨床上對(duì)子宮內(nèi)膜增生尚無統(tǒng)一的內(nèi)子宮內(nèi)膜增生的孕激素治療

一般中、重度子宮內(nèi)膜不典型增生,孕激素治療以3個(gè)月月為1個(gè)療程,每完成1個(gè)療程治療均應(yīng)刮取子宮內(nèi)膜病檢,根據(jù)內(nèi)膜對(duì)藥物反應(yīng)情況,決定下一步治療。若子宮內(nèi)膜出現(xiàn)分泌反應(yīng)或萎縮、無增生現(xiàn)象,提示內(nèi)膜轉(zhuǎn)化較好,可停藥或再鞏固治1個(gè)療程;若治療后子宮內(nèi)膜增生雖有好轉(zhuǎn)但并未完全恢復(fù)正常,可增加劑量重復(fù)治療。若治療后病變無好轉(zhuǎn)而加重或發(fā)生癌變,改行手術(shù)治治療。25PPT課件子宮內(nèi)膜增生的孕激素治療一般中、重度子宮內(nèi)膜不典相比口服孕激素、LNG-IUS全身吸收少。副作用小

口服孕激素可引起明顯的不良反應(yīng),應(yīng)用LNG-IUS宮內(nèi)局部釋放孕激素可減少全身系統(tǒng)對(duì)激素的吸收,同時(shí)不用考慮依從性,可以減少不良反應(yīng)。LNG-IUS使用者子宮內(nèi)膜局部孕激素濃度顯著高于口服孕激素的女性26PPT課件相比口服孕激素、LNG-IUS全身吸收少。副作用小26PPT相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無非典型增生有效性更高對(duì)7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(n=766)進(jìn)行meta分析顯示，針對(duì)無非典型增生，LNG-IUS效果優(yōu)于口服孕激素經(jīng)3個(gè)月治療，LNG-IUS消退率相比口服孕激素,OR=2.30,95%CI1.39-3.82經(jīng)6個(gè)月治療，LNG-IUS消退率相比口服孕激素,OR=3.16,95%C11.84-5.4527PPT課件相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無非典型增生有效性更高27相比口服孕激素、LNG-IUS應(yīng)用于無非典型增生有效性更高

對(duì)24項(xiàng)觀察性研究(n=1001)進(jìn)行meta分析顯示針對(duì)復(fù)雜性增生,LNG-IUS(消退率92%)顯著優(yōu)于口服孕激素療效(消退率66%),P=0.00128PPT課件相比口服孕激素、LNG-IUS應(yīng)用于無非典型增生有效性更高2相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無典型型増生復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低納入219例復(fù)雜典型增生病例的隊(duì)列研究LNG-IUS的復(fù)發(fā)率(14%)顯著低于口服孕激素(30%)29PPT課件相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無典型型増生復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低2相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無典型増生子宮切除風(fēng)險(xiǎn)更低Meta分析3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（n=362）,結(jié)果顯示LNG-IUS子宮切除風(fēng)險(xiǎn)顯著低于顯著低于口服孕激素30PPT課件相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無典型増生子宮切除風(fēng)險(xiǎn)更低無非典型子宮內(nèi)膜增生的治療及隨

方計(jì)推薦不論采取LNG-IUS或口服孕激素治療,都應(yīng)持續(xù)至少6個(gè)月以上無生育需求女性,推薦LNG-IUS放置5年,以防止復(fù)發(fā)推薦每間隔6個(gè)月進(jìn)行隨訪至少連續(xù)兩次隨訪子宮內(nèi)膜活檢陰性才可終止隨訪如果女性陰道不規(guī)則出血復(fù)發(fā)預(yù)示子宮內(nèi)膜增生有可能復(fù)發(fā),需要再次就診如果女性具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素如BMI235或采取口服孕激素治療的女性,在連續(xù)兩次隨訪子官內(nèi)膜活檢陰性后推薦長(zhǎng)期隨訪每年一次隨訪行子宮內(nèi)膜活檢31PPT課件無非典型子宮內(nèi)膜增生的治療及隨

方計(jì)推薦31PPT課件至少隨訪兩年,直到連續(xù)陰性才可終止隨訪最佳的臨床隨訪計(jì)劃因缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)尚不明確但是相關(guān)的觀察性研究支持每6個(gè)月進(jìn)行一次子官內(nèi)膜活檢直到連續(xù)兩次陰性以確認(rèn)疾病消退32PPT課件至少隨訪兩年,直到連續(xù)陰性才可終止隨訪32PPT課件

女性具有高復(fù)危險(xiǎn)因素如BMI≥35或采取口服孕激素療法的女性,在連續(xù)兩次隨訪子宮內(nèi)膜活陰性后推薦長(zhǎng)期隨訪,每一次隨訪行子宮內(nèi)膜活檢。33PPT課件女性具有高復(fù)危險(xiǎn)因素如BMI≥35或采取口服孕激

不典型增生的管理

----無生有需求或無保留生育能力意愿的女性

不典型子宮內(nèi)膜增生因存在潛在惡性以及進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)，推薦采取子宮全切手術(shù)進(jìn)行子宮全切手術(shù)時(shí)，推薦采用腹腔鏡手術(shù)，相比經(jīng)腹手術(shù)住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快術(shù)中內(nèi)膜冰凍病理分析和常規(guī)淋巴結(jié)切除未見明確受益絕經(jīng)后女性應(yīng)在切除子宮的同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管和卵巢絕經(jīng)前女性是否切除卵巢可進(jìn)行個(gè)體化選擇，應(yīng)考慮對(duì)雙側(cè)輸卵管采取預(yù)防性的切除，以降低后續(xù)發(fā)生卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù)，因?yàn)檫@一治療方式不能保證完全和持久的內(nèi)膜消除，且術(shù)后繼發(fā)的宮腔粘連可能影響后續(xù)的內(nèi)膜組織學(xué)監(jiān)測(cè)34PPT課件

不典型增生的管理

----無生有需求或無保留生育能力意愿的

不典型增生的管理

一有生育需求或有保留生育能力意愿的女性對(duì)于希望保留生育功能的女性，充分告知子宮內(nèi)膜不典型增生存在潛在惡性和進(jìn)展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)全面評(píng)估，除外子宮內(nèi)膜浸潤癌和可能合并存在的卵巢癌進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合組織學(xué)、影像學(xué)特征和腫瘤標(biāo)志物表達(dá)情況，制定管理和隨訪方案首選治療方案應(yīng)為L(zhǎng)NG-IUS，其次為口服孕激素一旦患者不再有保留生育力的意愿，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)切除子宮35PPT課件

不典型增生的管理

一有生育需求或有保留生育能力意愿的女使用孕激素治療可使非典型增生癌變風(fēng)險(xiǎn)降低5倍一項(xiàng)隊(duì)列研究納入242例子宮內(nèi)膜非典型增生患者，根據(jù)是否應(yīng)用孕激素214天分成兩組，隨訪觀察癌變情況。結(jié)果顯示，有孕激素使用史(≥14天)的患者子宮內(nèi)膜癌變風(fēng)險(xiǎn)相比未使用過或<14天的患者癌病風(fēng)險(xiǎn)降低5倍(20.5/1000/婦女年VS101.4/1000/婦女年)。36PPT課件使用孕激素治療可使非典型增生癌變風(fēng)險(xiǎn)降低5倍36PPT課件相比口服孕激素、LNG-IUS應(yīng)用不典型增生有效性更高對(duì)24項(xiàng)觀察性研究(n=1001)進(jìn)行meta分析顯示，針對(duì)不典型增生,LNG-IUS(消退率90%)優(yōu)于口服孕激素療效(消退率69%)，p=0.0337PPT課件相比口服孕激素、LNG-IUS應(yīng)用不典型增生有效性更高37P

不典型增生的隨訪

-----有生方需求或有保留生方能力意思的女性常規(guī)的監(jiān)測(cè)隨訪內(nèi)容主要是進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢時(shí)間計(jì)劃可以依據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化的制定每隔3個(gè)月隨訪一次，直至獲得連續(xù)2次陰性組織學(xué)結(jié)果對(duì)于無癥狀的、組織學(xué)證實(shí)緩解的病例，如果已經(jīng)獲得連續(xù)2次陰性結(jié)果，可以將隨訪間隔延長(zhǎng)至6-12個(gè)月直到可以手術(shù)切除子宮為止38PPT課件

不典型增生的隨訪

-----有生方需求或有保留生方能力特殊人群一一激素補(bǔ)充治療與子宮

內(nèi)膜增生對(duì)于有子宮的女性，應(yīng)避免使用系統(tǒng)的單雌激素HRT方案(即ERT)所有應(yīng)用HRT的女性應(yīng)立即報(bào)告任何陰道不規(guī)則出血事件對(duì)于HRT采取序貫用藥方法的女性，發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜增生時(shí)如果有意愿繼續(xù)進(jìn)行HRT治療，需要改變HRT治療方案，應(yīng)考慮聯(lián)合使用LNG-IUS或采用連續(xù)聯(lián)合用藥的HRT方案，保證持續(xù)攝入孕激素來拮抗雌激素對(duì)于正在使用雌、孕激素聯(lián)合連續(xù)用藥方案的HRT女性，發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜增生時(shí)如果有意愿繼續(xù)進(jìn)行HRT治療，需要對(duì)正在使用的HRT方案進(jìn)行重新評(píng)估，在有限證據(jù)，上選擇最佳孕激素劑量。建議考慮應(yīng)用LNG-IUS替代口服孕激素，作為孕激素?cái)z入來源39PPT課件特殊人群一一激素補(bǔ)充治療與子宮

內(nèi)膜增生對(duì)于有子宮的女性，應(yīng)單雌激素方案增加子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合方案可以有效降低子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合方案相比序貫療法能夠更有效降低子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)序貫療法轉(zhuǎn)為連續(xù)用藥能有效緩解子宮內(nèi)膜增生40PPT課件單雌激素方案增加子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)40PPT課件特殊人群--乳腺癌輔助治療物應(yīng)用人群與子宮內(nèi)膜増生他莫昔芬

(1)作為選擇性雌溦素受體調(diào)節(jié)劑可以通過拮抗雌激素受體抑制乳腺癌細(xì)胞增殖(2)對(duì)其他組織存在部分激動(dòng)的作用,包括陰道和子宮(3)可能促進(jìn)子宮肌瘤、子官內(nèi)膜息息肉和子宮內(nèi)膜增生的發(fā)展,增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)增加與劑量和治療時(shí)間相關(guān)芳香化酶抑制劑

(1)可抑制周圍組織的雌激素綜合體的產(chǎn)生(2)與他莫昔芬的腫瘤抑制效果相似(3)系統(tǒng)綜述分析未發(fā)現(xiàn)該類藥物增加子宮內(nèi)膜病理變化或陰道出血的風(fēng)險(xiǎn)41PPT課件特殊人群--乳腺癌輔助治療物應(yīng)用人群與子宮內(nèi)膜増生他莫昔芬4乳腺癌輔助治療藥物應(yīng)用人群子官內(nèi)膜增生的管理告知患者使用他莫昔芬可增加子官內(nèi)膜增生和癌變風(fēng)險(xiǎn);應(yīng)重視任何不規(guī)則陰道出血告知應(yīng)用芳香化酶抑制劑(如阿那曲唑、依西美坦、來曲唑等)的女性服用此類藥物是否會(huì)增加子宮內(nèi)膜增生和癌變風(fēng)險(xiǎn)尚且未知有證據(jù)顯示LNG-IUS能夠降低他莫昔芬使用者子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn),并能夠預(yù)防該類人群子官內(nèi)膜息肉的形成。但是LNG-IUS對(duì)于乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尚不明確,不推薦常規(guī)使用。他莫昔芬的使用需結(jié)合子宮內(nèi)膜的病理情況,同時(shí)參考腫瘤學(xué)專家意見42PPT課件乳腺癌輔助治療藥物應(yīng)用人群子官內(nèi)膜增生的管理告知患者使用他莫特殊人群--計(jì)劃懷孕與子宮內(nèi)膜

增生妊娠前應(yīng)至少有一次子官內(nèi)膜活檢結(jié)果為陰性提示疾病消退患有子宮內(nèi)膜增生女性懷孕前應(yīng)咨詢生殖醫(yī)學(xué)專家,了解最佳妊娠方式后續(xù)評(píng)估和適宜的治療輔助生殖可提高活產(chǎn)率,且相比自然受孕可能在一定程度上預(yù)防子官內(nèi)膜增生復(fù)發(fā)輔助生殖前應(yīng)保證子宮內(nèi)膜增生消退,從而提高著床率和臨床妊娠率43PPT課件特殊人群--計(jì)劃懷孕與子宮內(nèi)膜

增生妊娠前應(yīng)至少有一次子官內(nèi)有生育要求的子宮內(nèi)膜增増生病例管理在開始嘗試受孕之前,至少應(yīng)該有一次組織學(xué)評(píng)價(jià)證實(shí)了疾病的緩解。建議到生殖醫(yī)學(xué)專家處咨詢,了解嘗試懷孕的相關(guān)事項(xiàng)、未來的評(píng)估內(nèi)容以及必要的治療等。推薦借助輔助生殖技術(shù),因?yàn)榕c自然受孕相比,它可以提高活產(chǎn)率,并且可以避免子宮內(nèi)膜增生的復(fù)發(fā)。在開始進(jìn)行輔助生殖之前,一定要確定內(nèi)膜増生已經(jīng)緩解因?yàn)橹挥羞@樣才能保證較高的胚胎著床率和妊娠率。44PPT課件有生育要求的子宮內(nèi)膜增増生病例管理在開始嘗試受孕之前,至少應(yīng)SOGC指南:無癥狀的子宮內(nèi)膜增生1.月道超聲不應(yīng)該用于子宮內(nèi)膜癌的旆查。2無出血的絕經(jīng)后婦女不應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣3.子宮內(nèi)膜厚度超過4-5mm可作作為有出血的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜取樣的指征,不適用于無癥狀的如女。4.子宮內(nèi)膜增厚的婦女如果超聲有其他陽性的發(fā)現(xiàn),例例如血管形成増加,子宮內(nèi)膜不均勻,顆粒狀流體,子宮內(nèi)膜厚度超過11mm,應(yīng)該轉(zhuǎn)診到婦科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。5.對(duì)于具有高危因素例如例如肥胖、高血壓、晚絕經(jīng)等的無癥狀子宮內(nèi)膜増厚婦女的進(jìn)一步檢查的決定應(yīng)該建立在個(gè)體化基礎(chǔ)上。6.無癥狀的使用他莫昔芬的如女,不應(yīng)該米用常規(guī)的超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度。7.并不是所有的無癥狀的子宮內(nèi)膜息肉的絕經(jīng)后婦女都需要手術(shù)超聲發(fā)現(xiàn)的無癥狀息肉的婦女應(yīng)該根據(jù)息內(nèi)的大小、年齡和其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行是否干預(yù)的篩查。目前的超聲文獻(xiàn)建議絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚在8-11mm不屬于異常45PPT課件SOGC指南:無癥狀的子宮內(nèi)膜增生1.月道超聲不應(yīng)該用于子宮謝謝大家！46PPT課件謝謝大家！46PPT課件子宮內(nèi)膜增厚婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師劉金艷47PPT課件子宮內(nèi)膜增厚1PPT課件2016英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)英國婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(BSGE）指南:子宮內(nèi)膜增生的管理;加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(SOGC)2010年發(fā)布關(guān)于無癥狀的子宮內(nèi)膜增厚的臨床診療指南。48PPT課件2016英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)英國2PPT課件目錄子宮內(nèi)膜增生概述(定義、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、發(fā)病特點(diǎn)、分類、轉(zhuǎn)歸、診斷與隨訪、治療)無非典型子宮內(nèi)膜增生的管理(治療、隨訪)不典型子宮內(nèi)膜增生的管理(治療、隨訪)特殊人群激素補(bǔ)充治療與子宮內(nèi)膜增生乳腺癌輔助治療藥物應(yīng)用人群與子宮內(nèi)膜増生計(jì)劃懷孕與子宮內(nèi)膜增生49PPT課件目錄子宮內(nèi)膜增生概述(定義、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、3PPT課件定義子宮內(nèi)膜增生是指子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)比例相對(duì)正常增殖期比例升高,是一種不規(guī)則的增殖。其增生有輕重程度的不同。輕者只是正常腺體和間質(zhì)有增生現(xiàn)象。重者有上皮細(xì)胞核異型性子宮內(nèi)膜增生的分類:2014修訂版的WHO分類根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為2類:(I)無不典型性的子宮內(nèi)膜增生(II)子宮內(nèi)膜不典型增生。50PPT課件定義子宮內(nèi)膜增生是指子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)比例相4PPT課件無孕激素拮抗的持續(xù)雌激素刺激(病因?qū)W角度)免疫抑制感染絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多女性子宮內(nèi)膜增生高發(fā):在無癥狀的圍絕經(jīng)期女性無非典型子宮內(nèi)膜增生發(fā)生率<5%不典型子宮內(nèi)膜增生發(fā)生率<1%

圍絕經(jīng)期伴有異常子宮出血的女性人群中子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生率可上升至10%肥胖PCOS雌激素相關(guān)卵巢腫瘤顆粒細(xì)胞瘤雌激素補(bǔ)充治療(ERT)長(zhǎng)期應(yīng)用他莫昔芬危險(xiǎn)因素51PPT課件無孕激素拮抗的持續(xù)雌激素刺激(病因?qū)W角度)肥胖危險(xiǎn)因素5PP分型子宮內(nèi)膜增生分型：無非典型子宮內(nèi)膜增生不典型子宮內(nèi)膜增生根據(jù)WHO2014分類標(biāo)準(zhǔn)無非典型增生在后續(xù)20年內(nèi)發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)<5%不典型增生進(jìn)展成子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)高一項(xiàng)病例對(duì)照研究,分析了7947例診斷為不典型增生的患者隨訪20年結(jié)果顯示4年累積癌變8%(95%C131-146)9年時(shí)累積癌變?cè)鲋?2.4%(95%C|3.0-20.8)19年時(shí)累積癌變27.5%(95P58.6-42.5)52PPT課件分型子宮內(nèi)膜增生分型：無非典型子宮內(nèi)膜增生6PPT課件

并非所有肥胖婦女或雌激素替代療法婦女都有內(nèi)膜增生，且內(nèi)膜增生常表現(xiàn)為局灶性，其周圍內(nèi)膜并無增生現(xiàn)象，因此，除了雌激素長(zhǎng)期刺激作用以外，還有子宮內(nèi)膜局部因素。有人對(duì)內(nèi)膜進(jìn)行雌激素受體及酶的研究認(rèn)為內(nèi)膜增生可能與內(nèi)膜受體有關(guān)。還有人提出“具有啟動(dòng)腫瘤潛力的細(xì)胞”的看法。故內(nèi)膜增生除了全身性原因以外，可能內(nèi)膜本身還存在一些局部因素。53PPT課件并非所有肥胖婦女或雌激素替代療法婦女都有內(nèi)膜

臨床癥狀

子宮內(nèi)膜增生最普遍的臨床表現(xiàn)是異常子宮出血,具體包括：月經(jīng)過多經(jīng)間期出血不規(guī)則出血HRT治療期間不規(guī)則出血絕經(jīng)后出血54PPT課件

臨床癥狀

子宮內(nèi)膜增生最普遍的臨床表現(xiàn)是異常子宮出血診斷經(jīng)陰道超聲(尤其推薦絕經(jīng)前后女性)子宮內(nèi)膜組織的病理檢查宮腔鏡檢查(尤其門診患者的病理組織無法獲取或無法明確診斷時(shí)推薦)宮腔鏡直視下內(nèi)膜定位活檢(普通內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)息肉或離散型局限性病灶情況下CT、MRI、生物標(biāo)記物的診斷價(jià)值證據(jù)不充分,不推薦常規(guī)應(yīng)用55PPT課件診斷經(jīng)陰道超聲(尤其推薦絕經(jīng)前后女性)9PPT課件

經(jīng)陰道超聲

子宮內(nèi)膜的測(cè)量是通過陰道超聲所獲得的子宮中線矢狀切面的最大厚度。它是一個(gè)聯(lián)合子宮內(nèi)膜前層和后層的寬度所得的雙層測(cè)量值。絕經(jīng)后婦女正常子宮內(nèi)膜厚度為5mm。無癥狀子宮內(nèi)膜增厚定義為無出血的絕經(jīng)后婦女超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度大于5mm。絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚的婦女應(yīng)該在個(gè)體化的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)估。臨床醫(yī)生在制定決策時(shí)必須考慮到子宮內(nèi)膜癌的高危因素包括肥胖、多囊卵巢綜合癥和糖尿病等。強(qiáng)調(diào)對(duì)每一個(gè)無癥狀的子宮內(nèi)膜厚度>5mm的患者進(jìn)行研究是不恰當(dāng)?shù)摹?6PPT課件

經(jīng)陰道超聲

子宮內(nèi)膜的測(cè)量是通過陰道超聲所獲得的子宮中線矢1.陰道超聲不應(yīng)該用于子宮內(nèi)膜癌的篩查。2.無出血的絕經(jīng)后婦女不應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣3.子宮內(nèi)膜厚度超過5mm可作為有出血的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜取樣的指征,不適于無癥狀的婦女。4.子宮內(nèi)膜增厚的婦女如果超聲有其他陽性的發(fā)現(xiàn),例如血管形成增加,子宮內(nèi)膜不均勻,顆粒狀液體,子宮內(nèi)膜厚度超過11mm,應(yīng)該轉(zhuǎn)診到婦科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。5.對(duì)于具有高危因素例如例如肥胖、高血壓、晚絕經(jīng)等的無癥狀子宮內(nèi)膜增厚婦女的進(jìn)一步檢查的決定應(yīng)該建立在個(gè)體化基礎(chǔ)上。6.無癥狀的使用他莫昔芬的婦女,不應(yīng)該采用常規(guī)的超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度。57PPT課件1.陰道超聲不應(yīng)該用于子宮內(nèi)膜癌的篩查。11PPT課件子宮內(nèi)膜增生的病理診斷

和分類診斷1.單純性增生:間質(zhì)和腺體同時(shí)增生,內(nèi)膜明顯增厚,可混有息內(nèi)狀組織,腺上皮細(xì)胞的形態(tài)與正常晩增殖期相似,無異型性改變。2.復(fù)雜性增生:局灶性腺體增生而不累及間質(zhì),內(nèi)膜可增厚也可很薄。病變區(qū)腺體擁擠而有背靠背現(xiàn)象。間質(zhì)明顯減少腺上皮細(xì)胞無異型性改變。3.不典型增生:增生限于腺體,腺上皮細(xì)胞異型性是診斷的關(guān)鍵。病變呈局灶性或多灶性分布。病變區(qū)腺體增多,間質(zhì)減少。腺上皮異型性表現(xiàn)為細(xì)胞排列的極向紊亂,細(xì)胞核大,不規(guī)則。不典型增生可分為三度(1)輕度不典型增生:腺上皮細(xì)胞異型性輊微,腺體輪廓稍不規(guī)則。(2)重度不典型增生:腺體輪廓明顯不規(guī)則,腺上皮細(xì)胞異型性明顯(3)中度不典型增生:病變程度界于以上二者之間。內(nèi)膜增生的lSGP診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)已為國內(nèi)外普遍采用58PPT課件子宮內(nèi)膜增生的病理診斷

和分類診斷1.單純性增生:間質(zhì)和腺體單純性增生單純性增生：內(nèi)膜腺體大小及形態(tài)不一，部分腺體呈囊性擴(kuò)張，間質(zhì)致密59PPT課件單純性增生單純性增生：內(nèi)膜腺體大小及形態(tài)不一，部分腺體呈囊性增生期子宮內(nèi)膜60PPT課件增生期子宮內(nèi)膜14PPT課件單純性增生61PPT課件單純性增生15PPT課件單純性增生單純性增生：有囊性擴(kuò)張的腺體，內(nèi)襯扁平上皮，腺體數(shù)目增加，腺體與間質(zhì)之比增大。62PPT課件單純性增生單純性增生：有囊性擴(kuò)張的腺體，內(nèi)襯扁平上皮輕度紊亂，間質(zhì)減少63PPT課件輕度紊亂，間質(zhì)減少17PPT課件不典型增生子宮內(nèi)膜64PPT課件不典型增生子宮內(nèi)膜18PPT課件早期分泌期子宮內(nèi)膜：腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)明顯的核下空泡，圖像符合排卵后第二天子宮內(nèi)膜表現(xiàn)。排卵后14日子宮內(nèi)膜都呈現(xiàn)此種組織學(xué)形態(tài)。65PPT課件早期分泌期子宮內(nèi)膜：腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)明顯的核下空泡，圖像符合排治療

子宮內(nèi)膜增生的治療應(yīng)根據(jù)年齡,內(nèi)膜增生的類型,對(duì)生育的要求等而有不同的處理方案66PPT課件治療子宮內(nèi)膜增生的治療應(yīng)根據(jù)年齡,內(nèi)膜增生的類型治療無非典型增生治療（單純性、復(fù)雜性增生）LNG-IUS(一線推薦)口服孕激素手術(shù)治療不典型增生治療無生育需求(子宮切除)有生育需求(一線推薦LNG-IUS;其他)67PPT課件治療無非典型增生治療（單純性、復(fù)雜性增生）21PPT課件無非子宮內(nèi)膜典型增生的管理消除危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素能夠被消除的患者可以推薦隨訪觀察疾病進(jìn)展(子宮內(nèi)膜活檢為主)。但同時(shí)應(yīng)告知患者相比隨訪觀察如果采取藥物(孕激素)治療可以有更高的消退率(89-96%Vs74.2-819%)隨訪觀察未見疾病消退以及有子宮異常出血的女性應(yīng)采取藥物治療1)LNG-IUS(一線推薦)2)口服孕激素存在以下指征時(shí),考慮手術(shù)治療(子宮全切術(shù))1)隨訪中進(jìn)展為內(nèi)膜不典型增生2)接受藥物治疔12個(gè)月以上無組織學(xué)緩解3)孕激素治療完成后再次出現(xiàn)內(nèi)膜增生4)流血癥狀持續(xù)存在5)拒絕進(jìn)行內(nèi)膜隨訪或藥物治療注:不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù),因?yàn)檫@一治療方式不能保證完全和持久的內(nèi)膜消除,且術(shù)后繼發(fā)的宮腔粘連可能影響后續(xù)的內(nèi)膜組織學(xué)監(jiān)測(cè)68PPT課件無非子宮內(nèi)膜典型增生的管理消除危險(xiǎn)因素22PPT課件拒絕接受LNG-IUS治療的病例可以選擇連續(xù)口服孕激素（醋酸甲羥孕酊酮10~20mg/天或炔諾酊酮10~15mg/天)。不推薦周期性口服孕激素,因?yàn)榕c連續(xù)用藥或LNG-IUS相比,這種用藥方法誘導(dǎo)緩解的效果并不理想。69PPT課件拒絕接受LNG-IUS治療的病例可以選擇連續(xù)口服孕激素（醋酸

子宮內(nèi)膜增生的孕激素治療

臨床上對(duì)子宮內(nèi)膜增生尚無統(tǒng)一的內(nèi)分泌治療方案。對(duì)以以子宮內(nèi)膜單純性、復(fù)雜性和輕度不典型性曾生可采用孕激素周期性用藥,如口服MPA8mg/d,每個(gè)月治療20d;對(duì)于子宮內(nèi)膜中、重度不典型性增生可采用大劑量孕激素連續(xù)用藥,如口服MPA200~500mg/d,或醋酸甲地孕酮160~320mg/d,3個(gè)月后取子宮內(nèi)膜組織復(fù)查病理結(jié)果決定進(jìn)一步的治療方案。70PPT課件

子宮內(nèi)膜增生的孕激素治療

臨床上對(duì)子宮內(nèi)膜增生尚無統(tǒng)一的內(nèi)子宮內(nèi)膜增生的孕激素治療

一般中、重度子宮內(nèi)膜不典型增生,孕激素治療以3個(gè)月月為1個(gè)療程,每完成1個(gè)療程治療均應(yīng)刮取子宮內(nèi)膜病檢,根據(jù)內(nèi)膜對(duì)藥物反應(yīng)情況,決定下一步治療。若子宮內(nèi)膜出現(xiàn)分泌反應(yīng)或萎縮、無增生現(xiàn)象,提示內(nèi)膜轉(zhuǎn)化較好,可停藥或再鞏固治1個(gè)療程;若治療后子宮內(nèi)膜增生雖有好轉(zhuǎn)但并未完全恢復(fù)正常,可增加劑量重復(fù)治療。若治療后病變無好轉(zhuǎn)而加重或發(fā)生癌變,改行手術(shù)治治療。71PPT課件子宮內(nèi)膜增生的孕激素治療一般中、重度子宮內(nèi)膜不典相比口服孕激素、LNG-IUS全身吸收少。副作用小

口服孕激素可引起明顯的不良反應(yīng),應(yīng)用LNG-IUS宮內(nèi)局部釋放孕激素可減少全身系統(tǒng)對(duì)激素的吸收,同時(shí)不用考慮依從性,可以減少不良反應(yīng)。LNG-IUS使用者子宮內(nèi)膜局部孕激素濃度顯著高于口服孕激素的女性72PPT課件相比口服孕激素、LNG-IUS全身吸收少。副作用小26PPT相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無非典型增生有效性更高對(duì)7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(n=766)進(jìn)行meta分析顯示，針對(duì)無非典型增生，LNG-IUS效果優(yōu)于口服孕激素經(jīng)3個(gè)月治療，LNG-IUS消退率相比口服孕激素,OR=2.30,95%CI1.39-3.82經(jīng)6個(gè)月治療，LNG-IUS消退率相比口服孕激素,OR=3.16,95%C11.84-5.4573PPT課件相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無非典型增生有效性更高27相比口服孕激素、LNG-IUS應(yīng)用于無非典型增生有效性更高

對(duì)24項(xiàng)觀察性研究(n=1001)進(jìn)行meta分析顯示針對(duì)復(fù)雜性增生,LNG-IUS(消退率92%)顯著優(yōu)于口服孕激素療效(消退率66%),P=0.00174PPT課件相比口服孕激素、LNG-IUS應(yīng)用于無非典型增生有效性更高2相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無典型型増生復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低納入219例復(fù)雜典型增生病例的隊(duì)列研究LNG-IUS的復(fù)發(fā)率(14%)顯著低于口服孕激素(30%)75PPT課件相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無典型型増生復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低2相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無典型増生子宮切除風(fēng)險(xiǎn)更低Meta分析3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（n=362）,結(jié)果顯示LNG-IUS子宮切除風(fēng)險(xiǎn)顯著低于顯著低于口服孕激素76PPT課件相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無典型増生子宮切除風(fēng)險(xiǎn)更低無非典型子宮內(nèi)膜增生的治療及隨

方計(jì)推薦不論采取LNG-IUS或口服孕激素治療,都應(yīng)持續(xù)至少6個(gè)月以上無生育需求女性,推薦LNG-IUS放置5年,以防止復(fù)發(fā)推薦每間隔6個(gè)月進(jìn)行隨訪至少連續(xù)兩次隨訪子宮內(nèi)膜活檢陰性才可終止隨訪如果女性陰道不規(guī)則出血復(fù)發(fā)預(yù)示子宮內(nèi)膜增生有可能復(fù)發(fā),需要再次就診如果女性具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素如BMI235或采取口服孕激素治療的女性,在連續(xù)兩次隨訪子官內(nèi)膜活檢陰性后推薦長(zhǎng)期隨訪每年一次隨訪行子宮內(nèi)膜活檢77PPT課件無非典型子宮內(nèi)膜增生的治療及隨

方計(jì)推薦31PPT課件至少隨訪兩年,直到連續(xù)陰性才可終止隨訪最佳的臨床隨訪計(jì)劃因缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)尚不明確但是相關(guān)的觀察性研究支持每6個(gè)月進(jìn)行一次子官內(nèi)膜活檢直到連續(xù)兩次陰性以確認(rèn)疾病消退78PPT課件至少隨訪兩年,直到連續(xù)陰性才可終止隨訪32PPT課件

女性具有高復(fù)危險(xiǎn)因素如BMI≥35或采取口服孕激素療法的女性,在連續(xù)兩次隨訪子宮內(nèi)膜活陰性后推薦長(zhǎng)期隨訪,每一次隨訪行子宮內(nèi)膜活檢。79PPT課件女性具有高復(fù)危險(xiǎn)因素如BMI≥35或采取口服孕激

不典型增生的管理

----無生有需求或無保留生育能力意愿的女性

不典型子宮內(nèi)膜增生因存在潛在惡性以及進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)，推薦采取子宮全切手術(shù)進(jìn)行子宮全切手術(shù)時(shí)，推薦采用腹腔鏡手術(shù)，相比經(jīng)腹手術(shù)住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快術(shù)中內(nèi)膜冰凍病理分析和常規(guī)淋巴結(jié)切除未見明確受益絕經(jīng)后女性應(yīng)在切除子宮的同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管和卵巢絕經(jīng)前女性是否切除卵巢可進(jìn)行個(gè)體化選擇，應(yīng)考慮對(duì)雙側(cè)輸卵管采取預(yù)防性的切除，以降低后續(xù)發(fā)生卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù)，因?yàn)檫@一治療方式不能保證完全和持久的內(nèi)膜消除，且術(shù)后繼發(fā)的宮腔粘連可能影響后續(xù)的內(nèi)膜組織學(xué)監(jiān)測(cè)80PPT課件

不典型增生的管理

----無生有需求或無保留生育能力意愿的

不典型增生的管理

一有生育需求或有保留生育能力意愿的女性對(duì)于希望保留生育功能的女性，充分告知子宮內(nèi)膜不典型增生存在潛在惡性和進(jìn)展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)全面評(píng)估，除外子宮內(nèi)膜浸潤癌和可能合并存在的卵巢癌進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合組織學(xué)、影像學(xué)特征和腫瘤標(biāo)志物表達(dá)情況，制定管理和隨訪方案首選治療方案應(yīng)為L(zhǎng)NG-IUS，其次為口服孕激素一旦患者不再有保留生育力的意愿，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)切除子宮81PPT課件

不典型增生的管理

一有生育需求或有保留生育能力意愿的女使用孕激素治療可使非典型增生癌變風(fēng)險(xiǎn)降低5倍一項(xiàng)隊(duì)列研究納入242例子宮內(nèi)膜非典型增生患者，根據(jù)是否應(yīng)用孕激素214天分成兩組，隨訪觀察癌變情況。結(jié)果顯示，有孕激素使用史(≥14天)的患者子宮內(nèi)膜癌變風(fēng)險(xiǎn)相比未使用過或<14天的患者癌病風(fēng)險(xiǎn)降低5倍(20.5/1000/婦女年VS101.4/1000/婦女年)。82PPT課件使用孕激素治療可使非典型增生癌變風(fēng)險(xiǎn)降低5倍36PPT課件相比口服孕激素、LNG-IUS應(yīng)用不典型增生有效性更高對(duì)24項(xiàng)觀察性研究(n=1001)進(jìn)行meta分析顯示，針對(duì)不典型增生,LNG-IUS(消退率90%)優(yōu)于口服孕激素療效(消退率69%)，p=0.0383PPT課件相比口服孕激素、LNG-IUS應(yīng)用不典型增生有效性更高37P

不典型增生的隨訪

-----有生方需求或有保留生方能力意思的女性常規(guī)的監(jiān)測(cè)隨訪內(nèi)容主要是進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢時(shí)間計(jì)劃可以依據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化的制定每隔3個(gè)月隨訪一次，直至獲得連續(xù)2次陰性組織學(xué)結(jié)果對(duì)于無癥狀的、組織學(xué)證實(shí)緩解的病例，如果已經(jīng)獲得連續(xù)2次陰性結(jié)果，可以將隨訪間隔延長(zhǎng)至6-12個(gè)月直到可以手術(shù)切除子宮為止84PPT課件

不典型增生的隨訪

-----有生方需求或有保留生方能力特殊人群一一激素補(bǔ)充治療與子宮

內(nèi)膜增生對(duì)于有子宮的女性，應(yīng)避免使用系統(tǒng)的單雌激素HRT方案(即ERT)所有應(yīng)用HRT的女性應(yīng)立即報(bào)告任何陰道不規(guī)則出血事件對(duì)于HRT采取序貫用藥方法的女性，發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜增生時(shí)如果有意愿繼續(xù)進(jìn)行HRT治療，需要改變HRT治療方案，應(yīng)考慮聯(lián)合使用LNG-IUS或采用連續(xù)聯(lián)合用藥的HRT方案，保證持續(xù)攝入孕激素來拮抗雌激素