膀胱癌手術(shù)方式課件

膀胱癌手術(shù)方式膀胱癌手術(shù)方式1前言膀胱腫瘤（tumorofbladder）是全身比較常見(jiàn)的腫瘤之一，是泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的腫瘤，絕大多數(shù)來(lái)自于上皮組織，其中90﹪以上為移行上皮腫瘤。前言膀胱腫瘤（tumorofbladder）是全身比較常2病因1、環(huán)境與職業(yè)：從事橡膠工業(yè)的人群，與一些抗氧化劑長(zhǎng)期接觸（如?-奈胺，聯(lián)苯胺）可以患本病，潛伏期較長(zhǎng)。2、日常生活中接觸的油漆、洗滌劑，染料也可致膀胱癌。糖精、吸煙也可引起本病。3、膀胱內(nèi)慢性病刺激，代謝異常也可導(dǎo)致本病。4、長(zhǎng)期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁、內(nèi)源性的色氨酸代謝異常等。5、內(nèi)源性色氨酸的代謝異常，可能為膀胱癌的病因或誘因。病因1、環(huán)境與職業(yè)：3病理1、組織類型：上皮腫瘤占95%以上，絕大多數(shù)為移行上皮腫瘤，鱗癌、腺癌各占2﹪左右。2、分化程度可分為Ⅲ級(jí)：Ⅰ級(jí)：高分化乳頭狀癌，低度惡性。Ⅱ級(jí)：中等分化乳頭狀癌，中度惡性。Ⅲ級(jí)：低分化乳頭狀癌，高惡性。病理4生長(zhǎng)方式及浸潤(rùn)深度3、生長(zhǎng)方式：原位癌、乳頭狀癌、浸潤(rùn)癌。4、浸潤(rùn)深度：Tis：原位癌Ta：無(wú)浸潤(rùn)的乳頭狀癌T1：腫瘤浸及粘膜固有層T2a：腫瘤浸及淺肌層(內(nèi)1/2)T2b：腫瘤浸及深肌層(外1/2)T3：腫瘤浸及膀胱周圍脂肪組織。T4：腫瘤浸及前列腺及子宮等臨近器官。腫瘤分化程度與浸潤(rùn)深度多為一致，但原位癌有意外。腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多。腫瘤的擴(kuò)散方式主要是向深部浸潤(rùn)，淋巴轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)，如閉孔、髂內(nèi)、外及髂總淋巴結(jié)。生長(zhǎng)方式及浸潤(rùn)深度3、生長(zhǎng)方式：原位癌、乳頭狀癌、5臨床表現(xiàn)1.血尿：是膀胱癌的最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀，常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行停止或減輕，易給患者造成好轉(zhuǎn)或已愈的錯(cuò)覺(jué)，貽誤治療。出血的多少與腫瘤大小數(shù)目及惡性程度不成比例。2.膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛多為晚期表現(xiàn)，少數(shù)廣泛原位癌或浸潤(rùn)癌早期即可出現(xiàn)。3.腹部腫塊：浸潤(rùn)癌晚期多見(jiàn)，排尿后不消退。4.排尿障礙：三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口，引起排尿困難，甚至尿潴留。5.晚期表現(xiàn)：廣泛盆腔轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腰骶部疼痛；阻塞輸尿管可引起腎積水；下肢浮腫，貧血，體重下降，衰弱等。臨床表現(xiàn)1.血尿：是膀胱癌的最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀，常表現(xiàn)為6診斷一.臨床表現(xiàn)二.體格檢查三.影像學(xué)檢查

1.超聲

2.胸片

3.KUB+IVP4.CT5.MRI6.骨掃描

7.PET

四.尿脫落細(xì)胞學(xué)（Ⅰ、Ⅱ級(jí)正常，Ⅲ級(jí)可疑，Ⅳ、Ⅴ級(jí)為腫瘤細(xì)胞）尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)膀胱癌的敏感性為13%~75%，特異性為85%~100%。五.膀胱鏡檢和活檢六.診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）：目前為首選。診斷一.臨床表現(xiàn)7膀胱癌的治療

以手術(shù)治療為主：1.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的治療

2.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(T2、T3、T4)的治療膀胱癌的治療8TNM分期系統(tǒng)(UICC)T(原發(fā)腫瘤)Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Ta非浸潤(rùn)性乳頭狀癌Tis原位癌(“扁平癌”)T1腫瘤侵入上皮下結(jié)締組織T2

腫瘤侵犯肌層T2a腫瘤侵犯淺肌層(內(nèi)側(cè)半)T2b腫瘤侵犯深肌層(外側(cè)半)T3腫瘤侵犯膀胱周圍組織T3a顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織

T3b肉眼可見(jiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織(膀胱外腫塊)T4腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁T4a腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道T4b腫瘤侵犯盆壁或腹壁N(淋巴結(jié))Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估

N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤2cmN2單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞2cm但＜5cm，或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＜5cm N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≥5cmM(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移) Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期系統(tǒng)(UICC)T(原發(fā)腫瘤)9膀胱腫瘤分級(jí)（WHO)WHO1973分級(jí)乳頭狀瘤尿路上皮癌1級(jí)，分化良好尿路上皮癌2級(jí)，中度分化尿路上皮癌3級(jí)，分化不良WHO/ISUP1998,WHO2004分級(jí)乳頭狀瘤低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤乳頭狀尿路上皮癌，低分級(jí)乳頭狀尿路上皮癌，高分級(jí)注意：

1.WHO1973、WHO2004分級(jí)法是兩個(gè)不同的分類系統(tǒng)，兩者之間不能逐一對(duì)應(yīng)。

2.在證明新的WHO分級(jí)法比WHO1973分級(jí)法更合理之前，可以同時(shí)使用WHO1973和WHO2004分級(jí)法。膀胱腫瘤分級(jí)（WHO)WHO1973分級(jí)WHO/10Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療傳統(tǒng)上所命名的表淺性膀胱癌，因?yàn)樵搻盒阅蚵飞掀つ[瘤未侵及膀胱逼尿肌，所以人們后來(lái)又給它起了一個(gè)更為準(zhǔn)確的名稱：非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤。該腫瘤的舊稱暗示了其具有低度惡性乳頭狀瘤相對(duì)良性的病程，而其中某些亞型卻又為高度惡性，因此往往給膀胱原位癌（CIS）、具有高度惡性程度的Ta和T1期膀胱癌患者以誤導(dǎo)。Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療傳統(tǒng)上所命名的表淺性膀胱癌，因?yàn)?1Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌可分為以下三組：1.低危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌單發(fā)、Ta、G1（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑<3cm（注：必須同時(shí)具備以上條件才是低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌）。2.高危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌多發(fā)或高復(fù)發(fā)、T1、G3（高級(jí)別尿路上皮癌）、Tis。3.中危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌除以上兩類的其他情況，包括腫瘤多發(fā)、Ta～T1、G1～G2（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑>3cm等Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌可分為以下三組12Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR-BT):既是診斷方法，又是治療手段。手術(shù)目的：Ⅰ.切除肉眼可見(jiàn)全部腫瘤。Ⅱ.切除組織進(jìn)行病理分級(jí)和分期。有報(bào)告T1期膀胱癌術(shù)后2-6周再次行TUR-BT，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率。2.經(jīng)尿道激光手術(shù)：激光手術(shù)可以凝固，也可以氣化，其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道電切相近，但術(shù)前需進(jìn)行腫瘤活檢以便進(jìn)行病理診斷。3.光動(dòng)力學(xué)治療（PDT）利用膀胱鏡將激光與光敏劑相結(jié)合的治療方法。原位癌，控制膀胱腫瘤出血，腫瘤多次復(fù)發(fā)，不能耐受手術(shù)治療等情況可以選用。4.術(shù)后輔助化療：膀胱灌注化療常用阿霉素，表柔比星，絲裂霉素，吡柔比星等，對(duì)于頻繁和多發(fā)的患者，建議行卡介苗（BCG）灌注治療，但確切機(jī)制尚不清楚。Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR13RepeatTURBT

WhenrepeatTURisperformedwithinseveraldaystoseveralweeksoftheoriginalresection,residualtumorisidentifiedatthesiteoftheinitialresectionatleast40%ofthetime(Klanetal,1991;Mersdorfetal,1998;Vogelietal,1998).RepeatTURBT14RepeatTURBTInareview,Miladiandassociates(2003)foundthatasecondTURBTperformedwithin6weeksoftheinitialresectiondetectedresidualtumorin26%to83%ofcasesandcorrectedclinicalstagingerrorsinhalfofthosecases.(Amlingetal,1994).RepeatTURBTInareview,Milad15RepeatTURBTConsensusisthatpatientswithpT1andhigh-gradeTatumorsmeritrepeatresection.

ThereisnoconsensusontimingofrepeatTURBT,butmostauthorsrecommend1to4weeksaftertheinitialresection(Niederetal,2005).RepeatTURBT16PartialCystectomy

Theroleofpartialcystectomyhasnotbeenwidelyevaluated,althoughthepracticeiscommoninpatientswithmuscleinvasion(Hollenbecketal,2005).Holzbeierleinandcolleagues(2004)reportedthat6.9%ofthepatientspresentingtoMemorialSloan-KetteringCancerCenterforsurgicalmanagementofbladdercancerunderwentpartialcystectomy,29%ofwhomdidsoforclinicalnon–muscle-invasivedisease).Five-yearsurvivalwas69%,andtwothirdsofpatientswerealivewithanintact,functioningbladder.

PartialCystectomyTherol17PartialCystectomyPartialcystectomyprovidesmoreaccuratepathologicstagingthandoesTURBTandallowslymphadenectomy.Appropriatecandidateswithnon–muscle-invasivetumorswouldlogicallybethesameasthoseforinvasivecancer—thosewithsolitarynonrecurringtumorsatthedomeorwellawayfromthetrigoneandnoCIS.PartialCystectomyPartialcyst18特別注意原位癌(Tis)雖然也屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤(rùn)性進(jìn)展的概率要高得多。因此，應(yīng)將原位癌與Ta、T1期膀胱癌加以區(qū)別。特別注意原位癌(Tis)雖然也屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但一般19Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌中的兩個(gè)“另類”：1.膀胱原位癌的治療：膀胱原位癌的治療方案是行徹底的TUR-BT術(shù)，術(shù)后行BCG膀胱灌注治療。BCG灌注每周1次，每6周為1個(gè)周期，1個(gè)周期后有70%完全緩解。休息6周后，進(jìn)行膀胱鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果陽(yáng)性者再進(jìn)行1個(gè)周期，共6周的灌注治療。另有15%的病例獲得緩解。休息6周后，重復(fù)膀胱鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，若結(jié)果仍為陽(yáng)性，建議行膀胱根治性切除術(shù)及尿道根治性切除術(shù)。對(duì)于緩解的病例，應(yīng)在第3、6、12、18、24、30和36個(gè)月時(shí)進(jìn)行1個(gè)周期的BCG灌注防止復(fù)發(fā)。通過(guò)此方案，約70%的病例可以避免行膀胱根治性切除術(shù)。也有研究顯示部分病例采用膀胱灌注化療有效。

Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌中的兩個(gè)“另類20Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療2.T1G3膀胱癌的治療：T1G3膀胱癌通過(guò)BCG灌注治療或膀胱灌注化療，有50%可以保留膀胱。建議先行TUR-BT術(shù)，對(duì)術(shù)后病理診斷分級(jí)為G3而標(biāo)本未見(jiàn)肌層組織的病例，建議2~6周后再次行TUR-BT術(shù)獲取肌層組織標(biāo)本。無(wú)肌層浸潤(rùn)者，術(shù)后行BCG灌注治療或膀胱灌注化療藥物。對(duì)于2周期BCG灌注治療或6個(gè)月膀胱灌注化療無(wú)效或復(fù)發(fā)的病例，建議行膀胱根治性切除術(shù)。

Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療2.T1G3膀胱癌的治療：21Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療復(fù)發(fā)腫瘤的治療：膀胱腫瘤復(fù)發(fā)后，一般建議再次TUR-BT治療。依照TUR-BT術(shù)后分級(jí)及分期，按上述方案重新進(jìn)行膀胱灌注治療。對(duì)頻繁復(fù)發(fā)和多發(fā)者，建議行BCG灌注治療。Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療復(fù)發(fā)腫瘤的治療：膀胱腫瘤復(fù)發(fā)22Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療推薦意見(jiàn)：1.TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌的主要治療手段。2.對(duì)低危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻膀胱灌注化療，而無(wú)須維持膀胱灌注治療。3.對(duì)中、高危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。4.對(duì)高危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。5．膀胱灌注治療無(wú)效的非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌（如腫瘤進(jìn)展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、

Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無(wú)效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療推薦意見(jiàn)：23Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療一.根治性膀胱切除術(shù)

根治性膀胱切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤(rùn)性膀胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法。該手術(shù)需要根據(jù)腫瘤的病理類型、分期、分級(jí)、腫瘤發(fā)生部位、有無(wú)累及鄰近器官等情況，結(jié)合患者的全身狀況進(jìn)行選擇。文獻(xiàn)報(bào)道浸潤(rùn)性膀胱癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性為30%~40%，淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤范圍、病理類型、浸潤(rùn)深度和患者情況決定，有條件的單位還可在術(shù)中應(yīng)用淋巴結(jié)檢測(cè)儀（即手持型伽馬探測(cè)器）測(cè)定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，決定淋巴結(jié)清掃范圍。

Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療一.根治性膀胱切除術(shù)24Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的膀胱全切指征：根治性膀胱切除術(shù)的基本指征為T2-T4a,N0-x,M0浸潤(rùn)性膀胱癌，其他指征還包括高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無(wú)效的Tis，反復(fù)發(fā)作的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，保守治療無(wú)法控制的廣泛乳頭狀病變等，以及保留膀胱手術(shù)后非手術(shù)治療無(wú)效或腫瘤復(fù)發(fā)者和膀胱非尿路上皮癌。以上指征可獨(dú)立選用，亦可綜合應(yīng)用，但應(yīng)除外有嚴(yán)重合并癥不能耐受根治性膀胱切除術(shù)者。Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的膀胱全切指征：25Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療根治性膀胱切除術(shù)的生存率

隨著手術(shù)技術(shù)和隨訪方式的改進(jìn)，浸潤(rùn)性膀胱癌患者的生存率有了較大的提高。根治性膀胱切除術(shù)圍手術(shù)期的死亡率為1.8%～2.5%，主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。患者的總體5年生存率為54.5%～68%，10年生存率為66%。若淋巴結(jié)陰性，

T2期的5年和10年生存率分別為89%和78%，T3a期為87%和76%，T3b期為62%和61%，T4期為50%和45%。而淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的5年和10年生存率只有35%和34%。Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療根治性膀胱切除術(shù)的生存率26Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療二.保留膀胱的手術(shù)對(duì)于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的手術(shù)。施行保留膀胱手術(shù)的患者需經(jīng)過(guò)細(xì)致選擇，對(duì)腫瘤性質(zhì)、浸潤(rùn)深度進(jìn)行評(píng)估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進(jìn)行密切隨訪。Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療二.保留膀胱的手術(shù)27Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療浸潤(rùn)性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）和膀胱部分切除術(shù)。對(duì)于多數(shù)保留膀胱的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可通過(guò)經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但對(duì)于部分患者應(yīng)考慮行膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開(kāi)口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者，有嚴(yán)重尿道狹窄和無(wú)法承受截石位的患者。近來(lái)有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于T2期患者，初次TUR-BT術(shù)后4～6周內(nèi)再次行TUR-BT并結(jié)合化療與放療有助于保全膀胱。教科書：T2期分化良好、局限的腫瘤可行TUR-BT或膀胱部分切除術(shù)。T3期腫瘤如分化良好，單個(gè)局限者也可采用膀胱部分切除術(shù)。切除范圍包括距腫瘤緣2cm以內(nèi)膀胱全層，如腫瘤累及輸尿管口，切除后行輸尿管膀胱吻合。Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療浸潤(rùn)性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩28Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療浸潤(rùn)性膀胱癌患者施行保留膀胱手術(shù)的5年生存率為58.5%～69%，

T2期的3年生存率為61.2%，T3期的3年生存率為49.1%。Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療浸潤(rùn)性膀胱癌患者施行保留膀胱手術(shù)的29Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療推薦意見(jiàn)：1．對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。2．可根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。3．特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放療與化療，并密切隨訪。Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療推薦意見(jiàn)：30膀胱癌的預(yù)后因素

膀胱癌的預(yù)后與腫瘤分級(jí)、分期、腫瘤大小、腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間和頻率、腫瘤數(shù)目以及是否存在原位癌等因素密切相關(guān)，其中腫瘤的病理分級(jí)和分期是影響預(yù)后的最重要因素。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，各期膀胱癌患者5年生存率分別為Ta-T1期91.9%、

T2期84.3%、T3期43.9%、T4期10.2%。各分級(jí)膀胱癌患者5年生存率分別為G1級(jí)91.4%、G2級(jí)82.7%、

G3級(jí)62.6%。對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，可以通過(guò)一個(gè)綜合腫瘤數(shù)目、大小、復(fù)發(fā)率、分級(jí)、分期和有無(wú)伴發(fā)原位癌等6項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估TUR-BT術(shù)后近期和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及進(jìn)展的概率。膀胱癌的預(yù)后因素膀胱癌的預(yù)后與腫瘤分級(jí)、分期、腫瘤大小、腫31

影響因子復(fù)發(fā)進(jìn)展腫瘤數(shù)目單發(fā)002~733≥863腫瘤大小≤3cm00>3cm33既往復(fù)發(fā)率原發(fā)00≤122>142T分期Ta00T114原位癌無(wú)

00有16分級(jí)

G100G210G325

總分0～170～23影響因子32不同評(píng)分腫瘤復(fù)發(fā)的可能性（%）評(píng)分1年復(fù)發(fā)概率5年復(fù)發(fā)概率015(10~19)31(24~37)1~424(21~26)46(42~49)5~938(35~41)62(58~65)10~1761(55~67)78(73~84)不同評(píng)分腫瘤復(fù)發(fā)的可能性（%）評(píng)分33不同評(píng)分腫瘤進(jìn)展的可能性（%）評(píng)分1年進(jìn)展概率5年進(jìn)展概率00.2(0.0~0.7)0.8(0~1.7)2~61.0(0.4~1.6)6.0(5~8.0)7~135.0(4.0~7.0)17.0(14~20)14~2317.0(10~24)45(35~55)不同評(píng)分腫瘤進(jìn)展的可能性（%）評(píng)分34膀胱癌的預(yù)后因素近年來(lái)隨著對(duì)腫瘤分子機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深，許多腫瘤標(biāo)記物相繼被發(fā)現(xiàn)可用于膀胱癌的預(yù)后判斷。研究發(fā)現(xiàn)，核基質(zhì)蛋白22(NMP-22)、端粒酶（telomeras）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)、透明質(zhì)酸酶(hyaluronidase,HAase)、增殖相關(guān)核抗原Ki-67以及p53基因等均對(duì)膀胱癌的預(yù)后判斷有一定價(jià)值。但必須指出的是，目前膀胱癌腫瘤標(biāo)記物的研究尚處于實(shí)驗(yàn)室階段，臨床上尚沒(méi)有一種標(biāo)記物能準(zhǔn)確估計(jì)膀胱癌的預(yù)后。膀胱癌的預(yù)后因素近年來(lái)隨著對(duì)腫瘤分子機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深，許多腫瘤35非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的隨訪

①所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)后3個(gè)月接受第一次復(fù)查。②低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則9個(gè)月后進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一次直至5年。③高危腫瘤患者前2年中每3個(gè)月隨訪一次，第三年開(kāi)始每6個(gè)月隨訪一次，第五年開(kāi)始每年隨訪一次直至終身。④中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由個(gè)體的預(yù)后因素決定。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的隨訪①所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段36根治性膀胱切除術(shù)后的隨訪

①根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終身隨訪。②隨訪間隔：pT1期每年一次，pT2期每6個(gè)月一次，pT3期每3個(gè)月一次。③隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）。對(duì)于pT3期腫瘤患者可選擇每半年進(jìn)行一次盆腔CT檢查?？蛇x擇上尿路影像學(xué)檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在。④尿流改道術(shù)后患者的隨訪主要圍繞手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤等幾方面進(jìn)行。根治性膀胱切除術(shù)后的隨訪①根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終37膀胱癌手術(shù)方式膀胱癌手術(shù)方式38前言膀胱腫瘤（tumorofbladder）是全身比較常見(jiàn)的腫瘤之一，是泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的腫瘤，絕大多數(shù)來(lái)自于上皮組織，其中90﹪以上為移行上皮腫瘤。前言膀胱腫瘤（tumorofbladder）是全身比較常39病因1、環(huán)境與職業(yè)：從事橡膠工業(yè)的人群，與一些抗氧化劑長(zhǎng)期接觸（如?-奈胺，聯(lián)苯胺）可以患本病，潛伏期較長(zhǎng)。2、日常生活中接觸的油漆、洗滌劑，染料也可致膀胱癌。糖精、吸煙也可引起本病。3、膀胱內(nèi)慢性病刺激，代謝異常也可導(dǎo)致本病。4、長(zhǎng)期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁、內(nèi)源性的色氨酸代謝異常等。5、內(nèi)源性色氨酸的代謝異常，可能為膀胱癌的病因或誘因。病因1、環(huán)境與職業(yè)：40病理1、組織類型：上皮腫瘤占95%以上，絕大多數(shù)為移行上皮腫瘤，鱗癌、腺癌各占2﹪左右。2、分化程度可分為Ⅲ級(jí)：Ⅰ級(jí)：高分化乳頭狀癌，低度惡性。Ⅱ級(jí)：中等分化乳頭狀癌，中度惡性。Ⅲ級(jí)：低分化乳頭狀癌，高惡性。病理41生長(zhǎng)方式及浸潤(rùn)深度3、生長(zhǎng)方式：原位癌、乳頭狀癌、浸潤(rùn)癌。4、浸潤(rùn)深度：Tis：原位癌Ta：無(wú)浸潤(rùn)的乳頭狀癌T1：腫瘤浸及粘膜固有層T2a：腫瘤浸及淺肌層(內(nèi)1/2)T2b：腫瘤浸及深肌層(外1/2)T3：腫瘤浸及膀胱周圍脂肪組織。T4：腫瘤浸及前列腺及子宮等臨近器官。腫瘤分化程度與浸潤(rùn)深度多為一致，但原位癌有意外。腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多。腫瘤的擴(kuò)散方式主要是向深部浸潤(rùn)，淋巴轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)，如閉孔、髂內(nèi)、外及髂總淋巴結(jié)。生長(zhǎng)方式及浸潤(rùn)深度3、生長(zhǎng)方式：原位癌、乳頭狀癌、42臨床表現(xiàn)1.血尿：是膀胱癌的最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀，常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行停止或減輕，易給患者造成好轉(zhuǎn)或已愈的錯(cuò)覺(jué)，貽誤治療。出血的多少與腫瘤大小數(shù)目及惡性程度不成比例。2.膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛多為晚期表現(xiàn)，少數(shù)廣泛原位癌或浸潤(rùn)癌早期即可出現(xiàn)。3.腹部腫塊：浸潤(rùn)癌晚期多見(jiàn)，排尿后不消退。4.排尿障礙：三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口，引起排尿困難，甚至尿潴留。5.晚期表現(xiàn)：廣泛盆腔轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腰骶部疼痛；阻塞輸尿管可引起腎積水；下肢浮腫，貧血，體重下降，衰弱等。臨床表現(xiàn)1.血尿：是膀胱癌的最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀，常表現(xiàn)為43診斷一.臨床表現(xiàn)二.體格檢查三.影像學(xué)檢查

1.超聲

2.胸片

3.KUB+IVP4.CT5.MRI6.骨掃描

7.PET

四.尿脫落細(xì)胞學(xué)（Ⅰ、Ⅱ級(jí)正常，Ⅲ級(jí)可疑，Ⅳ、Ⅴ級(jí)為腫瘤細(xì)胞）尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)膀胱癌的敏感性為13%~75%，特異性為85%~100%。五.膀胱鏡檢和活檢六.診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）：目前為首選。診斷一.臨床表現(xiàn)44膀胱癌的治療

以手術(shù)治療為主：1.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的治療

2.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(T2、T3、T4)的治療膀胱癌的治療45TNM分期系統(tǒng)(UICC)T(原發(fā)腫瘤)Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Ta非浸潤(rùn)性乳頭狀癌Tis原位癌(“扁平癌”)T1腫瘤侵入上皮下結(jié)締組織T2

腫瘤侵犯肌層T2a腫瘤侵犯淺肌層(內(nèi)側(cè)半)T2b腫瘤侵犯深肌層(外側(cè)半)T3腫瘤侵犯膀胱周圍組織T3a顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織

T3b肉眼可見(jiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織(膀胱外腫塊)T4腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁T4a腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道T4b腫瘤侵犯盆壁或腹壁N(淋巴結(jié))Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估

N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤2cmN2單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞2cm但＜5cm，或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＜5cm N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≥5cmM(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移) Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期系統(tǒng)(UICC)T(原發(fā)腫瘤)46膀胱腫瘤分級(jí)（WHO)WHO1973分級(jí)乳頭狀瘤尿路上皮癌1級(jí)，分化良好尿路上皮癌2級(jí)，中度分化尿路上皮癌3級(jí)，分化不良WHO/ISUP1998,WHO2004分級(jí)乳頭狀瘤低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤乳頭狀尿路上皮癌，低分級(jí)乳頭狀尿路上皮癌，高分級(jí)注意：

1.WHO1973、WHO2004分級(jí)法是兩個(gè)不同的分類系統(tǒng)，兩者之間不能逐一對(duì)應(yīng)。

2.在證明新的WHO分級(jí)法比WHO1973分級(jí)法更合理之前，可以同時(shí)使用WHO1973和WHO2004分級(jí)法。膀胱腫瘤分級(jí)（WHO)WHO1973分級(jí)WHO/47Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療傳統(tǒng)上所命名的表淺性膀胱癌，因?yàn)樵搻盒阅蚵飞掀つ[瘤未侵及膀胱逼尿肌，所以人們后來(lái)又給它起了一個(gè)更為準(zhǔn)確的名稱：非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤。該腫瘤的舊稱暗示了其具有低度惡性乳頭狀瘤相對(duì)良性的病程，而其中某些亞型卻又為高度惡性，因此往往給膀胱原位癌（CIS）、具有高度惡性程度的Ta和T1期膀胱癌患者以誤導(dǎo)。Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療傳統(tǒng)上所命名的表淺性膀胱癌，因?yàn)?8Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌可分為以下三組：1.低危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌單發(fā)、Ta、G1（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑<3cm（注：必須同時(shí)具備以上條件才是低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌）。2.高危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌多發(fā)或高復(fù)發(fā)、T1、G3（高級(jí)別尿路上皮癌）、Tis。3.中危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌除以上兩類的其他情況，包括腫瘤多發(fā)、Ta～T1、G1～G2（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑>3cm等Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌可分為以下三組49Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR-BT):既是診斷方法，又是治療手段。手術(shù)目的：Ⅰ.切除肉眼可見(jiàn)全部腫瘤。Ⅱ.切除組織進(jìn)行病理分級(jí)和分期。有報(bào)告T1期膀胱癌術(shù)后2-6周再次行TUR-BT，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率。2.經(jīng)尿道激光手術(shù)：激光手術(shù)可以凝固，也可以氣化，其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道電切相近，但術(shù)前需進(jìn)行腫瘤活檢以便進(jìn)行病理診斷。3.光動(dòng)力學(xué)治療（PDT）利用膀胱鏡將激光與光敏劑相結(jié)合的治療方法。原位癌，控制膀胱腫瘤出血，腫瘤多次復(fù)發(fā)，不能耐受手術(shù)治療等情況可以選用。4.術(shù)后輔助化療：膀胱灌注化療常用阿霉素，表柔比星，絲裂霉素，吡柔比星等，對(duì)于頻繁和多發(fā)的患者，建議行卡介苗（BCG）灌注治療，但確切機(jī)制尚不清楚。Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR50RepeatTURBT

WhenrepeatTURisperformedwithinseveraldaystoseveralweeksoftheoriginalresection,residualtumorisidentifiedatthesiteoftheinitialresectionatleast40%ofthetime(Klanetal,1991;Mersdorfetal,1998;Vogelietal,1998).RepeatTURBT51RepeatTURBTInareview,Miladiandassociates(2003)foundthatasecondTURBTperformedwithin6weeksoftheinitialresectiondetectedresidualtumorin26%to83%ofcasesandcorrectedclinicalstagingerrorsinhalfofthosecases.(Amlingetal,1994).RepeatTURBTInareview,Milad52RepeatTURBTConsensusisthatpatientswithpT1andhigh-gradeTatumorsmeritrepeatresection.

ThereisnoconsensusontimingofrepeatTURBT,butmostauthorsrecommend1to4weeksaftertheinitialresection(Niederetal,2005).RepeatTURBT53PartialCystectomy

Theroleofpartialcystectomyhasnotbeenwidelyevaluated,althoughthepracticeiscommoninpatientswithmuscleinvasion(Hollenbecketal,2005).Holzbeierleinandcolleagues(2004)reportedthat6.9%ofthepatientspresentingtoMemorialSloan-KetteringCancerCenterforsurgicalmanagementofbladdercancerunderwentpartialcystectomy,29%ofwhomdidsoforclinicalnon–muscle-invasivedisease).Five-yearsurvivalwas69%,andtwothirdsofpatientswerealivewithanintact,functioningbladder.

PartialCystectomyTherol54PartialCystectomyPartialcystectomyprovidesmoreaccuratepathologicstagingthandoesTURBTandallowslymphadenectomy.Appropriatecandidateswithnon–muscle-invasivetumorswouldlogicallybethesameasthoseforinvasivecancer—thosewithsolitarynonrecurringtumorsatthedomeorwellawayfromthetrigoneandnoCIS.PartialCystectomyPartialcyst55特別注意原位癌(Tis)雖然也屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤(rùn)性進(jìn)展的概率要高得多。因此，應(yīng)將原位癌與Ta、T1期膀胱癌加以區(qū)別。特別注意原位癌(Tis)雖然也屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但一般56Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌中的兩個(gè)“另類”：1.膀胱原位癌的治療：膀胱原位癌的治療方案是行徹底的TUR-BT術(shù)，術(shù)后行BCG膀胱灌注治療。BCG灌注每周1次，每6周為1個(gè)周期，1個(gè)周期后有70%完全緩解。休息6周后，進(jìn)行膀胱鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果陽(yáng)性者再進(jìn)行1個(gè)周期，共6周的灌注治療。另有15%的病例獲得緩解。休息6周后，重復(fù)膀胱鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，若結(jié)果仍為陽(yáng)性，建議行膀胱根治性切除術(shù)及尿道根治性切除術(shù)。對(duì)于緩解的病例，應(yīng)在第3、6、12、18、24、30和36個(gè)月時(shí)進(jìn)行1個(gè)周期的BCG灌注防止復(fù)發(fā)。通過(guò)此方案，約70%的病例可以避免行膀胱根治性切除術(shù)。也有研究顯示部分病例采用膀胱灌注化療有效。

Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌中的兩個(gè)“另類57Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療2.T1G3膀胱癌的治療：T1G3膀胱癌通過(guò)BCG灌注治療或膀胱灌注化療，有50%可以保留膀胱。建議先行TUR-BT術(shù)，對(duì)術(shù)后病理診斷分級(jí)為G3而標(biāo)本未見(jiàn)肌層組織的病例，建議2~6周后再次行TUR-BT術(shù)獲取肌層組織標(biāo)本。無(wú)肌層浸潤(rùn)者，術(shù)后行BCG灌注治療或膀胱灌注化療藥物。對(duì)于2周期BCG灌注治療或6個(gè)月膀胱灌注化療無(wú)效或復(fù)發(fā)的病例，建議行膀胱根治性切除術(shù)。

Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療2.T1G3膀胱癌的治療：58Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療復(fù)發(fā)腫瘤的治療：膀胱腫瘤復(fù)發(fā)后，一般建議再次TUR-BT治療。依照TUR-BT術(shù)后分級(jí)及分期，按上述方案重新進(jìn)行膀胱灌注治療。對(duì)頻繁復(fù)發(fā)和多發(fā)者，建議行BCG灌注治療。Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療復(fù)發(fā)腫瘤的治療：膀胱腫瘤復(fù)發(fā)59Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療推薦意見(jiàn)：1.TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌的主要治療手段。2.對(duì)低危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻膀胱灌注化療，而無(wú)須維持膀胱灌注治療。3.對(duì)中、高危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。4.對(duì)高危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。5．膀胱灌注治療無(wú)效的非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌（如腫瘤進(jìn)展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、

Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無(wú)效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。Ⅰ.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療推薦意見(jiàn)：60Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療一.根治性膀胱切除術(shù)

根治性膀胱切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤(rùn)性膀胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法。該手術(shù)需要根據(jù)腫瘤的病理類型、分期、分級(jí)、腫瘤發(fā)生部位、有無(wú)累及鄰近器官等情況，結(jié)合患者的全身狀況進(jìn)行選擇。文獻(xiàn)報(bào)道浸潤(rùn)性膀胱癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性為30%~40%，淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤范圍、病理類型、浸潤(rùn)深度和患者情況決定，有條件的單位還可在術(shù)中應(yīng)用淋巴結(jié)檢測(cè)儀（即手持型伽馬探測(cè)器）測(cè)定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，決定淋巴結(jié)清掃范圍。

Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療一.根治性膀胱切除術(shù)61Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的膀胱全切指征：根治性膀胱切除術(shù)的基本指征為T2-T4a,N0-x,M0浸潤(rùn)性膀胱癌，其他指征還包括高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無(wú)效的Tis，反復(fù)發(fā)作的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，保守治療無(wú)法控制的廣泛乳頭狀病變等，以及保留膀胱手術(shù)后非手術(shù)治療無(wú)效或腫瘤復(fù)發(fā)者和膀胱非尿路上皮癌。以上指征可獨(dú)立選用，亦可綜合應(yīng)用，但應(yīng)除外有嚴(yán)重合并癥不能耐受根治性膀胱切除術(shù)者。Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的膀胱全切指征：62Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療根治性膀胱切除術(shù)的生存率

隨著手術(shù)技術(shù)和隨訪方式的改進(jìn)，浸潤(rùn)性膀胱癌患者的生存率有了較大的提高。根治性膀胱切除術(shù)圍手術(shù)期的死亡率為1.8%～2.5%，主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血?；颊叩目傮w5年生存率為54.5%～68%，10年生存率為66%。若淋巴結(jié)陰性，

T2期的5年和10年生存率分別為89%和78%，T3a期為87%和76%，T3b期為62%和61%，T4期為50%和45%。而淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的5年和10年生存率只有35%和34%。Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療根治性膀胱切除術(shù)的生存率63Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療二.保留膀胱的手術(shù)對(duì)于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的手術(shù)。施行保留膀胱手術(shù)的患者需經(jīng)過(guò)細(xì)致選擇，對(duì)腫瘤性質(zhì)、浸潤(rùn)深度進(jìn)行評(píng)估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進(jìn)行密切隨訪。Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療二.保留膀胱的手術(shù)64Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療浸潤(rùn)性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）和膀胱部分切除術(shù)。對(duì)于多數(shù)保留膀胱的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可通過(guò)經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但對(duì)于部分患者應(yīng)考慮行膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開(kāi)口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者，有嚴(yán)重尿道狹窄和無(wú)法承受截石位的患者。近來(lái)有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于T2期患者，初次TUR-BT術(shù)后4～6周內(nèi)再次行TUR-BT并結(jié)合化療與放療有助于保全膀胱。教科書：T2期分化良好、局限的腫瘤可行TUR-BT或膀胱部分切除術(shù)。T3期腫瘤如分化良好，單個(gè)局限者也可采用膀胱部分切除術(shù)。切除范圍包括距腫瘤緣2cm以內(nèi)膀胱全層，如腫瘤累及輸尿管口，切除后行輸尿管膀胱吻合。Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療浸潤(rùn)性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩65Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療浸潤(rùn)性膀胱癌患者施行保留膀胱手術(shù)的5年生存率為58.5%～69%，

T2期的3年生存率為61.2%，T3期的3年生存率為49.1%。Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療浸潤(rùn)性膀胱癌患者施行保留膀胱手術(shù)的66Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療推薦意見(jiàn)：1．對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。2．可根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。3．特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放療與化療，并密切隨訪。Ⅱ.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療推薦意見(jiàn)：67膀胱癌的預(yù)后因素

膀胱癌的預(yù)后與腫瘤分級(jí)、分期、腫瘤大小、腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間和頻率、腫瘤數(shù)目以及是否存在原位癌等因素密切相關(guān)，其中腫瘤的病理分級(jí)和分期是影響預(yù)后的最重要因素。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，各期膀胱癌患者5年生存率分別為Ta-T1期91.9%、

T2期84.3%、T3期43.9%、T4期10.2%。各分級(jí)膀胱癌患者5年生存率分別為G1級(jí)91.4%、G2級(jí)82.7%、

G3級(jí)62.6%。對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，可以通過(guò)一個(gè)綜合腫瘤數(shù)目、大小、復(fù)發(fā)率、分級(jí)、分期和有無(wú)伴發(fā)原位癌等6項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估TUR-BT術(shù)后近期和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及進(jìn)展的概率。膀胱癌的預(yù)后因素膀胱癌的預(yù)后與腫瘤分級(jí)、分期、腫瘤大小、腫68

影響因子復(fù)發(fā)進(jìn)展腫瘤數(shù)目單發(fā)002~733≥863腫瘤大小≤3cm00>3cm33既往復(fù)發(fā)率原發(fā)00≤122>142T分期Ta