物理診斷學(xué)與臨床思維課件

物理診斷學(xué)與臨床思維

吳東北京協(xié)和醫(yī)院消化科2013-3-23物理診斷學(xué)與臨床思維吳東內(nèi)容

要重視物理診斷學(xué)主要臨床思維原則相關(guān)參考文獻(xiàn)介紹內(nèi)容要重視物理診斷學(xué)要重視物理診斷學(xué)

“TheDoctor”bySirLukeFildes要重視物理診斷學(xué)“TheDoctor”bySirL要重視物理診斷學(xué)Theresultoftheinquiry,then,isthattherehasbeennoparticularoutbreakorprevalenceofcholerainthispartofLondonexceptamongthepersonswhowereinthehabitofdrinkingthewateroftheabove-mentionedpumpwell.

—

JohnSnow要重視物理診斷學(xué)Theresultoftheinqu要重視物理診斷學(xué)表1.

關(guān)于膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征的定義體檢和檢查指標(biāo)體溫>38℃or<36℃心率>90bpm呼吸頻率>20bpm白細(xì)胞>12000/ul或<4000/ul由感染造成的全身炎癥反應(yīng)綜合征即為膿毒癥要重視物理診斷學(xué)表1.關(guān)于膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征的定義要重視物理診斷學(xué)NEnglJMed,2008,358:1692表2.

關(guān)于腸易激綜合征的羅馬III定義羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去3個(gè)月里腹痛≥3d/m，且伴有以下至少2項(xiàng):便后腹痛緩解;排便次數(shù)改變;大便性狀改變報(bào)警癥狀（警惕器質(zhì)性疾?。┫莱鲅?貧血;體重下降;發(fā)熱;腫瘤家族史;年齡≥50;夜間癥狀;近期癥狀要重視物理診斷學(xué)NEnglJMed,2008,35要重視物理診斷學(xué)病史和體檢肺炎的治療C:Confusion1分1分:可以在門(mén)診治療>1分:應(yīng)當(dāng)收入院治療U:BUN>19mg/dl1分R:呼吸頻率>30次/m1分B:血壓<90/60mmHg1分65:年齡>65歲1分

表3:估計(jì)社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)后(CURB-65)Thorax,2003,58:377要重視物理診斷學(xué)病史和體檢肺炎的治療C:Confusio要重視物理診斷學(xué)WestJMed,1992,156:163表4.

病史、體檢和輔助檢查對(duì)診斷的貢獻(xiàn)做出診斷95%CI病史61(76%)65.6%~85.9%體檢10(12%)0~33.0%輔助檢查9(11%)0~31.9%要重視物理診斷學(xué)WestJMed,1992,156:Pro.ArchieCochrane(1909~1988).AwellknownpredecessorofEBMwhocontributedgreatlytothedevelopmentofepidemiologyasascience.(fromCochraneCollaboration)要重視物理診斷學(xué)Pro.ArchieCochrane(1909要重

GordonGuyattDavidSackettBrianHaynes

要重視物理診斷學(xué)GordonGuyattDavid要重視物理診斷學(xué)

題目:Spontaneoustalkingtimeatstartofconsultationinoutpatientclinic:cohortstudy

作者:WolfLangewitz,MartinDenz,AnneKeller,etal

雜志:BMJ,2002,325:682要重視物理診斷學(xué)題目:Spontaneoustalki要重視物理診斷學(xué)

背景1:醫(yī)生在出門(mén)診時(shí)平均只讓患者敘述22

秒，原因是醫(yī)生擔(dān)心患者過(guò)度敘述病情會(huì)浪費(fèi)時(shí)間背景2:頻繁打斷患者對(duì)于醫(yī)患溝通極為不利問(wèn)題:不打斷患者真的會(huì)耽擱很多時(shí)間嗎？要重視物理診斷學(xué)背景1:醫(yī)生在出門(mén)診時(shí)平均只讓患者敘述2要重視物理診斷學(xué)

研究設(shè)計(jì):醫(yī)生出門(mén)診時(shí)帶一只秒表，讓患者敘述病情而不打斷，秘密測(cè)定敘述時(shí)間，同時(shí)記錄患者年齡，性別，工作狀況等其他信息結(jié)果:共14位醫(yī)生和335例患者參與了本研究，患者平均敘述時(shí)間僅為92秒要重視物理診斷學(xué)研究設(shè)計(jì):醫(yī)生出門(mén)診時(shí)帶一只秒表，讓患者①平均敘述時(shí)間:92s②中位敘述時(shí)間:56s③2min結(jié)束敘述:78%④5min仍未結(jié)束:2%

BMJ,2002,325:682要重視物理診斷學(xué)①平均敘述時(shí)間:92s要重視物理診斷學(xué)要重視物理診斷學(xué)

題目:UsefulnessoftheExternalJugularVeinExaminationinDetectingAbnormalCentralVenousPressureinCriticallyIllPatients

作者:AjeetG.Vinayak,JosephLevitt,BrianGehlbach

雜志:ArchInternMed,2006,166:2132要重視物理診斷學(xué)題目:Usefulnessofthe要重視物理診斷學(xué)

背景1:監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）對(duì)于判斷危重患者的容量狀態(tài)很有意義，但中心靜脈插管有創(chuàng)傷性背景2:長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)生通過(guò)測(cè)定頸外靜脈（EJV）壓力來(lái)反映CVP，簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，但準(zhǔn)確性未得到證實(shí)問(wèn)題:能否應(yīng)用EJV壓力來(lái)代表CVP要重視物理診斷學(xué)背景1:監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）對(duì)于判斷圖：頸外靜脈壓力測(cè)定示意圖ArchInternMed,2006,166:2132要重視物理診斷學(xué)圖：頸外靜脈壓力測(cè)定示意圖要重視物理診斷學(xué)要重視物理診斷學(xué)ArchInternMed,2006,166:2132表5.EJV壓力監(jiān)測(cè)反映CVP的可靠性ROC曲線下面積95%CI低CVP0.950.88~1.00高CVP0.970.92~1.00主治醫(yī)師0.860.78~0.95所有檢查者0.900.84~0.96要重視物理診斷學(xué)ArchInternMed,2006,主要臨床思維原則

必須仔細(xì)詢問(wèn)病史，診斷往往就在其中。

Listentothepatient,theywilltellyouthediagnosis.

無(wú)論常見(jiàn)病還是罕見(jiàn)病，病史都是最重要的診斷依據(jù)。常常能夠直接診斷，或至少提示診斷方向和范圍。主要臨床思維原則必須仔細(xì)詢問(wèn)病史，診斷往往就在其中。主要臨床思維原則

必須仔細(xì)詢問(wèn)病史，診斷往往就在其中。

Listentothepatient,theywilltellyouthediagnosis.

無(wú)論常見(jiàn)病還是罕見(jiàn)病，病史都是最重要的診斷依據(jù)。常常能夠直接診斷，或至少提示診斷方向和范圍。主要臨床思維原則必須仔細(xì)詢問(wèn)病史，診斷往往就在其中。主要臨床思維原則

首先考慮常見(jiàn)病。

Whenyouherehoofbeats,donotthinkaboutzebras:commonthingsoccurcommonly.

常見(jiàn)病的常見(jiàn)表現(xiàn)>常見(jiàn)病的罕見(jiàn)表現(xiàn)>罕見(jiàn)病的常見(jiàn)表現(xiàn)>罕見(jiàn)病的罕見(jiàn)表現(xiàn)。主要臨床思維原則首先考慮常見(jiàn)病。主要臨床思維原則

用一個(gè)疾病解釋所有臨床表現(xiàn)（Occam’srazor）。又稱(chēng)奧卡姆剃刀（“如無(wú)必要，勿增實(shí)體”）。

體現(xiàn)思維經(jīng)濟(jì)原則與概率論。例外：老年人、長(zhǎng)期住院者、免疫受損人群主要臨床思維原則用一個(gè)疾病解釋所有臨床表現(xiàn)（Occam’s主要臨床思維原則

專(zhuān)科患者不一定患專(zhuān)科疾病。

Patientsdonotreadtextbooks.

表現(xiàn)為消化癥狀的病人未必就是消化疾病。一定要避免思維定勢(shì)：Ifyouwereahammer,thewholeworldlookstoyoulikeanail.主要臨床思維原則專(zhuān)科患者不一定患專(zhuān)科疾病。主要臨床思維原則

不要為表面現(xiàn)象所迷惑。

Evensomethinglooks,sounds,walkslikeaduck,aduckisnotnecessarilyguaranteed.

透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，抓住疾病的“要害”。主要臨床思維原則不要為表面現(xiàn)象所迷惑。主要臨床思維原則

優(yōu)先排除嚴(yán)重疾病，優(yōu)先治療可治療的疾病。

Firstofall,keeppatientsalive,thentreatwhoaretreatable.

不應(yīng)該輕易放棄任何能使患者獲益的機(jī)會(huì)。主要臨床思維原則優(yōu)先排除嚴(yán)重疾病，優(yōu)先治療可治療的疾病。主要臨床思維原則

需要治療的患者，而不是數(shù)字。

Wetreatpatients,notnumbers.

患者的感受永遠(yuǎn)是第一位的?！耙曰颊邽橹行摹笔前踩嗅t(yī)的保證。主要臨床思維原則需要治療的患者，而不是數(shù)字。主要臨床思維原則臨床思維就是對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng)，以認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。它既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療。

——張孝騫主要臨床思維原則臨床思維就是對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、主要臨床思維原則1924年2月2日，一位27歲男性因高熱、咳嗽入院，病案號(hào)7103?；颊弋?dāng)時(shí)體溫40.6oC，膿毒血癥表現(xiàn)突出。張孝騫通過(guò)仔細(xì)體檢，發(fā)現(xiàn)下肺有實(shí)變體征，從而正確診斷為大葉性肺炎（LobarPneumonia）。2天后患者痰培養(yǎng)為肺炎鏈球菌（血清1型），經(jīng)注射抗肺炎鏈球菌血清而痊愈。

詳盡的病史

細(xì)致的體檢

完備的總結(jié)主要臨床思維原則1924年2月2日，一位27歲男性因高熱、咳主要臨床思維原則1977年10月14日，一位47歲男性患者因多發(fā)骨折、骨痛入院，病案號(hào)C133517。檢查提示血鈣、磷降低，尿麟增加、堿性磷酸酶升高，X線證實(shí)全身多處假骨折。維生素D治療無(wú)效。張孝騫體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腹股溝有一4cm的質(zhì)硬腫塊，判斷其為功能性間葉瘤，由于分泌代謝物質(zhì)造成本例骨病。手術(shù)病理完全證實(shí)了他的判斷，患者也因此而痊愈。這是一例罕見(jiàn)的抗維生素D的軟骨?。╒itamineDresistantreckets,VDRR），當(dāng)時(shí)全世界僅報(bào)道7例。

該患者手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果主要臨床思維原則1977年10月14日，一位47歲男該患者1979年12月7日，一位74歲女性因腹水待查入院，病案號(hào)C162234?；颊咧委煙o(wú)效，腹水增多，一般情況差，擬診惡性腫瘤。張孝騫注意到該患者嗜睡、表情淡漠，結(jié)合腹水細(xì)胞數(shù)少而蛋白明顯增高，提出可能為甲減，后測(cè)定甲功很快確診。這是一例表現(xiàn)為大量腹水而無(wú)黏液性水腫等常見(jiàn)表現(xiàn)的不典型甲減病例，其正確診斷不僅要?dú)w功于豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更有賴于善于發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)、科學(xué)辯證的臨床思維方法。張孝騫提出的鑒別診斷：甲減、卵巢癌、闌尾黏液囊腫破裂、游走性靜脈炎等。本例的診治經(jīng)驗(yàn)發(fā)表于《中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)》1981年9月第3期。主要臨床思維原則1979年12月7日，一位74歲女性因腹水待查入院，病案號(hào)C相關(guān)參考文獻(xiàn)Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachEBM.ByDavidL.Sackett,etal.TheprincipletextbookofEBM,amustread.相關(guān)參考文獻(xiàn)Evidence-basedmedicineClinicalepidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine.ByDavidL.Sackett,etal.Aclassicbookofclinicalepidemiology.Beforeyoudesignanyclinicalresearch,readitfirst.相關(guān)參考文獻(xiàn)Clinicalepidemiology:a相關(guān)參考Thepatienthistory:Evidence-basedapproach.ByLawrenceTierny,etal.Thebesttextbookofhistorytaking,funforreading

相關(guān)參考文獻(xiàn)Thepatienthistory:相關(guān)參考文獻(xiàn)Therationalclinicalexamination.ByDavidL.Simel,etal.ApoolofsystemicreviewofPEasadiagnostictool.

相關(guān)參考文獻(xiàn)Therationalclinical相關(guān)參考文獻(xiàn)Evidence-basedphysicaldiagnosis.ByStephenMcGee.AcompletelynewwaytodescribediagnosticvalueofPE,veryimpressive.

相關(guān)參考文獻(xiàn)Evidence-basedphysical相關(guān)參考相關(guān)參考文獻(xiàn)1.細(xì)節(jié)決定診斷.中華全科醫(yī)師雜志,2009,8:7342.物理診斷過(guò)時(shí)了嗎?中華內(nèi)科雜志,2009,48:5333.我們?yōu)槭裁磿?huì)誤診?中華內(nèi)科雜志,2009,48:9874.臨床思維精粹.中華全科醫(yī)師雜志,2010,9:345.大內(nèi)科臨床思維在消化疾病中的應(yīng)用.中華全科醫(yī)師雜志,2010,9:4416.詢問(wèn)病史.中華全科醫(yī)師雜志,2010,9:3317.什么是循證物理診斷學(xué).中華全科醫(yī)師雜志,2010,9:4208.淺析物理診斷的科研工作.中華全科醫(yī)師雜志,2011,10:119.淺析物理診斷學(xué)教學(xué)改革.中華全科醫(yī)師雜志,2011,10:24710.臨床思維的陷阱.中華全科醫(yī)師雜志,2011,10:55911.物理診斷學(xué)的循證之路.中華全科醫(yī)師雜志,2012,11:1相關(guān)參考文獻(xiàn)1.細(xì)節(jié)決定診斷.中華全科醫(yī)師雜志,200總結(jié)

在高新技術(shù)時(shí)代物理診斷學(xué)仍然非常重要?？茖W(xué)的臨床思維方法是醫(yī)療最重要的武器。提高臨床思維只有在實(shí)踐中磨練、提高、成長(zhǎng)?？偨Y(jié)在高新技術(shù)時(shí)代物理診斷學(xué)仍然非常重要。謝謝！謝謝！物理診斷學(xué)與臨床思維

吳東北京協(xié)和醫(yī)院消化科2013-3-23物理診斷學(xué)與臨床思維吳東內(nèi)容

要重視物理診斷學(xué)主要臨床思維原則相關(guān)參考文獻(xiàn)介紹內(nèi)容要重視物理診斷學(xué)要重視物理診斷學(xué)

“TheDoctor”bySirLukeFildes要重視物理診斷學(xué)“TheDoctor”bySirL要重視物理診斷學(xué)Theresultoftheinquiry,then,isthattherehasbeennoparticularoutbreakorprevalenceofcholerainthispartofLondonexceptamongthepersonswhowereinthehabitofdrinkingthewateroftheabove-mentionedpumpwell.

—

JohnSnow要重視物理診斷學(xué)Theresultoftheinqu要重視物理診斷學(xué)表1.

關(guān)于膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征的定義體檢和檢查指標(biāo)體溫>38℃or<36℃心率>90bpm呼吸頻率>20bpm白細(xì)胞>12000/ul或<4000/ul由感染造成的全身炎癥反應(yīng)綜合征即為膿毒癥要重視物理診斷學(xué)表1.關(guān)于膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征的定義要重視物理診斷學(xué)NEnglJMed,2008,358:1692表2.

關(guān)于腸易激綜合征的羅馬III定義羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去3個(gè)月里腹痛≥3d/m，且伴有以下至少2項(xiàng):便后腹痛緩解;排便次數(shù)改變;大便性狀改變報(bào)警癥狀（警惕器質(zhì)性疾?。┫莱鲅?貧血;體重下降;發(fā)熱;腫瘤家族史;年齡≥50;夜間癥狀;近期癥狀要重視物理診斷學(xué)NEnglJMed,2008,35要重視物理診斷學(xué)病史和體檢肺炎的治療C:Confusion1分1分:可以在門(mén)診治療>1分:應(yīng)當(dāng)收入院治療U:BUN>19mg/dl1分R:呼吸頻率>30次/m1分B:血壓<90/60mmHg1分65:年齡>65歲1分

表3:估計(jì)社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)后(CURB-65)Thorax,2003,58:377要重視物理診斷學(xué)病史和體檢肺炎的治療C:Confusio要重視物理診斷學(xué)WestJMed,1992,156:163表4.

病史、體檢和輔助檢查對(duì)診斷的貢獻(xiàn)做出診斷95%CI病史61(76%)65.6%~85.9%體檢10(12%)0~33.0%輔助檢查9(11%)0~31.9%要重視物理診斷學(xué)WestJMed,1992,156:Pro.ArchieCochrane(1909~1988).AwellknownpredecessorofEBMwhocontributedgreatlytothedevelopmentofepidemiologyasascience.(fromCochraneCollaboration)要重視物理診斷學(xué)Pro.ArchieCochrane(1909要重

GordonGuyattDavidSackettBrianHaynes

要重視物理診斷學(xué)GordonGuyattDavid要重視物理診斷學(xué)

題目:Spontaneoustalkingtimeatstartofconsultationinoutpatientclinic:cohortstudy

作者:WolfLangewitz,MartinDenz,AnneKeller,etal

雜志:BMJ,2002,325:682要重視物理診斷學(xué)題目:Spontaneoustalki要重視物理診斷學(xué)

背景1:醫(yī)生在出門(mén)診時(shí)平均只讓患者敘述22

秒，原因是醫(yī)生擔(dān)心患者過(guò)度敘述病情會(huì)浪費(fèi)時(shí)間背景2:頻繁打斷患者對(duì)于醫(yī)患溝通極為不利問(wèn)題:不打斷患者真的會(huì)耽擱很多時(shí)間嗎？要重視物理診斷學(xué)背景1:醫(yī)生在出門(mén)診時(shí)平均只讓患者敘述2要重視物理診斷學(xué)

研究設(shè)計(jì):醫(yī)生出門(mén)診時(shí)帶一只秒表，讓患者敘述病情而不打斷，秘密測(cè)定敘述時(shí)間，同時(shí)記錄患者年齡，性別，工作狀況等其他信息結(jié)果:共14位醫(yī)生和335例患者參與了本研究，患者平均敘述時(shí)間僅為92秒要重視物理診斷學(xué)研究設(shè)計(jì):醫(yī)生出門(mén)診時(shí)帶一只秒表，讓患者①平均敘述時(shí)間:92s②中位敘述時(shí)間:56s③2min結(jié)束敘述:78%④5min仍未結(jié)束:2%

BMJ,2002,325:682要重視物理診斷學(xué)①平均敘述時(shí)間:92s要重視物理診斷學(xué)要重視物理診斷學(xué)

題目:UsefulnessoftheExternalJugularVeinExaminationinDetectingAbnormalCentralVenousPressureinCriticallyIllPatients

作者:AjeetG.Vinayak,JosephLevitt,BrianGehlbach

雜志:ArchInternMed,2006,166:2132要重視物理診斷學(xué)題目:Usefulnessofthe要重視物理診斷學(xué)

背景1:監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）對(duì)于判斷危重患者的容量狀態(tài)很有意義，但中心靜脈插管有創(chuàng)傷性背景2:長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)生通過(guò)測(cè)定頸外靜脈（EJV）壓力來(lái)反映CVP，簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，但準(zhǔn)確性未得到證實(shí)問(wèn)題:能否應(yīng)用EJV壓力來(lái)代表CVP要重視物理診斷學(xué)背景1:監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）對(duì)于判斷圖：頸外靜脈壓力測(cè)定示意圖ArchInternMed,2006,166:2132要重視物理診斷學(xué)圖：頸外靜脈壓力測(cè)定示意圖要重視物理診斷學(xué)要重視物理診斷學(xué)ArchInternMed,2006,166:2132表5.EJV壓力監(jiān)測(cè)反映CVP的可靠性ROC曲線下面積95%CI低CVP0.950.88~1.00高CVP0.970.92~1.00主治醫(yī)師0.860.78~0.95所有檢查者0.900.84~0.96要重視物理診斷學(xué)ArchInternMed,2006,主要臨床思維原則

必須仔細(xì)詢問(wèn)病史，診斷往往就在其中。

Listentothepatient,theywilltellyouthediagnosis.

無(wú)論常見(jiàn)病還是罕見(jiàn)病，病史都是最重要的診斷依據(jù)。常常能夠直接診斷，或至少提示診斷方向和范圍。主要臨床思維原則必須仔細(xì)詢問(wèn)病史，診斷往往就在其中。主要臨床思維原則

必須仔細(xì)詢問(wèn)病史，診斷往往就在其中。

Listentothepatient,theywilltellyouthediagnosis.

無(wú)論常見(jiàn)病還是罕見(jiàn)病，病史都是最重要的診斷依據(jù)。常常能夠直接診斷，或至少提示診斷方向和范圍。主要臨床思維原則必須仔細(xì)詢問(wèn)病史，診斷往往就在其中。主要臨床思維原則

首先考慮常見(jiàn)病。

Whenyouherehoofbeats,donotthinkaboutzebras:commonthingsoccurcommonly.

常見(jiàn)病的常見(jiàn)表現(xiàn)>常見(jiàn)病的罕見(jiàn)表現(xiàn)>罕見(jiàn)病的常見(jiàn)表現(xiàn)>罕見(jiàn)病的罕見(jiàn)表現(xiàn)。主要臨床思維原則首先考慮常見(jiàn)病。主要臨床思維原則

用一個(gè)疾病解釋所有臨床表現(xiàn)（Occam’srazor）。又稱(chēng)奧卡姆剃刀（“如無(wú)必要，勿增實(shí)體”）。

體現(xiàn)思維經(jīng)濟(jì)原則與概率論。例外：老年人、長(zhǎng)期住院者、免疫受損人群主要臨床思維原則用一個(gè)疾病解釋所有臨床表現(xiàn)（Occam’s主要臨床思維原則

專(zhuān)科患者不一定患專(zhuān)科疾病。

Patientsdonotreadtextbooks.

表現(xiàn)為消化癥狀的病人未必就是消化疾病。一定要避免思維定勢(shì)：Ifyouwereahammer,thewholeworldlookstoyoulikeanail.主要臨床思維原則專(zhuān)科患者不一定患專(zhuān)科疾病。主要臨床思維原則

不要為表面現(xiàn)象所迷惑。

Evensomethinglooks,sounds,walkslikeaduck,aduckisnotnecessarilyguaranteed.

透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，抓住疾病的“要害”。主要臨床思維原則不要為表面現(xiàn)象所迷惑。主要臨床思維原則

優(yōu)先排除嚴(yán)重疾病，優(yōu)先治療可治療的疾病。

Firstofall,keeppatientsalive,thentreatwhoaretreatable.

不應(yīng)該輕易放棄任何能使患者獲益的機(jī)會(huì)。主要臨床思維原則優(yōu)先排除嚴(yán)重疾病，優(yōu)先治療可治療的疾病。主要臨床思維原則

需要治療的患者，而不是數(shù)字。

Wetreatpatients,notnumbers.

患者的感受永遠(yuǎn)是第一位的?！耙曰颊邽橹行摹笔前踩嗅t(yī)的保證。主要臨床思維原則需要治療的患者，而不是數(shù)字。主要臨床思維原則臨床思維就是對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng)，以認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。它既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療。

——張孝騫主要臨床思維原則臨床思維就是對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、主要臨床思維原則1924年2月2日，一位27歲男性因高熱、咳嗽入院，病案號(hào)7103?；颊弋?dāng)時(shí)體溫40.6oC，膿毒血癥表現(xiàn)突出。張孝騫通過(guò)仔細(xì)體檢，發(fā)現(xiàn)下肺有實(shí)變體征，從而正確診斷為大葉性肺炎（LobarPneumonia）。2天后患者痰培養(yǎng)為肺炎鏈球菌（血清1型），經(jīng)注射抗肺炎鏈球菌血清而痊愈。

詳盡的病史

細(xì)致的體檢

完備的總結(jié)主要臨床思維原則1924年2月2日，一位27歲男性因高熱、咳主要臨床思維原則1977年10月14日，一位47歲男性患者因多發(fā)骨折、骨痛入院，病案號(hào)C133517。檢查提示血鈣、磷降低，尿麟增加、堿性磷酸酶升高，X線證實(shí)全身多處假骨折。維生素D治療無(wú)效。張孝騫體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腹股溝有一4cm的質(zhì)硬腫塊，判斷其為功能性間葉瘤，由于分泌代謝物質(zhì)造成本例骨病。手術(shù)病理完全證實(shí)了他的判斷，患者也因此而痊愈。這是一例罕見(jiàn)的抗維生素D的軟骨?。╒itamineDresistantreckets,VDRR），當(dāng)時(shí)全世界僅報(bào)道7例。

該患者手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果主要臨床思維原則1977年10月14日，一位47歲男該患者1979年12月7日，一位74歲女性因腹水待查入院，病案號(hào)C162234?；颊咧委煙o(wú)效，腹水增多，一般情況差，擬診惡性腫瘤。張孝騫注意到該患者嗜睡、表情淡漠，結(jié)合腹水細(xì)胞數(shù)少而蛋白明顯增高，提出可能為甲減，后測(cè)定甲功很快確診。這是一例表現(xiàn)為大量腹水而無(wú)黏液性水腫等常見(jiàn)表現(xiàn)的不典型甲減病例，其正確診斷不僅要?dú)w功于豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更有賴于善于發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)、科學(xué)辯證的臨床思維方法。張孝騫提出的鑒別診斷：甲減、卵巢癌、闌尾黏液囊腫破裂、游走性靜脈炎等。本例的診治經(jīng)驗(yàn)發(fā)表于《中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)》1981年9月第3期。主要臨床思維原則1979年12月7日，一位74歲女性因腹水待查入院，病案號(hào)C相關(guān)參考文獻(xiàn)Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachEBM.ByDavidL.Sackett,etal.TheprincipletextbookofEBM,amustread.