全國(guó)醫(yī)院工作制度-課件

全國(guó)醫(yī)院工作制度

與人員崗位職責(zé)

1/4/20231全國(guó)醫(yī)院工作制度

與人員崗位職責(zé)12/27/20221血液透析室消毒隔離制度血液透析室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。任何人進(jìn)入透析間應(yīng)更衣、換鞋。嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。設(shè)立乙肝、丙肝病毒陽(yáng)性患者專(zhuān)用透析區(qū)、透析機(jī)。血液透析室消毒隔離制度血液透析室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操血液透析室消毒隔離制度血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開(kāi)窗對(duì)流通風(fēng)30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時(shí)。血液透析治療室一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。血液透析治療室、水處理室每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。每個(gè)月進(jìn)行反滲水與透析液污染菌量的測(cè)定，每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。工作人員定期進(jìn)行乙肝、丙肝病毒標(biāo)記物檢查。

血液透析室消毒隔離制度血液透析治療室每日早、中、晚（每班患病房消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員在做無(wú)菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車(chē)或輸液車(chē)上的無(wú)菌器械、罐、槽、盤(pán)等，使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定時(shí)更換和滅菌，并注明滅菌日期和開(kāi)啟日期及時(shí)間。治療室每日定時(shí)通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無(wú)菌物品抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，并有報(bào)告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專(zhuān)物專(zhuān)用。病室各房間應(yīng)每日定時(shí)通風(fēng)兩次，每日晨間護(hù)理時(shí)用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。病房消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員在做無(wú)菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操病房消毒隔離制度每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時(shí)更換。患者用過(guò)的口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。

病房消毒隔離制度每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時(shí)更換。病房消毒隔離制度便盆每周用含氯制劑（如：1000mg/L健之素）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專(zhuān)用便器。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進(jìn)行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。門(mén)診采取血標(biāo)本，實(shí)行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過(guò)的棉棍、棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。

病房消毒隔離制度便盆每周用含氯制劑（如：1000mg/L病房消毒隔離制度床單元隔離：隔離患者有條件時(shí)住單間，病室內(nèi)或病室門(mén)口要備隔離衣，懸掛方法正確。清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時(shí)使用。隔離單位門(mén)外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑（如250mg/L健之素）溶液?；颊邔?zhuān)用體溫表、藥杯、便器，應(yīng)用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。病房消毒隔離制度床單元隔離：病房消毒隔離制度床單元隔離：隔離患者用過(guò)的醫(yī)療器械應(yīng)用含溴或含氯消毒劑（如2000mg/L健之素）浸泡消毒，血壓表、聽(tīng)診器等用消毒液擦拭,血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30分鐘后清洗干凈,晾干備用。保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時(shí)在有條件的病室可保持負(fù)壓狀態(tài)。臟被服放入有隔離標(biāo)志的黃色袋中，送洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。病房消毒隔離制度床單元隔離：病房消毒隔離制度凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用的器械、被服均要進(jìn)行“雙蒸”處理，所用敷料放入專(zhuān)用塑料袋燒毀?？谇豢谱o(hù)理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經(jīng)過(guò)高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。對(duì)麻醉機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開(kāi)口器等使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，所有接觸過(guò)口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。

病房消毒隔離制度凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，病房消毒隔離制度各種內(nèi)窺鏡使用后必須認(rèn)真分類(lèi)清洗，徹底消毒，對(duì)乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺鏡，用后進(jìn)行嚴(yán)格消毒。診療、換藥、注射、處置工作前后，認(rèn)真洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類(lèi)放置，并有標(biāo)志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，醫(yī)療垃圾應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)送到醫(yī)院集中地。

病房消毒隔離制度各種內(nèi)窺鏡使用后必須認(rèn)真分類(lèi)清洗，徹底消毒治療室工作制度保持室內(nèi)清潔，每完成一項(xiàng)工作，即要隨時(shí)清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。器械物品放在固定位置，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。各種內(nèi)、外用藥品分類(lèi)放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨(dú)存放，超正常劑量使用有嚴(yán)格的流程規(guī)范管理。治療室工作制度保持室內(nèi)清潔，每完成一項(xiàng)工作，即要隨時(shí)清理，治療室工作制度嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。干缸無(wú)菌持物鉗，每4小時(shí)更換。已用過(guò)的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理，不得返回治療室。無(wú)菌物品應(yīng)注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。定期進(jìn)行空氣和無(wú)菌物品采樣培養(yǎng)，每日使用紫外線消毒，并有登記簽名。打開(kāi)后的無(wú)菌液體，需繼續(xù)使用者，需注明打開(kāi)日前與時(shí)分，僅限于當(dāng)班時(shí)間內(nèi)使用（有效期不超過(guò)8小時(shí)）。治療室工作制度嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服換藥室工作制度嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無(wú)菌，并注明滅菌有效日期，無(wú)菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無(wú)過(guò)期物品。換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。特殊感染用物不得在換藥室處理。換藥室工作制度嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。換藥室工作制度污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時(shí)間及簽名，每周徹底掃除一次。換藥時(shí)，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺(tái)面整潔。做到操作輕柔，程序規(guī)程，處置準(zhǔn)確，包扎符合要求。換藥室工作制度污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋內(nèi)，按感染性供應(yīng)室消毒隔離制度嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)方式布局，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。應(yīng)做到工作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi)，污染物品與清潔物品分開(kāi)，初洗與精洗分開(kāi)，未滅菌物品與已滅菌物品分開(kāi)。工作人員上崗時(shí)要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，不能留長(zhǎng)指甲和涂指甲油。出入各工作區(qū)時(shí)必須要洗手換鞋方可進(jìn)入。供應(yīng)室內(nèi)清潔區(qū)的臺(tái)面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)的臺(tái)面和地面每日清潔消毒。各工作區(qū)的墩布應(yīng)注明區(qū)域標(biāo)記，分開(kāi)使用。

供應(yīng)室消毒隔離制度嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，采用由“供應(yīng)室消毒隔離制度回收污染物品與發(fā)放無(wú)菌物品應(yīng)分車(chē)、分人進(jìn)行。下送完畢后，回收污物車(chē)送處理間用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應(yīng)室交換。凡傳染病人用過(guò)的物品必須先經(jīng)高效消毒劑消毒后，方可與供應(yīng)室進(jìn)行交換。消毒液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對(duì)消毒劑濃度進(jìn)行檢測(cè)。所消毒的物品必須完全浸泡在消毒液中。

供應(yīng)室消毒隔離制度回收污染物品與發(fā)放無(wú)菌物品應(yīng)分車(chē)、分人進(jìn)供應(yīng)室消毒隔離制度對(duì)高壓滅菌器進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，每日晨起第一鍋?zhàn)鯞-D試驗(yàn)；每鍋次進(jìn)行監(jiān)測(cè)并存檔；每個(gè)滅菌包應(yīng)采用化學(xué)指示卡、化學(xué)指示膠帶進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)；每月用生物指示劑“嗜熱肪桿菌芽孢”監(jiān)測(cè)滅菌器效果，結(jié)果存檔。

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌物品發(fā)放制度，認(rèn)真檢查無(wú)菌包的質(zhì)量及名稱(chēng)、滅菌日期、滅菌標(biāo)記及工號(hào)。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出，須重新進(jìn)行滅菌。

供應(yīng)室消毒隔離制度對(duì)高壓滅菌器進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，每日晨起第一鍋供應(yīng)室消毒隔離制度嚴(yán)格遵守?zé)o菌物品有效期：所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴(yán)密性、滅菌條件、儲(chǔ)存環(huán)境等諸多因素影響。棉布包裝材料和開(kāi)啟式容器：溫度25℃以下、相對(duì)濕度為40-60%時(shí)，有效期為七天；其它材料，如一次性無(wú)紡布、一次性紙塑包裝材料：證實(shí)該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應(yīng)延長(zhǎng)，至半年或以上。每月對(duì)空氣、無(wú)菌物品、一次性無(wú)菌物品、消毒液、臺(tái)面及工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。

供應(yīng)室消毒隔離制度嚴(yán)格遵守?zé)o菌物品有效期：所有滅菌物品必須手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度洗手的指征進(jìn)入或離開(kāi)病房前必須洗手。在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。處理清潔或無(wú)菌物品前。無(wú)菌技術(shù)操作前后。手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度洗手的指征手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度洗手的指征

接觸病人傷口前后。手與任何病人接觸（診察、護(hù)理病人之間）前后在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。戴手套之前，脫手套之后。戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。使用廁所前后。

手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度洗手的指征手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度手消毒指征為患者實(shí)施侵入性操作之前。診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的病人之前。接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。接觸感染傷口和血液、體液之后。接觸致病微生物所污染的物品之后。雙手需保持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。接觸每一例傳染性病人后應(yīng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)進(jìn)行手消毒。

手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度手消毒指征手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。確保消毒劑的有效使用濃度。定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分，住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門(mén)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。

醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門(mén)通報(bào)。

醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)醫(yī)院感染管理制度建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。

醫(yī)院感染管理制度建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度醫(yī)院感染管理辦公室必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)和反饋。

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度醫(yī)院感染管理辦公室必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10％，漏報(bào)率低于20％。對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。有條件的醫(yī)院可開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。醫(yī)院感染發(fā)生率低于10％；一類(lèi)切口手術(shù)部位感染率低于0.5％。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門(mén)。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》血液透析室：必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：醫(yī)院必須對(duì)消毒、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法按國(guó)家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家規(guī)定。

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表醫(yī)院感染的消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

醫(yī)院感染的消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人醫(yī)院感染的消毒隔離制度根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。醫(yī)院感染的消毒隔離制度根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行醫(yī)院感染的消毒隔離制度化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

醫(yī)院感染的消毒隔離制度化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選醫(yī)院感染的消毒隔離制度病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002年版）。醫(yī)院感染的消毒隔離制度病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣醫(yī)院感染的消毒隔離制度地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

醫(yī)院感染的消毒隔離制度地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無(wú)害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。污水處理人員必須經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及設(shè)備操作技術(shù)。

醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療醫(yī)療廢物管理制度處理后的污水、污泥應(yīng)符合國(guó)家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，并定期檢測(cè)?；瘜W(xué)毒性廢物的管理遵照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》執(zhí)行。嚴(yán)密防護(hù)：防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切吸痰時(shí)。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。

醫(yī)療廢物管理制度處理后的污水、污泥應(yīng)符合國(guó)家《醫(yī)院污水排放謝謝大家！謝謝大家！全國(guó)醫(yī)院工作制度

與人員崗位職責(zé)

1/4/202340全國(guó)醫(yī)院工作制度

與人員崗位職責(zé)12/27/20221血液透析室消毒隔離制度血液透析室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。任何人進(jìn)入透析間應(yīng)更衣、換鞋。嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。設(shè)立乙肝、丙肝病毒陽(yáng)性患者專(zhuān)用透析區(qū)、透析機(jī)。血液透析室消毒隔離制度血液透析室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操血液透析室消毒隔離制度血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開(kāi)窗對(duì)流通風(fēng)30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時(shí)。血液透析治療室一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。血液透析治療室、水處理室每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。每個(gè)月進(jìn)行反滲水與透析液污染菌量的測(cè)定，每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。工作人員定期進(jìn)行乙肝、丙肝病毒標(biāo)記物檢查。

血液透析室消毒隔離制度血液透析治療室每日早、中、晚（每班患病房消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員在做無(wú)菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車(chē)或輸液車(chē)上的無(wú)菌器械、罐、槽、盤(pán)等，使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定時(shí)更換和滅菌，并注明滅菌日期和開(kāi)啟日期及時(shí)間。治療室每日定時(shí)通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無(wú)菌物品抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，并有報(bào)告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專(zhuān)物專(zhuān)用。病室各房間應(yīng)每日定時(shí)通風(fēng)兩次，每日晨間護(hù)理時(shí)用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。病房消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員在做無(wú)菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操病房消毒隔離制度每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時(shí)更換?；颊哂眠^(guò)的口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。

病房消毒隔離制度每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時(shí)更換。病房消毒隔離制度便盆每周用含氯制劑（如：1000mg/L健之素）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專(zhuān)用便器。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進(jìn)行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。門(mén)診采取血標(biāo)本，實(shí)行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過(guò)的棉棍、棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。

病房消毒隔離制度便盆每周用含氯制劑（如：1000mg/L病房消毒隔離制度床單元隔離：隔離患者有條件時(shí)住單間，病室內(nèi)或病室門(mén)口要備隔離衣，懸掛方法正確。清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時(shí)使用。隔離單位門(mén)外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑（如250mg/L健之素）溶液。患者專(zhuān)用體溫表、藥杯、便器，應(yīng)用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。病房消毒隔離制度床單元隔離：病房消毒隔離制度床單元隔離：隔離患者用過(guò)的醫(yī)療器械應(yīng)用含溴或含氯消毒劑（如2000mg/L健之素）浸泡消毒，血壓表、聽(tīng)診器等用消毒液擦拭,血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30分鐘后清洗干凈,晾干備用。保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時(shí)在有條件的病室可保持負(fù)壓狀態(tài)。臟被服放入有隔離標(biāo)志的黃色袋中，送洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。病房消毒隔離制度床單元隔離：病房消毒隔離制度凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用的器械、被服均要進(jìn)行“雙蒸”處理，所用敷料放入專(zhuān)用塑料袋燒毀。口腔科護(hù)理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經(jīng)過(guò)高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。對(duì)麻醉機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開(kāi)口器等使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，所有接觸過(guò)口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。

病房消毒隔離制度凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，病房消毒隔離制度各種內(nèi)窺鏡使用后必須認(rèn)真分類(lèi)清洗，徹底消毒，對(duì)乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺鏡，用后進(jìn)行嚴(yán)格消毒。診療、換藥、注射、處置工作前后，認(rèn)真洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類(lèi)放置，并有標(biāo)志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，醫(yī)療垃圾應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)送到醫(yī)院集中地。

病房消毒隔離制度各種內(nèi)窺鏡使用后必須認(rèn)真分類(lèi)清洗，徹底消毒治療室工作制度保持室內(nèi)清潔，每完成一項(xiàng)工作，即要隨時(shí)清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。器械物品放在固定位置，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。各種內(nèi)、外用藥品分類(lèi)放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨(dú)存放，超正常劑量使用有嚴(yán)格的流程規(guī)范管理。治療室工作制度保持室內(nèi)清潔，每完成一項(xiàng)工作，即要隨時(shí)清理，治療室工作制度嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。干缸無(wú)菌持物鉗，每4小時(shí)更換。已用過(guò)的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理，不得返回治療室。無(wú)菌物品應(yīng)注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。定期進(jìn)行空氣和無(wú)菌物品采樣培養(yǎng)，每日使用紫外線消毒，并有登記簽名。打開(kāi)后的無(wú)菌液體，需繼續(xù)使用者，需注明打開(kāi)日前與時(shí)分，僅限于當(dāng)班時(shí)間內(nèi)使用（有效期不超過(guò)8小時(shí)）。治療室工作制度嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服換藥室工作制度嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無(wú)菌，并注明滅菌有效日期，無(wú)菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無(wú)過(guò)期物品。換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。特殊感染用物不得在換藥室處理。換藥室工作制度嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。換藥室工作制度污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時(shí)間及簽名，每周徹底掃除一次。換藥時(shí)，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺(tái)面整潔。做到操作輕柔，程序規(guī)程，處置準(zhǔn)確，包扎符合要求。換藥室工作制度污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋內(nèi)，按感染性供應(yīng)室消毒隔離制度嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)方式布局，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。應(yīng)做到工作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi)，污染物品與清潔物品分開(kāi)，初洗與精洗分開(kāi)，未滅菌物品與已滅菌物品分開(kāi)。工作人員上崗時(shí)要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，不能留長(zhǎng)指甲和涂指甲油。出入各工作區(qū)時(shí)必須要洗手換鞋方可進(jìn)入。供應(yīng)室內(nèi)清潔區(qū)的臺(tái)面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)的臺(tái)面和地面每日清潔消毒。各工作區(qū)的墩布應(yīng)注明區(qū)域標(biāo)記，分開(kāi)使用。

供應(yīng)室消毒隔離制度嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，采用由“供應(yīng)室消毒隔離制度回收污染物品與發(fā)放無(wú)菌物品應(yīng)分車(chē)、分人進(jìn)行。下送完畢后，回收污物車(chē)送處理間用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應(yīng)室交換。凡傳染病人用過(guò)的物品必須先經(jīng)高效消毒劑消毒后，方可與供應(yīng)室進(jìn)行交換。消毒液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對(duì)消毒劑濃度進(jìn)行檢測(cè)。所消毒的物品必須完全浸泡在消毒液中。

供應(yīng)室消毒隔離制度回收污染物品與發(fā)放無(wú)菌物品應(yīng)分車(chē)、分人進(jìn)供應(yīng)室消毒隔離制度對(duì)高壓滅菌器進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，每日晨起第一鍋?zhàn)鯞-D試驗(yàn)；每鍋次進(jìn)行監(jiān)測(cè)并存檔；每個(gè)滅菌包應(yīng)采用化學(xué)指示卡、化學(xué)指示膠帶進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)；每月用生物指示劑“嗜熱肪桿菌芽孢”監(jiān)測(cè)滅菌器效果，結(jié)果存檔。

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌物品發(fā)放制度，認(rèn)真檢查無(wú)菌包的質(zhì)量及名稱(chēng)、滅菌日期、滅菌標(biāo)記及工號(hào)。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出，須重新進(jìn)行滅菌。

供應(yīng)室消毒隔離制度對(duì)高壓滅菌器進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，每日晨起第一鍋供應(yīng)室消毒隔離制度嚴(yán)格遵守?zé)o菌物品有效期：所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴(yán)密性、滅菌條件、儲(chǔ)存環(huán)境等諸多因素影響。棉布包裝材料和開(kāi)啟式容器：溫度25℃以下、相對(duì)濕度為40-60%時(shí)，有效期為七天；其它材料，如一次性無(wú)紡布、一次性紙塑包裝材料：證實(shí)該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應(yīng)延長(zhǎng)，至半年或以上。每月對(duì)空氣、無(wú)菌物品、一次性無(wú)菌物品、消毒液、臺(tái)面及工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。

供應(yīng)室消毒隔離制度嚴(yán)格遵守?zé)o菌物品有效期：所有滅菌物品必須手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度洗手的指征進(jìn)入或離開(kāi)病房前必須洗手。在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。處理清潔或無(wú)菌物品前。無(wú)菌技術(shù)操作前后。手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度洗手的指征手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度洗手的指征

接觸病人傷口前后。手與任何病人接觸（診察、護(hù)理病人之間）前后在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。戴手套之前，脫手套之后。戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。使用廁所前后。

手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度洗手的指征手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度手消毒指征為患者實(shí)施侵入性操作之前。診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的病人之前。接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。接觸感染傷口和血液、體液之后。接觸致病微生物所污染的物品之后。雙手需保持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。接觸每一例傳染性病人后應(yīng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)進(jìn)行手消毒。

手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度手消毒指征手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。確保消毒劑的有效使用濃度。定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分，住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門(mén)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。

醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門(mén)通報(bào)。

醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)醫(yī)院感染管理制度建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。

醫(yī)院感染管理制度建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度醫(yī)院感染管理辦公室必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)和反饋。

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度醫(yī)院感染管理辦公室必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10％，漏報(bào)率低于20％。對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。有條件的醫(yī)院可開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。醫(yī)院感染發(fā)生率低于10％；一類(lèi)切口手術(shù)部位感染率低于0.5％。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門(mén)。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》血液透析室：必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：醫(yī)院必須對(duì)消毒、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度