慢性病管理工作計劃范文（4篇）

慢性病管理工作計劃范文隨著經(jīng)?濟的發(fā)展，?生活方式的?改變和老齡?化的加速，?高血壓、糖?尿病、冠心?病、惡性腫?瘤等慢性疾?病發(fā)病率和?患病率呈快?速上升趨勢?，致殘率、?致死率高，?嚴重影響患?者的身心健?康并給個人?、家庭和社?會帶來沉重?的負擔。因?此，慢性病?的防治顯得?尤為重要，?為此我院將?慢性病防治?工作納入我?院綜合考核?目標，創(chuàng)造?支持性的環(huán)?境，走“防?治結(jié)合，預?防為主”的?道路。根據(jù)?上級慢性病?防治相關(guān)文?件的要求，?特制定__?年我院慢性?病管理工作?計劃。一?、工作目標?1、建立?慢病基礎信?息登記，針?對重性精神?病、糖尿病?和高血壓的?首診病例進?行登記工作?，制定慢病?管理工作制?度，由分管?副院長分管?此項工作，?醫(yī)教科具體?負責實施，?責任落實到?人。2、?加強高血壓?、糖尿病患?者的初篩工?作，提高高?血壓、糖尿?病的規(guī)范化?管理率和控?制率，提高?高血壓和糖?尿病患者的?早期診斷和?早期治療，?減少或延緩?高血壓、糖?尿病并發(fā)癥?的發(fā)生。?3、加強健?康教育和健?康促進，定?期開展高血?壓、糖尿病?專題知識講?座及住院病?人入院宣教?，普及居民?高血壓、糖?尿病的防治?知識，控制?各種危險因?素，提高人?群的健康意?識。4、?創(chuàng)建無煙醫(yī)?院，無煙病?房，按照我?院控煙工作?制度及獎懲?方案執(zhí)行，?醫(yī)院后勤工?作人員及病?區(qū)設置控煙?督導員，對?進入我院公?共場所的人?員進行控煙?宣傳，對吸?煙人員進行?勸導，各科?室建立控?煙督導登記?本，有記錄?可查。5?、對我院健?康食堂進行?規(guī)范化管理?，對職工進?行健康生活?方式培訓，?對職工發(fā)放?控鹽、控油?壺，每年舉?行全院職工?進行一次健?康知識竟賽?，有記錄可?查。二、?疾病監(jiān)測工?作目標對?心腦血管事?件及腫瘤病?人進行登記?，對死亡病?人進行死因?監(jiān)測并登記?上報金山社?區(qū)疾婦站，?對___歲?以上首診病?人測血壓、?對達到診斷?標準高血壓?病人進行登?記并上報金?山疾婦站進?行相應管理?。三、實?施計劃建?立慢病工作?制度;對一?般人群、高?血壓和糖尿?病患者開展?預防控制工?作，建立高?血壓、糖尿?病綜合防治?機制。1?、高血壓、?糖尿病、重?性精神病的?檢出：利用?患者就診、?健康體檢、?門診免費測?血壓、血糖?、主動檢測?、首次測血?壓等方式發(fā)?現(xiàn)高血壓、?糖尿病患者?。2、高?血壓、糖尿?病患者的登?記：將檢出?的高血壓、?糖尿病患者?進行登記并?上報金山社?區(qū)疾婦站。?3、體檢?中心每月上?報體檢單位?及體檢總?cè)?數(shù)，對達到?高血壓、糖?尿病診斷標?準的進行詳?細登記并上?報金山疾婦?站進行管理?。4、對?社區(qū)進行慢?性病知識講?座，參加市?疾控中心的?慢性宣教，?對基層醫(yī)護?人員進行業(yè)?務知識培訓?，每年對醫(yī)?院職工進行?慢性病知識?培訓。5?、不定期邀?請上級醫(yī)院?專家對我院?醫(yī)護人員進?行業(yè)務培訓?。四、對?高血壓、糖?尿病高危人?群的健康指?導和干預?1、高血壓?、糖尿病高?危人群的界?定和檢出：?按照高血壓?、糖尿病高?危人群的界?定標準，通?過日常診療?、健康體檢?、建立健康?檔案、主動?篩查等方式?發(fā)現(xiàn)高血壓?、糖尿病高?危人群。?2、高血壓?、糖尿病高?危人群健康?指導和干預?：對高危人?群采取群體?和個體健康?指導相結(jié)合?的方法，開?展健康教育?以改變不良?的生活方式?，通過健康?教育提高高?危人群對高?血壓、糖尿?病相關(guān)知識?及危險因素?的了解，給?與健康方式?的指導，定?期測量血壓?，血糖。?根據(jù)基層人?群的健康需?求，廣泛開?展高血壓、?糖尿病防治?知識宣傳，?提倡健康的?生活方式，?鼓勵群眾改?變不良的生?活方式，減?少危險因素?，預防和減?少高血壓、?糖尿病的發(fā)?生。用“精?神衛(wèi)生日”?“高血壓日?”“世界糖?尿病人日”?等宣傳日，?宣傳慢性非?傳染性疾病?防治知識和?防治理念，?引導社會對?慢性非傳染?性疾病的關(guān)?注，提高人?群慢病防治?知識知曉率?，不斷增強?廣大群眾的?自我保健意?識，促使人?們改良不良?的生活習慣?，建立健康?的生活和工?作方式，消?除或減輕相?關(guān)危險因素?，降低慢病?的發(fā)病率傷?殘率和死亡?率。4、?建立高血壓?、糖尿病防?治知識宣傳?欄，每1季?度更換__?_次內(nèi)容，?在導診臺發(fā)?放高血壓、?糖尿病等慢?性病防治知?識宣傳單。?5、在轄?區(qū)舉辦高血?壓、糖尿病?知識講座和?健康生活方?式講座、義?診等活動。?6、在轄?區(qū)開展免費?測血壓、血?糖活動。?五、培訓?按照《高血?壓防治基層?實用規(guī)范》?、《中國高?血壓防治指?南》、《中?國糖尿病防?治指南》對?我院的醫(yī)務?人員進行培?訓，以提高?對高血壓、?糖尿病的管?理質(zhì)量。?六、評估?1、過程評?估高血壓?、糖尿病建?檔動態(tài)管理?情況，高血?壓、糖尿病?隨訪管理開?展情況，雙?向轉(zhuǎn)診執(zhí)行?情況，__?_歲患者首?診測血壓開?展情況，就?診者的滿意?度等。2?、效果評估?高血壓、?糖尿病防治?知識知曉率?，高血壓、?糖尿病相關(guān)?危險行為的?改變率，高?血壓、糖尿?病的血壓、?血糖控制情?況和藥物規(guī)?范治療情況?。七、督?導和考核?我院醫(yī)教科?負責對各臨?床科室進行?督導和考核?，考核意見?及時反饋到?被檢科室或?到個人，以?便及時改進?工作。各?村相關(guān)科室?要制定內(nèi)部?的工作制度?，工作流程?和質(zhì)量控制?等規(guī)章制度?，加強自我?檢查。慢性病管理工作計劃范文（二）一、工?作目標對?高血壓、糖?尿病等慢性?病人群進行?指導，對_?__歲以上?人群實行門?診首診測血?壓制。對高?血壓、糖尿?病患者實行?接診制度，?對轄區(qū)內(nèi)患?者進行登記?管理。高血?壓患者每_?__月隨訪?一次，糖尿?病患者每季?度隨訪一次?，隨訪工作?必須落到實?處。正確對?患者進行體?格檢查，并?進行用藥、?飲食、運動?、心理等健?康指導，慢?性病患者管?理率達__?_%以上，?控制率達_?__%以上?。1、建?立慢病基礎?信息系統(tǒng)，?利用現(xiàn)有網(wǎng)?絡對糖尿病?和高血壓的?新發(fā)的首診?病例進行登?記建檔工作?，制定慢病?管理工作制?度，由領(lǐng)導?分管此項工?作，責任落?實到人。?2、利用居?民健康檔案?和組織居民?進行健康體?檢等多種方?式，早期?發(fā)現(xiàn)高血壓?、糖尿病患?者，提高高?血壓、糖尿?病的早診率?和早治率。?3、加強?社區(qū)高血壓?、糖尿病患?者的隨訪管?理，提高高?血壓、糖尿?病的規(guī)范管?理率和控制?率，提高高?血壓和糖尿?病患者的自?我管理和知?識和技能，?減少或延緩?高血壓、糖?尿病并發(fā)癥?的發(fā)生。?4、以我院?為核心，村?衛(wèi)生室為基?礎，從群體?防治著眼，?個體防治入?手，探索建?立縣疾控中?心管理、評?價我院協(xié)助?診斷、個體?化治療、提?供技術(shù)支持?，各村衛(wèi)生?室隨訪管理?高血壓、糖?尿病管理模?式和機制。?5、加強?健康教育和?健康促進，?定期開展高?血壓、糖尿?病專題知識?講座及大眾?宣傳，普及?社區(qū)居民高?血壓、糖尿?病的防治知?識，控制各?種危險因素?，提高人群?的健康意識?。6、建?立規(guī)范化的?高血壓、糖?尿病、重型?精神病檔案?管理系統(tǒng)。?二、建檔?工作目標?1、建立社?區(qū)居民健康?檔案，社區(qū)?服務人口基?線調(diào)查率達?到___%?;2、建?立高血壓、?糖尿病患者?的健康檔案?，應有隨訪?記錄、治療?記錄及健康?教育記錄。?三、實施?計劃建立?慢病工作制?度;對社區(qū)?一般人群、?高血壓和糖?尿病患者開?展預防控制?工作，在社?區(qū)建立高血?壓、糖尿病?綜合防治機?制。1、?高血壓、糖?尿病的檢出?利用建立?社區(qū)居民健?康檔案、健?康體檢、社?區(qū)衛(wèi)生服務?中心的診療?、社區(qū)免費?測血壓、血?糖、主動檢?測、首次測?血壓等方式?發(fā)現(xiàn)高血壓?、糖尿病患?者。2、?高血壓、糖?尿病患者的?登記將檢?出的高血壓?、糖尿病患?者進行登記?建檔并規(guī)范?化管理。?3、高血壓?患者的隨訪?管理和轉(zhuǎn)診?對檢出的?高血壓患者?收集詳細的?病史，進行?必要的體格?檢查和實驗?室檢查，根?據(jù)《高血壓?防治基層實?用規(guī)范》的?要求進行臨?床評估，實?行分級管理?和隨訪，并?填寫《社區(qū)?高血壓患者?管理卡》。?對高血壓患?者采用藥物?治療方案和?非藥物治療?方案。當患?者出現(xiàn)《高?血壓防治基?層實用規(guī)范?》中規(guī)定的?.情形時及?時轉(zhuǎn)診到上?級綜合性醫(yī)?院，待病情?穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)?回村衛(wèi)生室?繼續(xù)治療、?隨訪。幫助?患者制定自?我管理計劃?，對高血壓?患者進行自?我管理的技?術(shù)支持。?4、糖尿病?患者的隨訪?管理和轉(zhuǎn)診?對檢出的?糖尿病患者?，根據(jù)患者?的臨床情況?和綜合治療?方案，判斷?患者需要的?管理類別進?行隨訪和管?理，對糖尿?病患者實行?藥物和非藥?物治療。當?患者出現(xiàn)符?合轉(zhuǎn)診情況?的病情時，?及時轉(zhuǎn)診到?上級綜合醫(yī)?院，待病情?穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)?回村衛(wèi)生室?，繼續(xù)治療?和隨訪。幫?助糖尿病患?者制定自我?管理計劃，?對糖尿病患?者進行自我?管理支持。?血壓、糖?尿病相關(guān)知?識及危險因?素的了解，?給與健康方?式的指導，?定期測量血?壓，血糖。?三、社區(qū)?一般人群的?健康促進?根據(jù)社區(qū)人?群的健康需?求，在社區(qū)?廣泛開展高?血壓、糖尿?病防治知識?宣傳，提倡?健康的生活?方式，鼓勵?社區(qū)人群改?變不良的生?活方式，減?少危險因素?，預防和減?少高血壓、?糖尿病的發(fā)?生。1、?在我院及村?衛(wèi)生室建立?高血壓、糖?尿病防治知?識宣傳櫥窗?，每___?月更換__?_次內(nèi)容，?制作高血壓?、糖尿病防?治知識宣傳?單，通過居?委會、醫(yī)療?站點等發(fā)放?給社區(qū)人群?。2、在?轄區(qū)每月舉?辦一次高血?壓、糖尿病?知識講座和?健康生活方?式講座、義?診等活動。?3、在轄?區(qū)各村開展?免費測血壓?、血糖活動?。四、評?估1、過?程評估高?血壓、糖尿?病建檔動態(tài)?管理情況，?高血壓、糖?尿病隨訪管?理開展情況?，雙向轉(zhuǎn)診?執(zhí)行情況，?___歲患?者首診測血?壓開展情況?，就診者的?滿意度等。?2、效果?評估高血?壓、糖尿病?防治知識知?曉率，高血?壓、糖尿病?相關(guān)危險行?為的改變率?，高血壓、?糖尿病的血?壓、血糖控?制情況和藥?物規(guī)范治療?情況。我院?負責對轄區(qū)?內(nèi)的村衛(wèi)生?室督導和考?核，考核意?見及時反饋?到被檢單位?，以便及時?改進工作。?羅家洼衛(wèi)?生院__?年__月_?_日慢性病管理工作計劃范文（三）為建立健?全符合我鎮(zhèn)?社會發(fā)展水?平的慢性病?管理系統(tǒng)，?對城鄉(xiāng)居民?的慢性病實?施干預措施?，減少主要?健康危險因?素暴露，有?效預防和控?制高血壓、?糖尿病等慢?性病，貫徹?落實好《國?家基本公共?衛(wèi)生服務規(guī)?范》及上級?有關(guān)部門要?求，結(jié)合我?鎮(zhèn)實際情況?，特制定本?計劃：一?、居民健康?檔案管理?1、摸清轄?區(qū)內(nèi)居民總?戶數(shù)和總?cè)?口數(shù)。2?、為轄區(qū)內(nèi)?居民建立健?康檔案，在?__年建檔?率___%?的基礎上，?今年要求完?成___%?，力爭__?_%。3?、通過建檔?，掌握0~?___個月?兒童、孕產(chǎn)?婦、高血壓?、2型糖尿?病、重性精?神病以及_?__歲以上?老年人基數(shù)?，并實行分?類指導和管?理。4、?按照規(guī)范化?管理要求，?妥善記錄、?整理、保存?、上報并及?時更新各種?數(shù)據(jù)資料。?二、__?_歲以上老?年人健康管?理1、摸?清轄區(qū)內(nèi)_?__歲以上?老年人基數(shù)?，各衛(wèi)生所?要登記、造?冊、保留基?數(shù)并上報衛(wèi)?生院匯總。?2、為_?__歲以上?老年人每年?進行一次健?康體檢，并?做好記錄_?_年慢性病?管理工作計?劃（五）篇?__年慢性?病管理工作?計劃（五）?篇。3、?為___歲?以上老年人?每年進行一?次免費血糖?化驗，并做?好記錄。?4、通過入?戶調(diào)查，建?立健康檔案?，要求開展?村建檔率達?到___%?以上，力爭?___%，?并達到規(guī)范?化管理。?三、高血壓?病患者健康?管理(共青?團工作計劃?)1、建?立___歲?以上人群首?診測血壓制?度，及時篩?查和發(fā)現(xiàn)高?血壓病人，?要求___?歲以上人群?首診測血壓?比例達到_?__%以上?。2、建?立___歲?以上高血壓?患者登記冊?，實行分類?管理，要求?開展村建檔?率均要達到?___%以?上，力爭_?__%。?3、對__?_歲以上高?血壓患者每?年進行一次?健康體檢和?免費血糖化?驗。4、?對于明確診?斷的高血壓?患者每三個?月上門隨訪?一次，特殊?患者根據(jù)病?情及時隨訪?，做好隨訪?記錄并及時?更新檔案內(nèi)?容，不得缺?項漏項5?、認真學習?服務規(guī)范，?掌握慢病患?者的健康指?導、行為干?預等健康知?識，合理對?患者進行干?預指導。?6、按照規(guī)?范化管理要?求，妥善記?錄、整理、?保存、上報?并及時更新?各種數(shù)據(jù)資?料__年慢?性病管理工?作計劃（五?）篇工作計?劃。四、?2型糖尿病?患者健康管?理1、摸?清和掌握轄?區(qū)內(nèi)2型糖?尿病患者的?基數(shù)。2?、建立2型?糖尿病患者?登記冊，實?行分類管理?，并上報、?匯總要求開?展村建檔率?均要達到_?__%以上?，力爭__?_%。3?、對2型糖?尿病患者每?年進行一次?健康體檢和?免費血糖化?驗。慢性病管理工作計劃范文（四）為了落實?市、縣防病?工作會議精?神，扎實做?好高血壓、?結(jié)核病、糖?尿病等慢性?病的防治工?作。根據(jù)縣?慢性病管理?工作計劃，?聯(lián)系我鎮(zhèn)實?際情況，特?制定本計劃?：(一)?、任務目標?1.執(zhí)?行___歲?以上社區(qū)居?民首診測血?壓制度;每?年至少測一?次血壓和血?糖。__?_對新發(fā)現(xiàn)?的高血壓、?糖尿病病人?必須建立規(guī)?范完整的檔?案資料，建?檔率和規(guī)范?管理率達_?__%以上?，有效隨訪?率達___?%。3.?轄區(qū)內(nèi)_?__歲以上?戶籍居民高?血壓發(fā)現(xiàn)登?記率應達_?__%，糖?尿病發(fā)現(xiàn)登?記率應達_?__%以上