再障-教學(xué)講解課件

再生障礙性貧血再生障礙性貧血1定義

再障（AA）是一組由化學(xué)物質(zhì)、生物因素、放射線或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干細(xì)胞損傷、骨髓脂肪化、外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。分類(lèi)根據(jù)患者的病情、血象、骨髓及預(yù)后，將再障分為急性再障（AAA）,亦稱(chēng)重型再障Ⅰ型（SAA-Ⅰ）和慢性再障（CAA）。

再生障礙性貧血定義再生障礙性貧血2流行病學(xué)

在歐美發(fā)病率為4.8—13.8/10萬(wàn)，日本14.8—24/10萬(wàn)，我國(guó)為7.5/10萬(wàn)?？砂l(fā)生于各年齡組，以老年組較高，男女無(wú)異。再生障礙性貧血流行病學(xué)再生障礙性貧血3病因：約50—75%病例病因不明為特發(fā)性，而繼發(fā)性主要與下列有關(guān)：1.化學(xué)物質(zhì)：苯及衍生物對(duì)BM具有毒性作用。可抑制細(xì)胞RNA及DNA的合成，導(dǎo)致染色體異常。再生障礙性貧血病因：約50—75%病例病因不明為特發(fā)性，再生障礙性貧血42.感染：主要為病毒感染：肝炎病毒。肝炎病毒相關(guān)性再障（HAAA）在再障病例中可達(dá)20%，主要為丙肝，少數(shù)為乙肝。機(jī)制：肝炎病毒對(duì)造血干細(xì)胞的直接抑制作用、病毒介導(dǎo)的自身免疫異?；虍a(chǎn)生抗干細(xì)胞抗體、病毒損傷BM微環(huán)境及肝臟解毒功能減退等。再生障礙性貧血2.感染：再生障礙性貧血53.放射線：具有劑量依賴性并與組織特異的敏感性有關(guān)?？捎绊慏NA的合成、抑制或延緩細(xì)胞增殖、損傷造血微環(huán)境及造血干細(xì)胞，從而導(dǎo)致造血衰竭。核泄漏時(shí)AA發(fā)病率明顯增高。再生障礙性貧血3.放射線：再生障礙性貧血64.藥物：主要有氯霉素、烷化劑及抗腫瘤抗代謝、解熱鎮(zhèn)痛藥等?？梢鹂赡嫘訠M抑制及不可逆性BM抑制破壞?？膳c劑量有關(guān)，也可與劑量無(wú)關(guān)（個(gè)體敏感性）。5.其它因素：相關(guān)疾?。篜NH、ITP、MDS等以及妊娠等。再生障礙性貧血4.藥物：再生障礙性貧血7發(fā)病機(jī)制：1．造血干細(xì)胞內(nèi)在增殖缺陷（種子學(xué)說(shuō)）包括量與質(zhì)的異常。BM中CD34+細(xì)胞數(shù)量下降，減少程度與病情有關(guān)。再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制：再生障礙性貧血8①再障骨髓中造血干細(xì)胞數(shù)量下降②AAA時(shí)DNA修復(fù)能力明顯下降③部分對(duì)免疫抑制劑治療有效的病例可演變?yōu)榭寺⌒约膊。鏟NH、MDS、AML等 ④這些患者體內(nèi)均有一定數(shù)量的補(bǔ)體敏感細(xì)胞⑤應(yīng)用X-連鎖基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)大部分再障病例為單克隆造血⑥未經(jīng)預(yù)處理的攣生子之間BMT獲得成功再生障礙性貧血①再障骨髓中造血干細(xì)胞數(shù)量下降再生障礙性貧血92．造血微環(huán)境異常（土壤學(xué)說(shuō)）造血微環(huán)境包括基質(zhì)細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子，起支持造血細(xì)胞增殖及促進(jìn)各種造血細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育的作用。目前發(fā)現(xiàn)AA的BM中成纖維細(xì)胞集落形成單位（CFU-F）和基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的集落剌激活性減低；基質(zhì)細(xì)胞萎縮、脂肪化改變，基質(zhì)靜脈瓣水腫、出血、壞死。該類(lèi)AA其BMT不易成功。

再生障礙性貧血2．造血微環(huán)境異常（土壤學(xué)說(shuō)）再生障礙性貧血103．免疫功能異常（病蟲(chóng)害）AA與T淋巴細(xì)胞（主要是CD8+T細(xì)胞亞群）有密切相關(guān)。在急性再障T淋巴細(xì)胞常被激活，可抑制自身及異體祖細(xì)胞集落形成。再障患者T4/T8比值倒置，T8細(xì)胞活性增加，這種細(xì)胞有抑制造血和釋放抑制因子的作用。T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子（IL-Ⅱ、γ-IFN、TNF）明顯增高。髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)。該類(lèi)患者免疫治療有效。再生障礙性貧血3．免疫功能異常（病蟲(chóng)害）再生障礙性貧血11但免疫抑制劑不能完全治愈再障這一事實(shí)，說(shuō)明再障并非經(jīng)典的自身免疫性疾病，異常免疫反應(yīng)只是再障病因主要因素之一。再生障礙性貧血但免疫抑制劑不能完全治愈再障這一事實(shí)，說(shuō)明再障并非經(jīng)典的自身124．遺傳傾向AA患者對(duì)氯霉素易感性受遺傳控制,對(duì)其它化學(xué)物質(zhì)及感染的易感性可能亦與遺傳有關(guān)。再生障礙性貧血4．遺傳傾向再生障礙性貧血13臨床表現(xiàn)

急性再障慢性再障急、快、重緩、慢、輕1.貧血：多進(jìn)行性加重，癥狀明顯呈慢性過(guò)程，可短時(shí)改善2.感染：多有急性發(fā)熱，呈高熱，高熱少見(jiàn)，常為上感，迅速形成敗血癥，重癥及敗血癥少見(jiàn)。呼吸、消化、皮膚感染。3.出血：重，早期，皮膚粘膜，皮膚粘膜為主，可見(jiàn)內(nèi)臟出血，內(nèi)臟出血少見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)顱內(nèi)出血。極個(gè)別亦可顱內(nèi)出血。再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)再生障礙性貧血14實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血象：AAA呈重度全血減少，為正細(xì)胞正色素性貧血。網(wǎng)織紅常在0.5%以下，且絕對(duì)值＜15×109/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)常＜2×109/L，N＜0.5×109/L，L明顯增高。血小板＜20×109/L。CAA減少程度弱于AAA。再生障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查再生障礙性貧血152．BM：AAA多部位穿刺增生重度低下，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少，且形態(tài)大致正常，非造血細(xì)胞增多，如增生活躍須有淋巴細(xì)胞增多；骨髓小粒非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。CAA3系或２系減少，至少一個(gè)部位增生低下，如增生活躍紅系中常有炭核晚幼紅比例增多，巨核細(xì)胞減少；骨髓小粒脂肪細(xì)胞及非造血細(xì)胞增多。再生障礙性貧血2．BM：再生障礙性貧血163．發(fā)病機(jī)制相關(guān)檢查：CD4+：CD8+比例減低。骨髓核型及染色體正常，骨髓鐵染色示儲(chǔ)存鐵增多，中性粒細(xì)胞NAP強(qiáng)陽(yáng)性．再生障礙性貧血3．發(fā)病機(jī)制相關(guān)檢查：再生障礙性貧血17其它檢查1．骨髓活檢：增生減低，主要為脂肪細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和其他非造血細(xì)胞，并可見(jiàn)骨髓間質(zhì)水腫和出血。2．造血細(xì)胞培養(yǎng)：粒單系祖細(xì)胞、紅系祖細(xì)胞及巨核系祖細(xì)胞均減少。AAA成纖維祖細(xì)胞減少，CAA可1/2減少。再生障礙性貧血其它檢查再生障礙性貧血183．造血生長(zhǎng)因子：AAA可改變不明顯，CAA則增高。4．用核素掃描檢查造血面積：可全面估計(jì)造血組織分布及骨髓受損的程度。AAA正常造血部位明顯減少，CAA時(shí)一般減少，常可見(jiàn)局部代償造血。再生障礙性貧血3．造血生長(zhǎng)因子：再生障礙性貧血19診斷：1．AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少②.一般無(wú)肝脾腫大③.骨髓檢查至少一個(gè)部位增生減低或重度減低④.能除外其他引起全血減少的疾病，如PNH、MDS、AL等⑤.一般抗貧血藥物治療無(wú)效再生障礙性貧血診斷：再生障礙性貧血202．AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴.急性再障（AAA）：亦稱(chēng)重型再障Ⅰ型（SAAⅠ），發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染和出血，血象符合下述中兩項(xiàng)：①網(wǎng)織紅細(xì)胞＜１％，絕對(duì)值＜1.5×109/L；②白細(xì)胞明顯減少，N＜0.5×109/L；③Pt＜20×109/L。

BM增生廣泛重度減低，如N＜0.2×109/L則為極重型AA再生障礙性貧血2．AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)再生障礙性貧血21

⑵.慢性再障（CAA）：發(fā)病慢，貧血、感染、出血較輕。血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再障為高。病程中如病情變化，臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象與急性再障相同，稱(chēng)為重型再障Ⅱ型（SAA-Ⅱ）。再生障礙性貧血⑵.慢性再障（CAA）：再生障礙性貧血22鑒別診斷：1．PNH：有溶血及血紅蛋白尿者易鑒別。不典型者易誤診為CAA，但PNH有異常造血克隆，Ham’試驗(yàn)陽(yáng)性。2．MDS：其RA型很似CAA，但RA有病態(tài)造血，BM有核紅細(xì)胞糖原染色陽(yáng)性，早期髓系抗原（CD13、CD33、CD34）呈高表達(dá)，可有染色體核型異常，細(xì)胞培養(yǎng)集簇增多，集落減少。再生障礙性貧血鑒別診斷：再生障礙性貧血233．Fanconi貧血：又稱(chēng)先天性再障，是一種遺傳性干細(xì)胞疾病，為一系或全血減少，可伴發(fā)育異常，可發(fā)展成MDS、AL等，有Fanconi基因。再生障礙性貧血3．Fanconi貧血：又稱(chēng)先天性再障，是一種遺傳性干細(xì)胞疾244．造血功能停滯：常在溶貧及感染中發(fā)生，全血尤其紅系急劇減少，網(wǎng)織紅為零，BM中三系減少，與SAA-Ⅰ型相似，但BM中可見(jiàn)大量原始細(xì)胞，及時(shí)治療后可呈自限性，多4周內(nèi)可恢復(fù)。5．AL：BM中原始細(xì)胞≥30%。6．惡組：發(fā)熱、全血減少、肝脾淋巴結(jié)腫大、進(jìn)行性衰竭。再生障礙性貧血4．造血功能停滯：常在溶貧及感染中發(fā)生，全血尤其紅系急劇減少25治療一．支持治療：1．保護(hù)措施：防治感染、防止出血、終止有害因素影響、加強(qiáng)護(hù)理等。再生障礙性貧血治療再生障礙性貧血262．對(duì)癥治療：⑴.糾正貧血：輸入濃縮紅。⑵.控制出血：止血藥，如促凝藥、抗纖溶藥及縮血管藥；如有嚴(yán)重出血或Pt＜1萬(wàn)時(shí)可輸入血小板；酌情補(bǔ)充凝血因子。⑶.抗感染：確定感染部位、程度、性質(zhì)，完善藥敏，及時(shí)給予強(qiáng)力抗菌素。⑷.護(hù)肝及其它支持治療。再生障礙性貧血2．對(duì)癥治療：再生障礙性貧血27二．針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療：1．免疫抑制劑：①.抗胸腺細(xì)胞球蛋白/抗淋巴細(xì)胞球蛋白：主要用于AAA，應(yīng)皮試、慢速。5日一療程。②.環(huán)孢素A（CSA）：適用于所有再障。3-6mg/Kg.d，療程為6-12月。注意肝腎及消化道反應(yīng)。③.其它：CD3單抗、甲強(qiáng)龍、CTX等。再生障礙性貧血二．針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療：再生障礙性貧血28

2．促進(jìn)造血治療：①.雄激素：適于全部再障：康力龍2mg.Tid，安雄40-80mg.Tid，丙睪100mg/天。起效需3-6個(gè)月。②.造血生長(zhǎng)因子：可用于所有再障，尤其是AAA。EPO、CSF-G、CSF-GM等。再生障礙性貧血2．促進(jìn)造血治療：再生障礙性貧血29三．BMT：多適用于急性再障。四．中藥治療：多用于慢性再障。慢性再障的發(fā)病重點(diǎn)是腎虛而致髓枯，腎虛在前，血虛在后。理論依據(jù)是慢性再障多因稟賦薄弱，素體虧虛，或因失治誤治，用藥不當(dāng)或接觸毒物，或邪氣過(guò)盛，直傷骨髓精氣，本源受損，氣血無(wú)以生化，四肢百骸失養(yǎng)，遂發(fā)此病。

再生障礙性貧血三．BMT：多適用于急性再障。再生障礙性貧血30

1、腎陽(yáng)虛型服用補(bǔ)腎益髓Ⅰ號(hào)方（鹿角膠15g、黨參15g、當(dāng)歸10g、白術(shù)15g、茯苓10g、黃芪15g、菟絲子15g、淫羊藿15g、巴戟天15g、骨碎補(bǔ)15g、補(bǔ)骨脂15g），2、腎陰虛型服用補(bǔ)腎益髓Ⅱ號(hào)方（當(dāng)歸10g、黃芪15g、女貞子15g、旱蓮草15g、生地15g、枸杞子15g、黃精15g、阿膠10g、龜版膠15g、何首烏15g、山茱萸15g、地骨皮10g），3、腎陰陽(yáng)兩虛型服用補(bǔ)腎益髓Ⅲ號(hào)方（黨參15g、白術(shù)15g、巴戟天15g、當(dāng)歸10g、何首烏15g、黃芪15g、淫羊藿15g、女貞子15g、旱蓮草15g、阿膠10g、龜版膠15g、熟地黃15g、生地15g）1、腎陽(yáng)虛型服用補(bǔ)腎益髓Ⅰ號(hào)方（鹿角膠15g、黨參15g、31分型治療的選擇AAA：BMT、ALG/ATG、CSA、其它（激素、丙球、雄激素，造血因子、改善微環(huán)境等）CAA：中藥、雄激素、其它（CSA、免疫調(diào)節(jié)、改善微環(huán)境、脾切、BMT等）再生障礙性貧血分型治療的選擇再生障礙性貧血32療效標(biāo)準(zhǔn)1．基本治愈：貧血及出血癥狀消失，Hb正常，WBC＞4千，Pt＞8萬(wàn)，1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。2．緩解：貧血及出血癥狀消失，Hb正常，WBC＞3.5千，Pt有所改善，3月內(nèi)穩(wěn)定或連續(xù)進(jìn)步。再生障礙性貧血療效標(biāo)準(zhǔn)再生障礙性貧血333．明顯進(jìn)步：貧血、出癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，Hb較治療前1月內(nèi)常見(jiàn)值增加30g/L以上，并且維持3個(gè)月不降。4．無(wú)效：治療后癥狀及血象不能達(dá)到明顯進(jìn)步者。再生障礙性貧血3．明顯進(jìn)步：貧血、出癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，Hb較治療前1月34預(yù)防：避免藥物、化學(xué)品及感染等危險(xiǎn)因素，防止出血及感染。預(yù)后：CAA多數(shù)可緩解或治愈；AAA死亡率高達(dá)90%，常死于感染及/或顱內(nèi)出血，隨治療的改進(jìn)，死亡率明顯下降，部分預(yù)后較好。再生障礙性貧血預(yù)防：避免藥物、化學(xué)品及感染等危險(xiǎn)因再生障礙性貧血35謝謝謝謝36純紅細(xì)胞再生障礙性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血371、定義和發(fā)病情況純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（純紅再障，PRCA）是指因骨髓中紅系細(xì)胞顯著減少或缺如所致的一種貧血。它和自身免疫和胸腺腫瘤有密切的關(guān)系。純紅再障分為先天性和獲得性兩種。獲得性的又分為急性與慢性，急性的又叫做急性造血功能停滯，慢性獲得性純紅再障是一種少見(jiàn)的疾病。其特點(diǎn)為骨髓中紅系細(xì)胞顯著減少，并常合并胸腺瘤。1、定義和發(fā)病情況純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（純紅再障，PRCA38

患者年齡多為20-67歲，多見(jiàn)于中年人。有的合并胸腺瘤，而胸腺瘤合并純紅再障者約占全部胸腺瘤患者的7%?；颊吣挲g多為20-67歲，多見(jiàn)于中年人。有的合并胸腺瘤392、病因和發(fā)病機(jī)制

本病由于胸腺瘤、病毒、感染、淋巴系統(tǒng)增值性疾病及藥物所誘發(fā)，有些病例原因不明。發(fā)病多與免疫有關(guān)。

①

本病某些病例合并胸腺瘤，提示免疫作用在發(fā)病中占有重要地位。T淋巴細(xì)胞是造血干細(xì)胞在胸腺中由胸腺素作用分化而成，與細(xì)胞免疫有關(guān)。

2、病因和發(fā)病機(jī)制本病由于胸腺瘤、病毒、感染、淋40②慢性淋巴細(xì)胞白血病（T-CLL和B-CLL）有時(shí)合并純紅再障，此時(shí)Tr細(xì)胞有直接抑制紅系定向祖細(xì)胞（CFU-E）發(fā)育的作用。③藥物引起純紅再障，可能是由于藥物直接抑制骨髓紅系細(xì)胞DNA的合成。有些藥物使患者的免疫復(fù)合物增加而抑制造血，有些患者的祖細(xì)胞和/或造血微環(huán)境本身有缺陷。②慢性淋巴細(xì)胞白血?。═-CLL和B-CLL）有時(shí)合并純紅再413、臨床表現(xiàn)

貧血是本病患者唯一的癥狀和體征。如合并胸腺瘤，其瘤體也較小，不易從物理檢查時(shí)查知。血象呈正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)正常。骨髓中紅系細(xì)胞明顯減少，但粒系和巨核系細(xì)胞不減少。各種細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常，偶有嗜酸性粒細(xì)胞增多者。3、臨床表現(xiàn)貧血是本病患者唯一的癥狀和體征。如合并424、診斷

臨床：有貧血癥狀；無(wú)出血和發(fā)熱；無(wú)肝脾腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血常規(guī)血紅蛋白減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)在正常范圍，白細(xì)胞分類(lèi)正常，紅細(xì)胞及血小板形態(tài)無(wú)異常，無(wú)病態(tài)造血現(xiàn)象。②MCV、MCH、MCHC正常。4、診斷臨床：有貧血癥狀；無(wú)出血和發(fā)熱；無(wú)肝脾腫大。43③骨髓象紅系統(tǒng)顯著減少，粒系及巨核細(xì)胞系統(tǒng)各階段正常。原粒及早幼粒不多。個(gè)別患者巨核細(xì)胞增多。脂肪細(xì)胞不增多。④Ham和Coombs試驗(yàn)陰性，血清鐵、總鐵結(jié)合力及鐵蛋白增加。③骨髓象紅系統(tǒng)顯著減少，粒系及巨核細(xì)胞系統(tǒng)各階段正常445、治療

為了減輕癥狀，患者常需輸紅細(xì)胞。其他常用的治療方法如下：①首選藥物為皮質(zhì)激素，它可使某些患者獲得緩解。如用潑尼松，每日40-60mg；雄激素也對(duì)某些患者有效。治療須持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，如數(shù)月至半年。②免疫抑制劑：抗胸腺細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢菌素及靜脈注射丙種球蛋白。5、治療為了減輕癥狀，患者常需輸紅細(xì)胞。其他常用的45

③胸腺切除術(shù)：當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸腺腫大時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除。切除的目的是可以準(zhǔn)確地診斷有無(wú)惡性變，并促進(jìn)骨髓造血。④血漿置換以去除血漿中的免疫抑制物。⑤紅細(xì)胞生成素對(duì)本病效果不甚理想。⑥脾臟切除術(shù)：約14%患者有效。③胸腺切除術(shù)：當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸腺腫大時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除。46謝謝謝謝47再生障礙性貧血再生障礙性貧血48定義

再障（AA）是一組由化學(xué)物質(zhì)、生物因素、放射線或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干細(xì)胞損傷、骨髓脂肪化、外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。分類(lèi)根據(jù)患者的病情、血象、骨髓及預(yù)后，將再障分為急性再障（AAA）,亦稱(chēng)重型再障Ⅰ型（SAA-Ⅰ）和慢性再障（CAA）。

再生障礙性貧血定義再生障礙性貧血49流行病學(xué)

在歐美發(fā)病率為4.8—13.8/10萬(wàn)，日本14.8—24/10萬(wàn)，我國(guó)為7.5/10萬(wàn)?？砂l(fā)生于各年齡組，以老年組較高，男女無(wú)異。再生障礙性貧血流行病學(xué)再生障礙性貧血50病因：約50—75%病例病因不明為特發(fā)性，而繼發(fā)性主要與下列有關(guān)：1.化學(xué)物質(zhì)：苯及衍生物對(duì)BM具有毒性作用?？梢种萍?xì)胞RNA及DNA的合成，導(dǎo)致染色體異常。再生障礙性貧血病因：約50—75%病例病因不明為特發(fā)性，再生障礙性貧血512.感染：主要為病毒感染：肝炎病毒。肝炎病毒相關(guān)性再障（HAAA）在再障病例中可達(dá)20%，主要為丙肝，少數(shù)為乙肝。機(jī)制：肝炎病毒對(duì)造血干細(xì)胞的直接抑制作用、病毒介導(dǎo)的自身免疫異?；虍a(chǎn)生抗干細(xì)胞抗體、病毒損傷BM微環(huán)境及肝臟解毒功能減退等。再生障礙性貧血2.感染：再生障礙性貧血523.放射線：具有劑量依賴性并與組織特異的敏感性有關(guān)?？捎绊慏NA的合成、抑制或延緩細(xì)胞增殖、損傷造血微環(huán)境及造血干細(xì)胞，從而導(dǎo)致造血衰竭。核泄漏時(shí)AA發(fā)病率明顯增高。再生障礙性貧血3.放射線：再生障礙性貧血534.藥物：主要有氯霉素、烷化劑及抗腫瘤抗代謝、解熱鎮(zhèn)痛藥等。可引起可逆性BM抑制及不可逆性BM抑制破壞?？膳c劑量有關(guān)，也可與劑量無(wú)關(guān)（個(gè)體敏感性）。5.其它因素：相關(guān)疾?。篜NH、ITP、MDS等以及妊娠等。再生障礙性貧血4.藥物：再生障礙性貧血54發(fā)病機(jī)制：1．造血干細(xì)胞內(nèi)在增殖缺陷（種子學(xué)說(shuō)）包括量與質(zhì)的異常。BM中CD34+細(xì)胞數(shù)量下降，減少程度與病情有關(guān)。再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制：再生障礙性貧血55①再障骨髓中造血干細(xì)胞數(shù)量下降②AAA時(shí)DNA修復(fù)能力明顯下降③部分對(duì)免疫抑制劑治療有效的病例可演變?yōu)榭寺⌒约膊。鏟NH、MDS、AML等 ④這些患者體內(nèi)均有一定數(shù)量的補(bǔ)體敏感細(xì)胞⑤應(yīng)用X-連鎖基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)大部分再障病例為單克隆造血⑥未經(jīng)預(yù)處理的攣生子之間BMT獲得成功再生障礙性貧血①再障骨髓中造血干細(xì)胞數(shù)量下降再生障礙性貧血562．造血微環(huán)境異常（土壤學(xué)說(shuō)）造血微環(huán)境包括基質(zhì)細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子，起支持造血細(xì)胞增殖及促進(jìn)各種造血細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育的作用。目前發(fā)現(xiàn)AA的BM中成纖維細(xì)胞集落形成單位（CFU-F）和基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的集落剌激活性減低；基質(zhì)細(xì)胞萎縮、脂肪化改變，基質(zhì)靜脈瓣水腫、出血、壞死。該類(lèi)AA其BMT不易成功。

再生障礙性貧血2．造血微環(huán)境異常（土壤學(xué)說(shuō)）再生障礙性貧血573．免疫功能異常（病蟲(chóng)害）AA與T淋巴細(xì)胞（主要是CD8+T細(xì)胞亞群）有密切相關(guān)。在急性再障T淋巴細(xì)胞常被激活，可抑制自身及異體祖細(xì)胞集落形成。再障患者T4/T8比值倒置，T8細(xì)胞活性增加，這種細(xì)胞有抑制造血和釋放抑制因子的作用。T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子（IL-Ⅱ、γ-IFN、TNF）明顯增高。髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)。該類(lèi)患者免疫治療有效。再生障礙性貧血3．免疫功能異常（病蟲(chóng)害）再生障礙性貧血58但免疫抑制劑不能完全治愈再障這一事實(shí)，說(shuō)明再障并非經(jīng)典的自身免疫性疾病，異常免疫反應(yīng)只是再障病因主要因素之一。再生障礙性貧血但免疫抑制劑不能完全治愈再障這一事實(shí)，說(shuō)明再障并非經(jīng)典的自身594．遺傳傾向AA患者對(duì)氯霉素易感性受遺傳控制,對(duì)其它化學(xué)物質(zhì)及感染的易感性可能亦與遺傳有關(guān)。再生障礙性貧血4．遺傳傾向再生障礙性貧血60臨床表現(xiàn)

急性再障慢性再障急、快、重緩、慢、輕1.貧血：多進(jìn)行性加重，癥狀明顯呈慢性過(guò)程，可短時(shí)改善2.感染：多有急性發(fā)熱，呈高熱，高熱少見(jiàn)，常為上感，迅速形成敗血癥，重癥及敗血癥少見(jiàn)。呼吸、消化、皮膚感染。3.出血：重，早期，皮膚粘膜，皮膚粘膜為主，可見(jiàn)內(nèi)臟出血，內(nèi)臟出血少見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)顱內(nèi)出血。極個(gè)別亦可顱內(nèi)出血。再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)再生障礙性貧血61實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血象：AAA呈重度全血減少，為正細(xì)胞正色素性貧血。網(wǎng)織紅常在0.5%以下，且絕對(duì)值＜15×109/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)常＜2×109/L，N＜0.5×109/L，L明顯增高。血小板＜20×109/L。CAA減少程度弱于AAA。再生障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查再生障礙性貧血622．BM：AAA多部位穿刺增生重度低下，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少，且形態(tài)大致正常，非造血細(xì)胞增多，如增生活躍須有淋巴細(xì)胞增多；骨髓小粒非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。CAA3系或２系減少，至少一個(gè)部位增生低下，如增生活躍紅系中常有炭核晚幼紅比例增多，巨核細(xì)胞減少；骨髓小粒脂肪細(xì)胞及非造血細(xì)胞增多。再生障礙性貧血2．BM：再生障礙性貧血633．發(fā)病機(jī)制相關(guān)檢查：CD4+：CD8+比例減低。骨髓核型及染色體正常，骨髓鐵染色示儲(chǔ)存鐵增多，中性粒細(xì)胞NAP強(qiáng)陽(yáng)性．再生障礙性貧血3．發(fā)病機(jī)制相關(guān)檢查：再生障礙性貧血64其它檢查1．骨髓活檢：增生減低，主要為脂肪細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和其他非造血細(xì)胞，并可見(jiàn)骨髓間質(zhì)水腫和出血。2．造血細(xì)胞培養(yǎng)：粒單系祖細(xì)胞、紅系祖細(xì)胞及巨核系祖細(xì)胞均減少。AAA成纖維祖細(xì)胞減少，CAA可1/2減少。再生障礙性貧血其它檢查再生障礙性貧血653．造血生長(zhǎng)因子：AAA可改變不明顯，CAA則增高。4．用核素掃描檢查造血面積：可全面估計(jì)造血組織分布及骨髓受損的程度。AAA正常造血部位明顯減少，CAA時(shí)一般減少，?？梢?jiàn)局部代償造血。再生障礙性貧血3．造血生長(zhǎng)因子：再生障礙性貧血66診斷：1．AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少②.一般無(wú)肝脾腫大③.骨髓檢查至少一個(gè)部位增生減低或重度減低④.能除外其他引起全血減少的疾病，如PNH、MDS、AL等⑤.一般抗貧血藥物治療無(wú)效再生障礙性貧血診斷：再生障礙性貧血672．AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴.急性再障（AAA）：亦稱(chēng)重型再障Ⅰ型（SAAⅠ），發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染和出血，血象符合下述中兩項(xiàng)：①網(wǎng)織紅細(xì)胞＜１％，絕對(duì)值＜1.5×109/L；②白細(xì)胞明顯減少，N＜0.5×109/L；③Pt＜20×109/L。

BM增生廣泛重度減低，如N＜0.2×109/L則為極重型AA再生障礙性貧血2．AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)再生障礙性貧血68

⑵.慢性再障（CAA）：發(fā)病慢，貧血、感染、出血較輕。血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再障為高。病程中如病情變化，臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象與急性再障相同，稱(chēng)為重型再障Ⅱ型（SAA-Ⅱ）。再生障礙性貧血⑵.慢性再障（CAA）：再生障礙性貧血69鑒別診斷：1．PNH：有溶血及血紅蛋白尿者易鑒別。不典型者易誤診為CAA，但PNH有異常造血克隆，Ham’試驗(yàn)陽(yáng)性。2．MDS：其RA型很似CAA，但RA有病態(tài)造血，BM有核紅細(xì)胞糖原染色陽(yáng)性，早期髓系抗原（CD13、CD33、CD34）呈高表達(dá)，可有染色體核型異常，細(xì)胞培養(yǎng)集簇增多，集落減少。再生障礙性貧血鑒別診斷：再生障礙性貧血703．Fanconi貧血：又稱(chēng)先天性再障，是一種遺傳性干細(xì)胞疾病，為一系或全血減少，可伴發(fā)育異常，可發(fā)展成MDS、AL等，有Fanconi基因。再生障礙性貧血3．Fanconi貧血：又稱(chēng)先天性再障，是一種遺傳性干細(xì)胞疾714．造血功能停滯：常在溶貧及感染中發(fā)生，全血尤其紅系急劇減少，網(wǎng)織紅為零，BM中三系減少，與SAA-Ⅰ型相似，但BM中可見(jiàn)大量原始細(xì)胞，及時(shí)治療后可呈自限性，多4周內(nèi)可恢復(fù)。5．AL：BM中原始細(xì)胞≥30%。6．惡組：發(fā)熱、全血減少、肝脾淋巴結(jié)腫大、進(jìn)行性衰竭。再生障礙性貧血4．造血功能停滯：常在溶貧及感染中發(fā)生，全血尤其紅系急劇減少72治療一．支持治療：1．保護(hù)措施：防治感染、防止出血、終止有害因素影響、加強(qiáng)護(hù)理等。再生障礙性貧血治療再生障礙性貧血732．對(duì)癥治療：⑴.糾正貧血：輸入濃縮紅。⑵.控制出血：止血藥，如促凝藥、抗纖溶藥及縮血管藥；如有嚴(yán)重出血或Pt＜1萬(wàn)時(shí)可輸入血小板；酌情補(bǔ)充凝血因子。⑶.抗感染：確定感染部位、程度、性質(zhì)，完善藥敏，及時(shí)給予強(qiáng)力抗菌素。⑷.護(hù)肝及其它支持治療。再生障礙性貧血2．對(duì)癥治療：再生障礙性貧血74二．針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療：1．免疫抑制劑：①.抗胸腺細(xì)胞球蛋白/抗淋巴細(xì)胞球蛋白：主要用于AAA，應(yīng)皮試、慢速。5日一療程。②.環(huán)孢素A（CSA）：適用于所有再障。3-6mg/Kg.d，療程為6-12月。注意肝腎及消化道反應(yīng)。③.其它：CD3單抗、甲強(qiáng)龍、CTX等。再生障礙性貧血二．針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療：再生障礙性貧血75

2．促進(jìn)造血治療：①.雄激素：適于全部再障：康力龍2mg.Tid，安雄40-80mg.Tid，丙睪100mg/天。起效需3-6個(gè)月。②.造血生長(zhǎng)因子：可用于所有再障，尤其是AAA。EPO、CSF-G、CSF-GM等。再生障礙性貧血2．促進(jìn)造血治療：再生障礙性貧血76三．BMT：多適用于急性再障。四．中藥治療：多用于慢性再障。慢性再障的發(fā)病重點(diǎn)是腎虛而致髓枯，腎虛在前，血虛在后。理論依據(jù)是慢性再障多因稟賦薄弱，素體虧虛，或因失治誤治，用藥不當(dāng)或接觸毒物，或邪氣過(guò)盛，直傷骨髓精氣，本源受損，氣血無(wú)以生化，四肢百骸失養(yǎng)，遂發(fā)此病。

再生障礙性貧血三．BMT：多適用于急性再障。再生障礙性貧血77

1、腎陽(yáng)虛型服用補(bǔ)腎益髓Ⅰ號(hào)方（鹿角膠15g、黨參15g、當(dāng)歸10g、白術(shù)15g、茯苓10g、黃芪15g、菟絲子15g、淫羊藿15g、巴戟天15g、骨碎補(bǔ)15g、補(bǔ)骨脂15g），2、腎陰虛型服用補(bǔ)腎益髓Ⅱ號(hào)方（當(dāng)歸10g、黃芪15g、女貞子15g、旱蓮草15g、生地15g、枸杞子15g、黃精15g、阿膠10g、龜版膠15g、何首烏15g、山茱萸15g、地骨皮10g），3、腎陰陽(yáng)兩虛型服用補(bǔ)腎益髓Ⅲ號(hào)方（黨參15g、白術(shù)15g、巴戟天15g、當(dāng)歸10g、何首烏15g、黃芪15g、淫羊藿15g、女貞子15g、旱蓮草15g、阿膠10g、龜版膠15g、熟地黃15g、生地15g）1、腎陽(yáng)虛型服用補(bǔ)腎益髓Ⅰ號(hào)方（鹿角膠15g、黨參15g、78分型治療的選擇AAA：BMT、ALG/ATG、CSA、其它（激素、丙球、雄激素，造血因子、改善微環(huán)境等）CAA：中藥、雄激素、其它（CSA、免疫調(diào)節(jié)、改善微環(huán)境、脾切、BMT等）再生障礙性貧血分型治療的選擇再生障礙性貧血79療效標(biāo)準(zhǔn)1．基本治愈：貧血及出血癥狀消失，Hb正常，WBC＞4千，Pt＞8萬(wàn)，1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。2．緩解：貧血及出血癥狀消失，Hb正常，WBC＞3.5千，Pt有所改善，3月內(nèi)穩(wěn)定或連續(xù)進(jìn)步。再生障礙性貧血療效標(biāo)準(zhǔn)再生障礙性貧血803．明顯進(jìn)步：貧血、出癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，Hb較治療前1月內(nèi)常見(jiàn)值增加30g/L以上，并且維持3個(gè)月不降。4．無(wú)效：治療后癥狀及血象不能達(dá)到明顯進(jìn)步者。再生障礙性貧血3．明顯進(jìn)步：貧血、出癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，Hb較治療前1月81預(yù)防：避免藥物、化學(xué)品及感染等危險(xiǎn)因素，防止出血及感染。預(yù)后：CAA多數(shù)可緩解或治愈；AAA死亡率高達(dá)90%，常死于感染及/或顱內(nèi)出血，隨治療的改進(jìn)，死亡率明顯下降，部分預(yù)后較好。再生障礙性貧血預(yù)防：避免藥物、化學(xué)品及感染等危險(xiǎn)因再生障礙性貧血82謝謝謝謝83純紅細(xì)胞再生障礙性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血841、定義和發(fā)病情況純紅細(xì)胞再生障礙性貧