便秘及其治療課件

便秘及其治療便秘及其治療1

太干太硬太困難傳統(tǒng)便秘的概念

太干太硬傳統(tǒng)便秘的概念2便秘-ROMEⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)

在過去的12個(gè)月中至少有12周（這12周不一定是連續(xù)的）有以下癥狀中的兩個(gè)或兩個(gè)以上：

a.排便費(fèi)力b.排出硬質(zhì)糞便c.排便不盡感d.肛門直腸阻塞感e.手法輔助排便情況f.每周排便少于3次便秘-ROMEⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)在過去的12個(gè)月中3慢性便秘的病因構(gòu)成比

慢性便秘的病因構(gòu)成比

4慢性便秘的分型及常見疾病

①慢傳輸型便秘(ＳＴＣ);②出口梗阻型便秘（ＯＯＣ）;③混合型便秘(ＭＩＸ)。慢性便秘的分型及常見疾病5

慢傳輸型便秘是由于胃腸道傳輸功能障礙，腸內(nèi)容物通過緩慢，包括全胃腸道傳輸功能障礙和結(jié)腸傳輸功能障礙引起的便秘，臨床上又以結(jié)腸傳輸功能障礙多見。

出口梗阻型便秘是由于肛管和直腸的功能異常導(dǎo)致的便秘。慢傳輸型便秘出口梗阻型便秘6III.混合型：結(jié)腸傳輸功能障礙、功能性出口處梗阻同時(shí)存在。III.混合型：7常見疾病I.結(jié)腸傳輸功能障礙型先天性巨結(jié)腸成人巨結(jié)腸結(jié)腸無力痙攣性結(jié)腸部分結(jié)腸冗長常見疾病I.結(jié)腸傳輸功能障礙型先天性巨結(jié)腸成人巨結(jié)腸結(jié)腸無力8II.直腸排空障礙型（功能性出口處梗阻）：

直腸前膨出癥直腸內(nèi)脫垂；直腸粘膜內(nèi)套疊盆底痙攣綜合征；恥骨直腸肌肥厚內(nèi)括約肌失弛緩腸疝（直腸子宮陷凹滑動(dòng)性內(nèi)疝）子宮內(nèi)膜異位癥會陰下降綜合征骶直分離II.直腸排空障礙型（功能性出口處梗阻）：

直腸前膨出癥直腸9一般治療（常規(guī)治療）(1)、飲食(2)、合理使用瀉藥(3)、含雙歧桿菌的制劑及胃腸動(dòng)力藥物(4)、用生物反饋行為訓(xùn)練(5)、改變不良生活方式,增加活動(dòng)(6)、心理輔導(dǎo)一般治療（常規(guī)治療）(1)、飲食101、慢傳輸型便秘的外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：(1)非手術(shù)治療效果不佳；(2)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)等證實(shí)有全結(jié)腸或節(jié)段性結(jié)腸慢傳輸,或結(jié)腸測壓證實(shí)有結(jié)腸無力;(3)病史5年以上；(4)有確切的結(jié)腸無張力的證據(jù);(5)無出口處梗阻;(6)肛管有足夠的張力;(7)臨床上無明顯的焦慮、憂慮及精神異常;(8)無彌漫性腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)的臨床證據(jù)。1、慢傳輸型便秘的外科治療手術(shù)適應(yīng)證：112、出口性便秘的外科治療直腸前突的手術(shù)適應(yīng)證為:①直腸前突排糞造影直徑≥4cm;②排糞造影可見鋇潴留,鋇劑不能或只能部分排空;③直腸和(或)陰道癥狀長達(dá)12個(gè)月;④飲食纖維量35g/d,為期4周仍不能解除癥狀;⑤需用手指經(jīng)直腸或陰道協(xié)助直腸排空。2、出口性便秘的外科治療直腸前突的手術(shù)適應(yīng)證為:12病例介紹病例介紹13病例一患者，女，45歲15歲時(shí)出現(xiàn)排便困難，排便費(fèi)力30-45分/次14年前在外院行痔瘡手術(shù)，術(shù)后排便癥狀改善，排便時(shí)間縮短為15分鐘8年前行肛瘺手術(shù)，術(shù)后排便情況急劇惡化，排便時(shí)間大幅延長，最長可達(dá)10余小時(shí)，伴排便不盡感、左下腹疼痛，便不成形，為糊狀大便有黏液4年前，癥狀最重，自覺肛門內(nèi)左側(cè)堵塞感，排便時(shí)加重，每次排便需5-6小時(shí)有時(shí)需10多個(gè)小時(shí)，常需用手按摩腹部，從右上腹逐漸向左上腹致左下腹按摩直至有便意，肛口手助排便患者近2年來，食欲差（不敢正常進(jìn)食），明顯消瘦病例一患者，女，45歲14肛門指診肛管較緊有輕度反常收縮直腸粘膜松弛直腸前突肛門指診肛管較緊15排糞造影直腸前突II，直腸粘膜脫垂，直腸內(nèi)套疊，會陰下降；

排糞造影直腸前突II，直腸粘膜脫垂，直腸內(nèi)套疊，會陰下降；16結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)48小時(shí)72小時(shí)結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)示排空時(shí)間延長

結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)48小時(shí)72小時(shí)結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)示排空時(shí)間延長17下消化道造影盆底疝下消化道造影盆底疝18纖維結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡示直腸多發(fā)息肉，直腸炎纖維結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡示直腸多發(fā)息肉，直腸炎19診斷混合型便秘直腸前突II直腸粘膜脫垂直腸內(nèi)套疊會陰下降診斷混合型便秘20術(shù)后病理術(shù)中術(shù)式部分腸管粘膜輕度慢性炎癥表現(xiàn)，部分腸壁肌層增厚，肌間神經(jīng)叢減少結(jié)腸次全切除術(shù)+盆底抬高術(shù)左半結(jié)腸明顯增長，腸管變薄，變細(xì)，盆底松弛明顯術(shù)后病理術(shù)中術(shù)式部分腸管粘膜輕度慢性炎癥表現(xiàn)，結(jié)腸次全切除術(shù)21隨訪術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn),排便一次需10分鐘一月后,再次出現(xiàn)排便困難,無便意.隨訪術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn),排便一次需10分鐘22術(shù)后下消化道造影直腸下段擴(kuò)張明顯術(shù)后下消化道造影直腸下段擴(kuò)張明顯23再次手術(shù)隨訪恥骨直腸肌離斷術(shù)病情好轉(zhuǎn)再次手術(shù)隨訪恥骨直腸肌離斷術(shù)病情好轉(zhuǎn)24病例二男，37歲下腹墜脹，排便困難10余年無明顯便意，每天排便2-3次，每次約30分鐘無需手助排便，排黃色成形軟便口服瀉藥或用開塞露后癥狀可稍好轉(zhuǎn)病例特點(diǎn)：病例二男，37歲病例特點(diǎn)：25?？茩z查肛口松緊適度無明顯肛門狹窄無反向收縮有黏膜堆積感?？茩z查肛口松緊適度26輔助檢查乙狀結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)直腸測壓排糞造影輔助檢查乙狀結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)27排糞造影檢查未見明顯直腸黏膜內(nèi)脫垂，無直腸前突及恥骨直腸肌痙攣，但直腸上段腸管似乎有折疊。排糞造影檢查未見明顯直腸黏膜內(nèi)脫垂，無直腸前突及恥骨直腸肌痙28乙狀結(jié)腸鏡檢查

進(jìn)鏡15cm，直腸彎曲較大，直腸瓣突出明顯，鏡身不能通過，黏膜松弛不明顯，無明顯占位。乙狀結(jié)腸鏡檢查

進(jìn)鏡15cm，直腸彎曲較大，直腸瓣突出明顯29下消化道造影未見明顯異常下消化道造影未見明顯異常30

結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)直腸測壓未見明顯異常

結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)直腸測壓未見明顯異常31診斷出口梗阻型便秘診斷出口梗阻型便秘32距肛門12cm直腸瓣向腔中突出,使直腸走行呈折疊狀，形成隔斷，將突出直腸瓣壓向腸壁后，腸腔暢通，直腸瓣縫扎固定于腸壁，痊愈口服福松，及局部應(yīng)用太寧栓術(shù)中所見術(shù)中所見手術(shù)愈后距肛門12cm直腸瓣向直腸瓣縫扎固定于腸壁，痊愈口服福松，及33隨訪排便困難明顯改善，10-15分鐘以內(nèi)排便次數(shù)減少，1-2次/日，無便不盡感及腹脹不需服用任何瀉劑現(xiàn)正常工作隨訪排便困難明顯改善，10-15分鐘以內(nèi)34

討論討論35便秘治療的新觀點(diǎn)

便秘最初病因慢傳輸型或混合型便秘肛門部的普通病屬于繼發(fā)性便秘胃腸功能紊亂病癥生物-心理-社會醫(yī)學(xué)綜合模式便秘治療的新觀點(diǎn)便秘最初病因慢傳輸型或混合型便秘肛門部的普通361、手術(shù)指針的選擇1、手術(shù)指針的選擇37以內(nèi)科保守為主，手術(shù)指征較嚴(yán)格放寬手術(shù)指針----內(nèi)科保守治療無效患者無明顯手術(shù)禁忌且有手術(shù)愿望傳統(tǒng)觀念我們的觀點(diǎn)以內(nèi)科保守為主，放寬手術(shù)指針----傳統(tǒng)觀念我們的觀點(diǎn)38特別是出口梗阻型便秘，簡單的針對肛門部的普通手術(shù)內(nèi)括約肌離斷PPH直腸黏膜柱狀縫合術(shù)直腸前突修補(bǔ)術(shù)都可能收到良好的效果特別是出口梗阻型內(nèi)括約肌離斷PPH直腸黏膜柱狀縫合術(shù)直腸前突39肛門部的普通手術(shù)肛門的解剖改變使之變直、變通暢，利于大便的排出心理因素手術(shù)可使患者認(rèn)為便秘的原因已解除，樹立良好的信心不會加重病情，不會對患者造成太大的傷害失敗肛門部的肛門的解剖改變使之變直、變通暢，利于大便的排出心理因402、手術(shù)方式的選擇

具體情況具體分析多種多樣手術(shù)方式2、手術(shù)方式的選擇具體情況具體分析多種多樣手41首先要詳細(xì)了解患者排便的整個(gè)過程直腸前突，直腸黏膜內(nèi)脫垂，恥骨直腸肌痙攣盆底疝，慢傳輸型便秘有便意但排不出大便沒有便意有便意但排不出大便首先要詳細(xì)了解患者排便的整個(gè)過程直腸前突，盆底疝，有便意但排42認(rèn)真參閱輔助檢查分析病情病情輔助檢查臨床癥狀體格檢查正確認(rèn)識病情確定最適合的手術(shù)方式病情認(rèn)真參閱輔助檢查分析病情病情輔助檢查臨床癥狀體格檢查正確認(rèn)識43專業(yè)交流百家爭鳴學(xué)術(shù)繁榮百花齊放專業(yè)交流44便秘及其治療便秘及其治療45

太干太硬太困難傳統(tǒng)便秘的概念

太干太硬傳統(tǒng)便秘的概念46便秘-ROMEⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)

在過去的12個(gè)月中至少有12周（這12周不一定是連續(xù)的）有以下癥狀中的兩個(gè)或兩個(gè)以上：

a.排便費(fèi)力b.排出硬質(zhì)糞便c.排便不盡感d.肛門直腸阻塞感e.手法輔助排便情況f.每周排便少于3次便秘-ROMEⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)在過去的12個(gè)月中47慢性便秘的病因構(gòu)成比

慢性便秘的病因構(gòu)成比

48慢性便秘的分型及常見疾病

①慢傳輸型便秘(ＳＴＣ);②出口梗阻型便秘（ＯＯＣ）;③混合型便秘(ＭＩＸ)。慢性便秘的分型及常見疾病49

慢傳輸型便秘是由于胃腸道傳輸功能障礙，腸內(nèi)容物通過緩慢，包括全胃腸道傳輸功能障礙和結(jié)腸傳輸功能障礙引起的便秘，臨床上又以結(jié)腸傳輸功能障礙多見。

出口梗阻型便秘是由于肛管和直腸的功能異常導(dǎo)致的便秘。慢傳輸型便秘出口梗阻型便秘50III.混合型：結(jié)腸傳輸功能障礙、功能性出口處梗阻同時(shí)存在。III.混合型：51常見疾病I.結(jié)腸傳輸功能障礙型先天性巨結(jié)腸成人巨結(jié)腸結(jié)腸無力痙攣性結(jié)腸部分結(jié)腸冗長常見疾病I.結(jié)腸傳輸功能障礙型先天性巨結(jié)腸成人巨結(jié)腸結(jié)腸無力52II.直腸排空障礙型（功能性出口處梗阻）：

直腸前膨出癥直腸內(nèi)脫垂；直腸粘膜內(nèi)套疊盆底痙攣綜合征；恥骨直腸肌肥厚內(nèi)括約肌失弛緩腸疝（直腸子宮陷凹滑動(dòng)性內(nèi)疝）子宮內(nèi)膜異位癥會陰下降綜合征骶直分離II.直腸排空障礙型（功能性出口處梗阻）：

直腸前膨出癥直腸53一般治療（常規(guī)治療）(1)、飲食(2)、合理使用瀉藥(3)、含雙歧桿菌的制劑及胃腸動(dòng)力藥物(4)、用生物反饋行為訓(xùn)練(5)、改變不良生活方式,增加活動(dòng)(6)、心理輔導(dǎo)一般治療（常規(guī)治療）(1)、飲食541、慢傳輸型便秘的外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：(1)非手術(shù)治療效果不佳；(2)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)等證實(shí)有全結(jié)腸或節(jié)段性結(jié)腸慢傳輸,或結(jié)腸測壓證實(shí)有結(jié)腸無力;(3)病史5年以上；(4)有確切的結(jié)腸無張力的證據(jù);(5)無出口處梗阻;(6)肛管有足夠的張力;(7)臨床上無明顯的焦慮、憂慮及精神異常;(8)無彌漫性腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)的臨床證據(jù)。1、慢傳輸型便秘的外科治療手術(shù)適應(yīng)證：552、出口性便秘的外科治療直腸前突的手術(shù)適應(yīng)證為:①直腸前突排糞造影直徑≥4cm;②排糞造影可見鋇潴留,鋇劑不能或只能部分排空;③直腸和(或)陰道癥狀長達(dá)12個(gè)月;④飲食纖維量35g/d,為期4周仍不能解除癥狀;⑤需用手指經(jīng)直腸或陰道協(xié)助直腸排空。2、出口性便秘的外科治療直腸前突的手術(shù)適應(yīng)證為:56病例介紹病例介紹57病例一患者，女，45歲15歲時(shí)出現(xiàn)排便困難，排便費(fèi)力30-45分/次14年前在外院行痔瘡手術(shù)，術(shù)后排便癥狀改善，排便時(shí)間縮短為15分鐘8年前行肛瘺手術(shù)，術(shù)后排便情況急劇惡化，排便時(shí)間大幅延長，最長可達(dá)10余小時(shí)，伴排便不盡感、左下腹疼痛，便不成形，為糊狀大便有黏液4年前，癥狀最重，自覺肛門內(nèi)左側(cè)堵塞感，排便時(shí)加重，每次排便需5-6小時(shí)有時(shí)需10多個(gè)小時(shí)，常需用手按摩腹部，從右上腹逐漸向左上腹致左下腹按摩直至有便意，肛口手助排便患者近2年來，食欲差（不敢正常進(jìn)食），明顯消瘦病例一患者，女，45歲58肛門指診肛管較緊有輕度反常收縮直腸粘膜松弛直腸前突肛門指診肛管較緊59排糞造影直腸前突II，直腸粘膜脫垂，直腸內(nèi)套疊，會陰下降；

排糞造影直腸前突II，直腸粘膜脫垂，直腸內(nèi)套疊，會陰下降；60結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)48小時(shí)72小時(shí)結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)示排空時(shí)間延長

結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)48小時(shí)72小時(shí)結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)示排空時(shí)間延長61下消化道造影盆底疝下消化道造影盆底疝62纖維結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡示直腸多發(fā)息肉，直腸炎纖維結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡示直腸多發(fā)息肉，直腸炎63診斷混合型便秘直腸前突II直腸粘膜脫垂直腸內(nèi)套疊會陰下降診斷混合型便秘64術(shù)后病理術(shù)中術(shù)式部分腸管粘膜輕度慢性炎癥表現(xiàn)，部分腸壁肌層增厚，肌間神經(jīng)叢減少結(jié)腸次全切除術(shù)+盆底抬高術(shù)左半結(jié)腸明顯增長，腸管變薄，變細(xì)，盆底松弛明顯術(shù)后病理術(shù)中術(shù)式部分腸管粘膜輕度慢性炎癥表現(xiàn)，結(jié)腸次全切除術(shù)65隨訪術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn),排便一次需10分鐘一月后,再次出現(xiàn)排便困難,無便意.隨訪術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn),排便一次需10分鐘66術(shù)后下消化道造影直腸下段擴(kuò)張明顯術(shù)后下消化道造影直腸下段擴(kuò)張明顯67再次手術(shù)隨訪恥骨直腸肌離斷術(shù)病情好轉(zhuǎn)再次手術(shù)隨訪恥骨直腸肌離斷術(shù)病情好轉(zhuǎn)68病例二男，37歲下腹墜脹，排便困難10余年無明顯便意，每天排便2-3次，每次約30分鐘無需手助排便，排黃色成形軟便口服瀉藥或用開塞露后癥狀可稍好轉(zhuǎn)病例特點(diǎn)：病例二男，37歲病例特點(diǎn)：69?？茩z查肛口松緊適度無明顯肛門狹窄無反向收縮有黏膜堆積感?？茩z查肛口松緊適度70輔助檢查乙狀結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)直腸測壓排糞造影輔助檢查乙狀結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)71排糞造影檢查未見明顯直腸黏膜內(nèi)脫垂，無直腸前突及恥骨直腸肌痙攣，但直腸上段腸管似乎有折疊。排糞造影檢查未見明顯直腸黏膜內(nèi)脫垂，無直腸前突及恥骨直腸肌痙72乙狀結(jié)腸鏡檢查

進(jìn)鏡15cm，直腸彎曲較大，直腸瓣突出明顯，鏡身不能通過，黏膜松弛不明顯，無明顯占位。乙狀結(jié)腸鏡檢查

進(jìn)鏡15cm，直腸彎曲較大，直腸瓣突出明顯73下消化道造影未見明顯異常下消化道造影未見明顯異常74

結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)直腸測壓未見明顯異常

結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)直腸測壓未見明顯異常75診斷出口梗阻型便秘診斷出口梗阻型便秘76距肛門12cm直腸瓣向腔中突出,使直腸走行呈折疊狀，形成隔斷，將突出直腸瓣壓向腸壁后，腸腔暢通，直腸瓣縫扎固定于腸壁，痊愈口服福松，及局部應(yīng)用太寧栓術(shù)中所見術(shù)中所見手術(shù)愈后距肛門12cm直腸瓣向直腸瓣縫扎固定于腸壁，痊愈口服福松，及77隨訪排便困難明顯改善，10-15分鐘以內(nèi)排便次數(shù)減少，1-2次/日，無便不盡感及腹脹不需服用任何瀉劑現(xiàn)正常工作隨訪排便困難明顯改善，10-15分鐘以內(nèi)78

討論討論79便秘治療的新觀點(diǎn)

便秘最初病因慢傳輸型或混合型便