口腔扁平苔蘚診療指南（2022年版）4-15-16

1口腔扁平苔蘚診療指南一、概述口腔扁平苔蘚是一種常見的口腔黏膜慢性炎癥性疾病，好多樣，且長(zhǎng)期糜爛不愈的損害有潛在的惡變風(fēng)險(xiǎn)，2005年世界衛(wèi)生組織將其列為口腔潛在惡性疾患，最新研究顯示口腔扁平由于口腔扁平苔癬的病因機(jī)制復(fù)雜，治療方式各有不同，為進(jìn)一步規(guī)范我國口腔扁平苔癬診斷治療流程，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制訂本指南。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用口腔扁平苔癬可發(fā)生在口腔黏膜的任何部位，所有口腔黏膜均可受累，頰黏膜是口腔扁平苔癬最好發(fā)的部位。損害多為雙側(cè)對(duì)稱分布，表現(xiàn)為針尖大小的灰白色丘疹，組成角化條紋，又進(jìn)一步交織形成網(wǎng)狀、環(huán)狀或斑塊狀等多種形態(tài)，其間可伴有充血、萎縮、糜爛或水皰等損害。病程較長(zhǎng)的陳舊性損害可變成棕褐色或暗紫色色素沉著。口腔內(nèi)可表現(xiàn)為一種損害形態(tài)或多種損害形態(tài)同時(shí)出現(xiàn)，且各型損害可互相轉(zhuǎn)變?？谇粨p害2反復(fù)遷延，一般難以自愈。根據(jù)損害類型，臨床上將口腔扁平苔癬分為糜爛型和非糜爛型(丘疹型、網(wǎng)紋型、斑塊型和水皰型)：1.糜爛型口腔黏膜出現(xiàn)形狀不規(guī)則的糜爛損害，表面覆蓋淡黃色或白色假膜，周圍充血、水腫，有灰白色網(wǎng)紋環(huán)繞，可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位。患者常有刺激痛和自發(fā)痛等自覺癥狀。2.非糜爛型密集分布的灰白色或珠光色針尖大小的丘疹，多見于頰黏膜，常對(duì)稱發(fā)生，常與網(wǎng)紋型損害同時(shí)出現(xiàn)。患者通常無自覺癥狀。稍高隆起的灰白色條紋，交織成網(wǎng)狀和環(huán)狀，可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位，常對(duì)稱發(fā)生。患者通常無自覺癥狀，或僅有黏膜粗糙感、木澀感、燒灼感、口干等不適?；野咨鹫钊诤铣砂邏K狀，損害呈圓形或橢圓形，多不高于黏膜表面，對(duì)稱或單側(cè)發(fā)生，多見于舌背，伴舌乳頭萎縮或消失。患者多無自覺癥狀。3透明或半透明的水皰，周圍伴有灰白色斑紋或丘疹，水皰破潰后形成潰瘍、糜爛面?？砂l(fā)生于頰、唇、前庭溝、翼下頜皺襞及牙齦處黏膜。部分患者可伴發(fā)口腔外損害，累及四肢皮膚時(shí)，表現(xiàn)為紫紅色扁平丘疹，可有瘙癢感；累及頭皮時(shí)，可出現(xiàn)毛囊周圍紅斑和毛囊角質(zhì)栓，可導(dǎo)致脫發(fā)；累及生殖器時(shí)，可表現(xiàn)損害處(二)?？茩z查除主訴部位外，應(yīng)對(duì)全口黏膜色、形、質(zhì)情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，檢查范圍包括唇紅黏膜及口周皮膚、唇內(nèi)側(cè)黏膜、頰黏膜、牙齦、舌、口底、腭、咽等部位，檢查應(yīng)按照一定順序進(jìn)行，避免遺漏部位。此外，還應(yīng)檢查口內(nèi)是否存在牙菌斑、牙石、殘冠、殘根或不良修復(fù)體等刺激因素。檢查口內(nèi)損害時(shí)應(yīng)注意辨別損害的類型、分布、大小、形狀、深淺，是否有增生等；還應(yīng)檢查損害基底與周圍黏膜的情況，有無浸潤性變化，損害相應(yīng)部位淋巴結(jié)情況等。甲等部位是否存在異常情況，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或多學(xué)科會(huì)診。41.活體組織檢查組織病理學(xué)診斷是口腔扁平苔癬確診的重要手段，標(biāo)本切取可選在典型損害邊緣與正常組織的交界處，應(yīng)切取大于或等于0.2*0.6cm的楔狀組織。典型的口腔扁平苔癬組織病理學(xué)表現(xiàn)為上皮過度角化不全，基底細(xì)胞液化變性及固有層中大量淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤。角化部位出現(xiàn)增厚的正角化或不全角化層，非角化部位角化層可變薄，顆粒層增生明顯，棘層上皮細(xì)胞萎縮或棘狀增生，形成鋸齒狀上皮嵴，基底細(xì)胞排列紊亂，基底膜界限不清。棘層、基底層或固有層內(nèi)可見嗜酸染色的膠樣小體。1978年世界衛(wèi)生組織提出口腔扁平苔癬的組織學(xué)診斷標(biāo)年國外學(xué)者提出改良版口腔扁平苔癬標(biāo)準(zhǔn)，在原有基礎(chǔ)上增加兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，提出了新的口腔扁平苔癬診斷標(biāo)準(zhǔn)。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍以淋巴細(xì)胞為主的帶狀浸潤和基底細(xì)胞液化變性作增生”“上皮異常增生”排除在診斷標(biāo)準(zhǔn)之外。2.免疫病理學(xué)檢查免疫病理檢查對(duì)于鑒別診斷具有重要意義。直接免疫熒光表現(xiàn)為基底膜區(qū)纖維蛋白原沉積。此表現(xiàn)可與黏膜類天皰瘡[基5蛋白沉積以及翠綠色熒光帶)鑒別診斷。3.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查可用于指導(dǎo)用藥、不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及排查與口腔扁平苔癬發(fā)病有關(guān)的誘因或疾病監(jiān)測(cè)。檢查項(xiàng)目包括：血細(xì)胞分析，血細(xì)胞聚集，尿常規(guī)，空腹血糖，糖化血紅蛋白，肝功能，腎功能，血電解質(zhì)，甲狀腺功能+甲狀腺自身抗體，甲狀B析根據(jù)病史以及典型的口腔黏膜表現(xiàn)可做出臨床診斷，確診需行組織病理學(xué)檢查，必要時(shí)輔助免疫病理學(xué)等其他輔助檢查以明確診斷?？谇槐馄教Π_主要與以下疾病進(jìn)行鑒別：尤其是發(fā)生在舌背部及頰黏膜咬合線處的損害。白斑多為白色或白堊色斑塊，周圍界限清楚，可略突出于黏膜表面，均質(zhì)或非均質(zhì)，觸之稍硬粗糙。病理學(xué)表現(xiàn)為上皮過度正角化，不伴或伴有不同程度的上皮異常增生。組織病理學(xué)檢查是有效的鑒6別方法。2.盤狀紅斑狼瘡。發(fā)生在唇紅部的口腔扁平苔癬損害需與限不清。組織病理學(xué)表現(xiàn)為固有層膠原纖維玻璃樣變、水腫、斷裂，毛細(xì)血管擴(kuò)張，管腔內(nèi)可見玻璃樣血栓，血管周圍見密集的淋巴細(xì)胞浸潤。直接免疫熒光檢查表現(xiàn)為上皮基底膜區(qū)有體C3沉積。組織病理學(xué)和免疫病理學(xué)是有效的鑒別方法。相鑒別。本病是在界限清楚的紅斑損害基礎(chǔ)上出現(xiàn)散在的白色斑點(diǎn)，組織病理學(xué)表現(xiàn)為上皮萎縮、角化消失、基層萎縮，常有上皮中重度異常增生或原位癌。對(duì)于發(fā)生在舌腹、舌緣、口底及口角區(qū)的損害尤需提高警惕，需定期隨訪，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化?；煜Ｄ承┗颊叻盟幬锶缂谆喟?、奎尼丁、氯喹、青霉胺、卡托普利，或進(jìn)行口腔治療后，充填體或修復(fù)體對(duì)應(yīng)的口腔黏膜出現(xiàn)類似口腔扁平苔癬樣的損害，分別稱為藥物性苔蘚樣損害和接觸性苔蘚樣損害；骨髓移植后的患者口腔黏膜、皮膚出現(xiàn)類似扁平苔蘚的表現(xiàn)，稱為移植物抗宿主反應(yīng)性苔蘚樣損害。組織病理學(xué)表現(xiàn)為固有層更為廣泛的混合性炎癥細(xì)胞浸潤，除7淋巴細(xì)胞外，還有嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞，可累及固有層淺層和深層血管周圍。口腔苔蘚樣損害可為單側(cè)發(fā)生(接觸性苔蘚樣損害)或雙側(cè)發(fā)生(藥物性苔蘚樣損害和移植物抗宿主反應(yīng)性苔蘚樣損害)，易出現(xiàn)糜爛，停用可疑藥物或去除充填體或修復(fù)體材料后損害可明顯減輕或完全消失，斑貼試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)致敏因素。5.尋常型天皰瘡、黏膜類天皰瘡和副腫瘤性天皰瘡。大皰性疾病出現(xiàn)牙齦損害時(shí)，有剝脫性齦炎樣損害，需與牙齦口腔扁平苔癬相鑒別。尋常型天皰瘡口內(nèi)損害處脫落細(xì)胞經(jīng)吉姆薩染色或直接免疫熒光染色可見核大深染的天皰瘡細(xì)胞或圓形細(xì)胞周圍有翠綠色熒光環(huán)；組織病理學(xué)檢查見棘層松解及上皮內(nèi)皰形成。血清學(xué)檢查見橋粒黏蛋白1，橋粒黏蛋白3抗體水平增高。黏膜類天皰瘡組織病理學(xué)可見上皮下皰形成，血清學(xué)檢查見BP180抗體水平升高。此外，直接免疫熒光檢查亦有助于鑒別診斷(見輔助檢查部分)。副腫瘤性天皰瘡是少見的與腫瘤密切相關(guān)的自身免疫性綜合征，多見于具有淋巴組織增生的腫瘤，如非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、巨大淋巴結(jié)增生癥、胸腺瘤等，有可疑表現(xiàn)時(shí)，需仔細(xì)排查腫瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查中鼠膀胱間接免疫熒光陽性、免疫印跡對(duì)抗斑周蛋白或抗包斑蛋白抗體的檢出有助于診斷和鑒別診斷。86.多形紅斑。水皰型口腔扁平苔癬有時(shí)需與多形紅斑相鑒別。本病以口腔黏膜尤其是唇紅部的大面積糜爛、血痂為特點(diǎn)，7.皮脂腺異位癥。皮脂腺異位、錯(cuò)生，多見于青壯年男性，好發(fā)于唇、頰黏膜。表現(xiàn)為成簇的淡黃色斑丘疹，質(zhì)軟，光滑。三、治療本病無特效治療手段，臨床上針對(duì)患者的臨床體征和癥狀、損害類型及嚴(yán)重程度等制定合適的治療方案。重視身心因素的調(diào)節(jié)在治療口腔扁平苔癬中的作用，加強(qiáng)與患者溝通，仔細(xì)詢問病史，及相關(guān)工作生活情況，幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)；給予專業(yè)的口腔健康教育，如定期牙周治療、拔除殘根殘冠、調(diào)磨尖銳牙尖、更換口內(nèi)金屬材料等以達(dá)到去除局部刺激因素的目的。在此基礎(chǔ)上，對(duì)于無癥狀的非糜爛型口腔扁平苔癬可不治療，但需進(jìn)行臨床的追蹤隨訪；對(duì)于糜爛型口腔扁平苔癬患者可采取消除、緩解癥狀，促進(jìn)損害愈合，降低惡性轉(zhuǎn)變風(fēng)險(xiǎn)。(二)局部治療1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是治療口腔扁平苔癬局部損害的一線藥物。局部損害嚴(yán)重者可選擇局部涂擦糖皮質(zhì)激素乳膏，如90.05%醋酸氟輕松乳膏，0.1%氟輕松乳膏，0.1%曲安奈德乳膏，0.05%丙酸氯倍他索乳膏等。廣泛糜爛損害者可選擇糖皮質(zhì)激素溶液含漱，如倍他米松頑固的或常規(guī)治療仍未愈合的糜爛損害可選擇糖皮質(zhì)激素2.其他免疫抑制劑對(duì)于局部糖皮質(zhì)激素效果不佳的口腔扁平苔癬患者，推薦惡變風(fēng)險(xiǎn)，推薦短期、小劑量、間斷使用。外用維甲酸或其他形式的維生素A衍生物可以消除白色病1.免疫抑制劑苔癬或多部位病變的患者，可全身使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松(30mg/d)。僅做短期脈沖治療。(2)硫酸羥氯喹：對(duì)長(zhǎng)期不愈的糜爛型損害治療有效，口變化。d2.免疫調(diào)節(jié)劑根據(jù)患者自身免疫狀況，可適當(dāng)選用口服免疫調(diào)節(jié)藥物，如白芍總苷、左旋咪唑、秋水仙堿等。3.植物類藥物雷公藤多苷、昆明山海棠、姜黃素等植物類藥物也可用于口腔扁平苔癬的治療。弱激光療法及光動(dòng)力療法也可用于口腔扁平苔癬的治療。糜爛型口腔扁平苔癬合并感染時(shí)，可根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果選擇相應(yīng)的抗菌藥物治療。四、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)：由觀察者測(cè)量損害面積大小。(二)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)1.體征記分：害，正常黏膜；1分：輕微白色條紋，無充血、萎縮或糜爛面；2.癥狀記分：或輕微(體征記分為0或1分)。2.有效減少(體征記分下降)。：疼痛完全消失(癥狀記分下降)。紋無變化或增加(體征記分不變或增加)。(2)主觀指標(biāo)：疼痛無減輕或加重(癥狀記分不變或增加)。五、主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥多為刺激痛引起的進(jìn)食困難；用于治療口腔扁平苔癬的某些藥物如糖皮質(zhì)激素可造成局部繼發(fā)真菌感染。(二)慢性并發(fā)癥病情嚴(yán)重的損害愈后可留下瘢痕；且長(zhǎng)期不愈的糜爛損害有惡變風(fēng)險(xiǎn)，危險(xiǎn)因素包括：局部真菌感染、煙酒等不良嗜好部分藥物(如糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑)治療可導(dǎo)致感染、骨質(zhì)疏松、腎上腺功能不全、骨髓抑制及肝/腎損害等，使用過程中需定期監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生。六、隨訪及預(yù)后口腔扁平苔癬有潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)，需根據(jù)病情嚴(yán)重程度，每出現(xiàn)糜爛或增生時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。七、預(yù)防保持開朗樂觀的精神狀態(tài)，緩解焦慮抑郁情緒；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制吸煙、飲酒，避免辛辣食物刺激；積極預(yù)防和治療系統(tǒng)性疾?。欢ㄆ诳谇粰z查，保持口腔衛(wèi)生，消除局部刺激因本指南的制定參考了國際、國內(nèi)已發(fā)布的權(quán)威指南，同時(shí)結(jié)合我國的實(shí)際情況。由于臨床實(shí)踐中患者的具體情況存在個(gè)體差異，本指南僅供參考。