無創(chuàng)呼吸機的應用和臨床護理

關于無創(chuàng)呼吸機的應用和臨床護理第一頁，共六十頁，2022年，8月28日什么是無創(chuàng)通氣

無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道而進行機械通氣的呼吸支持模式。第二頁，共六十頁，2022年，8月28日無創(chuàng)呼吸機的基本工作原理吸氣時呼吸機通過一定的高壓力把空氣壓進人的肺部，呼氣時機器給于較低的壓力使人把CO2由口或鼻子從面罩上面的排氣孔排出體外，從而完成一次呼吸。

第三頁，共六十頁，2022年，8月28日有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經口氣管插管經鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機器大小笨重輕巧控制模式壓力控制容量控制壓力控制第四頁，共六十頁，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣的適應癥(一)輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明顯的呼吸肌疲勞,但尚未達到呼吸衰竭的標準,PaO2≥60mmHg第五頁，共六十頁，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣的適應癥(二)慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期SARS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質纖維化第六頁，共六十頁，2022年，8月28日急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH<7.10,>7.34PaO2/FiO2<200呼吸頻率>24次/分，輔助肌參與，反向呼吸無創(chuàng)通氣的臨床應用指征（1）第七頁，共六十頁，2022年，8月28日慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡無創(chuàng)通氣的臨床應用指征(2)第八頁，共六十頁，2022年，8月28日有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣

應用指征的對比有創(chuàng)嚴重的呼吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護能力差無創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體征相對穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護能力較好第九頁，共六十頁，2022年，8月28日無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點減少氣管插管及其合并癥

減少病者的痛苦（不適）

無需用鎮(zhèn)靜劑

正常吞咽/進食

能講話

生理性咳嗽保留上氣道加溫、濕化和過濾功能

可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機第十頁，共六十頁，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對禁忌癥

相對禁忌癥

心跳呼吸停止

氣道分泌物多/排痰障礙

自主呼吸微弱、昏迷嚴重感染誤吸可能性高

極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病等）

嚴重的氧血癥（PaCO2＜45mmHg）/嚴重酸中毒（pH≤7.20）

面部創(chuàng)傷/術后/畸形（正壓通氣）近期上腹部手術后（尤其是需要嚴格胃腸減壓者）

胸腹部手術后創(chuàng)傷（胸外負壓通氣）

嚴重肥胖不合作

上氣道阻塞第十一頁，共六十頁，2022年，8月28日V60呼吸機絕對禁忌癥缺少自主呼吸驅動不能維護氣道通暢或分泌物充分清潔存在胃內容物吸入危險急性鼻竇炎或中耳炎血壓過低未經過治療的百日咳流鼻血第十二頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸機通氣模式

S（自主呼吸模式）

T（時間控制呼吸模式）

S/T(自主/控制自動切換呼吸模式）PCV（壓力控制模式）

CPAP（持續(xù)氣道正壓）

AVAPS(平均容量保證壓力支持）

PVA（成比例輔助通氣模式）第十三頁，共六十頁，2022年，8月28日S模式1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。T模式1.呼吸完全由呼吸機決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機決定。第十四頁，共六十頁，2022年，8月28日S/T模式

1.在自主呼吸時以S模式進行;2.在所設定時間內無自主呼吸則行強制通氣(T)。

該模式是治療呼吸衰竭的常用模式第十五頁，共六十頁，2022年，8月28日CPAP模式：是在有足夠自主呼吸的條件下，在整個呼吸周期中對氣道施加一定正壓的一種通氣模式。

PC模式：除觸發(fā)有患者自己同時也可由機械外，其他工作狀態(tài)同T模式。第十六頁，共六十頁，2022年，8月28日AVAPS：在S、T、S/T和PC模式中，附件模式。PAV模式：按照患者瞬間吸氣力的大小，成比例地提供同步壓力支持和幫助。第十七頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸機的參數(shù)設置IPAP

是主要工作參數(shù)，設置原則是從低到高，逐漸上升，IPAP設置過高，初期患者不能接受，多數(shù)患者最好從12cmH2O開始逐漸增加，IPAP最高設置可達到21--30cmH2O。范圍:4~40cmH2O（理想12~16cmH2O）

初設:12cmH2O,逐漸升高.

原則:以最低的IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%第十八頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸機的參數(shù)設置EPAP

也是重要工作參數(shù)，主要有利于預防肺泡萎陷和抵消PEEPi,設置原則是從低到高，可以從2—4cmH2O開始，逐漸上升，設置水平高低主要依據(jù)肺泡膨脹與PEEPi的高低作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合范圍:4~25cmH2O

初設4~8cmH2O第十九頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸機的參數(shù)設置EPAP

慢性呼吸衰竭,有內源性呼氣末正壓存在(PEEPi),設定EPAP為4~7cmH2O便可.

急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞

10cmH2O第二十頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸機的參數(shù)設置與呼吸頻率（RR）和吸/呼(I:E)密切相關，設置和調整需要兼顧RR和I:E，此外，Ti主要是影響吸入氧氣的分布和彌散，設置于調整時，同時需要考慮缺氧的糾正情況。一般能維持較好的氧合狀態(tài)，RR<16次/分、I:E為1:1.2或以上的Ti，就是比較適當?shù)腡i。I:E調整范圍一般是1:2.5-3

吸氣時間（Ti)：輸送所需氣體的時間第二十一頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸機的參數(shù)設置吸氣壓力上升時間（升壓時間）與Ti相仿，也是用來控制吸/呼（I:E）與改善氧合狀況，設置時應兼顧氧氣吸入和二氧化碳排出。

范圍1—5（1最快，常規(guī)選3）第二十二頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸機的參數(shù)設置呼吸頻率

正常水平是12—16次/分，有氣道阻力的患者，RR應盡可能的慢，甚至可低于10—12次/分；有嚴重肺順應性下降的患者，RR可適當增加至16—24次/分。（通常不主張以提高RR方式，來改善缺氧和增加通氣量。自主性RR增加，通常意味著某種組織缺氧因素存在，需要仔細分析與判斷，并及時處理）第二十三頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸機的參數(shù)設置吸氧濃度（FiO2)

小于60%是最安全的參數(shù)，但病情需要時可以提FiO2至100%，一旦缺氧糾正應及時下調FiO2至<60%水平。第二十四頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸機的參數(shù)設置潮氣量

潮氣量的設定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設置的目標是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范圍。第二十五頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸機的參數(shù)設置參考漏氣量第二十六頁，共六十頁，2022年，8月28日漏氣接頭一次性漏氣接頭WhisperSwivelII靜音漏氣接頭PEV平臺漏氣閥第二十七頁，共六十頁，2022年，8月28日

機械通氣15～30分鐘后，應根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設置不宜過快，以避免肺內氣體閉陷、產生內源性呼氣末正壓。一旦產生內源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。

注意：第二十八頁，共六十頁，2022年，8月28日療效判定---有效的指標數(shù)分鐘可見PaO2上升呼吸困難減輕呼吸頻率減慢PaO2＞

50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血壓穩(wěn)定第二十九頁，共六十頁，2022年，8月28日療效判定---PaO2相對禁忌癥:PaO2＜

45mmHg以PaO2＞

50mmHg為有效指標第三十頁，共六十頁，2022年，8月28日療效判定---可能無效的指征嚴重的呼吸衰竭肺感染未控制氣道分泌物多/排痰困難不合作第三十一頁，共六十頁，2022年，8月28日

應用無創(chuàng)通氣臨床應用的策略

積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-2小時后如無改善氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機第三十二頁，共六十頁，2022年，8月28日治療的時間和療程尚未有明確的標準。多數(shù)文獻報導每次用3-6小時，每天1-3次。也有報導夜間睡眠時應用。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長期應用。第三十三頁，共六十頁，2022年，8月28日無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值

參數(shù)

常用值潮氣量5—10ml/Kg呼吸頻率10—20次/分（12—16次/分）漏氣量小于60L/min（理想30左右）O2%40%--60%吸呼比1:2.5—3升壓時間1—5（一般調3）吸氣壓力(IPAP)10—20cmH2O（理想12—16cmH2O）呼氣壓力（EPAR）4—6cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時用4-8cmH2O）第三十四頁，共六十頁，2022年，8月28日COPD、ARDS、肺間質纖維化參數(shù)調整COPD:氣道阻力高：因而所需IPAP也較高內源性PEEP：在呼氣末肺泡均過度充氣，僅需低的EPAP，3-5cmH2OⅡ型呼吸衰竭：低FiO2ARDS:氣道阻力低：所需IPAP低肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2OⅠ型呼吸衰竭：高的FiO2肺間質纖維化:氣道阻力低：IPAP低肺泡纖維化致擴張受限：EPAP略高主要為低氧血癥：較高的FiO2第三十五頁，共六十頁，2022年，8月28日連接方式口鼻面罩鼻罩鼻塞管后含管頭罩或頭盔第三十六頁，共六十頁，2022年，8月28日頭帶、頭帽多次性頭帶藍帽八角頭帶一次性頭帶第三十七頁，共六十頁，2022年，8月28日準備好呼吸機的附件如:管道、漏氣

接頭、測壓管、鼻/面罩、頭罩。上機前呼吸機的準備工作第三十八頁，共六十頁，2022年，8月28日第三十九頁，共六十頁，2022年，8月28日上機前呼吸機的準備工作檢查呼吸機裝機內容:主機與支架安裝是否穩(wěn)固、是否安裝濕化器和濕化器插頭、是否安裝高壓氧氣接入管、是否安裝干凈濾膜。正確安裝濕化器加無菌蒸餾水至刻度線。正確連接管道。連接電源打開呼吸機開關測試呼吸機功能檢查呼吸機管道有無漏氣、呼吸機運轉是否正常等。第四十頁，共六十頁，2022年，8月28日通氣前準備工作心理疏導：在使用無創(chuàng)呼吸機通氣前，必須向患者及其家屬詳細介紹該項治療的重要性，指導其在使用過程中如何有效配合，消除其對無創(chuàng)呼吸機的恐懼心理(尤其是初次使用者)，使其積極配合治療保持呼吸道通暢：上機前及時清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的關鍵。管道的檢查：檢查呼吸機各參數(shù)調節(jié)是否恰當，各處連接是否良好，呼吸機管道是否扭曲、受壓、脫落，頭帶有無過松過緊，氧氣管是否連接良好，濕化瓶內水溫是否適宜，水溫在30-35℃，水量是否適當，濕化器內無菌蒸餾水至標線處。第四十一頁，共六十頁，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣中的護理工作呼吸道的護理

濕化

長期使用無創(chuàng)通氣造成口咽部干燥不適，氧氣應濕化加溫。因呼衰患者多有黏稠痰液，濕化器內如果水少，寒冷季節(jié)水溫又低，氧氣則濕化加溫不夠致使氣道干燥纖毛運動減弱，痰液排出不暢，痰稠結痂又阻于氣道，嚴重影響通氣功能，致使呼衰進一步惡化。所以對痰多、不易排出患者可進行氧啟動霧化吸入，也可調節(jié)濕化器，增加氣體溫度，可有效減輕患者咽部不適，同時稀釋了呼吸道內分泌物，以利痰液排出，并可減少肺部感染發(fā)生。第四十二頁，共六十頁，2022年，8月28日吸痰

慢性呼衰患者由于呼吸道黏膜纖毛運動減弱、長期慢性缺氧、呼吸困難、體質衰弱、進食差、意識障礙等原因致無力自行咳出痰液，痰液阻塞氣道，嚴重影響通氣功能，應鼓勵并指導協(xié)助助患者排痰，定時協(xié)助患者翻身，有效拍背，必要時吸痰，但應注意將口鼻腔分開吸，以免造成菌群移位，引起呼吸機相關肺炎。臥位故應給予患者適當?shù)捏w位，可取半臥位、坐位等，要點在于使頭、頸、肩在同一水平，頭稍向后仰，以有效開放氣道，保持呼吸道通暢，注意防止枕頭過高，影響氣流通過而降低療效。第四十三頁，共六十頁，2022年，8月28日面罩的護理

面罩上的橡皮筋要松緊適度。太松面罩易掉，造成漏氣，血氧飽和度下降，導致病情變化；太緊則造成皮膚壓傷，大多數(shù)患者年老體弱，皮膚免疫力相對較低。持續(xù)使用呼吸機或系帶牽拉過緊，使鼻梁、鼻翼兩側血液循環(huán)長期受壓，出現(xiàn)循環(huán)障礙，造成皮膚紅腫、疼痛，甚至破潰。所以對持續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機的患者在使用前預防性給予超薄壓瘡貼貼于易受壓部位，或者每隔4h放松1次，每次15~30min，并對局部皮膚按摩，在鼻翼兩側涂凡士林，減少摩擦和損傷。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注意保持局部清潔，定時換藥，防止繼發(fā)感染。第四十四頁，共六十頁，2022年，8月28日腹脹的護理

腹脹腹脹是使用無創(chuàng)呼吸機患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在21%~46%，同時還產生誤咽。護士應遵守預防為主、盡早處理的原則,在使用呼吸機前，對患者提前進行正確呼吸方法指導，囑其閉口盡可能深慢呼吸，用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時間盡可能長，慢慢調節(jié)自己的呼吸，并減少吞咽動作,可以減少氣體進入胃腸道。對于出現(xiàn)胃腸道脹氣的患者，則協(xié)助順時針按摩腹部，指導其飲食宜清淡易消化,或可用小茴香或芒硝熱敷腹部，以刺激腸蠕動，減輕腹脹。必要時留置胃管，行胃腸道減壓或負壓引流。第四十五頁，共六十頁，2022年，8月28日飲食的護理

呼衰患者機體內蛋白分解代謝增高，儲存脂肪功能降低，使呼吸肌體縮力和持久力降低，所以對營養(yǎng)的需求更高。宜給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物，但需避免糖分的過多攝入，因為過多攝入糖使二氧化碳產量增加，加重呼吸衰竭。每日補充2500~3000ml的水分，可使痰液稀釋，易于排出。如出現(xiàn)腹脹，應給予流質或半流質第四十六頁，共六十頁，2022年，8月28日基礎護理

定時監(jiān)測生命體征，觀察患者面色缺氧改善情況，定期監(jiān)測血氣，根據(jù)血氣情況調整氧流量，注意抽血部位皮膚的護理，老年患者凝血時間延長，按壓10min以上，以免造成抽血部位發(fā)紺、淤斑。另外，因呼吸機不斷大流量送氣，氣體帶動水分蒸發(fā)流失，故患者在使用呼吸機期間易出現(xiàn)口咽干燥，甚至出現(xiàn)口腔潰瘍或糜爛。第四十七頁，共六十頁，2022年，8月28日基礎護理

因此，須注意氣道濕化，定期濕潤口唇，預防口腔感染，重視口腔護理非常重要。根據(jù)口腔ph值選用漱口液，每天3次漱口，不能自理的患者每日2次口腔護理。減輕口咽部不適，協(xié)助患者在間歇期多飲水、勤漱口；對于生活不能自理者要加強口腔護理，并密切觀察患者口腔有無黏膜潰瘍、糜爛等并發(fā)癥。第四十八頁，共六十頁，2022年，8月28日生活護理

應用機械通氣后，患者生活自理能力下降，這要求護士加強巡視，建立有效溝通方式，正確判斷患者眼神、表情以及手勢所要表達的含義。做到適時飲水，及時排痰，給予患者舒適的體位，增加與患者溝通交流時間，使患者盡量滿意，愉快進行治療。第四十九頁，共六十頁，2022年，8月28日心理護理

呼衰是一種慢性病，病程長，患者體質差，反復發(fā)作，因而患者常出現(xiàn)焦慮情緒，對疾病治療失去信心；有些患者不能適應呼吸機，造成人機對抗反而加重病情，造成恐懼心理。上機前一定先和患者做模擬訓練，使患者呼吸能跟隨機器同步，同時使患者充分認識到無創(chuàng)通氣具有優(yōu)于有創(chuàng)通氣的諸多優(yōu)點

第五十頁，共六十頁，2022年，8月28日不良反應及其對策呼吸不同步

可導致胸悶、氣促等,選擇密封性好的面罩,避免漏氣,合理地選擇通氣方式和參數(shù),對多數(shù)患者可解決此問題。第五十一頁，共六十頁，2022年，8月28日不良反應及其對策面罩壓迫不適

要選用氣墊或硅膠墊罩,選擇合適的形狀和尺寸