無創(chuàng)機(jī)械通氣臨床的應(yīng)用

關(guān)于無創(chuàng)機(jī)械通氣臨床的應(yīng)用第一頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣的應(yīng)用狀況---國(guó)內(nèi)上海＞北京＞山東齊魯醫(yī)院呼吸科:無創(chuàng)通氣＞有創(chuàng)通氣

第二頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機(jī)器大小笨重輕巧控制模式壓力控制容量控制壓力控制第三頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣通氣模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通氣容量有保證無保證觸發(fā)靈敏度低高漏氣補(bǔ)償弱強(qiáng)大流量(L/min)低高(40~60)第四頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣報(bào)警設(shè)置多少鎮(zhèn)定劑可用慎用痰液清除容易困難患者配合要求低必須配合入睡后氣道阻塞無有第五頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(一)輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明顯的呼吸肌疲勞,但尚未達(dá)到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn),PaO2≥60mmHg第六頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(二)慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期SARS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化第七頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征（1）急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH<7.10,>7.34PaO2/FiO2<200呼吸頻率>24次/分，輔助肌參與，反向呼吸第八頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征(2)慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡第九頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)計(jì)通氣成功與脫機(jī)PCO2減低、PH升高在通氣1－2小時(shí)可允許高碳酸血癥在足夠維持氧合下

PaCO290-120mmHgPH>7.20換插管或氣道造瘺時(shí)間平均26小時(shí)最高323小時(shí)PaO2通氣1小時(shí)改善不能預(yù)計(jì)通氣治療成功PSV<5-8cmH2O可換成鼻導(dǎo)管或面罩供氧第十頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點(diǎn)

1.

減少氣管插管及其合并癥2.

減少病者的痛苦（不適）3.

無需用鎮(zhèn)靜劑4.

正常吞咽、進(jìn)食5.

能講話6.

生理性咳嗽7.

保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8.可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機(jī)第十一頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日NIPPV與有創(chuàng)正壓通氣的比較

NIPPV有創(chuàng)通氣連接方法罩或接口器插管或切開死腔增大減小密封緊固性較差好同步觸發(fā)較差較好吸氣相壓力需較低可較高輔助通氣的保證較低較高鎮(zhèn)靜藥物使用不能可以病人的舒適性和配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后出現(xiàn)上氣道阻塞有無第十二頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)人工通氣的參考指征

COPD或其他原因引起的急性呼吸衰竭

1.

有急性呼吸窘迫的癥狀和體征（1）中重度氣促或氣促比平時(shí)明顯加重（2）

呼吸頻率＞24次/分，輔助呼吸肌動(dòng)用，反常呼吸。2.

氣體交換的異常：（1）

PaCO2＞45mmHg,pH＜7.35;（2）

PaO2/FIO2＜200mmHg.限制性胸廓疾病或中樞性的低通氣引起的慢性呼吸衰竭

1.

癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢(mèng)，遺尿，氣促等；2.體征：肺心病的體征；3.氣體交換的指標(biāo)：（1）白天PaCO2＞45mmHg或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO2＜90%持續(xù)＞5分鐘或超過10%的總睡眠時(shí)間）；4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征經(jīng)單純CPAP治療無效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭

1.

癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2.氣體交換的異常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50~54mmHg之間伴SatO2＜88%的時(shí)間超過10%的監(jiān)測(cè)時(shí)間（常規(guī)吸氧下）；3.經(jīng)合適的治療后無改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素；（2）氧療（符合長(zhǎng)期氧療指征者）；4.

中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)單純CPAP治療無效。5.

治療2個(gè)月后再評(píng)價(jià)；如果依從性足夠（＞4小時(shí)/天）和有效者繼續(xù)使用。第十三頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥

相對(duì)禁忌癥

心跳呼吸停止

氣道分泌物多/排痰障礙

自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重感染誤吸可能性高

極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）

嚴(yán)重的氧血癥（PaCO2＜45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.20）

面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形（正壓通氣）近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）

胸腹部手術(shù)后創(chuàng)傷（胸外負(fù)壓通氣）

嚴(yán)重肥胖不合作

上氣道阻塞第十四頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣的禁忌癥---絕對(duì)禁忌癥心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可試用！自主呼吸微弱,隨時(shí)有呼吸停止者誤吸可能性高:如顱內(nèi)高壓合并其他臟器功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形:無法佩戴面罩不合作第十五頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣的禁忌癥---相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多,排痰障礙嚴(yán)重感染嚴(yán)重呼吸衰竭:PaO2＜45mmHgPH＜7.20上腹部術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞:如肺癌精神緊張,難以配合第十六頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---準(zhǔn)備階段具備的條件:

↓

選擇適應(yīng)癥.禁忌癥

↓

患者教育:重要性:放慢呼吸,少說話

↓

擺好體位:半臥位

↓

佩戴面罩吸氧:先適應(yīng)面罩第十七頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---連接階段 無呼吸環(huán)路,應(yīng)用單根管道,有死腔 如何解決重復(fù)呼吸?漏氣，不影響通氣量患者-----面罩------接管-----常規(guī)接管-----機(jī)器 1.面罩側(cè)孔排(漏)氣 2.接管排(漏)氣：條紋管 3.單向閥接管:用于PaCO2較高者.但影響觸發(fā)，不主張應(yīng)用！

第十八頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---上機(jī)調(diào)整機(jī)器:S/T模式:低IPAP+RampCPAP

↓

連接患者:盡量減少面罩漏氣!

↓

療效判定并調(diào)整參數(shù)

↓制定療程及應(yīng)用時(shí)間:休息1-2小時(shí),主張夜間佩戴↓并發(fā)癥處理↓輔助治療:濕化.排痰.支持

第十九頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---符號(hào)及意義1BiPAP(Bi—levelPositiveAirwayPressure)雙水平正壓EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)

呼氣氣道正壓IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸氣氣道正壓RR

(RespiratoryRate)呼吸頻率第二十頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---符號(hào)及意義2CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持續(xù)氣道正壓自主呼吸模式(Spontaneous,S)強(qiáng)制通氣(Time,T)自主呼吸/強(qiáng)制呼吸模式(S/T):第二十一頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---模式S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者S/T:自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止T:CPAP:自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日S模式特點(diǎn)1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日S模式：自動(dòng)觸發(fā)模式

在此模式下VPAPⅡST-A能探測(cè)到病人何時(shí)吸氣，何時(shí)呼氣。呼吸機(jī)能跟隨病人的自主呼吸頻率并提供適當(dāng)?shù)膲毫χС帧．?dāng)病人無論醒覺還是睡眠都有能力觸發(fā)IPAP，且無睡眠呼吸暫停時(shí)采用觸發(fā)模式。雖然病人能自主控制呼吸并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸氣時(shí)間參數(shù)可以用來對(duì)吸氣時(shí)間進(jìn)行最小及最大時(shí)間限制

第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日T模式特點(diǎn)1.呼吸完全由呼吸機(jī)決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定。第二十六頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日S/T模式特點(diǎn)和所設(shè)指標(biāo)特點(diǎn)：1.在自主呼吸時(shí)以S模式進(jìn)行;2.在所設(shè)定時(shí)間內(nèi)無自主呼吸則行強(qiáng)制通氣(T)。

第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日S/T模式：觸發(fā)模式／時(shí)間模式

在此模式下，VPAPⅡST-A呼吸機(jī)能跟隨病人的自主呼吸。但醫(yī)生也可以設(shè)定一個(gè)呼吸頻率，使病人呼吸頻率不低于此閾值。該值為備用呼吸頻率，當(dāng)病人的自主呼吸頻率低于此值時(shí)將用此頻率。當(dāng)病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機(jī)，或病人的基礎(chǔ)呼吸頻率較低時(shí)，醫(yī)生要確保一個(gè)最小的備用呼吸頻率時(shí)，采用此種模式。第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日設(shè)定此呼吸模式后，呼吸機(jī)不僅會(huì)增進(jìn)病人的自主呼吸，當(dāng)病人呼吸頻率低于備用呼吸頻率時(shí)還會(huì)輸出額外的呼吸頻率。TiCONTROL的最大、最小吸氣時(shí)間參數(shù)可以用來對(duì)吸氣時(shí)間進(jìn)行最小及最大的時(shí)間限制。但在自主呼吸模式下，病人對(duì)自主呼吸及備用呼吸都能進(jìn)行自主控制并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP

第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日第三十頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日CPAP特點(diǎn)和需設(shè)定的指標(biāo)特點(diǎn)：只提供恒定的壓力，IPAP=EPAP所設(shè)指標(biāo)：1.CPAP：4----20cmH2O第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日CPAP模式

在CPAP模式，呼吸機(jī)輸出氣流的壓力是恒定的。CPAP常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人，這類病人不需要增加潮氣量。第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日RISETIME升壓時(shí)間調(diào)節(jié)舒適度升壓時(shí)間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時(shí)間。VPAPⅡST-A升壓時(shí)間設(shè)置為最短（MIN）并可在150-900毫秒間調(diào)節(jié)，升壓時(shí)間越長(zhǎng)，吸氣壓升高越柔和。調(diào)節(jié)升壓時(shí)間長(zhǎng)可使病人獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣流而不會(huì)明顯感覺到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變，但是對(duì)高通氣量需求高的病人，設(shè)置最短升壓時(shí)間將有助于減少病人的呼吸作功第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日呼吸頻率的測(cè)定如果醫(yī)生覺得在睡眠中病人的呼吸頻率會(huì)降低而又不能進(jìn)行測(cè)定，則可在輔助通氣時(shí)測(cè)定病人平靜呼吸時(shí)的呼吸頻率。并以此對(duì)夜間呼吸頻率進(jìn)行估計(jì)（通常睡眠呼吸頻率較平時(shí)低4-6BPM）并判定最大及最小吸氣時(shí)間的設(shè)定值。上述情況能適合大多數(shù)病人的情況。有時(shí)建議值可能需要根據(jù)病人的實(shí)際使用情況或臨床評(píng)估進(jìn)行微調(diào)第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日人機(jī)同步是有效治療的關(guān)鍵它減少了呼吸的困難，加強(qiáng)了呼吸舒適度，提高了患者的順應(yīng)性及睡眠質(zhì)量。人機(jī)同步受面罩口腔漏氣及患者病情程度等多方面因素影響，瑞思邁VPAP雙水平正壓呼吸機(jī)配合瑞思邁夢(mèng)幻系列面罩在患者吸氣時(shí)提供較高壓力IPAP，在患者呼氣時(shí)提供較低壓力EPAP。采用Vsync程序自動(dòng)探測(cè)出患者何時(shí)呼氣、何時(shí)吸氣，確保完美的人機(jī)同步第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日3.TiCONTROL操作簡(jiǎn)便，易于控制瑞思邁VPAPII系列雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)通過特有的TiCONTROL時(shí)間控制程序使醫(yī)生能預(yù)先設(shè)定IPAPMax最大吸氣時(shí)間及IPAPMin最小吸氣時(shí)間，控制吸呼轉(zhuǎn)換時(shí)間，在大量漏氣出現(xiàn)時(shí)為患者提供了吸呼轉(zhuǎn)換的安全轉(zhuǎn)換機(jī)制，從而進(jìn)一步確保人機(jī)同步第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)?bào)警（Alarms）1.

未連接(Disconnect):offon:秒2.

最低分鐘通氣量（LowminVent):offon:20L/min3.

窒息(Apnea)offon:5----20秒第四十頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---壓力IPAP:相當(dāng)于壓力支持通氣PSVEPAP:相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---IPAP 范圍:5~25cmH2O

初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.有益之處不良反應(yīng)潮氣量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹脹明顯PaCO2↓不適心率減慢心率加快第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---IPAP原則:以最低的IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---EPAP

作用:保持呼氣時(shí)肺泡開放,促進(jìn)氧合 范圍:4~25cmH2O

初設(shè)4~8cmH2O有益之處不良反應(yīng)PaO2↑

心輸出量降低PaCO2(-)不適感第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---EPAP 慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O,設(shè)定EPAP為4~7cmH2O便可.第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2O第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日COPD：病理生理氣道阻力高：因而所需IPAP也較高內(nèi)源性PEEP：在呼氣末肺泡均過度充氣，僅需低的EPAP，3-5cmH2OⅡ型呼吸衰竭：低FiO2，VT較大。第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日ARDS：病理生理氣道阻力低：所需IPAP低！肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2OⅠ型呼吸衰竭：高的FiO2，VT較少第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日肺間質(zhì)纖維化：病理生理氣道阻力低：IPAP低肺泡纖維化致擴(kuò)張受限：EPAP略高主要為低氧血癥：較高的FiO2第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣時(shí)的氧療使用氧混合器面罩給氧：IPAP16cmH2OEPAP4cmH2OFiO225%

氧流量5L/min第五十頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---報(bào)警設(shè)置未連接(Disconnect):窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式最低分時(shí)通氣量：設(shè)置10L/min，正常6-10L/min.第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日療效判定---有效的指標(biāo)數(shù)分鐘可見PaO2上升呼吸困難減輕呼吸頻率減慢PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血壓穩(wěn)定第五十二頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日療效判定---PaO2中華結(jié)核和呼吸雜志2002.25(3):130相對(duì)禁忌癥:PaO2＜45mmHg有效指標(biāo):PaO2＞40mmHg?應(yīng)以PaO2＞50mmHg為有效指標(biāo)第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日療效判定---可能無效的指征嚴(yán)重的呼吸衰竭肺感染未控制氣道分泌物多/排痰困難不合作第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日常見問題及解決方法(一):不耐受原因處理面罩不合適換連機(jī)順序錯(cuò)面罩→調(diào)機(jī)→連接同步性差減少漏氣;CPAP恐懼勸;站在身邊參數(shù)設(shè)置不合理低壓力,Ramp第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日常見問題及解決方法(二):同步差患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP

或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑4.精神緊張呼吸機(jī)因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.觸發(fā)靈敏度不合適：對(duì)呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對(duì)呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日常見問題及解決方法(三):口咽干燥減少經(jīng)口漏氣多喝水使用加溫濕化器第五十七頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日常見問題及解決方法(四):罩壓傷主要在鼻梁部;用膠可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日常見問題及解決方法(五):恐懼獲得患者的信任第五十九頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日常見問題及解決方法(六):胃脹氣以最低的壓力保證PaO2＞50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP≥20cmH2O時(shí)可用胃腸減壓！第六十頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日常見問題及解決方法(七):誤吸有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日常見問題及解決方法(八):排痰障礙鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰第六十二頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛所致1.側(cè)臥位睡眠2.應(yīng)用下頜托3.應(yīng)用較高的EPAP第六十三頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日總結(jié)(一)無創(chuàng)通氣的目的:PaO2＞50~60mmHg

方法:提高FiO2

提高IPAP

提高EPAP第六十四頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日總結(jié)(二)無創(chuàng)通氣的目的:使PaCO2有所降低方法:提高IPAP

減少重復(fù)呼吸控制FiO2,使PaO2維持在50~60mmHg第六十五頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值

參數(shù)

常用值潮氣量5—10ml/Kg呼吸頻率16—30次/分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：40—60L/分吸氣時(shí)間0.8—1.2秒吸氣壓力10—25cmH2O呼氣壓力（PEEP