居民健康檔案表格課件

居民健康檔案相關(guān)表單填寫規(guī)范唐忠華/紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院/2014年3月6日城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案相關(guān)表單填寫規(guī)范唐忠華/紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院/2014年目錄居民健康檔案表單目錄居民健康檔案封面?zhèn)€人基本信息表健康體檢表接診記錄表會診記錄表雙向轉(zhuǎn)診表居民健康檔案信息卡填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座目錄居民健康檔案表單目錄城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 4.10～36個月兒童健康管理記錄表 4.1.1新生兒家庭訪視記錄表 4.1.21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表 4.1.43歲兒童健康檢查記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案表單目錄

4.1.5兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖 4.1.5.1男童年齡別體重 4.1.5.2男童年齡別身長 4.1.5.3女童年齡別體重 4.1.5.4女童年齡別身長4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表 4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案表單目錄 4.1.5兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖城鄉(xiāng)居民健康檔案表單目錄

4.3預(yù)防接種卡 4.4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 4.6重性精神疾病患者管理記錄表 4.6.1重性精神疾病患者個人信息補充表 4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 5.1接診記錄表 5.2會診記錄表6.居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案表單目錄 4.3預(yù)防接種卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案封面城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

編號□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□

居民健康檔案

姓名：.現(xiàn)住址：.

戶籍地址：.

聯(lián)系電話：.

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：.

村（居）委會名稱：.建檔單位：.

建檔人：.

責任醫(yī)生：.

建檔日期：

年

月

日居民健康檔案封面城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座個人基本信息表姓名：住址編號□□□-□□-□□□□-□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)專科及以上6不詳□職業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他

□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

□/□/□/□（下接續(xù)表）個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座個人基本信息表個人基本信息表既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他

□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間.□外傷1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間.□輸血

1無2有：原因1

時間

/原因2

時間.□家族史父親□/□/□/□/□/□

母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（接上表）個人基本信息表既疾病1無2高血壓3糖尿病個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座5．聯(lián)個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。

個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座10．個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在“.”上寫明?？梢远噙x。個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（2）手健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座健康體檢表姓名：編號□□□-□□-□□□□-□□體檢日期年月日責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他.

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分.□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分.□（下接續(xù)表）健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座健康體檢表體檢日期健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他.

□/□職業(yè)暴露情況1無2有（具體職業(yè)

從業(yè)時間

年）毒物種類化學(xué)品.防護措施1無2有.

毒物.防護措施1無2有.

射線.防護措施1無2有.

□□□□（下接續(xù)表）（接上表）健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座生體育鍛煉鍛煉頻率健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

.□鞏膜1正常2黃染3充血4其他.

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

.□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常.□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他

.□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有.

□□健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上健康體檢表查體腹部壓痛：1無2有.包塊：1無2有.肝大：1無2有.脾大：1無2有.移動性濁音：1無2有.□□□□□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他.□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科外陰*1未見異常2異常.□陰道*1未見異常2異常.□宮頸*1未見異常2異常.□宮體*1未見異常2異常.□附件*1未見異常2異常.□其他*城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）健康體檢表查腹部壓痛：1無2有健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查糖空腹血*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞___________/L血小板___________/L其他_________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他_________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂總膽固醇

.mmol/L甘油三酯

.mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

.mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

.mmol/L糖化血紅蛋白*%健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□眼底*1正常2異常

.□心電圖*1正常2異常

.□胸部X線片*1正常2異常

.□B超*1正常2異常

.□宮頸涂片*1正常2異常.□其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2基本是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他.□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他.□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他.□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他.□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他.

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（接上表）健康評價1體檢無異常□2有異常異常1高血壓.

異常2糖尿病.

異常3.

異常4.

健康指導(dǎo)1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標

）6建議疫苗接種.流感疫苗7其他

預(yù)防意外傷害及跌倒.填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（接上表）健康1體健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

2．一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座2．一般狀健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

3．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座3．生活健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

4．臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”判斷被檢查者運動功能。5．查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座4．臟器功健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。 陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座足背動脈搏健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。6．輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng)免費檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座附件健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。 7．中醫(yī)體質(zhì)辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座血鉀濃度健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準》進行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。8．現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。9．住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座體質(zhì)辨識健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

10．主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。11．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準確。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座10．主老年人服務(wù)規(guī)范2011版一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。老年人服務(wù)規(guī)范2011版一、服務(wù)對象老年人服務(wù)規(guī)范2011版（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。四、服務(wù)要求（一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。老年人服務(wù)規(guī)范2011版（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

老年人服務(wù)規(guī)范健康指導(dǎo)及干預(yù)1精神指導(dǎo)

通過與病人的交流，觀察病人的言談舉止，找出病人的興趣愛好，因人而異，避免課堂式教育。如遇事灑脫寬容溫和的應(yīng)給與肯定和贊許，鼓勵他們一直保持良好的心態(tài)。讓老人介紹自己待人處世的經(jīng)驗，主動帶動周圍的病友共同面對疾病。如性格內(nèi)向孤僻應(yīng)幫助積極與周圍事物進行協(xié)調(diào)，通過轉(zhuǎn)換角色，讓他們更快地適應(yīng)新的環(huán)境等。2飲食指導(dǎo)一般以少油少鹽少糖的清淡飲食為宜，限制動物脂肪，適量的魚、蝦等蛋白質(zhì)，充足的蔬菜水果，達到營養(yǎng)均衡。禁忌煙酒。避免辛辣刺激性食物，富含纖維素飲食有利于保持排便的通暢。餐后禁立即就寢;應(yīng)少量多餐，不宜過飽，以免胃脹蠕動緩慢，影響消化吸收，橫膈上移心臟活動受限，冠狀動脈供血不足，誘發(fā)疾病。老年人服務(wù)規(guī)范健康指導(dǎo)及干預(yù)老年人服務(wù)規(guī)范健康指導(dǎo)與干預(yù)3運動指導(dǎo)

生命在于運動。預(yù)防衰老的首要問題是改善循環(huán)。老年人完全不運動不行，運動過度也不行。要根據(jù)自身的情況，調(diào)整運動量以每天活動后精神飽滿，情緒穩(wěn)定，無疲倦感為宜。一般開始每周可1～2次;每次時間15～20min。逐漸增加至每日1～2次;時間可達0.5h以上?？梢愿鶕?jù)自己的喜好選擇散步、做操、打太極拳、慢跑、爬樓梯等運動。注意（1）不飽餐后或饑餓時活動。（2）不進行劇烈活動。（3）活動時間不宜過長、（4）氣候變化大，太冷或太熱時不宜戶外活動。（5）活動過程中注意有無胸悶、心悸、呼吸困難、大汗淋漓等不適。應(yīng)隨身攜帶急救藥盒及健康卡，出現(xiàn)上述不適及時終止活動，采取適當急救措施，必要時及時就醫(yī)。4睡眠指導(dǎo)老人的睡眠時間多在6h左右，中午小睡0.5h，易右側(cè)臥位。避免各種不良的緊張刺激，持續(xù)緊張易造成失眠。臨睡前保持環(huán)境安靜，喝杯溫牛奶，溫水浸泡雙足，睡前不宜看恐怖小說及電視，可聽些優(yōu)雅的輕音樂，漸漸安然入睡。醒后起床的動作要提倡“3個半分鐘”，既醒后繼續(xù)平臥半分鐘;在床上坐半分鐘;雙腿下垂坐在床邊半分鐘;最后再下地活動。以避免引發(fā)腦溢血等心臟血管疾病老年人服務(wù)規(guī)范健康指導(dǎo)與干預(yù)3老年人服務(wù)規(guī)范健康指導(dǎo)與干預(yù)5家屬指導(dǎo)

使老年病人的健康指導(dǎo)最終達到切實有效的目的，家屬的指導(dǎo)也是舉足輕重的。必須和家庭成員取得密切配合，給與病人必要的干預(yù)，改變其不良生活方式。6.老年人用藥四“不宜”多病共存服藥別超5種（1）劑量宜小不宜大（2）品種宜少不宜多（3）療程宜短不宜長（4）方式宜偏中不宜偏西老年人服務(wù)規(guī)范健康指導(dǎo)與干老年人服務(wù)規(guī)范疫苗接種氣管炎疫苗又稱哮喘疫苗。主要用于預(yù)防上呼吸道感染以及由此而引發(fā)的支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、慢性支氣管炎等病癥。這些病患多系甲型溶血性鏈球菌、白色葡萄球菌、奈瑟雙球菌等細菌感染所致，發(fā)病率隨年齡增加而上升。經(jīng)臨床使用老人用皮下或肌肉注射氣管炎疫苗，可有效地防止感染性氣管疾病的發(fā)生和發(fā)作。流感疫苗主要用于預(yù)防流行性感冒。流感病毒傳播快而廣泛，防不勝防。流感大流行時，受害最深的是老年人和兒童，死亡人群中80％以上為老年人。經(jīng)研究證明，預(yù)防流感的最有效措施是接種流感疫苗。特別是患慢支、肺氣腫、糖尿病、肝功能損害、心臟疾患的老人尤其應(yīng)接種。破傷風(fēng)疫苗用于預(yù)防破傷風(fēng)桿菌感染。據(jù)資料表明，我國城市中55歲以上老年人中3／4對破傷風(fēng)沒有免疫力。就是說，這些人若受破傷風(fēng)桿菌感染極可能致死。而老人多養(yǎng)寵物，易被貓、狗等小動物抓傷、咬傷，實屬破傷風(fēng)的易感人群。故老人接種破傷風(fēng)疫苗十分必要。

另外，適宜老人接種的還有甲、乙肝疫苗、防結(jié)核病的卡介苗等等。老人預(yù)防接種疫苗，可與一般防疫部門或醫(yī)院聯(lián)系。老年人服務(wù)規(guī)范疫苗接種氣管老年人服務(wù)規(guī)范預(yù)防骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞而導(dǎo)致的骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。常見癥狀包括疼痛：腰背痛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀，疼痛一般會沿著脊柱向兩側(cè)擴散，仰臥或坐位時有所減輕，久立、久坐時加??；身長縮短、駝背：脊椎是身體的支柱，負重量大，長期骨質(zhì)疏松容易導(dǎo)致脊柱壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇；骨折：這是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥。一次骨折后，再次骨折的風(fēng)險會大大增加。日常生活中注重飲食補鈣并堅持運動、保持合適體重，能大大降低日后患上骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，或推遲發(fā)病年齡。65歲以上的老年人、40歲以后有脆性骨折史、有家族骨質(zhì)疏松癥骨折史、女性絕經(jīng)較早（45歲前停經(jīng)）、體重較輕、身高縮短4厘米或年縮短2厘米、鈣攝入長期較低、嗜煙、酗酒、過度攝入咖啡因、應(yīng)用類固醇激素超過2或3個月、患有性腺功能減退或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。老年人服務(wù)規(guī)范預(yù)防骨質(zhì)疏松骨老年人服務(wù)規(guī)范預(yù)防骨質(zhì)疏松如何科學(xué)補鈣：普通牛奶每毫升大約含有1毫克的鈣，一杯牛奶約200到250毫升，大約可提供200毫克的鈣。每天喝2杯牛奶或酸奶的同時還需補充一定的維生素D，因為鈣需要在維生素D的配合下才能被身體有效吸收。如果說喝牛奶大概只能提供每日所需鈣量的50%，那其余部分就應(yīng)當從其他鈣含量豐富的食物中攝取，如綠葉蔬菜、海帶、紫菜、蝦皮以及豆類等食物。此外，也可在早、晚各喝1杯經(jīng)過營養(yǎng)強化并富含維生素D的高鈣配方奶。需要提醒的是，補鈣切忌“三天打漁兩天曬網(wǎng)”，這不僅是因為骨量的丟失是一個長期的過程，更重要的是人體無法儲存過量的鈣，最佳的方式還是日日均衡地補鈣，細水長流老年人服務(wù)規(guī)范預(yù)防骨質(zhì)老年人服務(wù)規(guī)范預(yù)防骨質(zhì)疏松另外，加強飲食習(xí)慣也是預(yù)防骨質(zhì)疏松的有效方法：1.宜供應(yīng)充足的鈣質(zhì)。要常吃含鈣量豐富的食物，如排骨、脆骨、蝦皮、海帶、發(fā)菜、木耳、桶柑、核桃仁等；

2.宜供給足夠的蛋白質(zhì)，可選用牛奶、雞蛋、魚、雞、瘦肉、豆類及豆制品等；

3.宜供給充足的維生素D及C，因其在骨骼代謝上起著重要的調(diào)節(jié)作用。應(yīng)多吃新鮮蔬菜，莧菜、雪里蕻、香菜、小白菜，還要多吃水果；

4.忌辛辣、過咸、過甜等刺激性食品。

有規(guī)律的運動能促進人體對鈣的吸收和利用，因此在注意飲食的同時，不能忽視定期的運動。負重鍛煉可以減緩骨質(zhì)流失，甚至增加骨密度。走路、跑步等都可刺激骨骼，牽拉肌肉，有助于增加骨峰值。中老年人應(yīng)該有規(guī)律、適度地運動。專家建議，每天在日光下步行30分鐘，能有效預(yù)防骨質(zhì)疏松。

此外，長期吸煙、喝咖啡、喝可樂等，都會引起人體維生素D的缺乏。戒煙、限酒、少喝含有咖啡因的飲料，對預(yù)防骨質(zhì)疏松也十分重要。老年人服務(wù)規(guī)范預(yù)防骨質(zhì)疏松另老年人服務(wù)規(guī)范跌倒預(yù)防措施跌倒預(yù)防措施一、環(huán)境保護措施1、房內(nèi)有充足的光線。2、地板干凈、不潮濕。3、有潛在危險的障礙物要移開。二、避免穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子，鞋底應(yīng)防滑。三、當自覺身體不適時，確保在平地并坐位。老年人服務(wù)規(guī)范跌倒預(yù)防措施老年人服務(wù)規(guī)范常見的意外傷害有如何預(yù)防

1.老年人行動遲緩，發(fā)生火災(zāi)往往逃之不及。平時要有針對性地加強火源管理，特別要關(guān)照老人克服日常生活中用火、用電時的粗心、麻痹和僥幸心理；冬季取暖時，防止引燃衣服或被褥；不要讓老年人躺在床上吸煙；平時要注意檢查老人居室的電器線路，防止電線老化短路起火；防止老年人因迷信活動引發(fā)家庭火災(zāi)。

2.家中的熱水瓶、電源插座、刀剪、玻璃器皿及其他可能對老人造成傷害的物品，應(yīng)放置在隱蔽、不易拿取的地方。

3.有煤氣罐的廚房應(yīng)上鎖，居室及走廊的地板應(yīng)防滑，最好不要打臘。地板盡量避免反光和幾何圖形裝飾，以適應(yīng)老年人的視覺，不致因摔倒而造成骨折，或因視力混淆而發(fā)生跌倒危險。

4.年歲大的老人外出，應(yīng)有人陪同乘車、走路，盡量不騎自行車外出。

5.老年人防高溫能力差，夏季容易發(fā)生中暑，在悶熱高溫天氣應(yīng)盡量避免外出，注意防暑降溫。

6.有的老人因智力障礙、記憶力下降、空間定位能力喪失，常發(fā)生漫游、走失的情況，為了便于查找，可在老人所穿的衣物上標明姓名、年齡、地址、聯(lián)系電話等。老年人服務(wù)規(guī)范常見的意外傷害有如何預(yù)防1.老年人服務(wù)規(guī)范車禍及觸電的自救

1．自救順序：呼救“120”，保護現(xiàn)場；2．在撤離現(xiàn)場時，一定要固定好患肢，以免加重患肢損傷。傷情嚴重者，不要隨意移動，也不要讓他人隨意搬動，以免造成二次損傷。尤其是頸部或腰部受傷時，不正確的移動或搬運易造成癱瘓的嚴重后果。3．將失事車輛的引擎關(guān)閉，手掣（拉上手剎）或用石頭固定車輪；4．如果沒有急救常識，請不要隨意自救。觸電的自救1．關(guān)閉電源■2．挑開電線：用干木棍、竹竿等3．斬斷電路老年人服務(wù)規(guī)范車禍及觸電的自老年人服務(wù)規(guī)范溺水、中暑的自救

溺水的自救1．一定要鎮(zhèn)靜，不要手忙腳亂。2．采用仰面位，頭頂向后，口鼻向上，呼氣宜淺，吸氣宜深，身體浮于水面，以待他人搶救。3．不可將手上舉或掙扎，否則易使人下沉。4．若小腿抽筋，應(yīng)平心靜氣，及時呼救，同時自己將身體抱成一團，浮上水面；深吸一口氣，把臉浸入水中，將抽筋下肢的拇指用力向前上方拉，使拇趾翹起來，持續(xù)用力，直到劇痛消失。5．當救助者出現(xiàn)時，落水者絕不可慌亂去抓抱救助者的手、腿、腰等部位，要聽從救助者的指揮，讓他帶著你游上岸。中暑的自救1．立即撤離現(xiàn)場到陰涼地方，有條件者可以洗溫水澡或到空調(diào)屋；2．出汗過多時，除飲用大量水外，還需補充含鹽的水，以免熱痙攣或熱衰竭。3．服用仁丹、十滴水或風(fēng)油精，或飲用綠豆湯、西瓜汁等可有助于解暑。老年人服務(wù)規(guī)范溺水、中暑的自老年人服務(wù)規(guī)范氣道異物的自救

1．咳嗽：自主咳嗽所產(chǎn)生的氣流壓力比人工咳嗽高4-8倍，排除呼吸道異物的效果較好。2．腹部手拳沖擊法：患者一手握空心拳，拇指側(cè)置腹部臍上兩指、劍突下處，另一手緊握該拳，用力向內(nèi)、向上沖擊5次，重復(fù)至異物排出。3．上腹部傾壓椅背：患者將上腹部迅速傾壓于椅背、桌角、鐵桿或其他硬物上，連續(xù)向內(nèi)、向上沖擊5次，以造成人工咳嗽，重復(fù)至驅(qū)出呼吸道異物。老年人服務(wù)規(guī)范氣道異物的自救

老年人服務(wù)規(guī)范進入人員密集場所，應(yīng)注意自我保護

1．首先確認安全出口、安全通道和消防器材的準確位置，識別安全標志，尤其是初次進入陌生的公共場合；2．自己的車輛不要占用消防通道；3．不要攜帶易燃、易爆、有毒等危險品進入公共場所；4．不要好奇，湊熱鬧，以免造成人群大量集中；5．一旦遭遇擁擠人群，馬上避到一旁，盡量沿墻根行走；6．若已經(jīng)陷入人群之中，一定遠離店鋪的玻璃窗，以免因玻璃破碎而被扎傷；7．在擁擠的人流中，切記不可彎腰提鞋或系鞋帶；8．卷入混亂中時，最好將領(lǐng)扣、領(lǐng)帶解開，不要將手插入口袋；9．如被困在電梯中應(yīng)用電話求救或高聲呼喊，切勿自行扒開電梯門；10．已被裹挾至人群中時，要切記和大多數(shù)人的前進方面保持一致，不要試圖超過別人，更不能逆行；11．當發(fā)現(xiàn)自己前面有人突然摔倒了，馬上要停下腳步，同時大聲呼救，告知后面的人不要向前靠近。老年人服務(wù)規(guī)范進入人員密集場所，應(yīng)注意自我保接診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座接診記錄表姓名：編號□□□-□□-□□□□-□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃：醫(yī)生簽字：

接診日期：

年

月

日接診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座接診記錄表就診者的接診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。4．評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5．處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。接診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明會診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座會診記錄表姓名：編號□□□-□□-□□□□-□□會診原因：會診意見：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)：

責任醫(yī)生：.

會診日期：

年

月

日醫(yī)療機構(gòu)名稱會診醫(yī)生簽字

會診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座會診記錄表會診原會診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明1．本表供居民接受會診服務(wù)時使用。2．會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。3．會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。4．會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。會診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

雙向轉(zhuǎn)診單----------------------------------------------

存根

患者姓名

性別

年齡

檔案編號.家庭住址

聯(lián)系電話.于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日----------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）年月日--------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

存根

患者姓名

性別

年齡

病案號.

家庭住址

聯(lián)系電話.

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日--------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。診斷結(jié)果

住院病案號.

主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）年月日------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。4．康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月日健康檔案編號□□□-□□-□□□□-□□ABO血型□A□B□O□ABRH血型□Rh陰性□Rh陽性□不詳慢性病患病情況：□無□高血壓□糖尿病□腦卒中□冠心病□哮喘□其他疾病.過敏史：（正面）居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機構(gòu)名稱聯(lián)系電話責任醫(yī)生或護士聯(lián)系電話其他說明：居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（反面）家居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的填寫內(nèi)容一致。2．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

一、基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯數(shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯,用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。填表基本要求填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座一、基本要求填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應(yīng)在該項目欄的“□”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項編號對應(yīng)的數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項者，應(yīng)在該選項留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項目欄的“□”內(nèi)填寫與“其他”或者是“異?！边x項編號對應(yīng)的數(shù)字，如填寫“個人基本信息表”中的既往疾病史時，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項目中應(yīng)選擇“其他”，既要在“其他”選項后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時在項目欄“□”內(nèi)填寫數(shù)字12。對各類表單中沒有備選答案的項目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（二）在居民健填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

（三）在為居民提供診療服務(wù)過程中，涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應(yīng)遵循國際疾病分類標準ICD-10填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時，應(yīng)遵循《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657－1995，TCD)。二、居民健康檔案編碼統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用20位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（三）在為居民填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標準《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后7位編碼。填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座第一段為6位填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

三、各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔。可以有序地粘貼在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。四、其他（一）各類表單中帶有*號的項目，建議有條件的地區(qū)進行檢查。（二）各類表單中涉及的日期類項目，如體檢日期、訪視日期、會診日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫。填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座三、各類檢查謝謝謝謝演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！居民健康檔案相關(guān)表單填寫規(guī)范唐忠華/紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院/2014年3月6日城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案相關(guān)表單填寫規(guī)范唐忠華/紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院/2014年目錄居民健康檔案表單目錄居民健康檔案封面?zhèn)€人基本信息表健康體檢表接診記錄表會診記錄表雙向轉(zhuǎn)診表居民健康檔案信息卡填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座目錄居民健康檔案表單目錄城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 4.10～36個月兒童健康管理記錄表 4.1.1新生兒家庭訪視記錄表 4.1.21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表 4.1.43歲兒童健康檢查記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案表單目錄

4.1.5兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖 4.1.5.1男童年齡別體重 4.1.5.2男童年齡別身長 4.1.5.3女童年齡別體重 4.1.5.4女童年齡別身長4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表 4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案表單目錄 4.1.5兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖城鄉(xiāng)居民健康檔案表單目錄

4.3預(yù)防接種卡 4.4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 4.6重性精神疾病患者管理記錄表 4.6.1重性精神疾病患者個人信息補充表 4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 5.1接診記錄表 5.2會診記錄表6.居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案表單目錄 4.3預(yù)防接種卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案封面城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

編號□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□

居民健康檔案

姓名：.現(xiàn)住址：.

戶籍地址：.

聯(lián)系電話：.

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：.

村（居）委會名稱：.建檔單位：.

建檔人：.

責任醫(yī)生：.

建檔日期：

年

月

日居民健康檔案封面城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座個人基本信息表姓名：住址編號□□□-□□-□□□□-□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他

□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

□/□/□/□（下接續(xù)表）個人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座個人基本信息表個人基本信息表既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他

□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間.□