放療科操作規(guī)范

臨沂市腫瘤醫(yī)院放療一科常用臨床操作規(guī)范目錄一.骨髓穿刺操作規(guī)范（3）二.腰椎穿刺操作規(guī)范（6）骨髓穿刺操作規(guī)范一概述骨髓穿刺術(shù)(bonemarrowpuncture)是采集骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，臨床上骨髓穿刺液常用于血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，也可用于造血干細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等，以協(xié)助臨床診斷、觀察療效和判斷預(yù)后等。二適應(yīng)證1.各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2.不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。3.不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲(chóng)等。三工具準(zhǔn)備1.骨髓穿刺包(穿刺針、紗布)2.洞巾3.手套4.無(wú)菌注射器2個(gè)(10ml或20ml，5ml)5.治療盤(碘酒、酒精或碘氟、棉棒、膠布、局麻藥)6.培養(yǎng)基(需要時(shí))四操作方法1.穿刺部位選擇①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1~2cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí)，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。5.2歲以下嬰幼兒選擇脛骨粗隆前下方。2.體位胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位。髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉直至骨膜。做"品"字形多點(diǎn)麻醉。等待2min左右，使骨膜得到充分的浸潤(rùn)和麻醉。4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長(zhǎng)度上(髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當(dāng)放長(zhǎng)，胸骨柄穿刺約1.0cm)，以左手拇、食指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入(若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30~40°角斜行刺入)，當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見(jiàn)少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1~0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5~6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2~3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見(jiàn)針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。五術(shù)后處理1.術(shù)后應(yīng)壓迫止血,對(duì)有出血傾向者,防止骨膜下血腫形成或流血不止.2.術(shù)后3日內(nèi),穿刺部位勿用水洗,防止感染.六注意事項(xiàng)1.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。2.胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過(guò)猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。3.抽吸骨髓液時(shí)，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不宜過(guò)多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過(guò)少。4.骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。5.多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。七禁忌證血友病患者禁作骨髓穿刺。腰椎穿刺操作規(guī)范一概述腰椎穿刺（簡(jiǎn)稱腰穿）是一種安全可靠的檢查方法，對(duì)腦膜炎、腦炎等顱內(nèi)疾患的診斷有決定性的意義。白血病患兒為了預(yù)防和治療腦膜白血病也需要定期腰穿并注入特效藥物。二適應(yīng)證1.測(cè)量腦脊液壓力和了解椎管有無(wú)阻塞及阻塞程度2.化驗(yàn)?zāi)X脊液，用以協(xié)助神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變、脫髓鞘疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌及某些顱內(nèi)占位性病變等的診斷3.懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，但頭顱CT檢查正常者4.鞘內(nèi)注射藥物：如抗生素、激素、化療藥物等，腰椎麻醉、脊髓造影等三工具準(zhǔn)備商品化腰椎穿刺包內(nèi)包括進(jìn)行腰椎穿刺的必需器件：一支帶針芯的腰穿針、皮膚消毒液、手術(shù)巾、收集管和一個(gè)測(cè)壓計(jì)。首選22-gauge穿刺針，因?yàn)榇┐炭纵^小可減少發(fā)生CSF滲漏的危險(xiǎn)。一般說(shuō)來(lái)，嬰兒使用1.5英寸（3.8cm）的針，兒童使用2.5英寸（6.3cm）的針，成人使用3.5英寸（8.9cm）的針。四操作方法1.體位：側(cè)臥位，背部和床面垂直，頭頸向前屈曲，屈髖抱膝頭膝屈曲位2.穿刺點(diǎn)的選擇：成人首選腰3-4間隙，兩髂棘連線與脊柱正中線相交處；也可上移或下移一個(gè)椎體，即腰2-3或腰4-5間隙為穿刺點(diǎn)；兒童以腰椎4-5間隙為穿刺點(diǎn)。消毒：自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒１５厘米范圍，１遍碘酒、碘酒干燥后２遍酒精脫碘。4.打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌洞巾，穿刺點(diǎn)2％利多卡因2毫升（小兒1毫升）局部麻醉，左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針刺入皮下。5.進(jìn)針?lè)较颍横槾怪庇诩贡称矫妗⑨橆^略向頭端傾斜緩慢推進(jìn)，當(dāng)感到阻力突然減低時(shí)，可將針芯緩慢抽出，觀察有無(wú)腦脊液滴出；若無(wú)，可調(diào)整進(jìn)針深度；若仍不成功，可將針頭退至皮下，調(diào)整進(jìn)針?lè)较?；反?fù)穿刺不成功，更換穿刺點(diǎn)。成人的進(jìn)針深度約4-6厘米，兒童的進(jìn)針深度約2-4厘米。6.拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液滴出，接測(cè)壓管，讓病人雙腿緩慢伸直放松，可見(jiàn)腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)的平面隨呼吸波動(dòng)，記錄腦脊液壓力，取下測(cè)壓管，用無(wú)菌試管接取腦脊液２－４毫升檢驗(yàn)。7.插入針芯，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)碘酒消毒后覆蓋消毒紗布、膠布固定，去枕平臥４－６小時(shí)，注意觀察生命體征以及瞳孔有無(wú)變化。8.檢查器械，放置指定地點(diǎn)，填寫(xiě)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，送檢。書(shū)寫(xiě)腰穿記錄。五注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者，慎重?。?.穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理3.鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換注入藥液4.嚴(yán)格無(wú)菌