安全監(jiān)督備案申報表

精品文檔精心整理PAGE精品文檔可編輯的精品文檔監(jiān)督備案號：建設工程安全監(jiān)督備案申報表工程名稱：施工單位：（蓋章）(申報單位)申報日期：江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制申報須知一、申報程序1、施工單位到安監(jiān)站領取本表，按要求填報；申報資料須裝訂成冊。在領取施工許可證或開工報告前辦結(jié)安全監(jiān)督備案手續(xù)。2、辦理安全監(jiān)督備案時，所提交的申報資料應為原件并攜帶復印件。3、施工單位按財政、物價等部門核定的標準，交納工程安全監(jiān)督費。4、安監(jiān)站審查施工單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的三日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起三日內(nèi)退回備案資料，并說明理由和補充意見。5、安監(jiān)站辦理工程安全監(jiān)督備案后，發(fā)出《建設工程安全監(jiān)督通知書》。二、填報說明1、工程類型：樁基、裝飾、安裝、土建。2、專職安全員配備要求：1萬m2及以下（或造價在5千萬元以下）工程至少1人；1-5萬m2（或造價5千萬元-1億元）的工程至少2人；5萬3、施工單位應如實逐項填寫本表，各安全責任主體單位名稱應填寫全稱；并對申報材料的真實性負責。4、建設單位、監(jiān)理單位對施工單位報送的安全監(jiān)督備案資料的真實性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。安監(jiān)站：今有我單位承建的工程，按照國務院393號令《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》、建設部91號令《建筑工程施工許可證管理辦法》、建質(zhì)[2005]184號《建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導則》等相關規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你站辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號申報資料證書（合同）號1建設工程開工安全生產(chǎn)條件審查表2施工中標通知書、施工合同3企業(yè)安全生產(chǎn)許可證、建造師（項目經(jīng)理）、專職安全管理人員安全生產(chǎn)知識考核合格證書4特種作業(yè)人員名單及上崗證5施工現(xiàn)場安全管理制度目錄、管理網(wǎng)絡和安全文明施工組織、文明施工措施費使用計劃6施工現(xiàn)場平面布置圖7施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表8施工組織設計中安全技術措施9各項專項施工方案審批表、危險性較大工程的分項施工方案及專家審查論證計劃表和意見書10工程重大危險源備案表11工程項目安全事故應急預案12建筑意外傷害保險協(xié)議13其他規(guī)定需要的文件安監(jiān)站核驗結(jié)論：核驗人：聯(lián)系人：施工單位（蓋章）：聯(lián)系電話：年月日工程概況及建設各方責任主體基本情況

工程概況工程名稱工程地點安全文明施工目標合同開工日期合同竣工日期工程類型結(jié)構(gòu)層次建筑面積m2工程造價萬元建設單位名稱資質(zhì)證書號法人代表聯(lián)系電話聯(lián)系電話現(xiàn)場負責人聯(lián)系電話監(jiān)理單位名稱資質(zhì)證書號法人代表聯(lián)系電話項目總監(jiān)姓名聯(lián)系電話資格證書號安全監(jiān)理姓名聯(lián)系電話資格證書號總包單位名稱安全許可證號聯(lián)系電話安全負責人聯(lián)系電話姓名聯(lián)系電話安全考核證號安全考核證號安全考核證號安全考核證號分包單位名稱地址安全許可證號聯(lián)系電話項目經(jīng)理姓名聯(lián)系電話安全考核證號安全考核證號起重機械設備情況設備名稱設備型號檢測號設備名稱設備型號檢測號我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。施工單位（公章）年月日意見建設單位（蓋章）年月日意見監(jiān)理單位（蓋章）年月日意見安全監(jiān)督科室安監(jiān)員：年月日意見安監(jiān)站（蓋章）年月日附件材料說明1、《建設工程開工安全生產(chǎn)條件審查表》、《施工現(xiàn)場平面布置圖》、《施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表》、《工程重大危險源備案表》可到錫山區(qū)建設局網(wǎng)站（/zgxsjsj）下載后填報。2、上述表格一律電腦打印后蓋章，原件放入申報材料。3、專項施工方案只需要上報施工、監(jiān)理單位審批表，其中審核環(huán)節(jié)需施工單位安全、質(zhì)量、技術三部門會簽。危險性較大工程還需上報分項施工方案及專家論證材料。4、施工組織設計中安全技術措施僅指施工