（實(shí)用課件）-溶血性貧血

第六篇血液系統(tǒng)疾病

溶血性貧血（hemolyticanemia,HA）孫漢英學(xué)時(shí)數(shù):2學(xué)時(shí)第六篇血液系統(tǒng)疾病溶血性貧血（hemolyticane1講授目的和要求1.掌握溶貧的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)2.掌握溫抗體型自身免疫性溶貧的診斷和治療原則、熟悉陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)講授目的和要求1.掌握溶貧的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血2HA的定義病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療講授主要內(nèi)容HA的定義講授主要內(nèi)容3（實(shí)用課件）-溶血性貧血4（實(shí)用課件）-溶血性貧血5（二）紅細(xì)胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）同種免疫性溶血性貧血：①新生兒溶血癥；②血型不合的輸血反應(yīng)2.物理和機(jī)械損傷：（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（2）物理?yè)p傷：大面積燒傷、放射損害3.化學(xué)藥物和生物因素：（1）磺胺類、苯類、砷和鉛等（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒（二）紅細(xì)胞外在因素6循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈循環(huán)血液血紅蛋白單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖7溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖循環(huán)血液血紅蛋白與葡萄糖醛酸結(jié)合直接8（1）急性溶血性貧血：①頭痛、嘔吐、高熱②腰背四肢酸痛，腹痛③醬油色小便④面色蒼白與黃疸⑤嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無(wú)尿（2）慢性：①貧血；②黃疸；③肝脾腫大臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

91.確定是否為溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞壽命縮短：51Ｃr標(biāo)記紅細(xì)胞（2）紅細(xì)胞破壞增多：①RBC↓、Hb↓，且無(wú)出血②血清間接膽紅素增高③尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性④血清結(jié)合珠蛋白減少

實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查10⑤血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時(shí)可檢測(cè)血漿中游離血紅蛋白。血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別含鐵血黃素尿，Rous試驗(yàn)陽(yáng)性多見(jiàn)于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH⑤血管內(nèi)溶血的檢查：11（3）紅細(xì)胞代償性增生：①網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，絕對(duì)值升高

（3）紅細(xì)胞代償性增生：12②外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng)③骨髓幼紅細(xì)胞增生④紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、Howell-Jolly小體、cabot環(huán)、紅細(xì)胞碎片②外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng)13

Howell-Jolly小體cabot環(huán)紅細(xì)胞碎片Howell-Jolly小體cabot環(huán)紅細(xì)胞碎片142.進(jìn)一步確定溶血的病因（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2）Ham試驗(yàn)陽(yáng)性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞↑減低：海洋性貧血2.進(jìn)一步確定溶血的病因15鐮狀紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了

鐮狀紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形161.病史2.癥狀和體征（二）實(shí)驗(yàn)室檢查HA的診斷（一）臨床表現(xiàn)1.病史（二）實(shí)驗(yàn)室檢查HA的診斷（一）臨床表現(xiàn)171.去除病因和誘因2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細(xì)胞增多癥5.成份輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌紅細(xì)胞HA的治療1.去除病因和誘因HA的治療18自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA臨床分型自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyt19

由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37℃溫度下對(duì)紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型溫抗體型是AIHA中最常見(jiàn)的類型，可見(jiàn)于任何年齡，以中青年女性多見(jiàn)溫抗體型AIHA溫抗體型AIHA20

原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、SLE、感染、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體常見(jiàn)藥物：利福平病因病因21診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作2.貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無(wú)貧血3.黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大4.繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病5.急性發(fā)病者，多見(jiàn)于兒童，偶見(jiàn)成人，呈急性溶血的表現(xiàn)6.特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)22（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見(jiàn)球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞2.骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主3.血清膽紅素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之間，以間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）：直接陽(yáng)性，間接大多陰性。少數(shù)Coombs試驗(yàn)呈陰性，但激素治療有效（二）實(shí)驗(yàn)室檢查23治療（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型AIHA的首選藥物治療。對(duì)激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人（三）免疫抑制劑：用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無(wú)效或復(fù)發(fā)的患者（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，或需要15mg／天潑尼松長(zhǎng)期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除治療（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可24（五）其它治療：1.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對(duì)溫抗體型AIHA可能有效，但價(jià)格昂貴，只有短暫療效2.血漿置換術(shù)：用于治療無(wú)效的危重病例3.達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA（六）支持治療1.輸注洗滌紅細(xì)胞：輸全血可提供大量補(bǔ)體，有加重本病溶血的危險(xiǎn)。當(dāng)嚴(yán)重貧血危及生命時(shí)，輸注洗滌紅細(xì)胞，必須嚴(yán)密觀察病情2.補(bǔ)充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對(duì)不足（實(shí)用課件）-溶血性貧血25陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿?yàn)樘卣麝嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH是一種由于造血26發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜上，其中有兩種蛋白即補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細(xì)胞膜上。這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊由于PIG-A基因突變而導(dǎo)致造血干細(xì)胞膜上GPI缺乏，使其錨定蛋白異常。隨著造血干細(xì)胞的分化發(fā)育成熟，不同血細(xì)胞均帶有GPI錨定蛋白減少或缺乏。引起紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體的敏感性增強(qiáng)而溶血發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂27診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染3.再障-PNH綜合征診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)28（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）：+4.蔗糖溶血試驗(yàn)：+5.蛇毒因子（cobravenomfactor,CoF）溶血試驗(yàn)：+6.含鐵血黃素尿（Rous試驗(yàn)）：＋7.膜蛋白異常的檢測(cè)：CD55和CD59缺乏8.染色體核型異常:+8（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：29治療（一）預(yù)防急性溶血發(fā)作的誘因（二）急性溶血的處理：1.去除誘因2.糖皮質(zhì)激素3.6%右旋糖酐500～1000ml靜脈滴注4.預(yù)防急性腎衰竭：堿化尿液5.血栓形成的防治（三）貧血的治療：雄激素、葉酸、補(bǔ)充鐵劑、輸注洗滌紅細(xì)胞（四）異基因骨髓移植治療（一）預(yù)防急性溶血發(fā)作的誘因30復(fù)習(xí)思考題1.面對(duì)1名貧血患者，如何確定是否患溶血性貧血？2.溶血性黃疸的發(fā)生機(jī)制及臨床特點(diǎn)如何？3.溶血性貧血如何正確應(yīng)用成分輸血治療？復(fù)習(xí)思考題31第六篇血液系統(tǒng)疾病

溶血性貧血（hemolyticanemia,HA）孫漢英學(xué)時(shí)數(shù):2學(xué)時(shí)第六篇血液系統(tǒng)疾病溶血性貧血（hemolyticane32講授目的和要求1.掌握溶貧的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)2.掌握溫抗體型自身免疫性溶貧的診斷和治療原則、熟悉陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)講授目的和要求1.掌握溶貧的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血33HA的定義病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療講授主要內(nèi)容HA的定義講授主要內(nèi)容34（實(shí)用課件）-溶血性貧血35（實(shí)用課件）-溶血性貧血36（二）紅細(xì)胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）同種免疫性溶血性貧血：①新生兒溶血癥；②血型不合的輸血反應(yīng)2.物理和機(jī)械損傷：（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（2）物理?yè)p傷：大面積燒傷、放射損害3.化學(xué)藥物和生物因素：（1）磺胺類、苯類、砷和鉛等（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒（二）紅細(xì)胞外在因素37循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈循環(huán)血液血紅蛋白單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖38溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖循環(huán)血液血紅蛋白與葡萄糖醛酸結(jié)合直接39（1）急性溶血性貧血：①頭痛、嘔吐、高熱②腰背四肢酸痛，腹痛③醬油色小便④面色蒼白與黃疸⑤嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無(wú)尿（2）慢性：①貧血；②黃疸；③肝脾腫大臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

401.確定是否為溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞壽命縮短：51Ｃr標(biāo)記紅細(xì)胞（2）紅細(xì)胞破壞增多：①RBC↓、Hb↓，且無(wú)出血②血清間接膽紅素增高③尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性④血清結(jié)合珠蛋白減少

實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查41⑤血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時(shí)可檢測(cè)血漿中游離血紅蛋白。血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別含鐵血黃素尿，Rous試驗(yàn)陽(yáng)性多見(jiàn)于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH⑤血管內(nèi)溶血的檢查：42（3）紅細(xì)胞代償性增生：①網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，絕對(duì)值升高

（3）紅細(xì)胞代償性增生：43②外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng)③骨髓幼紅細(xì)胞增生④紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、Howell-Jolly小體、cabot環(huán)、紅細(xì)胞碎片②外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng)44

Howell-Jolly小體cabot環(huán)紅細(xì)胞碎片Howell-Jolly小體cabot環(huán)紅細(xì)胞碎片452.進(jìn)一步確定溶血的病因（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2）Ham試驗(yàn)陽(yáng)性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞↑減低：海洋性貧血2.進(jìn)一步確定溶血的病因46鐮狀紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了

鐮狀紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形471.病史2.癥狀和體征（二）實(shí)驗(yàn)室檢查HA的診斷（一）臨床表現(xiàn)1.病史（二）實(shí)驗(yàn)室檢查HA的診斷（一）臨床表現(xiàn)481.去除病因和誘因2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細(xì)胞增多癥5.成份輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌紅細(xì)胞HA的治療1.去除病因和誘因HA的治療49自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA臨床分型自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyt50

由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37℃溫度下對(duì)紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型溫抗體型是AIHA中最常見(jiàn)的類型，可見(jiàn)于任何年齡，以中青年女性多見(jiàn)溫抗體型AIHA溫抗體型AIHA51

原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、SLE、感染、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體常見(jiàn)藥物：利福平病因病因52診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作2.貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無(wú)貧血3.黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大4.繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病5.急性發(fā)病者，多見(jiàn)于兒童，偶見(jiàn)成人，呈急性溶血的表現(xiàn)6.特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)53（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見(jiàn)球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞2.骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主3.血清膽紅素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之間，以間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）：直接陽(yáng)性，間接大多陰性。少數(shù)Coombs試驗(yàn)呈陰性，但激素治療有效（二）實(shí)驗(yàn)室檢查54治療（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型AIHA的首選藥物治療。對(duì)激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人（三）免疫抑制劑：用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無(wú)效或復(fù)發(fā)的患者（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，或需要15mg／天潑尼松長(zhǎng)期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除治療（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可55（五）其它治療：1.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對(duì)溫抗體型AIHA可能有效，但價(jià)格昂貴，只有短暫療效2.血漿置換術(shù)：用于治療無(wú)效的危重病例3.達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA（六）支持治療1.輸注洗滌紅細(xì)胞：輸全血可提供大量補(bǔ)體，有加重本病溶血的危險(xiǎn)。當(dāng)嚴(yán)重貧血危及生命時(shí)，輸注洗滌紅細(xì)胞，必須嚴(yán)密觀察病情2.補(bǔ)充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對(duì)不足（實(shí)用課件）-溶血性貧血56陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿?yàn)樘卣麝嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH是一種由于造血57發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是