-溶栓-講課課件

急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療

急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療

1提要概論靜脈溶栓藥物及循證學依據(jù)靜脈溶栓的流程特殊人群的溶栓治療提要概論2概念腦卒中(Stroke)，又稱腦中風，是一組由腦部血液循環(huán)障礙引起的，以局灶性神經功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。臨床上常按病理過程的后果區(qū)分為缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占整個卒中的70%以上，是臨床上常見的急癥。時間對卒中診療的重要性：缺血性卒中每小時丟失1億2千萬神經元、8300億突觸和447英里髓鞘。

概念腦卒中(Stroke)，又稱腦中風，是一組由腦部血液循環(huán)3腦梗死的病理分期①超早期（1-6h）：腦組織變化不明顯；血管內皮細胞、神經元細胞腫脹、線粒體腫脹空化②急性期（6-24h):腦組織輕度腫脹、神經、膠質及血管內皮細胞明顯缺血改變③壞死期（24-48h）：大量神經細壞死；炎性細胞浸潤④軟化期（3天-3周)：腦組織液化⑤恢復期（3-4周）：腦萎縮腦梗死的病理分期①超早期（1-6h）：腦組織變化不明顯；血4再灌注治療的目標

在不可逆損害發(fā)生前,盡早開通梗死的腦血管，重建腦再灌注，改善半暗帶缺血、恢復腦供血，挽救瀕死的腦細胞恢復神經功能降低致殘率、病死率再灌注治療的目標

563梗死腦組織及半暗帶示意圖梗死中心缺血半暗帶血凝塊63梗死腦組織及半暗帶示意圖梗死中心缺血半暗帶血凝塊6半暗帶的形成、演變和臨床意義

急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內仍有側支循環(huán)存在，有部分血液供給和大量存活的神經元。如果血流迅速得到再灌注，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復，神經細胞仍可存活并恢復功能。

搶救、保護缺血半暗帶區(qū)的神經元是急性腦梗死治療成功的關鍵。半暗帶的形成、演變和臨床意義

急性腦梗死發(fā)生后，在中心7時間6小時半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期時間3小時時間1小時時間6小時半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期時間3小時時間18MRI半暗帶左：急性彌散加權成像（DWI）病灶顯示（箭頭）。中：紅色區(qū)域代表灌注降低。右：由灌注降低（紅色）減去壞死-病變（藍色）是磁共振成像的半暗帶。MRI半暗帶左：急性彌散加權成像（DWI）病灶顯示（箭頭）。9再灌注治療方法（1）靜脈溶栓：rtPA和尿激酶（2）血管內介入治療：動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術再灌注治療方法（1）靜脈溶栓：rtPA和尿激酶10靜脈溶栓的優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢劣勢方法簡單，使用方便治療時間窗較窄可以快速啟動溶栓更多溶栓藥物用量不需要特殊的介入設備，無需血管造影更多影響全身纖溶系統(tǒng)經過培訓后，多數(shù)醫(yī)院都可以開展開通血管療效確切，可以改善預后擁有充分、堅實、可靠的循癥醫(yī)學證據(jù)費用相對動脈溶栓便宜靜脈溶栓的優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢11血管內介入治療（動脈溶栓、取栓、支架）優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢用藥劑量小

血管開通率高

局部藥物濃度高對全身纖溶系統(tǒng)影響小治療時間窗長血管內介入治療（動脈溶栓、取栓、支架）優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢12血管內介入治療（動脈溶栓、取栓、支架）優(yōu)勢和劣勢劣勢時間延誤：診斷性的血管造影和輸送導管到合適的位置必然花費大量時間，延誤溶栓的啟動血管壁損傷：在腦血管內操作導管，會損傷血管壁，增加出血風險使用肝素：在操作中需要使用肝素來防止導管誘導的血栓形成（潛在增加出血風險）只有部分開展血管內介入治療的中心才能實施需要有昂貴的儀器，專業(yè)的介入醫(yī)師和團隊

費用更加昂貴血管內介入治療（動脈溶栓、取栓、支架）優(yōu)勢和劣勢劣勢13靜脈藥物溶栓機制通過酶促反應裂解血栓中的纖維蛋白支架而使血栓溶解。靜脈藥物溶栓機制通過酶促反應裂解血栓中的纖維蛋白14動脈硬化性血栓（腦梗死）形成機制血小板黏附激活、聚集血細胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗凝抗血小板動脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋溶栓動脈硬化性血栓（腦梗死）形成機制血小板黏附激活、聚集血細胞凝1516

常用溶栓藥物鏈激酶streptokinaseSK尿激酶

urokinaseUK沙蘆普酶saruplaseorscu-PA阿尼普酶

anistreplaseorAPSAC西替普酶silteplase那替普酶nalteplase阿替普酶alteplase（rt-PA,）

雷特普酶reteplase第一代第一代第二代第二代第二代第二代第二代第三代16第一代16NINDS試驗——靜脈溶栓的里程碑試驗證實，靜脈rt-PA溶栓盡管增加了出血風險（癥狀性顱內出血率，rt-PA6.4%,安慰劑0.6%)，但是3月時整體死亡率并沒有相應增加（rt-PA17%,安慰劑21%)，并且3月時預后良好的比例顯著增加（rt-PA39%,安慰劑26%)發(fā)病3小時內靜脈溶栓是一種安全可靠的治療方法NINDS試驗——靜脈溶栓的里程碑試驗證實，靜脈rt-PA1718rt-PA

是基因重組絲酸蛋白酶，由527個氨基酸組成，與人體自然分泌

t-PA完全相同。對纖維蛋白具有選擇性、特異性?！?/p>

重組組織型纖溶酶原激活劑

(愛通立、rt-PA）

18rt-PA是基因重組絲酸蛋白酶，由527個氨基酸組成，1819化學結構&作用機理

1.與血栓上的纖維蛋白結合2.將纖溶酶原活化成纖溶酶3.纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網打斷，血栓崩解4.作用完成后纖溶酶與-抗纖溶酶結合，失去活性1、與人體內源性的t-PA完全一致2、特異性針對血栓纖維蛋白，對正常凝血功能影響小3、半衰期短（4’-5’)，體內無蓄積，出血率低作用過程:19化學結構&作用機理1.與血栓上的纖維蛋白結合2.1920藥物特點比較SK、UK：非選擇性溶栓藥物，無纖溶特異性。血栓及血漿內纖溶酶原全部激活。作用時間長。出血率高價廉rt-PA：選擇性纖溶藥。僅與血栓中纖維蛋白結合作用時間短出血發(fā)生率5.9%價格昂貴20藥物特點比較SK、UK：rt-PA：202014中國卒中指南缺血性卒中發(fā)病3小時內（I級推薦，A級證據(jù)）和小時（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，嚴格按照溶栓的適應癥篩選，盡快靜脈應用rt-PA溶栓治療。沒有條件使用rtPA,且發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(1級推薦，C級證據(jù))。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始（1級推薦，B級證據(jù))2014中國卒中指南缺血性卒中發(fā)病3小時內（I級推薦，A級證21目前現(xiàn)狀我國臨床醫(yī)生接受rt-PA治療的比例仍非常少，且臨床應用不規(guī)范，影響了療效。對卒中患者的識別和轉運的延誤院內分診流程的效率對溶栓后果的擔憂目前現(xiàn)狀我國臨床醫(yī)生接受rt-PA治療的比例仍非常少，且臨床22卒中救治的關鍵：時間就是大腦卒中救治的關鍵：時間就是大腦23-溶栓---講課課件24腦卒中綠色通道使7D在最短的時間內完成

目標時間<60分鐘組織機構：120、醫(yī)院急診科、神經內科、檢驗科、影像科及藥劑科的協(xié)作腦卒中綠色通道使7D在最短的時間內完成2526對急性腦卒中病人的快速評估評估頭顱CT、檢查結果神經內科醫(yī)師評估（NIHSS評分）溶栓治療時間（分）40206026對急性腦卒中病人的快速評估評估時間（分）26-溶栓---講課課件27評估流程（五步）

第一步，是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變第二步，是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中第三步，卒中嚴重程度？根據(jù)CSS、NIHSS或SSS量表評分判斷第四步，能否進行溶栓治療？核對適應癥和禁忌癥第五步：病因分型？參考TOAST標準，結合病史、實驗室、包病變和血管病變等檢查資料確定病因評估流程（五步）

第一步，是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變2829卒中發(fā)作時間為病人最后尚正常的時間。因病人常不能提供清楚的病史，也可能發(fā)作時無旁觀者，或者病人睡眠醒來時已出現(xiàn)腦血管病癥狀。家屬或護理人員提供的發(fā)作時間往往錯誤。最常見錯誤包括：按睡醒時間計算；家人最初發(fā)現(xiàn)腦血管病體征時間；癥狀加重時間。確定卒中發(fā)生時間29卒中發(fā)作時間為病人最后尚正常的時間。確定卒中發(fā)生時間2930時間窗的分類普通時間窗：根據(jù)病史中的發(fā)病時間確定的；病理生理時間窗：根據(jù)多模式影像學確定的。30時間窗的分類普通時間窗：根據(jù)病史中的發(fā)病時間確定3031確定病理生理時間窗的方法多模式影像學多模式核磁：PWI-MRA-T2＊等多模式CT：NCCT-CTP-DWI-CTA臨床-影像學mismatch:臨床-DWI31確定病理生理時間窗的方法多模式影像學31如何篩選溶栓患者？一般根據(jù)發(fā)病時間和普通CT/MRI根據(jù)多模式影像學選擇超時間窗的患者進行再灌注治療根據(jù)臨床-彌散成像不匹配選擇患者如何篩選溶栓患者？一般根據(jù)發(fā)病時間和普通CT/MRI3233影響時間窗的因素

側支循環(huán)：取決側支循環(huán)的數(shù)量和水平個體間腦血管分布存在差異存在一定的血管病變基礎(腦動脈硬化、高血壓、糖尿病等)。血管堵塞位置不同，側支循環(huán)的影響不同而產生時間窗的個體差異。33影響時間窗的因素側支循環(huán)：取決側支循環(huán)的數(shù)量和水平33

血壓：高血壓的病理基礎是高血壓性腦血管病變。持續(xù)的高血壓使腦小動脈平滑肌收縮、增厚,腦供血減少。過高過低的血壓對腦血液動力學都有影響，伴有過高及過低血壓的患者，其治療時間窗短于正常血壓者。血壓：34

梗死的部位：不同的梗塞部位其半暗帶存在的時間長短不同，有的30min便因梗死而不宜溶栓，而基底動脈閉塞若無昏迷則在12h～24h溶栓還可成功。梗死的部位：35小結

時間窗為發(fā)病小時以內，可以溶栓，但有一些影響因素、存在個體差異，如何更好地篩選溶栓患者要識別是否存在大量的半暗帶，最簡單有效的方法仍然是：

1.發(fā)病小時以內＋DWI等尋找半暗帶組織

2.根據(jù)多模式影像及個體情況確定時間窗

3.排除腦出血小結時間窗為發(fā)病小時以內，可以溶栓，但有一些影響36靜脈溶栓適應癥與禁忌癥靜脈溶栓適應癥與禁忌癥373H內rtPA靜脈溶栓適應癥：1、有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)<3小時3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽注知情同意書3H內rtPA靜脈溶栓適應癥：383H內rtPA靜脈溶栓禁忌癥：1、近3個月有重大頭顱外傷或卒中史02、可疑蛛網膜下腔出血3、近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4、既往有顱內出血5、顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤6、近期有顱內貨椎管內手術7、血壓升高：收縮壓>=180mmHg，或舒張壓>=100mmHg8、活動性內出血9、急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100乘10的9次方/L或其他情況11、已口服抗凝劑或PT>1.5s12、目前正在使用凝血酶抑制劑貨Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常13、血糖14、CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）3H內rtPA靜脈溶栓39下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經功能損害癥狀4、近2周內有大型外科手術或嚴重外傷5、近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6、近3個月內有心肌梗死史下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益403-4.5h內rtPA靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥、和相對禁忌癥適應癥：1、缺血性卒中導致的神經功能缺損3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同上（3h內靜脈溶栓禁忌）相對禁忌癥：1、年齡>80歲2、嚴重卒中（NIHSS評分>25分）3、口服抗凝藥（不考慮INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史3-4.5h內rtPA靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥、和相對禁忌癥41rt-PA——腦梗死用法與用量：推薦劑量為毫克/公斤體重（最大劑量為90毫克），總劑量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注。治療應在癥狀發(fā)作后的3小時內開始。rt-PA——腦梗死用法與用量：推薦劑量為毫克/公斤體重（最42溶栓注意事項：將患者收住卒中單元進行監(jiān)測定期進行神經功能評估：給藥1小時內每分鐘測定一次，后2小時每15分鐘測定一次，隨后6小時每30分鐘測定一次，此后的8小時內1小時測定一次，直至24小時。患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。血壓的監(jiān)測：溶栓最初1小時內每2分鐘測定一次，后2小時15分鐘測定一次，隨后6小時30分鐘測定一次，此后8小時內1小時測定一次，直至24小時。如果血壓＞185mmHg或者舒張壓＞105mmHg，則應更多次檢查血壓。如果收縮壓＞230mmHg或舒張壓＞140mmHg，可靜滴硝普鈉。溶栓注意事項：將患者收住卒中單元進行監(jiān)測43靜脈同時，給予依達拉奉注射液30mgivdrip

奧美拉唑40mgivdrip凝血的監(jiān)測：半小時、1個小時、2小時后復查凝血。溶栓過程中盡量推遲放置胃管，導尿管，動脈內測壓管。溶栓治療24小時后應用抗凝，抗血小板藥物。溶栓后密切注意口腔黏膜、消化道、陰道出血等表現(xiàn)。

靜脈同時，給予依達拉奉注射液30mgivdrip44溶栓后要及時復查CT或MR，觀察梗死灶及半暗帶的變化、有無出血轉化。溶栓后要及時復查CT或MR，觀察梗死灶及半暗帶的變化、有無出45常見并發(fā)癥

1.顱內出血

2.嚴重的全身出血3.新發(fā)腦卒中4.過敏5.死亡TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.常見并發(fā)癥1.顱內出血TheNationalIn46并發(fā)癥處理出血并發(fā)癥：

動脈/靜脈穿刺點—壓迫止血

BP↑—神經癥狀加重，顱內出血

BP↓—胃腸道、腹腔內出血立即停止rt-PA輸注復查血常規(guī)、凝血四項、復查頭顱CT。輸血：可根據(jù)病情輸紅細胞；新鮮冷凍血漿；1單位的血小板（特別是近期使用抗血小板治療者）按腦出血處理請神經外科（或其他外科）會診。并發(fā)癥處理出血并發(fā)癥：47如何減少rt-PA溶栓伴發(fā)顱內出血？嚴格掌握溶栓治療的適應癥和禁忌癥，根據(jù)出血危險因素評估風險，精選患者使用選擇性溶栓藥物rt-PA：根據(jù)個體選擇性溶栓方案和劑量溶栓前后密切觀察病情變化、精心治療:ICU積極控制血壓必須維持收縮壓<180mmHg、舒張壓<105mmHg。如何減少rt-PA溶栓伴發(fā)顱內出血？嚴格掌握溶栓治療的適應癥48溶栓后癥狀常見惡化及處理

靜脈或動脈穿刺點出血－壓迫止血血壓升高－顱內出血可能血壓下降，伴休克－胃腸道/腹腔內出血可能癥狀性顱內出血處理：輸血，凝血功能檢查，請神經外科和血液科會診，凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術，否則按原發(fā)性腦出血處理輸血治療：可以輸4單位的袋裝紅細胞；

4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿（每袋100毫升，提前40分鐘通知血庫，需解凍）；

1單位的血小板（特別是近期使用過抗血小板治療的）出血轉化腦梗死復發(fā)腦水腫原梗死進展癲癇低血壓感染低血糖抗凝/抗血小板治療過敏性休克：

ABC原則放在首位；腎上腺素治療；可以考慮使用激素和抗組胺藥物；擴容治療，維持收縮壓>110mmHg內出血：

輸血；輸液；糾正凝血功能障礙，可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板抗癲癇治療靜脈輸高張葡萄糖脫水治療清除自由基抗感染抗休克評價新發(fā)的神經功能缺損安排急診CT血液學方面檢查：凝血相纖維蛋白原，PT，APTT，血小板功能溶栓后癥狀常見惡化及處理

靜脈或動脈穿刺點出血－壓迫止血出血49特殊人群患者的溶栓治療

特殊人群患者的溶栓治療50高血糖高血糖不僅可影響纖溶過程，延遲rt-PA誘導的缺血半暗帶的再灌注，而且也可增加腦出血、使預后惡化因高血糖可誘導內皮細胞出現(xiàn)各種生化改變加速損傷缺血區(qū)的血管，這可能是再灌注后腦出血發(fā)生率增加的最主要原因。在NINDS試驗中，血糖水平高于的患者被排除在外。高血糖高血糖不僅可影響纖溶過程，延遲rt-PA誘導的缺血半暗51心源性卒中

如果在溶栓時間窗內是否溶栓？

心源性卒中不是溶栓的禁忌癥NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者

但出血及及再栓塞的風險較大，因此不建議常規(guī)溶栓心源性卒中

如果在溶栓時間窗內是否溶栓？52動脈夾層主動脈夾層、頸動脈夾層等患者，雖然溶栓治療

有效，溶栓治療可能會加重血管壁夾層血腫，甚至導致夾層出血。動脈夾層主動脈夾層、頸動脈夾層等患者，雖然溶栓治療53顱內動脈瘤或動靜脈畸形以前經治療的動脈瘤、偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂的動脈瘤、或腦動靜脈畸形的存在都可能增加溶栓治療顱內出血的風險。目前已有少數(shù)病例報道。

KaneI,etal.CerebrovascDis.2005;20:51–52.顱內動脈瘤或動靜脈畸形以前經治療的動脈瘤、偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂的5455進展性卒中

進展性卒中，從血管的堵塞到梗死的完全形成可能長達數(shù)天，不是溶栓的禁忌癥，但溶栓治療效果差。55進展性卒中進展性卒中，從血管的堵塞到梗死的完55完全性卒中嚴重卒中患者（NIHSS評分>25），在3h內即已產生大面積梗死、治療意義不大，出血的風險較大。這類患者用rt-PA預后？經NINDS的薈萃分析、ECASS和ATLANTIS試驗，出血風險分析所顯示，獲益少，風險大因此，超過1/3大腦中動脈供血區(qū)的早期缺血跡象（包括灰白質界線不清、低密度、腦回腫脹）及NIHSS評分>25不宜溶栓。TheNINDSt-PAStrokeStudyGroup.Stroke.1997;28:2109–2118；KwiatkowskiT,etal.AnnEmergMed.2005;45:377–384；DemchukAM,etal.Stroke.2005;36:2110–2115；PatelSC,etal.JAMA.2001;286:2830–2838完全性卒中嚴重卒中患者（NIHSS評分>25），在3h內即已56近期有心肌梗死的卒中患者

心包炎、心包積液是溶栓的禁忌癥。急性心肌梗死時常發(fā)生心包積液，合并急性卒中患者的溶栓治療有致心包積血和致死性心包填塞的風險。近期有心肌梗死的卒中患者

心包炎、心包積液是溶栓的禁忌癥。急57關于合并應用抗血小板和抗凝治療

溶栓前已應用抗血小板、抗凝治療不是禁忌癥，但INR＜。是否與發(fā)生出血風險的關系尚需在今后進一步研究?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)未提示可增加出血的風險。建議溶栓治療前、后24小時內不應用抗血小板治療和抗凝劑。關于合并應用抗血小板和抗凝治療溶栓前已應用58月經期婦女活動性出血是使用溶栓治療的禁忌癥。尤其是當在月經的首日溶栓或患者有功能失調性子宮出血史的患者?；颊叩脑陆浟靠赡茉黾?，并可能需要輸血月經期婦女活動性出血是使用溶栓治療的禁忌癥。59小結rtPA靜脈溶栓治療對超早期腦卒中患者明顯獲益溶栓治療時間窗--小時各科室密切配合最大化降低患者到達醫(yī)院至開始溶栓治療的時間（DNT）嚴格把握溶栓時間窗及適應癥、禁忌癥，減少出血轉化小結rtPA靜脈溶栓治療對超早期腦卒中患者明顯獲益60謝謝大家！謝謝大家！61急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療

急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療

62提要概論靜脈溶栓藥物及循證學依據(jù)靜脈溶栓的流程特殊人群的溶栓治療提要概論63概念腦卒中(Stroke)，又稱腦中風，是一組由腦部血液循環(huán)障礙引起的，以局灶性神經功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。臨床上常按病理過程的后果區(qū)分為缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占整個卒中的70%以上，是臨床上常見的急癥。時間對卒中診療的重要性：缺血性卒中每小時丟失1億2千萬神經元、8300億突觸和447英里髓鞘。

概念腦卒中(Stroke)，又稱腦中風，是一組由腦部血液循環(huán)64腦梗死的病理分期①超早期（1-6h）：腦組織變化不明顯；血管內皮細胞、神經元細胞腫脹、線粒體腫脹空化②急性期（6-24h):腦組織輕度腫脹、神經、膠質及血管內皮細胞明顯缺血改變③壞死期（24-48h）：大量神經細壞死；炎性細胞浸潤④軟化期（3天-3周)：腦組織液化⑤恢復期（3-4周）：腦萎縮腦梗死的病理分期①超早期（1-6h）：腦組織變化不明顯；血65再灌注治療的目標

在不可逆損害發(fā)生前,盡早開通梗死的腦血管，重建腦再灌注，改善半暗帶缺血、恢復腦供血，挽救瀕死的腦細胞恢復神經功能降低致殘率、病死率再灌注治療的目標

66673梗死腦組織及半暗帶示意圖梗死中心缺血半暗帶血凝塊63梗死腦組織及半暗帶示意圖梗死中心缺血半暗帶血凝塊67半暗帶的形成、演變和臨床意義

急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內仍有側支循環(huán)存在，有部分血液供給和大量存活的神經元。如果血流迅速得到再灌注，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復，神經細胞仍可存活并恢復功能。

搶救、保護缺血半暗帶區(qū)的神經元是急性腦梗死治療成功的關鍵。半暗帶的形成、演變和臨床意義

急性腦梗死發(fā)生后，在中心68時間6小時半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期時間3小時時間1小時時間6小時半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期時間3小時時間169MRI半暗帶左：急性彌散加權成像（DWI）病灶顯示（箭頭）。中：紅色區(qū)域代表灌注降低。右：由灌注降低（紅色）減去壞死-病變（藍色）是磁共振成像的半暗帶。MRI半暗帶左：急性彌散加權成像（DWI）病灶顯示（箭頭）。70再灌注治療方法（1）靜脈溶栓：rtPA和尿激酶（2）血管內介入治療：動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術再灌注治療方法（1）靜脈溶栓：rtPA和尿激酶71靜脈溶栓的優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢劣勢方法簡單，使用方便治療時間窗較窄可以快速啟動溶栓更多溶栓藥物用量不需要特殊的介入設備，無需血管造影更多影響全身纖溶系統(tǒng)經過培訓后，多數(shù)醫(yī)院都可以開展開通血管療效確切，可以改善預后擁有充分、堅實、可靠的循癥醫(yī)學證據(jù)費用相對動脈溶栓便宜靜脈溶栓的優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢72血管內介入治療（動脈溶栓、取栓、支架）優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢用藥劑量小

血管開通率高

局部藥物濃度高對全身纖溶系統(tǒng)影響小治療時間窗長血管內介入治療（動脈溶栓、取栓、支架）優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢73血管內介入治療（動脈溶栓、取栓、支架）優(yōu)勢和劣勢劣勢時間延誤：診斷性的血管造影和輸送導管到合適的位置必然花費大量時間，延誤溶栓的啟動血管壁損傷：在腦血管內操作導管，會損傷血管壁，增加出血風險使用肝素：在操作中需要使用肝素來防止導管誘導的血栓形成（潛在增加出血風險）只有部分開展血管內介入治療的中心才能實施需要有昂貴的儀器，專業(yè)的介入醫(yī)師和團隊

費用更加昂貴血管內介入治療（動脈溶栓、取栓、支架）優(yōu)勢和劣勢劣勢74靜脈藥物溶栓機制通過酶促反應裂解血栓中的纖維蛋白支架而使血栓溶解。靜脈藥物溶栓機制通過酶促反應裂解血栓中的纖維蛋白75動脈硬化性血栓（腦梗死）形成機制血小板黏附激活、聚集血細胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗凝抗血小板動脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋溶栓動脈硬化性血栓（腦梗死）形成機制血小板黏附激活、聚集血細胞凝7677

常用溶栓藥物鏈激酶streptokinaseSK尿激酶

urokinaseUK沙蘆普酶saruplaseorscu-PA阿尼普酶

anistreplaseorAPSAC西替普酶silteplase那替普酶nalteplase阿替普酶alteplase（rt-PA,）

雷特普酶reteplase第一代第一代第二代第二代第二代第二代第二代第三代16第一代77NINDS試驗——靜脈溶栓的里程碑試驗證實，靜脈rt-PA溶栓盡管增加了出血風險（癥狀性顱內出血率，rt-PA6.4%,安慰劑0.6%)，但是3月時整體死亡率并沒有相應增加（rt-PA17%,安慰劑21%)，并且3月時預后良好的比例顯著增加（rt-PA39%,安慰劑26%)發(fā)病3小時內靜脈溶栓是一種安全可靠的治療方法NINDS試驗——靜脈溶栓的里程碑試驗證實，靜脈rt-PA7879rt-PA

是基因重組絲酸蛋白酶，由527個氨基酸組成，與人體自然分泌

t-PA完全相同。對纖維蛋白具有選擇性、特異性?！?/p>

重組組織型纖溶酶原激活劑

(愛通立、rt-PA）

18rt-PA是基因重組絲酸蛋白酶，由527個氨基酸組成，7980化學結構&作用機理

1.與血栓上的纖維蛋白結合2.將纖溶酶原活化成纖溶酶3.纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網打斷，血栓崩解4.作用完成后纖溶酶與-抗纖溶酶結合，失去活性1、與人體內源性的t-PA完全一致2、特異性針對血栓纖維蛋白，對正常凝血功能影響小3、半衰期短（4’-5’)，體內無蓄積，出血率低作用過程:19化學結構&作用機理1.與血栓上的纖維蛋白結合2.8081藥物特點比較SK、UK：非選擇性溶栓藥物，無纖溶特異性。血栓及血漿內纖溶酶原全部激活。作用時間長。出血率高價廉rt-PA：選擇性纖溶藥。僅與血栓中纖維蛋白結合作用時間短出血發(fā)生率5.9%價格昂貴20藥物特點比較SK、UK：rt-PA：812014中國卒中指南缺血性卒中發(fā)病3小時內（I級推薦，A級證據(jù)）和小時（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，嚴格按照溶栓的適應癥篩選，盡快靜脈應用rt-PA溶栓治療。沒有條件使用rtPA,且發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(1級推薦，C級證據(jù))。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始（1級推薦，B級證據(jù))2014中國卒中指南缺血性卒中發(fā)病3小時內（I級推薦，A級證82目前現(xiàn)狀我國臨床醫(yī)生接受rt-PA治療的比例仍非常少，且臨床應用不規(guī)范，影響了療效。對卒中患者的識別和轉運的延誤院內分診流程的效率對溶栓后果的擔憂目前現(xiàn)狀我國臨床醫(yī)生接受rt-PA治療的比例仍非常少，且臨床83卒中救治的關鍵：時間就是大腦卒中救治的關鍵：時間就是大腦84-溶栓---講課課件85腦卒中綠色通道使7D在最短的時間內完成

目標時間<60分鐘組織機構：120、醫(yī)院急診科、神經內科、檢驗科、影像科及藥劑科的協(xié)作腦卒中綠色通道使7D在最短的時間內完成8687對急性腦卒中病人的快速評估評估頭顱CT、檢查結果神經內科醫(yī)師評估（NIHSS評分）溶栓治療時間（分）40206026對急性腦卒中病人的快速評估評估時間（分）87-溶栓---講課課件88評估流程（五步）

第一步，是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變第二步，是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中第三步，卒中嚴重程度？根據(jù)CSS、NIHSS或SSS量表評分判斷第四步，能否進行溶栓治療？核對適應癥和禁忌癥第五步：病因分型？參考TOAST標準，結合病史、實驗室、包病變和血管病變等檢查資料確定病因評估流程（五步）

第一步，是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變8990卒中發(fā)作時間為病人最后尚正常的時間。因病人常不能提供清楚的病史，也可能發(fā)作時無旁觀者，或者病人睡眠醒來時已出現(xiàn)腦血管病癥狀。家屬或護理人員提供的發(fā)作時間往往錯誤。最常見錯誤包括：按睡醒時間計算；家人最初發(fā)現(xiàn)腦血管病體征時間；癥狀加重時間。確定卒中發(fā)生時間29卒中發(fā)作時間為病人最后尚正常的時間。確定卒中發(fā)生時間9091時間窗的分類普通時間窗：根據(jù)病史中的發(fā)病時間確定的；病理生理時間窗：根據(jù)多模式影像學確定的。30時間窗的分類普通時間窗：根據(jù)病史中的發(fā)病時間確定9192確定病理生理時間窗的方法多模式影像學多模式核磁：PWI-MRA-T2＊等多模式CT：NCCT-CTP-DWI-CTA臨床-影像學mismatch:臨床-DWI31確定病理生理時間窗的方法多模式影像學92如何篩選溶栓患者？一般根據(jù)發(fā)病時間和普通CT/MRI根據(jù)多模式影像學選擇超時間窗的患者進行再灌注治療根據(jù)臨床-彌散成像不匹配選擇患者如何篩選溶栓患者？一般根據(jù)發(fā)病時間和普通CT/MRI9394影響時間窗的因素

側支循環(huán)：取決側支循環(huán)的數(shù)量和水平個體間腦血管分布存在差異存在一定的血管病變基礎(腦動脈硬化、高血壓、糖尿病等)。血管堵塞位置不同，側支循環(huán)的影響不同而產生時間窗的個體差異。33影響時間窗的因素側支循環(huán)：取決側支循環(huán)的數(shù)量和水平94

血壓：高血壓的病理基礎是高血壓性腦血管病變。持續(xù)的高血壓使腦小動脈平滑肌收縮、增厚,腦供血減少。過高過低的血壓對腦血液動力學都有影響，伴有過高及過低血壓的患者，其治療時間窗短于正常血壓者。血壓：95

梗死的部位：不同的梗塞部位其半暗帶存在的時間長短不同，有的30min便因梗死而不宜溶栓，而基底動脈閉塞若無昏迷則在12h～24h溶栓還可成功。梗死的部位：96小結

時間窗為發(fā)病小時以內，可以溶栓，但有一些影響因素、存在個體差異，如何更好地篩選溶栓患者要識別是否存在大量的半暗帶，最簡單有效的方法仍然是：

1.發(fā)病小時以內＋DWI等尋找半暗帶組織

2.根據(jù)多模式影像及個體情況確定時間窗

3.排除腦出血小結時間窗為發(fā)病小時以內，可以溶栓，但有一些影響97靜脈溶栓適應癥與禁忌癥靜脈溶栓適應癥與禁忌癥983H內rtPA靜脈溶栓適應癥：1、有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)<3小時3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽注知情同意書3H內rtPA靜脈溶栓適應癥：993H內rtPA靜脈溶栓禁忌癥：1、近3個月有重大頭顱外傷或卒中史02、可疑蛛網膜下腔出血3、近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4、既往有顱內出血5、顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤6、近期有顱內貨椎管內手術7、血壓升高：收縮壓>=180mmHg，或舒張壓>=100mmHg8、活動性內出血9、急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100乘10的9次方/L或其他情況11、已口服抗凝劑或PT>1.5s12、目前正在使用凝血酶抑制劑貨Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常13、血糖14、CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）3H內rtPA靜脈溶栓100下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經功能損害癥狀4、近2周內有大型外科手術或嚴重外傷5、近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6、近3個月內有心肌梗死史下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益1013-4.5h內rtPA靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥、和相對禁忌癥適應癥：1、缺血性卒中導致的神經功能缺損3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同上（3h內靜脈溶栓禁忌）相對禁忌癥：1、年齡>80歲2、嚴重卒中（NIHSS評分>25分）3、口服抗凝藥（不考慮INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史3-4.5h內rtPA靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥、和相對禁忌癥102rt-PA——腦梗死用法與用量：推薦劑量為毫克/公斤體重（最大劑量為90毫克），總劑量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注。治療應在癥狀發(fā)作后的3小時內開始。rt-PA——腦梗死用法與用量：推薦劑量為毫克/公斤體重（最103溶栓注意事項：將患者收住卒中單元進行監(jiān)測定期進行神經功能評估：給藥1小時內每分鐘測定一次，后2小時每15分鐘測定一次，隨后6小時每30分鐘測定一次，此后的8小時內1小時測定一次，直至24小時?；颊叱霈F(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。血壓的監(jiān)測：溶栓最初1小時內每2分鐘測定一次，后2小時15分鐘測定一次，隨后6小時30分鐘測定一次，此后8小時內1小時測定一次，直至24小時。如果血壓＞185mmHg或者舒張壓＞105mmHg，則應更多次檢查血壓。如果收縮壓＞230mmHg或舒張壓＞140mmHg，可靜滴硝普鈉。溶栓注意事項：將患者收住卒中單元進行監(jiān)測104靜脈同時，給予依達拉奉注射液30mgivdrip

奧美拉唑40mgivdrip凝血的監(jiān)測：半小時、1個小時、2小時后復查凝血。溶栓過程中盡量推遲放置胃管，導尿管，動脈內測壓管。溶栓治療24小時后應用抗凝，抗血小板藥物。溶栓后密切注意口腔黏膜、消化道、陰道出血等表現(xiàn)。

靜脈同時，給予依達拉奉注射液30mgivdrip105溶栓后要及時復查CT或MR，觀察梗死灶及半暗帶的變化、有無出血轉化。溶栓后要及時復查CT或MR，觀察梗死灶及半暗帶的變化、有無出106常見并發(fā)癥

1.顱內出血

2.嚴重的全身出血3.新發(fā)腦卒中4.過敏5.死亡TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.常見并發(fā)癥1.顱內出血TheNationalIn107并發(fā)癥處理出血并發(fā)癥：

動脈/靜脈穿刺點—壓迫止血

BP↑—神經癥狀加重，顱內出血

BP↓—胃腸道、腹腔內出血立即停止rt-PA輸注復查血常規(guī)、凝血四項、復查頭顱CT。輸血：可根據(jù)病情輸紅細胞；新鮮冷凍血漿；1單位的血小板（特別是近期使用抗血小板治療者）按腦出血處理請神經外科（或其他外科）會診。并發(fā)癥處理出血并發(fā)癥：108如何減少rt-PA溶栓伴發(fā)顱內出血？嚴格掌握溶栓治療的適應癥和禁忌癥，根據(jù)出血危險因素評估風險，精選患者使用選擇性溶栓藥物rt-PA：根據(jù)個體選擇性溶栓方案和劑量溶栓前后密切觀察病情變化、精心治療:ICU積極控制血壓必須維持收縮壓<180mmHg、舒張壓<105mmHg。如何減少rt-PA溶栓伴發(fā)顱內出血？嚴格掌握溶栓治療的適應癥109溶栓后癥狀常見惡化及處理

靜脈或動脈穿刺點出血－壓迫止血血壓升高－顱內出血可能血壓下降，伴休克－胃腸道/腹腔內出血可能癥狀性顱內出血處理：輸血，凝血功能檢查，請神經外科和血液科會診，凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術，否則按原發(fā)性腦出血處理輸血治療：可以輸4單位的袋裝紅細胞；

4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿（每袋100毫升，提前40分鐘通知血庫，需解凍）；

1單位的血小板（特別是近期使用過抗血小板治療的）出血轉化腦梗死復發(fā)腦水腫原梗死進展癲癇低血壓感染低血糖抗凝/抗血小板治療過敏性休克：

ABC原則放在首位；腎上腺素治療；可以考慮使用激素和抗組胺藥物；擴容治療，維持收縮壓>110mmHg