危重癥患兒的病情評估及護理課件

危重患兒的病情評估與護理危重患兒的病情評估與護理主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理病情危重、隨時可能發(fā)生生命危險搶救及時可轉危為安，反之可發(fā)生生命危險重要且嚴肅的工作搶救成功率是反應醫(yī)院現(xiàn)代化綜合實力和水平的標準側面反應護理質量的標準衡量護理人員思想素質、工作素質、責任心病情危重、隨時可能發(fā)生生命危險主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理危急重患兒的病情評估危重患兒評估的目的危重患兒病情特點及時識別病情的重要性危重患兒病情評估的方法危重患兒評估的內容危急重患兒的病情評估危重患兒評估的目的危重患兒評估的目的目的綜合所有指標，做出正確判斷，為醫(yī)生提供診斷救治依據(jù)要求快、細、全、連貫、動態(tài)、綜合分析判斷、有側重點危重患兒評估的目的目的綜合所有指標，做出正確判斷，為醫(yī)生提供危重患兒的病情特點急險重危起病急思考時間短心情急病情兇險一步踏錯萬劫不復多個系統(tǒng)出現(xiàn)問題處理復雜處理正確也可能隨時死亡危重患兒的病情特點急險重危起病急病情兇險多個系統(tǒng)出現(xiàn)問題處理及時識別病情的重要性1早期采取簡單治療2早期進行較容易的處理3為診斷和治療贏取時間4預防病情進一步惡化5降低死亡率6降低護理工作量及時識別病情的重要性1早期采取簡單治療2早期進行較容易的處理呼吸體表大便尿聞危重患兒的病情評估方法望觸聽問面容瞳孔呼吸狀況皮膚甲床引流液脈搏足背動脈肢體溫度語音震顫痰液振動

位置CRT心率血壓心臟雜音呼吸音腸鳴音意識病史不適狀態(tài)其他相關

因素呼吸聞危重患兒的病情評估方法望觸聽問脈搏心率意識危重患兒評估內容-原則先“救命”后“治病”邊“救命”邊“評估”危重患兒評估內容-原則先“救命”后“治病”邊“救命”邊“評估危重患兒評估內容（一）ABCDE危重患兒評估內容（一）ABCDE危重患兒評估內容（一）A（airway）氣道上氣道下氣道三凹征？喉鳴？起病時間？部分or完全？B（breathing）呼吸呼吸頻率、節(jié)律C（circulation）循環(huán)脈搏、血壓、CRTD（Disability）意識AVPUE（Exposure）暴露病因危重患兒評估內容（一）A（airway）氣道危重患兒評估內容（一）A（airway）吸痰？纖支鏡？支氣管松弛劑？氣管插管？氣管切開？引流？B（breathing）鼻導管？面罩？頭罩？CPAP？有創(chuàng)支持？C（circulation）血容量不足？建立通道，一個or兩個？IVorIO？（2針/90s）液體？體位？快速判斷、快速處理

（5-15min）？危重患兒評估內容（一）A（airway）快速判斷、快速處理危重患兒評估內容（二）A（airway）氣道通暢嗎？B（breathing）所給的支持有效嗎？C（circulation）靜脈通道建立了嗎？液體上了嗎？危重患兒評估內容（二）A（airway）危重患兒評估內容（三）找仍存在的問題、找原因循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗結果危重患兒的評分危重患兒評估內容（三）找仍存在的問題、找原因循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)1心率2心律3血壓4CVP5尿量6皮膚黏膜循環(huán)系統(tǒng)1心率2心律3血壓4CVP5尿量6皮膚黏膜循環(huán)系統(tǒng)-心率注意排除進食、活動、哭鬧、發(fā)熱體溫升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次年齡心率新生兒120-140次/分＜1歲110-130次/分2-3歲100-120次/分4-7歲80-100次/分8-14歲70-90次/分循環(huán)系統(tǒng)-心率注意排除進食、活動、哭鬧、發(fā)熱年齡心率新生兒1循環(huán)系統(tǒng)-血壓年齡收縮壓舒張壓新生兒60-70mmHg×2/31歲70-80mmHg2歲以上年齡×2+80mmHg收縮壓±20mmHg為正常新生兒＜50mmHg為低血壓循環(huán)系統(tǒng)-血壓年齡收縮壓舒張壓新生兒60-70mmHg1歲7循環(huán)系統(tǒng)-CVP血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時產生的壓力正常值6-12mmH2O決定因素有效循環(huán)血量靜脈血管張力右室功能循環(huán)系統(tǒng)-CVP血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時產生的壓力BP與CVP變化的臨床意義及處理原則指標臨床意義處理原則BP、CVP下降有效循環(huán)血量不足補充血容量BP、CVP升高外周阻力過大/循環(huán)負荷過重使用血管擴張藥BP正常CVP升高容量負荷過重/右心衰竭使用強心藥利尿劑BP下降CVP正常有效循環(huán)血量不足/心排血量減少使用強心藥、升壓藥、輸血BP下降CVP進行性升高心包填塞/嚴重心功能不全強心藥/手術BP與CVP變化的臨床意義及處理原則指標臨床意義處理原則BP循環(huán)系統(tǒng)皮膚黏膜CRT＞3S，皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜廣泛出血提示凝血功能障礙、DIC皮膚黏膜黃染提示可能是肝細胞性、溶血性或阻塞性黃疸所致循環(huán)系統(tǒng)皮膚黏膜CRT＞3S，皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚呼吸系統(tǒng)頻率節(jié)律幅度呼吸方式呼吸困難程度呼吸困難性質體位變化的影響是否梗阻呼吸抑制腹式/胸式吸氣性呼氣性混合型氣胸肺不張呼吸系統(tǒng)頻率節(jié)律幅度呼吸方式呼吸困難程度呼吸困難性質體位變化呼吸系統(tǒng)-頻率年齡心率新生兒40-50次/分＜1歲30-40次/分1-3歲25-30次/分4-7歲20-25次/分8-14歲18-20次/分注意排除進食、活動、哭鬧、發(fā)熱體溫升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次呼吸系統(tǒng)-頻率年齡心率新生兒40-50次/分＜1歲30-40呼吸系統(tǒng)-節(jié)律庫氏呼吸點頭樣呼吸潮式呼吸嘆氣樣呼吸酸中毒中樞神經(jīng)疾病小嬰兒/瀕死狀態(tài)神經(jīng)官能癥/瀕死狀態(tài)呼吸系統(tǒng)-節(jié)律庫氏呼吸點頭樣呼吸潮式呼吸嘆氣樣呼吸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)1意識2瞳孔3顱高壓4腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)1意識2瞳孔3顱高壓4腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)-意識傳統(tǒng)分度嗜睡睡眠狀態(tài)，能喚醒，能正確作答昏睡較深睡眠，較重疼痛或言語刺激醒，回答模糊昏迷病理性睡眠、刺激無意識反應分淺/中/深昏迷AVPU格拉斯哥評分（改良型）神經(jīng)系統(tǒng)-意識傳統(tǒng)分度分級對疼痛有反應喚醒反應無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征

嗜睡＋明顯＋呼喚＋＋＋穩(wěn)定昏睡＋遲鈍＋大聲呼喚＋＋＋穩(wěn)定昏迷淺昏迷＋－可有＋＋無變化中昏迷重刺激可有－很少－遲鈍輕度變化深昏迷－－－－－顯著變化神經(jīng)系統(tǒng)-意識對疼痛有反應喚醒反應無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征＋＋神經(jīng)系統(tǒng)-意識傳統(tǒng)分度AVPUA（alert）:警覺的，清醒V（voiceresponsive）:對聲音刺激有反應P（painresponsive）:對疼痛刺激有反應U（unresponsive）:無反應格拉斯哥評分（改良型）神經(jīng)系統(tǒng)-意識傳統(tǒng)分度格拉斯哥評分（改良型）格拉斯哥評分（改良型）總分15分13-14分為輕度意識障礙9-12分為中度意識障礙3-8分為重度意識障礙格拉斯哥評分（改良型）格拉斯哥評分（改良型）總分15分神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔正常針尖樣散大神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔正常針尖樣散大大小不等：枕骨大孔腦疝忽大忽小：小腦幕切跡疝？散大固定：腦死亡一側散大固定動眼神經(jīng)受損雙側散大固定腦死亡、阿托品中毒雙側針尖樣縮小腦橋出血、有機磷中毒、嗎啡中毒、驚厥發(fā)生時神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔大小不等：枕骨大孔腦疝神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔頭痛嘔吐視乳頭水腫神經(jīng)系統(tǒng)-顱高壓頭痛神經(jīng)系統(tǒng)-顱高壓頸強克氏征布氏征神經(jīng)系統(tǒng)-腦膜刺激征頸強神經(jīng)系統(tǒng)-腦膜刺激征檢查結果血糖生化血氣電解質檢查結果血糖生化血氣電解質檢查結果-血糖正?？崭?.9-6.1mmol/L低營養(yǎng)不良先心敗血癥高糖尿病應激檢查結果-血糖正?？崭?.9-6.1mmol/L低營養(yǎng)不良檢查結果-電解質鉀3.5-5.5mmol/L低：補鉀高：NaHCO3、胰島素、透析鈉135-155mmol/L低：補高：補5%GS、速尿鈣2.2-2.7mmol/L低：補高：……檢查結果-電解質鉀3.5-5.5mmol/L低：補鉀高：NaPH：7.35-7.45＜7.35酸中毒＞7.45堿中毒氧分壓二氧化碳分壓碳酸氫根檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45檢查結果-血氣分析檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45氧分壓溶解在動脈血氣中的氧所產生的壓力正常80-100mmHg輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：＜40mmHg＜60mmHg為呼吸衰竭二氧化碳分壓碳酸氫根檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45氧分壓二氧化碳分壓動脈血中CO2壓力正常值：35-45mmHgPaCO2的改變產生呼吸式酸堿失衡＞45mmHg提示CO2潴留＜35mmHg提示過度換氣碳酸氫根檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45氧分壓二氧化碳分壓碳酸氫根正常值：腎臟調節(jié)碳酸氫根改變產生代謝性酸堿失衡檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45檢查結果-生化肝功腎功心肌酶CRP檢查結果-生化肝功危重患兒的評分壓瘡鎮(zhèn)靜1級:焦慮、躁動2級:清醒、安靜3級:僅對指令有反應4級:入睡，扣眉間反應敏捷5級:入睡，扣眉間反應遲鈍6級:深睡或麻醉狀態(tài)疼痛數(shù)字等級語言等級視覺模擬臉譜危重患兒的評分壓瘡鎮(zhèn)靜1級:焦慮、躁動2級:清醒、安靜3級:壓瘡評分危險因素分值項目說明

年齡48-14歲33-8歲23月-3歲1＜3月

體重4正常標準體重±10%3肥胖＞標準體重20%2消瘦＜標準體重20%1惡病質＜標準體重30%

神志4清醒3嗜睡2淺昏迷1深昏迷壓瘡評分危險因素分值項目說明48-14歲33-8歲23月-3壓瘡評分危險因素分值項目說明活動能力4活動自如可起床到處行走3步行需扶助需要人或物輔助下行走2能夠坐起能夠起床坐椅或床上坐起1長期臥床長期臥床不能坐起活動度4完全能動完全自主活動四肢3有些限制四肢活動有些限制，但可自行翻身2極度限制四肢有細微活動但不能自行翻身1不能活動四肢完全沒有活動能力

飲食4正常每餐都能進食全份正常餐3不足每餐只進食1/2份量正常餐2少量飲食每餐只進食少量正常餐/鼻飼/流質/靜脈營養(yǎng)1不能進食或禁食沒有進食，只有靜脈營養(yǎng)壓瘡評分危險因素分值項目說明4活動自如可起床到處行走3步行需壓瘡評分危險因素分值項目說明

二便4正常能控制3偶爾失禁每日皮膚受濕1-2次，如失禁、滲液2經(jīng)常失禁一般情況下尿失禁1失禁大小便失禁

皮膚4完整皮膚有彈性，濕度、顏色正常3顏色、溫度異常皮膚蒼白、潮紅，皮膚感覺冷或熱2脫水皮膚缺乏彈性、干燥1水腫局部或全身水腫、缺乏彈性、皮膚變薄-12壓瘡≤20為高風險，每天評估，有相應措施；＞20，每周評估一次壓瘡評分危險因素分值項目說明4正常能控制3偶爾失禁每日皮膚受0-10標記出無痛到重度疼痛0為“無痛”10為“劇痛”＜4為輕度，4-7為中度，＞7為重度疼痛評分-數(shù)字等級評定0-10標記出無痛到重度疼痛疼痛評分-數(shù)字等級評定疼痛評分-語言等級將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達疼痛評分-語言等級將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達疼痛評分-視覺模擬一條長100mm一段標記“無痛”，一段標記“劇痛”患者根據(jù)疼痛強度標記疼痛強度疼痛評分-視覺模擬一條長100mmWong-Baker面部表情圖從微笑到流淚6張面部表情圖交流困難者適用疼痛評分-臉譜Wong-Baker面部表情圖疼痛評分-臉譜主要內容危急重患兒的病情評估危急重患兒的護理主要內容危急重患兒的病情評估危急重患兒的護理急救時-五項措施ABC急救時-五項措施ABC危重患兒的護理特點病情重治療護理任務重病情復雜多變必須仔細觀察疾病種類多要求知識全面監(jiān)護儀器多技術要求高搶救頻率高各種急救藥物器材要求齊全管道線路多了解位置作用功能記錄內容多所有記錄真實全面危重患兒的護理特點病情重治療護理任務重病情復雜多變必須仔細觀穩(wěn)定后-“三”“七”氣道管理皮膚管理體位管理出入量管理導管管理病情判斷及記錄?？苾x器的使用“三”分治療“七”分護理穩(wěn)定后-“三”“七”氣道管理“三”分治療氣道管理濕化氣道濕化罐溫度35-37℃，相對濕度98%左右補充足夠液體霧化吸入提高室內空氣的濕度

氣道管理濕化氣道氣道管理胸部叩擊從外向內從下向上掌握手法配合儀器氣道管理胸部叩擊氣道管理按需吸痰吸痰前給純氧2分鐘再次間隔3-4分鐘每次＜15S，小嬰兒或缺氧不耐受者＜10S插入長度＜氣管插管長度不建議常規(guī)生理鹽水灌洗氣道管理按需吸痰皮膚管理六勤一注意：

勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、注意交接班提供合適、充足的防壓瘡工具不只是壓力性損傷、角膜、口腔、臀部、輸液部位、膠布撕脫傷……皮膚管理六勤一注意：危重癥患兒的病情評估及護理課件危重癥患兒的病情評估及護理課件危重癥患兒的病情評估及護理課件危重癥患兒的病情評估及護理課件危重癥患兒的病情評估及護理課件危重癥患兒的病情評估及護理課件體位管理嗅體位半臥位俯臥位特殊操作：鼻飼時＞30°，鼻飼后30-60°？體位管理嗅體位出入量管理入量靜脈：按計劃、多評估經(jīng)口：進食、鼻飼出量：量、顏色、形狀尿、便、嘔吐引流液皮膚透析液做好記錄量出為入對病情評估有重要意義出入量管理入量做好記錄導管管理氣管插管、呼吸機管道注意固定、每班交接長度、聽呼吸音導尿管尿道護理、更換尿袋胃管保留一個月CVC每班交接長度、檢查通暢與否、大腿圍、更換敷貼2次/周、穿刺處皮膚、保留一個月PVCPICC穿刺處皮膚、保留一年、禁止輸血導管管理氣管插管、呼吸機管道專科儀器的使用呼吸機移動呼吸機?？苾x器的使用呼吸機移動呼吸機CRRT灌流機CRRT灌流機除顫儀除顫儀血氣分析降溫毯血氣分析降溫毯病情判斷與記錄生命體征意識鎮(zhèn)靜情況出入量用藥情況檢查結果導管情況體位儀器參數(shù)皮膚處置病情判斷與記錄生命體征導管情況遵循的一般護理措施一嚴格按照護理常規(guī)及操作規(guī)范完成監(jiān)護級護理工作二嚴格床旁交接班：生命體征、意識、瞳孔、出入量、管道、治療、皮膚、基礎護理三特殊用藥的濃度、用法、速度心中有數(shù)四定時準確執(zhí)行治療，及時處理、反應病情變化五根據(jù)不同年齡段心理特點給予心理護理遵循的一般護理措施一嚴格按照護理常規(guī)及操作規(guī)范完成監(jiān)護級護理THANKYOU!THANKYOU!

主要內容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規(guī)范與流程護理查房質量的評價護理查房的方法與流程主要內容護理查房74護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務查房和護理行政查房，護理業(yè)務查房包括?？撇榉?、個案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務查房和護理行政查房，75護理業(yè)務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士?？谱o理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護理業(yè)務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基76護理業(yè)務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護理業(yè)務查房應依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護理業(yè)務查房中，要醫(yī)護一體化，避免醫(yī)護分離護理業(yè)務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走77護理業(yè)務查房的原則2以患者為中心的原則護理業(yè)務查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫(yī)者對患者的重視與關懷，所以從服務禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責任護士、查房者、全體醫(yī)護都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關懷、溝通護理業(yè)務查房的原則2以患者為中心的原則護理業(yè)務查房的核心78護理業(yè)務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過責任護士對患者病情報告及治療護理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護理措施落實的效果，對責任護士的護理提出指導及調整意見護理業(yè)務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過79護理業(yè)務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落實是否得當，是業(yè)務指導的過程，而非質量檢查的過程。避免將護理業(yè)務查房與護理質量檢查混淆，避免只評價不指導，避免只與責任護士對話不與患者溝通，避免只指導護士不對患者健康問題進行互動指導，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護理業(yè)務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落80護理查房的規(guī)范與流程護理查房的規(guī)范與流程81護理查房的規(guī)范與流程護理查房的規(guī)范與流程82病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘病例介紹床號：32床83討論問題夜間為什么反復哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻《***學院學報》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護理干預》討論問題夜間為什么反復哮喘發(fā)作？84支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌受副交感神經(jīng)纖維的迷走神經(jīng)支配，夜間迷走神經(jīng)的作用占優(yōu)勢。加上夜間睡眠時平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明顯低于白天，夜間咳嗽、咳痰反射減弱，氣道阻力增加，使哮喘發(fā)作時臨床癥狀重體溫下降。正常睡眠時體溫可下降1℃過敏原因素血藥濃度降低支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌85護理干預環(huán)境保持避免與過敏原接觸體位調整做好心理護理合理用藥正確氧療加強巡視觀察加強生命體征的監(jiān)測護理干預環(huán)境保持86護理業(yè)務查房質量評價護理業(yè)務查房應制定有可操作的流程及指引，制定相應的質量標準，以使各級護士及查房者能獲得同質化+個性化的查房指引及培訓，具體查房達到的質量標準可涵蓋如下項護理業(yè)務查房質量評價護理業(yè)務查房應制定有可操作的流程及指引，87護理業(yè)務查房質量評價(1)患者感受到重視及專業(yè)的護理服務。(2)責任護士了解患者，報告流暢符合患者實際并能互動。(3)查房者查體準確、患者及參與查房者獲得信息及指導。(4)討論交流問題與患者現(xiàn)存問題密切相關。(5)責任護士獲得與本患者治療護理有價值的指導。護理業(yè)務查房質量評價(1)患者感受到重視及專業(yè)的護理服務88護理業(yè)務查房質量評價(6)查房者專業(yè)知識豐富，介紹前沿信息及調整護理措施符合治療護理需要，充分展示高水平查房，很實用的指導。(7)整體查房體現(xiàn)人文、互動、醫(yī)患協(xié)力攻克疾病。(8)責任護士報告病情熟練自然，能掌握護理重點及難點。(9)患者護理能得到醫(yī)師參與指導，護士長、責任組長、高職稱護士能充分發(fā)揮作用，低年資護士能獲得指導及成長。護理業(yè)務查房質量評價(6)查房者專業(yè)知識豐富，介紹前沿信89謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！90危重患兒的病情評估與護理危重患兒的病情評估與護理主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理病情危重、隨時可能發(fā)生生命危險搶救及時可轉危為安，反之可發(fā)生生命危險重要且嚴肅的工作搶救成功率是反應醫(yī)院現(xiàn)代化綜合實力和水平的標準側面反應護理質量的標準衡量護理人員思想素質、工作素質、責任心病情危重、隨時可能發(fā)生生命危險主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理危急重患兒的病情評估危重患兒評估的目的危重患兒病情特點及時識別病情的重要性危重患兒病情評估的方法危重患兒評估的內容危急重患兒的病情評估危重患兒評估的目的危重患兒評估的目的目的綜合所有指標，做出正確判斷，為醫(yī)生提供診斷救治依據(jù)要求快、細、全、連貫、動態(tài)、綜合分析判斷、有側重點危重患兒評估的目的目的綜合所有指標，做出正確判斷，為醫(yī)生提供危重患兒的病情特點急險重危起病急思考時間短心情急病情兇險一步踏錯萬劫不復多個系統(tǒng)出現(xiàn)問題處理復雜處理正確也可能隨時死亡危重患兒的病情特點急險重危起病急病情兇險多個系統(tǒng)出現(xiàn)問題處理及時識別病情的重要性1早期采取簡單治療2早期進行較容易的處理3為診斷和治療贏取時間4預防病情進一步惡化5降低死亡率6降低護理工作量及時識別病情的重要性1早期采取簡單治療2早期進行較容易的處理呼吸體表大便尿聞危重患兒的病情評估方法望觸聽問面容瞳孔呼吸狀況皮膚甲床引流液脈搏足背動脈肢體溫度語音震顫痰液振動

位置CRT心率血壓心臟雜音呼吸音腸鳴音意識病史不適狀態(tài)其他相關

因素呼吸聞危重患兒的病情評估方法望觸聽問脈搏心率意識危重患兒評估內容-原則先“救命”后“治病”邊“救命”邊“評估”危重患兒評估內容-原則先“救命”后“治病”邊“救命”邊“評估危重患兒評估內容（一）ABCDE危重患兒評估內容（一）ABCDE危重患兒評估內容（一）A（airway）氣道上氣道下氣道三凹征？喉鳴？起病時間？部分or完全？B（breathing）呼吸呼吸頻率、節(jié)律C（circulation）循環(huán)脈搏、血壓、CRTD（Disability）意識AVPUE（Exposure）暴露病因危重患兒評估內容（一）A（airway）氣道危重患兒評估內容（一）A（airway）吸痰？纖支鏡？支氣管松弛劑？氣管插管？氣管切開？引流？B（breathing）鼻導管？面罩？頭罩？CPAP？有創(chuàng)支持？C（circulation）血容量不足？建立通道，一個or兩個？IVorIO？（2針/90s）液體？體位？快速判斷、快速處理

（5-15min）？危重患兒評估內容（一）A（airway）快速判斷、快速處理危重患兒評估內容（二）A（airway）氣道通暢嗎？B（breathing）所給的支持有效嗎？C（circulation）靜脈通道建立了嗎？液體上了嗎？危重患兒評估內容（二）A（airway）危重患兒評估內容（三）找仍存在的問題、找原因循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗結果危重患兒的評分危重患兒評估內容（三）找仍存在的問題、找原因循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)1心率2心律3血壓4CVP5尿量6皮膚黏膜循環(huán)系統(tǒng)1心率2心律3血壓4CVP5尿量6皮膚黏膜循環(huán)系統(tǒng)-心率注意排除進食、活動、哭鬧、發(fā)熱體溫升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次年齡心率新生兒120-140次/分＜1歲110-130次/分2-3歲100-120次/分4-7歲80-100次/分8-14歲70-90次/分循環(huán)系統(tǒng)-心率注意排除進食、活動、哭鬧、發(fā)熱年齡心率新生兒1循環(huán)系統(tǒng)-血壓年齡收縮壓舒張壓新生兒60-70mmHg×2/31歲70-80mmHg2歲以上年齡×2+80mmHg收縮壓±20mmHg為正常新生兒＜50mmHg為低血壓循環(huán)系統(tǒng)-血壓年齡收縮壓舒張壓新生兒60-70mmHg1歲7循環(huán)系統(tǒng)-CVP血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時產生的壓力正常值6-12mmH2O決定因素有效循環(huán)血量靜脈血管張力右室功能循環(huán)系統(tǒng)-CVP血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時產生的壓力BP與CVP變化的臨床意義及處理原則指標臨床意義處理原則BP、CVP下降有效循環(huán)血量不足補充血容量BP、CVP升高外周阻力過大/循環(huán)負荷過重使用血管擴張藥BP正常CVP升高容量負荷過重/右心衰竭使用強心藥利尿劑BP下降CVP正常有效循環(huán)血量不足/心排血量減少使用強心藥、升壓藥、輸血BP下降CVP進行性升高心包填塞/嚴重心功能不全強心藥/手術BP與CVP變化的臨床意義及處理原則指標臨床意義處理原則BP循環(huán)系統(tǒng)皮膚黏膜CRT＞3S，皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜廣泛出血提示凝血功能障礙、DIC皮膚黏膜黃染提示可能是肝細胞性、溶血性或阻塞性黃疸所致循環(huán)系統(tǒng)皮膚黏膜CRT＞3S，皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚呼吸系統(tǒng)頻率節(jié)律幅度呼吸方式呼吸困難程度呼吸困難性質體位變化的影響是否梗阻呼吸抑制腹式/胸式吸氣性呼氣性混合型氣胸肺不張呼吸系統(tǒng)頻率節(jié)律幅度呼吸方式呼吸困難程度呼吸困難性質體位變化呼吸系統(tǒng)-頻率年齡心率新生兒40-50次/分＜1歲30-40次/分1-3歲25-30次/分4-7歲20-25次/分8-14歲18-20次/分注意排除進食、活動、哭鬧、發(fā)熱體溫升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次呼吸系統(tǒng)-頻率年齡心率新生兒40-50次/分＜1歲30-40呼吸系統(tǒng)-節(jié)律庫氏呼吸點頭樣呼吸潮式呼吸嘆氣樣呼吸酸中毒中樞神經(jīng)疾病小嬰兒/瀕死狀態(tài)神經(jīng)官能癥/瀕死狀態(tài)呼吸系統(tǒng)-節(jié)律庫氏呼吸點頭樣呼吸潮式呼吸嘆氣樣呼吸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)1意識2瞳孔3顱高壓4腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)1意識2瞳孔3顱高壓4腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)-意識傳統(tǒng)分度嗜睡睡眠狀態(tài)，能喚醒，能正確作答昏睡較深睡眠，較重疼痛或言語刺激醒，回答模糊昏迷病理性睡眠、刺激無意識反應分淺/中/深昏迷AVPU格拉斯哥評分（改良型）神經(jīng)系統(tǒng)-意識傳統(tǒng)分度分級對疼痛有反應喚醒反應無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征

嗜睡＋明顯＋呼喚＋＋＋穩(wěn)定昏睡＋遲鈍＋大聲呼喚＋＋＋穩(wěn)定昏迷淺昏迷＋－可有＋＋無變化中昏迷重刺激可有－很少－遲鈍輕度變化深昏迷－－－－－顯著變化神經(jīng)系統(tǒng)-意識對疼痛有反應喚醒反應無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征＋＋神經(jīng)系統(tǒng)-意識傳統(tǒng)分度AVPUA（alert）:警覺的，清醒V（voiceresponsive）:對聲音刺激有反應P（painresponsive）:對疼痛刺激有反應U（unresponsive）:無反應格拉斯哥評分（改良型）神經(jīng)系統(tǒng)-意識傳統(tǒng)分度格拉斯哥評分（改良型）格拉斯哥評分（改良型）總分15分13-14分為輕度意識障礙9-12分為中度意識障礙3-8分為重度意識障礙格拉斯哥評分（改良型）格拉斯哥評分（改良型）總分15分神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔正常針尖樣散大神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔正常針尖樣散大大小不等：枕骨大孔腦疝忽大忽?。盒∧X幕切跡疝？散大固定：腦死亡一側散大固定動眼神經(jīng)受損雙側散大固定腦死亡、阿托品中毒雙側針尖樣縮小腦橋出血、有機磷中毒、嗎啡中毒、驚厥發(fā)生時神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔大小不等：枕骨大孔腦疝神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔頭痛嘔吐視乳頭水腫神經(jīng)系統(tǒng)-顱高壓頭痛神經(jīng)系統(tǒng)-顱高壓頸強克氏征布氏征神經(jīng)系統(tǒng)-腦膜刺激征頸強神經(jīng)系統(tǒng)-腦膜刺激征檢查結果血糖生化血氣電解質檢查結果血糖生化血氣電解質檢查結果-血糖正?？崭?.9-6.1mmol/L低營養(yǎng)不良先心敗血癥高糖尿病應激檢查結果-血糖正常空腹3.9-6.1mmol/L低營養(yǎng)不良檢查結果-電解質鉀3.5-5.5mmol/L低：補鉀高：NaHCO3、胰島素、透析鈉135-155mmol/L低：補高：補5%GS、速尿鈣2.2-2.7mmol/L低：補高：……檢查結果-電解質鉀3.5-5.5mmol/L低：補鉀高：NaPH：7.35-7.45＜7.35酸中毒＞7.45堿中毒氧分壓二氧化碳分壓碳酸氫根檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45檢查結果-血氣分析檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45氧分壓溶解在動脈血氣中的氧所產生的壓力正常80-100mmHg輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：＜40mmHg＜60mmHg為呼吸衰竭二氧化碳分壓碳酸氫根檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45氧分壓二氧化碳分壓動脈血中CO2壓力正常值：35-45mmHgPaCO2的改變產生呼吸式酸堿失衡＞45mmHg提示CO2潴留＜35mmHg提示過度換氣碳酸氫根檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45氧分壓二氧化碳分壓碳酸氫根正常值：腎臟調節(jié)碳酸氫根改變產生代謝性酸堿失衡檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45檢查結果-生化肝功腎功心肌酶CRP檢查結果-生化肝功危重患兒的評分壓瘡鎮(zhèn)靜1級:焦慮、躁動2級:清醒、安靜3級:僅對指令有反應4級:入睡，扣眉間反應敏捷5級:入睡，扣眉間反應遲鈍6級:深睡或麻醉狀態(tài)疼痛數(shù)字等級語言等級視覺模擬臉譜危重患兒的評分壓瘡鎮(zhèn)靜1級:焦慮、躁動2級:清醒、安靜3級:壓瘡評分危險因素分值項目說明

年齡48-14歲33-8歲23月-3歲1＜3月

體重4正常標準體重±10%3肥胖＞標準體重20%2消瘦＜標準體重20%1惡病質＜標準體重30%

神志4清醒3嗜睡2淺昏迷1深昏迷壓瘡評分危險因素分值項目說明48-14歲33-8歲23月-3壓瘡評分危險因素分值項目說明活動能力4活動自如可起床到處行走3步行需扶助需要人或物輔助下行走2能夠坐起能夠起床坐椅或床上坐起1長期臥床長期臥床不能坐起活動度4完全能動完全自主活動四肢3有些限制四肢活動有些限制，但可自行翻身2極度限制四肢有細微活動但不能自行翻身1不能活動四肢完全沒有活動能力

飲食4正常每餐都能進食全份正常餐3不足每餐只進食1/2份量正常餐2少量飲食每餐只進食少量正常餐/鼻飼/流質/靜脈營養(yǎng)1不能進食或禁食沒有進食，只有靜脈營養(yǎng)壓瘡評分危險因素分值項目說明4活動自如可起床到處行走3步行需壓瘡評分危險因素分值項目說明

二便4正常能控制3偶爾失禁每日皮膚受濕1-2次，如失禁、滲液2經(jīng)常失禁一般情況下尿失禁1失禁大小便失禁

皮膚4完整皮膚有彈性，濕度、顏色正常3顏色、溫度異常皮膚蒼白、潮紅，皮膚感覺冷或熱2脫水皮膚缺乏彈性、干燥1水腫局部或全身水腫、缺乏彈性、皮膚變薄-12壓瘡≤20為高風險，每天評估，有相應措施；＞20，每周評估一次壓瘡評分危險因素分值項目說明4正常能控制3偶爾失禁每日皮膚受0-10標記出無痛到重度疼痛0為“無痛”10為“劇痛”＜4為輕度，4-7為中度，＞7為重度疼痛評分-數(shù)字等級評定0-10標記出無痛到重度疼痛疼痛評分-數(shù)字等級評定疼痛評分-語言等級將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達疼痛評分-語言等級將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達疼痛評分-視覺模擬一條長100mm一段標記“無痛”，一段標記“劇痛”患者根據(jù)疼痛強度標記疼痛強度疼痛評分-視覺模擬一條長100mmWong-Baker面部表情圖從微笑到流淚6張面部表情圖交流困難者適用疼痛評分-臉譜Wong-Baker面部表情圖疼痛評分-臉譜主要內容危急重患兒的病情評估危急重患兒的護理主要內容危急重患兒的病情評估危急重患兒的護理急救時-五項措施ABC急救時-五項措施ABC危重患兒的護理特點病情重治療護理任務重病情復雜多變必須仔細觀察疾病種類多要求知識全面監(jiān)護儀器多技術要求高搶救頻率高各種急救藥物器材要求齊全管道線路多了解位置作用功能記錄內容多所有記錄真實全面危重患兒的護理特點病情重治療護理任務重病情復雜多變必須仔細觀穩(wěn)定后-“三”“七”氣道管理皮膚管理體位管理出入量管理導管管理病情判斷及記錄專科儀器的使用“三”分治療“七”分護理穩(wěn)定后-“三”“七”氣道管理“三”分治療氣道管理濕化氣道濕化罐溫度35-37℃，相對濕度98%左右補充足夠液體霧化吸入提高室內空氣的濕度

氣道管理濕化氣道氣道管理胸部叩擊從外向內從下向上掌握手法配合儀器氣道管理胸部叩擊氣道管理按需吸痰吸痰前給純氧2分鐘再次間隔3-4分鐘每次＜15S，小嬰兒或缺氧不耐受者＜10S插入長度＜氣管插管長度不建議常規(guī)生理鹽水灌洗氣道管理按需吸痰皮膚管理六勤一注意：

勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、注意交接班提供合適、充足的防壓瘡工具不只是壓力性損傷、角膜、口腔、臀部、輸液部位、膠布撕脫傷……皮膚管理六勤一注意：危重癥患兒的病情評估及護理課件危重癥患兒的病情評估及護理課件危重癥患兒的病情評估及護理課件危重癥患兒的病情評估及護理課件危重癥患兒的病情評估及護理課件危重癥患兒的病情評估及護理課件體位管理嗅體位半臥位俯臥位特殊操作：鼻飼時＞30°，鼻飼后30-60°？體位管理嗅體位出入量管理入量靜脈：按計劃、多評估經(jīng)口：進食、鼻飼出量：量、顏色、形狀尿、便、嘔吐引流液皮膚透析液做好記錄量出為入對病情評估有重要意義出入量管理入量做好記錄導管管理氣管插管、呼吸機管道注意固定、每班交接長度、聽呼吸音導尿管尿道護理、更換尿袋胃管保留一個月CVC每班交接長度、檢查通暢與否、大腿圍、更換敷貼2次/周、穿刺處皮膚、保留一個月PVCPICC穿刺處皮膚、保留一年、禁止輸血導管管理氣管插管、呼吸機管道專科儀器的使用呼吸機移動呼吸機?？苾x器的使用呼吸機移動呼吸機CRRT灌流機CRRT灌流機除顫儀除顫儀血氣分析降溫毯血氣分析降溫毯病情判斷與記錄生命體征意識鎮(zhèn)靜情況出入量用藥情況檢查結果導管情況體位儀器參數(shù)皮膚處置病情判斷與記錄生命體征導管情況遵循的一般護理措施一嚴格按照護理常規(guī)及操作規(guī)范完成監(jiān)護級護理工作二嚴格床旁交接班：生命體征、意識、瞳孔、出入量、管道、治療、皮膚、基礎護理三特殊用藥的濃度、用法、速度心中有數(shù)四定時準確執(zhí)行治療，及時處理、反應病情變化五根據(jù)不同年齡段心理特點給予心理護理遵循的一般護理措施一嚴格按照護理常規(guī)及操作規(guī)范完成監(jiān)護級護理THANKYOU!THANKYOU!

主要內容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規(guī)范與流程護理查房質量的評價護理查房的方法與流程主要內容護理查房164護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務查房和護理行政查房，護理業(yè)務查房包括專科查房、個案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務查房和護理行政查房，165護理業(yè)務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全