主動(dòng)脈夾層教案及課件

PAGEPAGE3理論課教案學(xué)科名稱：年級(jí)專業(yè)：班級(jí)名稱：學(xué)年學(xué)期：授課教師：所在單位：授課學(xué)時(shí)：

主動(dòng)脈夾層2013級(jí)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)2015-2016上學(xué)期冉華黔江中心醫(yī)院2學(xué)時(shí)理論課教案目錄周次周次章節(jié)內(nèi)容授課類型學(xué)時(shí)合計(jì)吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院理論課教案課程名稱

主動(dòng)脈夾層冉華主動(dòng)脈夾層

授課 2013年級(jí)職稱 副主任醫(yī)師

授課對(duì)象授課方式

醫(yī)學(xué)影像專業(yè)課堂 時(shí)間 2015年10月教材名稱、主編教學(xué)

內(nèi)科學(xué)

出版社人民衛(wèi)生出版社第八版版次掌握主動(dòng)脈夾層病理改變、分型、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥、影像學(xué)表現(xiàn)及治療目的。目的了解主動(dòng)脈夾層介入治療與外科手術(shù)治療方法。要求教學(xué)主動(dòng)脈夾層病理改變、分型、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥及治療目的。難點(diǎn)手段作業(yè)資料小結(jié)

主動(dòng)脈夾層病理改變、分型、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥及治療目的。課堂教學(xué)。PPT怎樣對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行分級(jí)？危險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)？如何診斷主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層主要臨床表現(xiàn)有哪些？治療原則？主動(dòng)脈夾層預(yù)后？人民衛(wèi)生出版社第八版<<內(nèi)科學(xué)>>主動(dòng)脈夾層病理基本病變是什么？主動(dòng)脈夾層如何分型？臨床上出現(xiàn)哪些表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)考慮主動(dòng)脈夾層？診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？主動(dòng)脈夾層內(nèi)科治療主要措施是什么？時(shí)間教學(xué)內(nèi)容與進(jìn)程分配概述分型臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后5分鐘15分鐘10分鐘15分鐘15分鐘10分鐘15分鐘5分鐘一．概 述主動(dòng)脈夾層dissection）小5025～30/100國(guó)內(nèi)無(wú)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)資料，但臨床上近年來(lái)病例數(shù)有明顯增加趨勢(shì)。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料對(duì)比，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家。本病系主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入囊樣變性的中層，形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過(guò)程。臨床特點(diǎn)為急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動(dòng)脈分支血管時(shí)出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。本病起病兇險(xiǎn)，死亡率極高。但如能及時(shí)診斷，盡早積極治療，特別是近十年來(lái)采用主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，挽救了大量患者的生命，使本病預(yù)后大為改觀。二、病因、病理與發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為本病的基礎(chǔ)病理變化是遺傳或代謝性異常導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊樣退行性變40％。先天性二葉主動(dòng)脈瓣患者并發(fā)本病占5（elastin）（metrixmetalproteinase，MMPs）活性增高，從而降解主動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)蛋白，可能也是發(fā)病機(jī)制之一。3/4有高血壓，60～70歲的老年人發(fā)病率較高。此外，醫(yī)源性損傷如安置主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵，主動(dòng)脈內(nèi)造影劑注射誤傷內(nèi)膜等也可導(dǎo)致本病。三、分型最常用的分型或分類系統(tǒng)為DeBakey分型，根據(jù)夾層的起源及受累的部位分為三型：IⅡ型：夾層起源并局限于升主動(dòng)脈。Ⅲ型：病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可直至腹主動(dòng)脈。病變涉及升主動(dòng)脈的約占夾層的2/DeBakeySTanfordADeBakeyStanfordBStanford分型有利于治療方法的選擇。四、臨床表現(xiàn)根據(jù)起病后存活時(shí)間的不同，本病可分為急性期，指發(fā)病至2周以內(nèi)，病程在2周以上則為慢性期。以2270％～80％，趨于平穩(wěn)。（一）疼痛為本病突出而有特征性的癥狀，約96％的患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受胛間最痛，則90％以上在降主動(dòng)脈，背、腹或下肢痛也強(qiáng)烈提示降主動(dòng)脈夾層。極少數(shù)患（二）休克、虛脫與血壓變化約半數(shù)或1/3（三）其他系統(tǒng)損害心血管系統(tǒng)最常見的是以下三方面：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭。心肌梗死。心臟壓塞。其他包括神經(jīng)、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)均可受累；夾層壓迫腦、脊髓的動(dòng)脈可引起而出現(xiàn)下肢缺血以致壞死。五、輔助檢查（一）X線胸部平片與心電圖檢查一般均無(wú)特異性診斷價(jià)值；胸片可有主動(dòng)脈增寬，約占主動(dòng)脈夾層患者的特異性SlT改變，故在急性胸痛患者心電圖常作為與急性心梗鑒別的重要手段。（二）超聲心動(dòng)圖檢查可識(shí)別真、假腔或查獲主動(dòng)脈的內(nèi)膜裂口下垂物，其優(yōu)點(diǎn)是可在床旁檢查，敏感性為59％～85％，特異性為63％～96％。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢測(cè)更具優(yōu)勢(shì)，敏感性可達(dá)98％～99％。特異性94％～97％，但對(duì)局限于升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈弓部的病變因受主氣道內(nèi)空氣的影響，超聲探測(cè)可能漏診。（三）CT血管造影、螺旋CT及磁共振血管造影檢查均有很高的決定性診斷價(jià)值，其敏感性與特異性可達(dá)98％左右。（四）數(shù)字減影血管造影（DSA）對(duì)Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值可與主動(dòng)脈造影媲美，而對(duì)I、Ⅱ型的分辨力較差。（五）主動(dòng)脈逆行造影六、診斷與鑒別診斷CT、MRI等診斷手段進(jìn)行診斷并予以快速處理，以降低死亡率。因可產(chǎn)生多系統(tǒng)血管的壓迫，導(dǎo)致組織缺血或夾層破入某些器官，引發(fā)多種癥狀。因而從病史、體檢的全面分析，注意與各相關(guān)系統(tǒng)類似表現(xiàn)的疾病進(jìn)行鑒別顯得格外重要。例如其他原因引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與充血性心衰、腦血管意外、急腹癥和腎功能不全等。七、治療本病系危重急診，死亡率高，如不處理約3％猝死，兩天內(nèi)死亡約占37％～50％甚至72％，1周內(nèi)60％～70％甚至91％死亡，因此要求及早診斷，及早治療。（一）即刻處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括血壓、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或低血壓者還應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓和心排血量。絕對(duì)臥床休息，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。（二）隨后的治療決策應(yīng)按以下原則急性別患者無(wú)論是否采取介入或手術(shù)治療均應(yīng)首先給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療。升主動(dòng)脈夾層特別是波及主動(dòng)脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜急診外科手術(shù)。或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭(zhēng)取介入治療置入支架（動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。夾層范圍不大無(wú)特殊血管并發(fā)癥時(shí)，可試行內(nèi)或破裂，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害或證明有膈下大動(dòng)脈分支受累等，應(yīng)立即行介入或手術(shù)治療。（三）內(nèi)科藥物治療降壓迅速將收縮壓降至＜或更低，可靜滴硝普鈉。β受體阻滯劑減慢心率至60～70次/分及降低左室β受體阻滯劑經(jīng)靜脈給藥作用更快。（四）介入治療1994年開始國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院陸續(xù)開展以導(dǎo)管介入方式在主（五）外科手術(shù)治療修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)。手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高適用于