護(hù)理不良事件培訓(xùn)資料課件

護(hù)理不良事件中的經(jīng)驗(yàn)分享

護(hù)理不良事件中的經(jīng)驗(yàn)分享一、什么是護(hù)理不良事件？護(hù)理不良事件是指：傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件一、什么是護(hù)理不良事件？護(hù)理不良事件是指：傷害事件并非由原有二、護(hù)理不良事件有哪些？護(hù)理差錯及事故：管路滑脫、導(dǎo)管脫出及拔出、識別患者錯誤、給藥錯誤、輸血錯誤、抽血錯誤嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥：非難免壓瘡、靜脈炎、藥物外滲嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染意外事件：火災(zāi)、燒傷、燙傷、自殺、走失、猝死、跌倒、墜床、運(yùn)送中病情變化、誤吸、窒息、針刺傷、咬破體溫表暴力行為、割傷、外傷、失竊、蓄意破壞、爭吵/打架醫(yī)療材料故障、儀器故障二、護(hù)理不良事件有哪些？三、護(hù)理不良事件分級警告事件（Ⅰ級）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失不良事件（Ⅱ級）：在疾病診療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害未造成后果事件（Ⅲ級）：雖然發(fā)生的錯誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)隱患事件（Ⅳ級）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)三、護(hù)理不良事件分級警告事件（Ⅰ級）：非預(yù)期的死亡，或是非疾四、發(fā)生護(hù)理不良事件的危害增加病人痛苦延長病人住院日數(shù)增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響護(hù)理隊(duì)伍形象影響醫(yī)院形象四、發(fā)生護(hù)理不良事件的危害增加病人痛苦五、護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因1.評估不足2.溝通不良3.疾病因素4.管理不當(dāng)5.培訓(xùn)不到位6.違規(guī)操作7.能力不足8.個人自律9.醫(yī)囑錯誤10.其他原因（服務(wù)不一致、環(huán)境因素、設(shè)施設(shè)備缺陷）

五、護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因1.評估不足六、護(hù)理不良事件報告制度1.各科室均應(yīng)建立差錯事故（不良事件）登記報告本，及時查清事件發(fā)生的原因、經(jīng)過及后果，詳細(xì)記錄并及時上報護(hù)理部。2.發(fā)生不良事件應(yīng)積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于事件造成的不良后果。指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)與家屬做好思想工作。3.發(fā)生不良事件時，責(zé)任者應(yīng)立即向護(hù)士長報告，并且如實(shí)寫出書面檢查材料，待后處理。護(hù)士長應(yīng)在24小時內(nèi)口頭或電話報護(hù)理部，重大事故要立即報告科主任、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。4.發(fā)生不良事件時，護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)將各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報告及造成事故的藥品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定研究之用。六、護(hù)理不良事件報告制度1.各科室均應(yīng)建立差錯事故（不良事件

5.發(fā)生不良事件時，護(hù)士長應(yīng)按性質(zhì)、情節(jié)輕重，及時組織全科有關(guān)人員進(jìn)行討論、總結(jié)，提出防范措施，以提高認(rèn)識。吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將討論結(jié)果和初步處理意見報護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。6.發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞事實(shí)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重予以處分。7.為了弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時吸收當(dāng)事人參加，允許個人發(fā)表意見，決定處分時，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想教育工作，以達(dá)到教育目的。8.護(hù)理部質(zhì)控小組應(yīng)定期對所發(fā)生的不良事件進(jìn)行性質(zhì)評定，并提出防范措施。每年向全院護(hù)理人員進(jìn)行總結(jié)，分析報告一次。如有重大不良護(hù)理事件，應(yīng)及時向全院護(hù)理人員進(jìn)行總結(jié)、分析。5.發(fā)生不良事件時，護(hù)士長應(yīng)按性質(zhì)、情節(jié)輕重，及時組織全科

七、護(hù)理不良事件報告流程及時了解情況，于24小時內(nèi)電話上報護(hù)理部并及時在護(hù)理單元內(nèi)通報，以引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)士長一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級別，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評價，同時制定整改措施，通過不良事件上報系統(tǒng)及時上報護(hù)士長護(hù)理部護(hù)理部主任仔細(xì)閱讀報告表，對病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評價整改效果。護(hù)理質(zhì)量管理委員會定期進(jìn)行原因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。當(dāng)事人第一時間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施七、護(hù)理不良事件報告流程護(hù)士長護(hù)理部護(hù)理部主任八、護(hù)理不良事件上報的意義1.從錯誤中學(xué)習(xí)是患者安全的第一步2.不良事件是挖掘錯誤的重要資源3.主動報告是錯誤浮出水面的重要途徑八、護(hù)理不良事件上報的意義1.從錯誤中學(xué)習(xí)是患者安全的第一步九、影響護(hù)理不良事件主動上報的因素1.擔(dān)心影響自身形象或者連累他人2.擔(dān)心受到經(jīng)濟(jì)處罰或者處罰不公平3.擔(dān)心上報他人被指責(zé)，影響同事關(guān)系4.擔(dān)心被家屬或患者投訴5.上報程序復(fù)雜或者不知曉上報程序6.缺乏上報意識或者不能識別不良事件7.認(rèn)為上報無意義，提出的改進(jìn)措施不會被采納8.存在一定的僥幸心理九、影響護(hù)理不良事件主動上報的因素1.擔(dān)心影響自身形象或者連十、護(hù)理不良事件的防范措施

加強(qiáng)安全教育，普及法律知識，提高護(hù)理人員風(fēng)險防范意識提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平提高對高?；颊叩挠^察能力根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源實(shí)行人性化的護(hù)理管理建立不良事件主動上報激勵機(jī)制十、護(hù)理不良事件的防范措施加強(qiáng)安全教育，普及法律知識，提高十一、國內(nèi)相關(guān)法律法規(guī)2002年7月31日發(fā)布的《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2002年9月1日頒布實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》2008年5月12日頒布實(shí)施的《護(hù)士條例》2010年7月1日起頒布實(shí)施的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》2014年1月1日起實(shí)施的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》十一、國內(nèi)相關(guān)法律法規(guī)2002年7月31日發(fā)布的《醫(yī)療事故十二、工作中怎樣預(yù)防不良事件的發(fā)生？嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度及操作規(guī)程，提高護(hù)士的慎獨(dú)工作作風(fēng)

加強(qiáng)各種藥品管理，定時檢查各種急救藥品、物品、急救設(shè)備定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果十二、工作中怎樣預(yù)防不良事件的發(fā)生？嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度及操

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度提高護(hù)士綜合素質(zhì)學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度對高?；颊叩挠^察重點(diǎn)觀察：患者年齡、既往史、社會背景、自理能力、意識狀態(tài)、視力、聽力、心理狀況，對高危人群，增加巡視頻率高度關(guān)注：危重、大手術(shù)、新入院、老年、小兒、心理障礙（煩躁、不明原因入睡困難）、潛在醫(yī)療糾紛的患者對高?；颊叩挠^察重點(diǎn)觀察：患者年齡、既往史、社會背景、自理能嚴(yán)把語言關(guān)口避免禍從口出惡語相向說話隨便無效交流承諾絕對嚴(yán)把語言關(guān)口避免禍從口出惡語相向重視病歷記載---避免“證據(jù)死結(jié)醫(yī)護(hù)記錄不一致時間記錄不準(zhǔn)確造假病歷修改不規(guī)范數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確重視病歷記載---避免“證據(jù)死結(jié)醫(yī)護(hù)記錄不一致72例護(hù)理不良事件原因分析1.查對制度執(zhí)行不到位2.醫(yī)囑執(zhí)行不嚴(yán)格3.健康教育不到位4.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)5.職業(yè)意識和法律意識淡薄6.情緒原因72例護(hù)理不良事件原因分析1.查對制度執(zhí)行不到位改進(jìn)措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度2.加強(qiáng)藥品管理3.加強(qiáng)護(hù)患溝通，健康教育達(dá)到預(yù)期效果4.提高護(hù)士綜合素質(zhì)5.學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)6.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度7.護(hù)士長人性化管理改進(jìn)措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度十四、發(fā)生在我們身邊的案例案例1夜間22:30患兒出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)，哭鬧不止，搔抓皮膚，小夜班護(hù)士遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松3mg靜脈注射，20分鐘后患兒哭鬧停止，安靜入睡，皮疹漸消退。23：00大夜班護(hù)士接班清點(diǎn)藥品時發(fā)現(xiàn)地塞米松數(shù)量不足，少了兩支。經(jīng)詢問后，小夜班護(hù)士才意識到藥物劑量應(yīng)用錯誤，實(shí)際為患兒應(yīng)用地塞米松15mg。十四、發(fā)生在我們身邊的案例案例1

案例2患者入院診斷：酒精性肝硬化，跌倒/墜床風(fēng)險評估10分，責(zé)任護(hù)士曾多次給患者及家屬做防跌倒知識宣教，2014年10月7日21:30患者不聽勸阻執(zhí)意下床活動，于病房走廊發(fā)生抽搐并摔倒在走廊加床上，大便失禁，立即通知值班醫(yī)生，抽搐持續(xù)約20秒，即測生命體征無異常，醒后患者述無頭痛，語言流利清晰，無口角歪斜，無肢體活動障礙。案例2患者入院診斷：酒精性肝硬化，跌倒/墜床風(fēng)險評估10分案例3患者為一糖尿病的病人，每次餐前注射胰島素，入院時已告知病人飯前30分鐘注射胰島素，因不知病人幾點(diǎn)進(jìn)食，所以每次進(jìn)食前30分鐘病人來通知護(hù)士，但于8月21號晚飯前病人忘記，護(hù)士未及時提醒，沒有發(fā)現(xiàn)病人未注射胰島素，病人8月22號早晨記起后詢問護(hù)士，并對護(hù)士工作提出質(zhì)疑。案例3患者為一糖尿病的病人，每次餐前注射胰島素，入院時已告知案例4護(hù)士給患兒測量體溫時發(fā)現(xiàn)左手臂藥液外滲造成左上肢腫脹明顯，有散在小水泡。立即通知護(hù)士長及值班醫(yī)生，拔除靜脈留置針停止輸液，同時給予50%硫酸鎂濕敷左上肢。聯(lián)系燒傷科專家會診后處理意見：1.局部繼續(xù)應(yīng)用50%硫酸鎂濕敷減少水腫2.肢體按摩增加血液循環(huán)3.水腫消失后停止硫酸鎂濕敷，水泡破潰處涂抹百多邦消炎治療。經(jīng)過積極處理5天后患兒一般情況可，反應(yīng)正常，左前臂輕度水腫，可見皮膚水泡破潰后結(jié)痂，無分泌物、無滲出物，觸診患兒無不適，左上肢各關(guān)節(jié)活動正常。案例4護(hù)士給患兒測量體溫時發(fā)現(xiàn)左手臂藥液外滲造成左上肢腫脹明案例5患者神志清，全身皮膚粘膜及鞏膜重度黃染，化驗(yàn)總膽紅素621.3umol/L，于7月4日經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管行首次血漿置換術(shù)。7月21日，頸內(nèi)靜脈置管突然脫出約10cm，未出血，患者未訴明顯不適。責(zé)任護(hù)士正在為其靜脈推注藥物，立即通知醫(yī)生，給予加壓包扎，脫管處無滲血。因已做3次血漿置換，家屬表示不再繼續(xù)人工肝治療，請示醫(yī)師同意為其拔管。案例5患者神志清，全身皮膚粘膜及鞏膜重度黃染，化驗(yàn)總膽紅素6案例620:30小夜班護(hù)士巡視病房時，該患者病情穩(wěn)定，21:00家屬為病人要膠布時，護(hù)士詢問家屬病人情況，家屬回答很好，23:20大夜班護(hù)士與小夜班護(hù)士交接班時發(fā)現(xiàn)患者不在病房，兩人立即尋找?guī)巴庾呃?，仍未見該病人，此時病人家屬正在熟睡中，立即叫醒家屬并詢問，回答不知患者去向，立即通知值班醫(yī)生、總值班、保衛(wèi)科及護(hù)士長。經(jīng)查看醫(yī)院監(jiān)控錄像并經(jīng)病人妻子確認(rèn)，患者于22:40（錄像顯示）從護(hù)士站低頭弓腰，小心翼翼由內(nèi)走廊西門離開病房，小夜班護(hù)士當(dāng)時正在書寫護(hù)理文書，并沒有聽到聲音。經(jīng)監(jiān)控錄像回放及病人妻子確認(rèn)認(rèn)為該病人于22:52（錄像顯示）離開醫(yī)院。該事件發(fā)生后，小夜班護(hù)士、護(hù)士長立即協(xié)助家人四處尋找病人，后經(jīng)家屬同意報桿石橋派出所。案例620:30小夜班護(hù)士巡視病房時，該患者病情穩(wěn)定，21:案例7值班護(hù)士在為一名乙腦患兒加壓輸注甘露醇注射液過程中，返回治療室為患兒抽取肝素鹽水封管，待護(hù)士返回病房時，患兒液體已滴空，立即夾閉輸液開關(guān)，排空輸液器內(nèi)空氣，此時患兒出現(xiàn)干咳，精神緊張，立即給予頭低腳高位，左側(cè)臥位，高流量氧氣吸入7升/分，通知值班醫(yī)生，并實(shí)施搶救，7-8分鐘后患兒癥狀緩解。案例7值班護(hù)士在為一名乙腦患兒加壓輸注甘露醇注射液過程中，返

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護(hù)理不良事件中的經(jīng)驗(yàn)分享一、什么是護(hù)理不良事件？護(hù)理不良事件是指：傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件一、什么是護(hù)理不良事件？護(hù)理不良事件是指：傷害事件并非由原有二、護(hù)理不良事件有哪些？護(hù)理差錯及事故：管路滑脫、導(dǎo)管脫出及拔出、識別患者錯誤、給藥錯誤、輸血錯誤、抽血錯誤嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥：非難免壓瘡、靜脈炎、藥物外滲嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染意外事件：火災(zāi)、燒傷、燙傷、自殺、走失、猝死、跌倒、墜床、運(yùn)送中病情變化、誤吸、窒息、針刺傷、咬破體溫表暴力行為、割傷、外傷、失竊、蓄意破壞、爭吵/打架醫(yī)療材料故障、儀器故障二、護(hù)理不良事件有哪些？三、護(hù)理不良事件分級警告事件（Ⅰ級）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失不良事件（Ⅱ級）：在疾病診療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害未造成后果事件（Ⅲ級）：雖然發(fā)生的錯誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)隱患事件（Ⅳ級）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)三、護(hù)理不良事件分級警告事件（Ⅰ級）：非預(yù)期的死亡，或是非疾四、發(fā)生護(hù)理不良事件的危害增加病人痛苦延長病人住院日數(shù)增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響護(hù)理隊(duì)伍形象影響醫(yī)院形象四、發(fā)生護(hù)理不良事件的危害增加病人痛苦五、護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因1.評估不足2.溝通不良3.疾病因素4.管理不當(dāng)5.培訓(xùn)不到位6.違規(guī)操作7.能力不足8.個人自律9.醫(yī)囑錯誤10.其他原因（服務(wù)不一致、環(huán)境因素、設(shè)施設(shè)備缺陷）

五、護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因1.評估不足六、護(hù)理不良事件報告制度1.各科室均應(yīng)建立差錯事故（不良事件）登記報告本，及時查清事件發(fā)生的原因、經(jīng)過及后果，詳細(xì)記錄并及時上報護(hù)理部。2.發(fā)生不良事件應(yīng)積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于事件造成的不良后果。指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)與家屬做好思想工作。3.發(fā)生不良事件時，責(zé)任者應(yīng)立即向護(hù)士長報告，并且如實(shí)寫出書面檢查材料，待后處理。護(hù)士長應(yīng)在24小時內(nèi)口頭或電話報護(hù)理部，重大事故要立即報告科主任、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。4.發(fā)生不良事件時，護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)將各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報告及造成事故的藥品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定研究之用。六、護(hù)理不良事件報告制度1.各科室均應(yīng)建立差錯事故（不良事件

5.發(fā)生不良事件時，護(hù)士長應(yīng)按性質(zhì)、情節(jié)輕重，及時組織全科有關(guān)人員進(jìn)行討論、總結(jié)，提出防范措施，以提高認(rèn)識。吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將討論結(jié)果和初步處理意見報護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。6.發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞事實(shí)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重予以處分。7.為了弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時吸收當(dāng)事人參加，允許個人發(fā)表意見，決定處分時，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想教育工作，以達(dá)到教育目的。8.護(hù)理部質(zhì)控小組應(yīng)定期對所發(fā)生的不良事件進(jìn)行性質(zhì)評定，并提出防范措施。每年向全院護(hù)理人員進(jìn)行總結(jié)，分析報告一次。如有重大不良護(hù)理事件，應(yīng)及時向全院護(hù)理人員進(jìn)行總結(jié)、分析。5.發(fā)生不良事件時，護(hù)士長應(yīng)按性質(zhì)、情節(jié)輕重，及時組織全科

七、護(hù)理不良事件報告流程及時了解情況，于24小時內(nèi)電話上報護(hù)理部并及時在護(hù)理單元內(nèi)通報，以引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)士長一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級別，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評價，同時制定整改措施，通過不良事件上報系統(tǒng)及時上報護(hù)士長護(hù)理部護(hù)理部主任仔細(xì)閱讀報告表，對病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評價整改效果。護(hù)理質(zhì)量管理委員會定期進(jìn)行原因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。當(dāng)事人第一時間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施七、護(hù)理不良事件報告流程護(hù)士長護(hù)理部護(hù)理部主任八、護(hù)理不良事件上報的意義1.從錯誤中學(xué)習(xí)是患者安全的第一步2.不良事件是挖掘錯誤的重要資源3.主動報告是錯誤浮出水面的重要途徑八、護(hù)理不良事件上報的意義1.從錯誤中學(xué)習(xí)是患者安全的第一步九、影響護(hù)理不良事件主動上報的因素1.擔(dān)心影響自身形象或者連累他人2.擔(dān)心受到經(jīng)濟(jì)處罰或者處罰不公平3.擔(dān)心上報他人被指責(zé)，影響同事關(guān)系4.擔(dān)心被家屬或患者投訴5.上報程序復(fù)雜或者不知曉上報程序6.缺乏上報意識或者不能識別不良事件7.認(rèn)為上報無意義，提出的改進(jìn)措施不會被采納8.存在一定的僥幸心理九、影響護(hù)理不良事件主動上報的因素1.擔(dān)心影響自身形象或者連十、護(hù)理不良事件的防范措施

加強(qiáng)安全教育，普及法律知識，提高護(hù)理人員風(fēng)險防范意識提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平提高對高?；颊叩挠^察能力根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源實(shí)行人性化的護(hù)理管理建立不良事件主動上報激勵機(jī)制十、護(hù)理不良事件的防范措施加強(qiáng)安全教育，普及法律知識，提高十一、國內(nèi)相關(guān)法律法規(guī)2002年7月31日發(fā)布的《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2002年9月1日頒布實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》2008年5月12日頒布實(shí)施的《護(hù)士條例》2010年7月1日起頒布實(shí)施的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》2014年1月1日起實(shí)施的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》十一、國內(nèi)相關(guān)法律法規(guī)2002年7月31日發(fā)布的《醫(yī)療事故十二、工作中怎樣預(yù)防不良事件的發(fā)生？嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度及操作規(guī)程，提高護(hù)士的慎獨(dú)工作作風(fēng)

加強(qiáng)各種藥品管理，定時檢查各種急救藥品、物品、急救設(shè)備定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果十二、工作中怎樣預(yù)防不良事件的發(fā)生？嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度及操

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度提高護(hù)士綜合素質(zhì)學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度對高危患者的觀察重點(diǎn)觀察：患者年齡、既往史、社會背景、自理能力、意識狀態(tài)、視力、聽力、心理狀況，對高危人群，增加巡視頻率高度關(guān)注：危重、大手術(shù)、新入院、老年、小兒、心理障礙（煩躁、不明原因入睡困難）、潛在醫(yī)療糾紛的患者對高?；颊叩挠^察重點(diǎn)觀察：患者年齡、既往史、社會背景、自理能嚴(yán)把語言關(guān)口避免禍從口出惡語相向說話隨便無效交流承諾絕對嚴(yán)把語言關(guān)口避免禍從口出惡語相向重視病歷記載---避免“證據(jù)死結(jié)醫(yī)護(hù)記錄不一致時間記錄不準(zhǔn)確造假病歷修改不規(guī)范數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確重視病歷記載---避免“證據(jù)死結(jié)醫(yī)護(hù)記錄不一致72例護(hù)理不良事件原因分析1.查對制度執(zhí)行不到位2.醫(yī)囑執(zhí)行不嚴(yán)格3.健康教育不到位4.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)5.職業(yè)意識和法律意識淡薄6.情緒原因72例護(hù)理不良事件原因分析1.查對制度執(zhí)行不到位改進(jìn)措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度2.加強(qiáng)藥品管理3.加強(qiáng)護(hù)患溝通，健康教育達(dá)到預(yù)期效果4.提高護(hù)士綜合素質(zhì)5.學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)6.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度7.護(hù)士長人性化管理改進(jìn)措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度十四、發(fā)生在我們身邊的案例案例1夜間22:30患兒出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)，哭鬧不止，搔抓皮膚，小夜班護(hù)士遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松3mg靜脈注射，20分鐘后患兒哭鬧停止，安靜入睡，皮疹漸消退。23：00大夜班護(hù)士接班清點(diǎn)藥品時發(fā)現(xiàn)地塞米松數(shù)量不足，少了兩支。經(jīng)詢問后，小夜班護(hù)士才意識到藥物劑量應(yīng)用錯誤，實(shí)際為患兒應(yīng)用地塞米松15mg。十四、發(fā)生在我們身邊的案例案例1

案例2患者入院診斷：酒精性肝硬化，跌倒/墜床風(fēng)險評估10分，責(zé)任護(hù)士曾多次給患者及家屬做防跌倒知識宣教，2014年10月7日21:30患者不聽勸阻執(zhí)意下床活動，于病房走廊發(fā)生抽搐并摔倒在走廊加床上，大便失禁，立即通知值班醫(yī)生，抽搐持續(xù)約20秒，即測生命體征無異常，醒后患者述無頭痛，語言流利清晰，無口角歪斜，無肢體活動障礙。案例2患者入院診斷：酒精性肝硬化，跌倒/墜床風(fēng)險評估10分案例3患者為一糖尿病的病人，每次餐前注射胰島素，入院時已告知病人飯前30分鐘注射胰島素，因不知病人幾點(diǎn)進(jìn)食，所以每次進(jìn)食前30分鐘病人來通知護(hù)士，但于8月21號晚飯前病人忘記，護(hù)士未及時提醒，沒有發(fā)現(xiàn)病人未注射胰島素，病人8月22號早晨記起后詢問護(hù)士，并對護(hù)士工作提出質(zhì)疑。案例3患者為一糖尿病的病人，每次餐前注射胰島素，入院時已告知案例4護(hù)士給患兒測量體溫時發(fā)現(xiàn)左手臂藥液外滲造成左上肢腫脹明顯，有散在小水泡。立即通知護(hù)士長及值班醫(yī)生，拔除靜脈留置針停止輸液，同時給予50%硫酸鎂濕