診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)培訓(xùn)課件

診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)課程目標(biāo)學(xué)習(xí)問(wèn)診及病歷書(shū)寫(xiě)的技巧。熟悉接診等臨床實(shí)踐流程。檢驗(yàn)和挑戰(zhàn)自己對(duì)于醫(yī)生的職責(zé)和醫(yī)患關(guān)系的信念。2診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)第一部分問(wèn)診內(nèi)容3診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)第一次

會(huì)碰到什么樣的病人4診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)5診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)6診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)7診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)8診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診的概念醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)分析綜合而做出臨床判斷的一種診法。?9診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)患者→醫(yī)院（醫(yī)師）→診斷→治療醫(yī)師→問(wèn)診→體格檢查→實(shí)驗(yàn)室檢查→特殊檢查獲取完整準(zhǔn)確的臨床資料→診斷、鑒別診斷

10診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診的重要性希波克拉底——西醫(yī)之父提出診斷要依據(jù)

病史和觀察春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期——望、聞、問(wèn)、切

中醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ)11診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診的重要性沒(méi)有什么可以替代觀察、觸摸病人以及和病人面對(duì)面的交談。

—Dr.B.J.Wood12診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診的重要性是診斷疾病的第一步，是病史采集的主要手段，是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。

在短時(shí)間內(nèi)建立對(duì)醫(yī)生的信賴在陌生人之間討論生活的細(xì)節(jié)甚至隱私13診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診的重要性是醫(yī)學(xué)交流的主要內(nèi)容和重要形式之一?！私獠∪藢?duì)疾病的認(rèn)識(shí)、反應(yīng)、對(duì)醫(yī)生的期望→健康宣教14診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診的種類全面系統(tǒng)的問(wèn)診

針對(duì)住院患者重點(diǎn)問(wèn)診

主要應(yīng)用于門(mén)診和急診15診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診的醫(yī)德要求嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍尊重隱私，保守秘密對(duì)老年人及兒童應(yīng)特別關(guān)心對(duì)任何患者應(yīng)一視同仁對(duì)同道不任意評(píng)價(jià)利用與患者交流的機(jī)會(huì)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)疾病的教育和健康指導(dǎo)16診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)可靠性和責(zé)任感

盡自己所能地提供準(zhǔn)確、非誤導(dǎo)性的信息。

不專業(yè)的有：★學(xué)生不能可靠地完成任務(wù)

★學(xué)生在需要協(xié)助以處理某個(gè)臨床狀況時(shí)不會(huì)主動(dòng)尋求協(xié)助自我完善與自我適應(yīng)

接受建設(shè)性的反饋意見(jiàn)，并在改變自己的行為時(shí)加入這些反饋意見(jiàn)；為自己的失敗承擔(dān)責(zé)任。

不專業(yè)的有：★學(xué)生不肯接受批評(píng)或是習(xí)慣于自我辯護(hù)

★學(xué)生不會(huì)為自己的錯(cuò)誤承擔(dān)責(zé)任

★學(xué)生拒絕考慮或作出改變醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范17診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)與患者和家屬的關(guān)系

與患者建立起和睦的關(guān)系并顯示出關(guān)切；

與患者或他們的家庭成員保持專業(yè)性的界限。

不專業(yè)的有:★學(xué)生不能適當(dāng)?shù)亟⑵鹋c患者和家屬的和睦關(guān)系

★學(xué)生經(jīng)常對(duì)患者或其家屬的感受、需求愿望或信念麻木不仁

★學(xué)生沒(méi)有保護(hù)患者的機(jī)密或隱私醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范18診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)與同學(xué)、教職員和醫(yī)護(hù)小組其他成員之間的關(guān)系

與同學(xué)、教員或工作人員關(guān)系融洽；對(duì)醫(yī)護(hù)小組的其他成員表現(xiàn)出關(guān)切。不專業(yè)的有:★學(xué)生與同學(xué)、教員和教學(xué)環(huán)境中的工作人員關(guān)系糟糕

★學(xué)生對(duì)于醫(yī)護(hù)小組或教學(xué)小組成員的需求、感受和愿望麻木不仁醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范19診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)專業(yè)風(fēng)范

尊重患者和同事的差異性；專業(yè)地解決沖突；按照專業(yè)的要求穿著和行動(dòng)。不專業(yè)的有:★學(xué)生不尊重種族、性別、信仰、性傾向、年齡、殘疾或社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的差異性

★學(xué)生不能以照顧到每個(gè)牽涉到的人的尊嚴(yán)的方式來(lái)解決沖突

★學(xué)生有意歪曲或篡改信息和/或行動(dòng)醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范20診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診的內(nèi)容住院病歷所要求的問(wèn)診內(nèi)容21診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診的內(nèi)容

一般項(xiàng)目姓名性別年齡（出生日期）職業(yè)民族婚姻籍貫（出生地）住址工作單位電話號(hào)碼入院日期記錄日期病史敘述者可靠程度22診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)

一般項(xiàng)目（generaldata）

注意點(diǎn):年齡:實(shí)足年齡住址：詳細(xì)地址，能根據(jù)住址找到病人病史敘述者若不是患者本人則需注明其與患者關(guān)系23診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)主訴（chiefcomplaint）主訴：指患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時(shí)間。24診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)主訴（chiefcomplaint）癥狀

–

疾病引起患者主觀感受到的生理功能變化（如發(fā)熱、咳嗽等）和病理形態(tài)改變（如皮疹、腫塊等）。體征

–

醫(yī)生利用自己的感官或借助于簡(jiǎn)單的工具對(duì)患者進(jìn)行體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病所引起的機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)或生理功能上的客觀變化（如心臟雜音、腹部腫塊等）。25診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)主訴（chiefcomplaint）腹痛伴納差、消瘦半年，腹瀉4月

間斷黑便1年余，嘔血1天

反復(fù)胸悶3年,再發(fā)加重2天發(fā)作性頭痛2年反復(fù)咳嗽、咳痰5年，再發(fā)1周

26診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)主訴注意點(diǎn)：格式：主要癥狀或體征＋持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間是指主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間字?jǐn)?shù)：≤20個(gè)字（不包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)）排列：按發(fā)生的先后順序排列避免用診斷或檢查結(jié)果來(lái)代替主訴27診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)現(xiàn)病史（historyofpresentillness)

現(xiàn)病史：包括以下七方面內(nèi)容

1．起病情況與患病的時(shí)間：

發(fā)病的時(shí)間、起病的緩急等。

注意時(shí)間上要追溯到頭。

如：患者于3年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛患者于今上午10時(shí)打籃球投籃時(shí)，突感右側(cè)胸痛

28診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)現(xiàn)病史（historyofpresentillness)2．主要癥狀的特點(diǎn)部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。如：患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛，不劇，尚能忍受，持續(xù)至餐后1-2小時(shí)，打嗝時(shí)脹痛加劇，打嗝后脹痛可緩解?；颊哂?年前勞累后出現(xiàn)胸悶不適，持續(xù)時(shí)間約5-10分鐘左右，休息后明顯緩解。29診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)現(xiàn)病史3.病因與誘因如：★患者于3年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適

★患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛

★患者于今上午10時(shí)打籃球投籃時(shí)，突感右側(cè)胸痛

30診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)現(xiàn)病史4.病情的發(fā)展與演變●患病過(guò)程中主要癥狀的變化●新癥狀的出現(xiàn)如：患者于3年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適，伴全身潮熱，持續(xù)時(shí)間約5-10分鐘左右，休息后明顯緩解，患者當(dāng)時(shí)無(wú)黑朦，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)暈厥倒地發(fā)作，無(wú)胸痛心悸，無(wú)惡心嘔吐。后患者每年發(fā)作1-2次，癥狀同前，當(dāng)時(shí)未予重視。2天前患者小便時(shí)突發(fā)胸悶不適，伴大汗，癥狀較之前明顯加重，持續(xù)時(shí)間約4小時(shí)左右31診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)現(xiàn)病史5.伴隨癥狀

注意：按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄。如：患者于3年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適，伴全身潮熱，持續(xù)時(shí)間約5-10分鐘左右，休息后明顯緩解，患者當(dāng)時(shí)無(wú)黑朦，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)暈厥倒地發(fā)作，無(wú)胸痛心悸，無(wú)惡心嘔吐。32診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)現(xiàn)病史6．發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)：發(fā)病后至入院前的診治情況，包括外院的

●診斷結(jié)論（病名），

●檢查結(jié)果，

●用藥等治療情況（藥名、劑量、療程及療效和反應(yīng)等）33診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)現(xiàn)病史如：……發(fā)作時(shí)曾赴蕭山區(qū)中醫(yī)院治療，心電圖提示：“室上性心動(dòng)過(guò)速，心室率210次/分”，并予靜脈使用異搏定（劑量？）后癥狀逐漸緩解。34診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)現(xiàn)病史7.病程中的一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重變化等。如：患病以來(lái)精神可，胃納可，睡眠欠佳，小便無(wú)殊，大便每天2-3次，體重?zé)o明顯改變。

35診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)現(xiàn)病史8.與本次疾病雖無(wú)密切關(guān)系，但在住院期間仍需給予治療的其他疾病等情況，

應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。36診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)既往史（pasthistory）

1．

既往的健康狀況

2．

曾患疾病史（包括傳染病史）

按年月的先后順序記錄

3．

手術(shù)、外傷、中毒、輸血史

4．

食物及藥物過(guò)敏史（有過(guò)敏史者，應(yīng)寫(xiě)明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間和癥狀）

5．預(yù)防接種史37診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)既往史平素健康狀況良好，否認(rèn)有心、肝、腎等重大臟器疾病史，否認(rèn)有結(jié)核、肝炎等傳染病史，無(wú)輸血史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)中毒史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)外傷史，預(yù)防接種史按當(dāng)?shù)亍?8診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）一系列直接提問(wèn)組成。扼要了解患者除現(xiàn)在所患疾病以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病。每個(gè)系統(tǒng)詢問(wèn)2至4個(gè)癥狀，如有陽(yáng)性結(jié)果，再全面深入地詢問(wèn)。39診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗等。40診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)有無(wú)心悸、心前區(qū)疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、水腫、暈獗等。消化系統(tǒng)有無(wú)腹痛、腹瀉、食欲改變、噯氣、反酸、嘔吐、嘔血、皮膚鞏膜黃染等。41診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)系統(tǒng)回顧泌尿生殖系統(tǒng)有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿道口有無(wú)異常分泌物、外生殖器有無(wú)潰瘍等。42診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)系統(tǒng)回顧造血系統(tǒng)皮膚粘膜有無(wú)蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)、肝、脾腫大等。43診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)系統(tǒng)回顧內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝有無(wú)怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多尿、水腫，體重、皮膚、毛發(fā)的改變。肌肉與骨骼系統(tǒng)有無(wú)肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙等。44診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)系統(tǒng)回顧神經(jīng)精神系統(tǒng)有無(wú)頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、癱瘓、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常。有無(wú)情緒改變、焦慮、抑郁、幻覺(jué)、妄想、定向力障礙。45診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)個(gè)人史（personalhistory）

1．

社會(huì)經(jīng)歷：

出生地

居住較長(zhǎng)的地區(qū)和時(shí)間，有無(wú)疫區(qū)居留史（包括疫水或其他疫源接觸史）

受教育程度經(jīng)濟(jì)情況業(yè)余愛(ài)好等46診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)個(gè)人史2．職業(yè)及工作條件有無(wú)毒物接觸情況3.習(xí)慣與嗜好尤其煙酒嗜好起居與生活習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量有無(wú)麻醉藥品及毒品嗜好47診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)個(gè)人史

4.性生活史

有無(wú)不潔性生活史，有無(wú)患過(guò)性病48診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)個(gè)人史如：出生并生長(zhǎng)于當(dāng)?shù)?，大學(xué)文化。從事中學(xué)

教師工作。否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)毒物放射線接觸史。吸煙

20余年，每天偶有吸煙，嗜酒20余年，每天白酒半斤。否認(rèn)冶游史。49診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)婚姻史（maritalhistory）

是否結(jié)婚結(jié)婚年齡配偶健康情況夫妻關(guān)系50診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)月經(jīng)史（menstrualhistory）

記錄方法：初潮年齡經(jīng)期（天）末次月經(jīng)時(shí)間月經(jīng)周期（天）（或絕經(jīng)年齡）此外還應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)量、性質(zhì)、有無(wú)痛經(jīng)和白帶情況

51診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)月經(jīng)史

4～6天

例：14━━━━2004年9月16日

28～30天52診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)生育史（childbearinghistory）

需記錄

*妊娠次數(shù)

*生育次數(shù)、

*人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，

*有無(wú)早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染

*計(jì)劃生育狀況等53診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)家族史（familyhistory）

1.詢問(wèn)雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況。有死亡者需寫(xiě)明死因及死亡年齡

2.二系三代中有無(wú)①傳染病史

54診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)家族史②遺傳性疾病史或具有遺傳傾向的疾病史（如血友病、白化病、高血壓、糖尿病、腫瘤、精神異常等）③有無(wú)類似疾病55診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)家族史如：祖父母及父母均體健，無(wú)兄弟姐妹。否認(rèn)家族中有糖尿病、高血壓、精神異常等遺傳性疾病或遺傳相關(guān)疾病史，否認(rèn)家族中有傳染病史，家族中無(wú)類似疾病患者。

56診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)第二部分57診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)

問(wèn)診方法與技巧58診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診方法與技巧的重要性獲取病史資料的數(shù)量獲取病史資料的質(zhì)量！59診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診方法與技巧的重要性

古希臘希波克拉底曾說(shuō)過(guò)：

“醫(yī)生有兩種手段能治病：一是用藥，二是語(yǔ)言。”60診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診方法與技巧的重要性我國(guó)著名健康教育專家洪昭光教授認(rèn)為：醫(yī)生有“三大法寶”,分別是語(yǔ)言、藥物、手術(shù)刀。其中語(yǔ)言是三者中最重要的。醫(yī)生一句鼓勵(lì)的話,可以使病人轉(zhuǎn)憂為喜,精神倍增,病情立見(jiàn)起色;相反,一句泄氣的話,也可以使病人抑郁焦慮,臥床不起,甚至不治而亡。

61診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)

問(wèn)診技巧與方法

問(wèn)診開(kāi)始

?一般從禮節(jié)性交談開(kāi)始

?自我介紹（胸牌）、講明自己的職責(zé)（熱情地）

?使用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言表示愿意為解除患者的病痛盡自己所能舉例：自我介紹

62診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診技巧與方法問(wèn)診進(jìn)度注意聆聽(tīng)，不要輕易打斷病人講話

這是獲取患者相關(guān)信息的主要來(lái)源

積極聽(tīng)取

語(yǔ)言性交流非語(yǔ)言性交流避免打斷63診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)2.允許必要的停頓（如病人回顧思索時(shí)），避免有意的沉默3.如患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)，則客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái)問(wèn)診技巧與方法64診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診技巧與方法時(shí)間順序

?主要是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀和體征出現(xiàn)的先后順序。

?追溯到頭(首發(fā)癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間)65診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診技巧與方法過(guò)渡語(yǔ)言

-兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語(yǔ)言

-是向病人說(shuō)明即將討論的新話題及其理由

66診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診技巧與方法問(wèn)題類型一般性提問(wèn)（開(kāi)放式提問(wèn)）

常用于問(wèn)診開(kāi)始，

如“你今天來(lái)，有什么不舒服？”

“你遇到什么麻煩了嗎？”

“你想從哪兒開(kāi)始？”

67診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診技巧與方法直接提問(wèn)

用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)

如“你什么時(shí)候開(kāi)始頭痛的呢？”

“頭痛的位置在哪里呢？”68診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)題類型ㄨ誘導(dǎo)性提問(wèn)（暗示性提問(wèn)）是一種能為病人提供傾向性特定答案的提問(wèn)方式，問(wèn)題的措詞已暗示期望的答案。

如“你的疼痛放射至左手，對(duì)嗎？”

“用這些藥后毛病好多了吧？”ㄨ責(zé)難性提問(wèn)如“你明知道抽煙不好，為什么還要抽呢？”ㄨ連續(xù)提問(wèn)69診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診技巧與方法重復(fù)提問(wèn)→有時(shí)為核實(shí)資料，需多次提問(wèn)，重申要點(diǎn)。

如“你已告訴我你的大便中帶血，這很重要，請(qǐng)?jiān)俑抑v一下你大便的情況好嗎？”→應(yīng)避免不必要的重復(fù)提問(wèn)70診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診技巧與方法歸納小結(jié)詢問(wèn)病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)目的：?jiǎn)酒疳t(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸?，以免忘記要?wèn)的問(wèn)題讓患者知道醫(yī)生如何理解他的病史提供機(jī)會(huì)核實(shí)患者所述病情71診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診技巧與方法避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

運(yùn)用生活中豐富的、生動(dòng)的、通俗易懂的語(yǔ)言代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),以提高交流的質(zhì)量。引證核實(shí)為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，有時(shí)需要引證核實(shí)患者提供的信息。

如患者用了診斷術(shù)語(yǔ)，醫(yī)生應(yīng)通過(guò)詢問(wèn)當(dāng)時(shí)的癥狀和檢查等核實(shí)資料是否可靠。

72診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診技巧與方法儀表、禮節(jié)和友善的舉止→外表整潔著裝得體謙虛禮貌

73診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)74診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)75診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)儀表、禮節(jié)和友善的舉止

→要用信任的眼神注視病人，避免凝視或直視→適當(dāng)?shù)臅r(shí)候應(yīng)微笑或贊許地點(diǎn)頭示意→適當(dāng)時(shí)的一個(gè)攙扶動(dòng)作,

輕拍肩膀的鼓勵(lì)等等,

這些看似小小的動(dòng)作會(huì)拉近與病人的距離，增進(jìn)與病人的感情。→恰當(dāng)運(yùn)用鼓勵(lì)病人繼續(xù)談話的短語(yǔ)

“對(duì)”，“我明白”,“可以理解”，“接著講”

“說(shuō)得更詳細(xì)些好嗎？”76診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)儀表、禮節(jié)和友善的舉止→避免表情淡漠，或說(shuō)說(shuō)笑笑。→雙方的距離要適當(dāng)，根據(jù)患者年齡、性別因人而異，選擇合適的溝通距離。如與老年、兒童溝通時(shí)距離可適當(dāng)近些，以示尊重和親密。年輕的醫(yī)務(wù)人員對(duì)同齡的異性患者則不宜太近，以免產(chǎn)生誤解。

77診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診技巧與方法贊揚(yáng)與鼓勵(lì)

如“你已戒煙了，這很好?！标P(guān)心、支持、安慰、共鳴

經(jīng)濟(jì)精神78診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診技巧與方法關(guān)心病人的觀點(diǎn)/期望

患者認(rèn)為是什么導(dǎo)致了問(wèn)題的發(fā)生？患者管它叫什么？患者是怎么對(duì)付它的？（藥物、替代、祈禱?）患者擔(dān)心的是什么？79診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診技巧與方法檢查病人理解程度

如復(fù)述用藥方法等承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足

當(dāng)自己不能提供足夠的信息和建議時(shí)，應(yīng)承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足并設(shè)法為病人尋找答案。80診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)問(wèn)診技巧與方法鼓勵(lì)病人提問(wèn)詢問(wèn)者應(yīng)明確地給病人機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他提問(wèn)或討論問(wèn)題。結(jié)束語(yǔ)

?應(yīng)感謝病人的合作

?說(shuō)明下一步計(jì)劃，對(duì)患者的要求等81診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)第三部分82診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)

醫(yī)學(xué)文書(shū)83診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)概念病歷是所有醫(yī)學(xué)文書(shū)的總稱。病歷的定義

是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。84診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)種類門(mén)（急）診病歷內(nèi)容門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）病歷記錄化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像檢查資料等85診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)種類住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單

86診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)住院志住院志的書(shū)寫(xiě)形式⑴入院記錄⑵再次或多次入院記錄⑶24小時(shí)內(nèi)入出院記錄⑷24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄87診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)住院志入院記錄的內(nèi)容

★患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史

★體格檢查、?？魄闆r

★輔助檢查

★初步診斷

★書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名88診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)種類2.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料3.特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)4.麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單5.病理資料89診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)種類6.護(hù)理記錄7.出院記錄（或死亡記錄）8.病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等90診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性臨床醫(yī)療工作過(guò)程的全面記錄醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基本資料是涉及醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛及法律訴訟是的重要依據(jù)

91診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求內(nèi)容要真實(shí)，書(shū)寫(xiě)要及時(shí)住院病歷必須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成格式要規(guī)范，項(xiàng)目要完整表述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)用規(guī)范的漢字書(shū)寫(xiě)，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字避免使用俚語(yǔ)俗語(yǔ)字跡要工整，簽名要清晰92診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)病歷書(shū)寫(xiě)

住院病歷一般項(xiàng)目姓名性別年齡（出生日期）職業(yè)民族婚姻籍貫（出生地）住址工作單位電話號(hào)碼入院日期記錄日期病史敘述者可靠程度93診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)住院病歷格式主訴現(xiàn)病史既往史94診斷學(xué)問(wèn)診及醫(yī)學(xué)文書(shū)住院病歷格式系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)肌肉