過敏性鼻炎的全年齡段管理

過敏性鼻炎的全年齡段管理過敏性鼻炎，它可能會伴隨患者的一生……兒童時期，切莫忽視過敏性鼻炎的防治工作！中國兒童AR患病率高，

部分城市的患病率高達(dá)20%以上中國兒童變應(yīng)性鼻炎患病率原引：#HanY,ZhangH.LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi2009;23:1074-8.&ZhangYM,etal.Laryngoscope2013;123:28-35.*LiF,etal.BMCPublicHealth2011;11:437.^ZhaoJ,etal.BMCPublicHealth2010;10:551.

一項(xiàng)調(diào)查綜述，旨在回顧中國過敏性鼻炎患兒和成年患者的患病率、合并的過敏性疾病、過敏原的形式等。在pubmed中，使用“過敏性鼻炎”作為主要檢索詞，結(jié)合“中國、患病率/發(fā)病率、合并的過敏性疾病、哮喘、過敏原”作為次要檢索詞，共檢出82篇文獻(xiàn)。其中，4篇文獻(xiàn)描述了中國兒童過敏性鼻炎的患病率，涉及12個城市，患病率為3.9%~20.4%1

。一項(xiàng)調(diào)查綜述顯示1：

AR嚴(yán)重影響中國青少年兒童的身心健康P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.05P<0.05生活質(zhì)量及情緒癥狀評分研究共納入460例青少年AR患者，病例組選取青少年AR患者220例，選擇同期健康青少年240名作為對照組。以青少年鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷(RQLQ)、兒童焦慮相關(guān)情緒篩查量表(SCARED)、兒童抑郁癥狀障礙評價量表(CDI)對研究對象進(jìn)行評估，比較AR組患兒與對照組患兒各維度得分的差異。

一項(xiàng)納入460例青少年AR患者的研究顯示2：AR可致鼻塞，危害睡眠健康，是OSAHS的

危險(xiǎn)因素之一3*成人與兒童相比，P<0.05數(shù)據(jù)是根據(jù)患者對問題“如果夜間出現(xiàn)鼻塞，這種癥狀以哪種形式給您/您的小孩造成困擾？”的回答統(tǒng)計(jì)而得。一項(xiàng)2004年5月至6月在2002名變應(yīng)性鼻炎患者中開展的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示4：回答者(%)研究設(shè)計(jì)：Ref3：這篇回顧性分析從MEDLINE和CochraneLibrary中使用“nasalcongestion,allergicrhinitis,pathophysiology,qualityoflife,burden”關(guān)鍵詞搜索了1966-2008年間的相關(guān)文獻(xiàn)，評估了鼻塞的臨床特征、復(fù)雜的病理生理學(xué)、臨床影響、以及現(xiàn)有治療手段的優(yōu)缺點(diǎn)。本項(xiàng)研究共包含了2355名AR患者或其監(jiān)護(hù)人。Ref4：一項(xiàng)2004年5月至6月進(jìn)行的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，通過電話調(diào)查和網(wǎng)絡(luò)廣告招募參與者。調(diào)查人員通過調(diào)查問卷對這些參與者進(jìn)行篩選，以確定他們出現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎癥狀或是變應(yīng)性鼻炎患兒（≤18歲）的監(jiān)護(hù)人，之后進(jìn)一步篩選以確定參與者僅出現(xiàn)鼻塞。調(diào)查共招募2355名參與者，其中2002名出現(xiàn)鼻塞。符合標(biāo)準(zhǔn)的參與者需完成一份網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，包括9個個人信息問題和43個與變應(yīng)性鼻炎癥狀、并發(fā)癥以及治療相關(guān)的問題。鼻塞所致OSAHS可引起兒童頜面發(fā)育異常一項(xiàng)納入89例確診為OSAHS兒童的研究顯示5：腺樣體面容患兒比例(%)牙咬合異?；純罕壤?%)*與正常組比較，P<0.05Ref3,P95,table1研究經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(PSG)監(jiān)測確診為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的兒童89例，根據(jù)病情輕重分為輕度組59例、中重度組30例，選取同期來本院體檢的健康兒童100例為正常對照組。測量身高、體重、體重指數(shù)、血壓，記錄腺樣體面容、牙咬合情況，測定血常規(guī)、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血糖和胰島素水平，檢查心電圖和心臟B超，比較各組結(jié)果。探討OSAHS對兒童多器官系統(tǒng)的影響。(n=30)(n=59)(n=100)(n=30)(n=59)(n=100)AR患兒可伴發(fā)多種伴發(fā)疾病，進(jìn)一步危害患兒健康濕疹鼻息肉腺樣體肥大結(jié)膜炎分泌性中耳炎睡眠呼吸障礙支氣管哮喘咽鼓管功能障礙鼻竇炎過敏性咽炎和喉炎異位性皮炎AR患兒的治療策略8原引：GentileD,BartholowA,ValovirtaE,etal.Currentandfuturedirectionsinpediatricallergicrhinitis.JAllergyClinImmunol:InPractice2013;1:218;withpermission.發(fā)表于<ImmunolAllergyClinNAm>中的文章提示：指南推薦，INS是中重度AR患兒的首選用藥10-112013歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會推薦首選糠酸莫米松等INS用于兒童和青少年AR患者10-112013歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會推薦推薦等級大量研究推薦兒童和青少年使用鼻用糖皮質(zhì)激素A級莫米松、氟替卡松與環(huán)索奈德在開始治療的第1天就有療效鼻用激素可能改善哮喘A級糠酸氟替卡松與莫米松對結(jié)膜炎可能也有療效B級首選新一代每日使用一次的產(chǎn)品(如丙酸氟替卡松、莫米松、糠酸氟替卡松鼻噴劑)。已經(jīng)證實(shí)，這些產(chǎn)品的生物利用率非常低，使用1年不會影響兒童生長發(fā)育A級2010ARIA指南建議INS在兒童AR的治療中為建議使用(推薦級別：有條件推薦；證據(jù)質(zhì)量：中)2010ARIA指南推薦INS用于AR患兒9INS：鼻用糖皮質(zhì)激素糠酸莫米松100ug/日有效降低TNSS,TSS(包括眼部癥狀）和PAR相關(guān)獨(dú)立癥狀嚴(yán)重程度評分。較之安慰劑組，內(nèi)舒拿?治療后，第8、15、29天，患兒總體鼻部癥狀評分到了持續(xù)性顯著改善。TNSS=總體鼻部癥狀評分TSS=總體癥狀評分一項(xiàng)納入381例3-11歲常年性變應(yīng)性鼻炎患兒的隨機(jī)雙盲臨床研究顯示12：TNSS（總體鼻部癥狀評分）較基線的變化（%）*：P<0.02***有效性糠酸莫米松可持續(xù)改善AR患兒的總體鼻部癥狀評分一項(xiàng)3期多中心研究，包括4周平行組、隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲研究及6個月開放研究，共納入381例常年性變應(yīng)性鼻炎患者（3-11歲）?；颊唠S機(jī)分入糠酸莫米松（100ug/日）組（n=190）或安慰劑組（n=191）。通過TNSS、TSS評估療效。不良反應(yīng)全程監(jiān)測。比較2組的療效及安全性差異。雙盲期的主要療效評估為基線至研究第15天TNSS變化。較之安慰劑組，糠酸莫米松治療15天后，患兒總體眼部癥狀評分、總體鼻部癥狀評分、鼻部獨(dú)立癥狀評分均得到顯著改善。一項(xiàng)大型隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究，共納入168例12-17歲季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者。隨機(jī)分入糠酸莫米松組（200mcg/d）或安慰劑組。通過TNSS、TOSS及鼻部獨(dú)立癥狀評分評估糠酸莫米松對變應(yīng)性鼻炎患者鼻部癥狀及眼部癥狀的改善情況。一項(xiàng)納入168例12-17歲季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究顯示13：平均總體眼部癥狀評分變化值基線評分5.715.87總體眼部癥狀評分平均變化TNSS=總體鼻部癥狀評分TOSS=總體眼部癥狀評分*

P=0.02有效性糠酸莫米松顯著改善AR青少年患者的

總體眼部癥狀評分糠酸莫米松治療組和安慰劑對照組對2-6歲AR患兒的平均血漿皮質(zhì)醇濃度無明顯差異一項(xiàng)單中心、隨機(jī)、單盲、平行、安慰劑對照研究，有56名2-6歲AR患兒參加。研究對象被隨機(jī)分為100μg糠酸莫米松鼻噴劑組和安慰劑組，每天清晨用藥一次（50μg/每側(cè)鼻腔），連續(xù)用藥42天。研究的主要終點(diǎn)為糠酸莫米松鼻噴劑的全身暴露量，通過測定治療前后24小時血漿皮質(zhì)醇濃度-時間曲線下面積（AUC0-24）和治療后42天的24小時尿游離皮質(zhì)醇濃度（校正肌酐）確定。次要終點(diǎn)為治療最后1天給藥2小時后樣本中糠酸莫米松濃度。UFC=校正肌酐，HPA：下丘腦-垂體-腎上腺軸平均血漿皮質(zhì)醇濃度-時間圖血漿皮質(zhì)醇水平(μg/dL)一項(xiàng)納入56名2-6歲AR患兒的單中心、隨機(jī)、單盲、平行、安慰劑對照研究顯示14：安全性糠酸莫米松對AR患兒HPA軸無顯著不良影響*中國內(nèi)舒拿?處方說明書：適用年齡為3歲以上15一項(xiàng)納入98名3-9歲常年性變應(yīng)性鼻炎患兒為期1年的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究顯示16：糠酸莫米松安全性良好，對AR患兒生長速度無顯著抑制作用研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲安慰劑對照臨床研究，觀察糠酸莫米松治療一年對兒童骨骼生長的潛在影響。98名3-9歲常年性變應(yīng)性鼻炎（PAR）患兒，隨機(jī)分為兩組，分別給予糠酸莫米松鼻噴劑100μgqd或安慰劑治療1年。分別在基線以及第4、8、12、26、39、52周時測量患兒的身高。與基線比較身高的增長(cm)時間(月)糠酸莫米松

100μg/d(n=49)安慰劑(n=49)6.95cm6.35cm*對比安慰劑，P<0.05兩組方案對患兒身高的影響在所有時間點(diǎn)中是相似的，除了第8周和第52周。在第52周中，糠酸莫米松治療組的患兒身高增加了6.95cm，較安慰劑組患兒的身高增加值(6.35cm)更為明顯（P=0.02）。內(nèi)舒拿?15布地奈德18丙酸氟替卡松19內(nèi)舒拿?獲準(zhǔn)適用的最低年齡：中國CFDA批準(zhǔn)—內(nèi)舒拿?（糠酸莫米松）是可用于3歲兒童的鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素15。有效性2015年中國AR指南推薦：用藥時需注意藥品說明書的年齡限制27適用的最低年齡指南推薦，LTRA是AR患兒的重要用藥選擇20抗白三烯藥物是中重度變應(yīng)性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒，常與鼻噴或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。單用孟魯司特治療兒童季節(jié)性和持續(xù)性AR均有效。2013歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會兒童鼻炎意見書10-112010中國兒童AR診治指南20LTRA：白三烯受體拮抗劑孟魯司特顯著改善AR患兒的鼻塞評分顯著優(yōu)于氯雷他定一項(xiàng)納入186例6-14歲的中重度持續(xù)性AR患兒的隨機(jī)研究顯示21：研究結(jié)果提示：布地奈德、孟魯司特和氯雷他定3組的鼻塞癥狀評分分別為（第0周：2.57±0.82、

2.41±0.89、2.33±0.92；第2周：

0.92±0.77、1.23±0.83、1.73±0.95，3組間比較P<0.01；第4周：

0.70±0.64、1.05±0.78、1.47±0.91，3組間比較P<0.01）。布地奈德對鼻炎的總體癥狀和鼻塞改善更具優(yōu)勢；氯雷他定對噴嚏和流涕效果突出，但對鼻塞效果差；而孟魯司特對咽癢和鼻塞的效果優(yōu)于氯雷他定，對眼部癥狀亦有一定的優(yōu)勢。

一項(xiàng)隨機(jī)研究，納入186例6~14歲的中、重度持續(xù)性AR患兒，隨機(jī)分入布地奈德（BUD）組、孟魯司特（MON）組和氯雷他定（LORA）組。BUD組使用布地奈德鼻噴劑256μg/d，MON組每晚口服孟魯司特5mg，LORA組每日口服氯雷他定片5mg或10mg，觀察4周。研究終點(diǎn)包括：鼻炎癥狀總評分、常見癥狀評分、鼻炎生命質(zhì)量（RQLQ）評分、和藥物不良反應(yīng)。MON組鼻塞評分顯著低于LORA組（P<0.01）

鼻塞癥狀評分孟魯司特組(n=58)氯雷他定組(n=59)*P<0.01對于中重度AR患兒，

孟魯司特聯(lián)合INS優(yōu)于單用INS一項(xiàng)隨機(jī)、對照、單盲的臨床實(shí)驗(yàn)，納入60例中重度常年性AR患兒，隨機(jī)分為2組，即聯(lián)合用藥組（MM組，30例）和丙酸氟替卡松組（MS組，30例）。

MM組：孟魯司特鈉片口服（5mg/次，1次/d，睡前30min服用），丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻（早晨噴鼻1次，2噴/次）；MS組：單用丙酸氟替卡松噴鼻（早晨噴鼻1次，2噴/次），各組的治療療程均為8周。研究主要終點(diǎn)為治療前后癥狀及體征評分和總有效率。治療8周后癥狀和體征評分P<0.05治療3個月后的總有效率

(%)P<0.05一項(xiàng)納入60例中重度常年性AR患兒的隨機(jī)、對照、單盲的臨床實(shí)驗(yàn)顯示22：(n=30)(n=30)(n=30)(n=30)孟魯司特多種劑型，適合不同年齡段患兒的服用櫻桃味咀嚼片/顆粒劑2至5歲變應(yīng)性鼻炎兒童患者，每日一次，每次一片或一袋櫻桃味咀嚼片6至14歲變應(yīng)性鼻炎兒童患者，每日一次，每次一片櫻桃味咀嚼片15歲及以上變應(yīng)性鼻炎成人患者，每日一次，每次一片片劑4mg5mg10mg2-5歲6-14歲>15歲成年時期，可別讓過敏性鼻炎打擾到你的工作與生活！中國成人AR的患病率逐年上升，

造成沉重衛(wèi)生負(fù)擔(dān)*P<0.001,#P<0.01;AR自報(bào)患病率與2005年相比，2011年中國各地區(qū)的AR自報(bào)患病率均顯著更高本研究調(diào)查了中國大陸18個主要城市的居民，通過隨機(jī)數(shù)字撥號對目標(biāo)電話號碼進(jìn)行電話采訪。電話采訪針對AR、非過敏性鼻炎（NAR）、急性/慢性鼻-鼻竇炎（ARS/CRS）、哮喘和特應(yīng)性皮炎（AD）這些疾病進(jìn)行提問。在2011年間，共進(jìn)行了47216次電話訪問，整體回應(yīng)率為77.5%。一項(xiàng)調(diào)查研究顯示：AR嚴(yán)重影響中國成人患者的社交與工作一項(xiàng)納入252名18-75歲的未獲控制過敏性鼻炎患者的前瞻性隊(duì)列研究顯示26：一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共納入252名18-75歲的未獲控制過敏性鼻炎患者，使用視覺模擬評分（VAS）和過敏性鼻炎控制試驗(yàn)（ARCT）對所有過敏性鼻炎患者進(jìn)行評估，基于ARIA指南給予標(biāo)準(zhǔn)治療15天后，再使用數(shù)字量表（NS）和ARCT進(jìn)行電話訪問評估。研究終點(diǎn)為未獲控制的AR患者比例（

ARCT評分<20分定義為未獲控制的AR，第15天時NS評分>5分定義為“嚴(yán)重慢性上氣道疾?。⊿CUAD）”?；颊弑壤?）過敏性鼻炎嚴(yán)重影響患者的正常生活，如社會交往、工作、睡眠和活動等治療前：AR成人患者的一線用藥選擇27藥物種類給藥方式臨床治療推薦程度糖皮質(zhì)激素鼻用一線用藥推薦使用口服二線用藥酌情使用第二代抗組胺藥口服一線用藥推薦使用鼻用一線用藥推薦使用白三烯受體拮抗劑口服一線用藥推薦使用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑口服二線用藥酌情使用鼻用二線用藥酌情使用減充血劑鼻用二線用藥酌情使用抗膽堿藥鼻用二線用藥酌情使用2015中國AR指南INS是AR的最有效的一線藥物27對于鼻塞嚴(yán)重患者，LTRA較第二代抗組胺藥物療效更優(yōu)27應(yīng)持續(xù)給藥而非按需給藥27重視SAR患者的預(yù)防性治療37諸多指南均一致推薦INS用于AR的治療2010年ARIA指南9：推薦鼻用糖皮質(zhì)激素治療變應(yīng)性鼻炎（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2017日本變應(yīng)性鼻炎指南28：鼻用糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)有力的療效，相對快速起效，并且較少的副作用2014AAO-HNS變應(yīng)性鼻炎指南29：強(qiáng)烈推薦鼻用糖皮質(zhì)激素治療變應(yīng)性鼻炎。2013EAACI兒童變應(yīng)性鼻炎意見書10：大量研究推薦兒童和青少年AR患者使用鼻用糖皮質(zhì)激素2015中國變應(yīng)性鼻炎指南27：推薦鼻用糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性鼻炎的一線藥物，是目前治療AR最有效的藥物。一項(xiàng)2008年的薈萃分析，從MEDLINE,LILACS,SCOPUS和CochARneLibARry數(shù)據(jù)庫中選取1966年至2007年16項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照臨床研究，對糠酸莫米松鼻用噴霧功效評分，納入2998名患者，隨機(jī)給予糠酸莫米松（n=1534）或安慰劑（n=1464），評價糠酸莫米松鼻噴劑與安慰劑對照治療變應(yīng)性鼻炎的療效，若資料間有異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型（D-L法），無異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差表示總體鼻部癥狀評分，單個鼻部癥狀評分，總體非鼻部癥狀評分和鼻部氣流情況。一項(xiàng)2008年糠酸莫米松治療變應(yīng)性鼻炎的療效的薈萃分析顯示30：糠酸莫米松證據(jù)充分，獲得meta分析證實(shí)可同時改善鼻眼癥狀一項(xiàng)納入3132名患者，10項(xiàng)隨機(jī)，安慰劑對照研究，其中包括4項(xiàng)季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎的研究和6項(xiàng)常年性變應(yīng)性鼻炎的研究，采用倒方差法固定效應(yīng)模型計(jì)算權(quán)重均數(shù)差，單個研究比較的95%可信區(qū)間和總體療效比較的P值，主要評價糠酸莫米松200mcg,每日1次對緩解季8節(jié)性變應(yīng)性鼻炎和常年性變應(yīng)性鼻炎患者眼部癥狀（眼癢/灼熱，眼紅及流淚）的療效。一項(xiàng)2011年糠酸莫米松鼻噴劑對變應(yīng)性鼻炎單個眼部癥狀作用的薈萃分析顯示31：中國臨床研究提示：糠酸莫米松顯著改善持續(xù)性中重度變應(yīng)性鼻炎患者的鼻部癥狀一項(xiàng)國內(nèi)臨床研究，共納入全國10個研究中心完成持續(xù)性中重度AR患者463例，經(jīng)鼻用糠酸莫米松治療28d(200微克/d)，分別于治療前和治療后第1、2、4周，對流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏四項(xiàng)臨床癥狀進(jìn)行評估?？匪崮姿膳c治療前相比，治療后第1、2、4W，鼻部各單項(xiàng)癥狀評分呈下降趨勢，能夠控制持續(xù)性中重度AR患者的臨床癥狀一項(xiàng)納入463例持續(xù)性中重度AR患者的全國多中心的研究顯示32：治療前后鼻部癥狀評分P<0.01P<0.01P<0.01INS是AR的最有效的一線藥物27對于鼻塞嚴(yán)重患者，LTRA較第二代抗組胺藥物療效更優(yōu)27應(yīng)持續(xù)給藥而非按需給藥27重視SAR患者的預(yù)防性治療37日本和中國AR指南均指出：LTRA對鼻塞癥狀的改善較抗組胺藥更優(yōu)口服白三烯受體拮抗劑抑制鼻黏膜血管擴(kuò)張和通透性，有效改善鼻塞口服白三烯受體拮抗劑改善鼻塞的效果優(yōu)于第二代抗組胺藥4周內(nèi)口服白三烯受體拮抗劑與抗組胺藥對噴嚏和流涕癥狀的改善效果相似全面緩解噴嚏、流涕、鼻塞癥狀對鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥對鼻用糖皮質(zhì)激素治療后鼻部癥狀(主要是鼻塞)未得到良好控制的中-重度AR患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用白三烯受體拮抗劑安全性和耐受性良好2017日本AR指南282015中國AR指南27Meta分析：孟魯司特改善SAR患者夜間鼻塞等

癥狀優(yōu)于氯雷他定一項(xiàng)薈萃分析顯示33：SAR=季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎；NSS：夜間癥狀評分，為入睡困難、夜間覺醒和鼻塞癥狀評分的均值研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)薈萃分析，旨在評價白三烯受體拮抗劑單一用藥以及與第二代口服抗組胺藥聯(lián)合應(yīng)用對變應(yīng)性鼻炎的治療結(jié)局，為臨床優(yōu)化治療策略提供參考。研究通過Pubmed、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫檢索變應(yīng)性鼻炎藥物治療的隨機(jī)對照研究，最終納入11項(xiàng)（14809名15-85歲的變應(yīng)性鼻炎患者）進(jìn)行薈萃分析，研究終點(diǎn)包括日間鼻部癥狀評分、夜間癥狀評分、綜合癥狀評分、日間眼部癥狀評分以及鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷評分。0傾向于孟魯司特更好-0.3250.325傾向于氯雷他定更好與抗組胺藥物聯(lián)合INS相比，

孟魯司特聯(lián)合INS更顯著改善鼻塞癥狀主要研究結(jié)果提示：治療1個月時，糠酸莫米松組患者的鼻部癥狀和mini鼻結(jié)膜炎癥狀未獲得改善，而糠酸莫米松+左旋西利替嗪組和糠酸莫米松+孟魯司特組患者的鼻部癥狀和mini鼻結(jié)膜炎癥狀均獲得顯著改善，P<0.05。研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)研究，旨在比較鼻用激素、鼻用激素聯(lián)合左旋西替利嗪或孟魯司特對持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者生活質(zhì)量的影響。研究共納入56名17-67歲的中至重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者，隨機(jī)接受糠酸莫米松200μg/日（n=14）、糠酸莫米松200μg/日聯(lián)合左旋西替利嗪5mg/日（n=21）或糠酸莫米松200μg/日聯(lián)合孟魯司特10mg/日（n=21）治療1個月。研究終點(diǎn)包括鼻部癥狀評分（流涕、噴嚏、鼻塞和鼻癢）、Mini鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量評分。一項(xiàng)為期1個月在56名持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者中開展的研究顯示34：孟魯司特聯(lián)合糠酸莫米松組與其他治療組相比，P<0.01INS是AR的最有效的一線藥物27對于鼻塞嚴(yán)重患者，LTRA較第二代抗組胺藥物療效更優(yōu)27應(yīng)持續(xù)給藥而非按需給藥27重視SAR患者的預(yù)防性治療37中國AR指南強(qiáng)調(diào)需持續(xù)用藥的原則AR患者大都存在無癥狀時的鼻黏膜最輕持續(xù)性炎性反應(yīng)(MPI)。因?yàn)镸PI對鼻黏膜的預(yù)激效應(yīng)使得鼻黏膜處于高反應(yīng)性狀態(tài)，闞值下的低劑量變應(yīng)原或非特異性刺激即可引起鼻部癥狀。所以近年強(qiáng)調(diào)即便鼻部癥狀控制后也應(yīng)持續(xù)給藥，但給藥方式可采取隔日或減量。

INS：療程不少于2周(對于中重度持續(xù)性AR，療程4周以上)白三烯受體拮抗劑：療程需在4周以上中國AR指南指出：AR患者需持續(xù)用藥27為什么要持續(xù)用藥35？內(nèi)舒拿?無味劑型，利于INS的長期給藥使用糠酸莫米松的患者依從性為丙酸氟替卡松的1.88倍(P=0.03)良好的患者依從性，將帶來更好的治療效果一項(xiàng)納入100例過敏性鼻炎患者的雙盲交叉研究顯示36：對鼻腔刺激性更小對鼻腔刺激性更小保持鼻腔濕潤不含苯乙醇15無香味15含水合甘油15研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)雙盲、交叉研究中，100名患者被隨機(jī)分為兩組，10分鐘洗脫期后，一組給予糠酸莫米松鼻噴劑200μg，給藥2分鐘后進(jìn)行產(chǎn)品屬性問卷調(diào)查（第一階段試驗(yàn)），10分鐘洗脫期后，給予丙酸氟替卡松鼻噴劑200μg，給藥2分鐘后進(jìn)行產(chǎn)品屬性問卷調(diào)查（第二階段試驗(yàn)，距離第一階段試驗(yàn)間隔30分鐘），另一組給藥順序相反。交叉試驗(yàn)結(jié)束后對所有的體驗(yàn)喜好調(diào)查問卷進(jìn)行分析。研究主要目的是評估無味的糠酸莫米松鼻噴劑和丙酸氟替卡松鼻噴劑的感官性狀和影響，比較中度過敏性鼻炎患者偏好度。INS是AR的最有效的一線藥物27對于鼻塞嚴(yán)重患者，LTRA較第二代抗組胺藥物療效更優(yōu)27應(yīng)持續(xù)給藥而非按需給藥27重視SAR患者的預(yù)防性治療37預(yù)防性治療對于SAR患者具有重要意義最好的治療是預(yù)防。對于變應(yīng)性疾病而言，避開變應(yīng)原是最有效的一級預(yù)防措施，但在實(shí)際生活環(huán)境中難以做到37。除了采取避開變應(yīng)原的干預(yù)措施，預(yù)防性治療對于花粉過敏引起的季節(jié)性AR（花粉癥）具有重要的臨床意義37?？匪崮姿深A(yù)防性治療SAR可有效延緩癥狀的發(fā)作*至首次最小癥狀發(fā)作的天數(shù)(清晨或夜間總體鼻部癥狀評分大于等于3分)至首次最小癥狀發(fā)作的天數(shù)(天)主要研究結(jié)果：與安慰劑組相比，糠酸莫米松組和布地奈德組的“最小癥狀”發(fā)作天數(shù)的比例顯著更高（P<0.01）。一項(xiàng)安慰劑以及活性藥物對照的多中心研究中，共納入349名豚草花粉過敏的SAR患者，在豚草季節(jié)開始前，給予糠酸莫米松200μg

qd、布地奈德168μgbid或安慰劑治療，為期8周。主要終點(diǎn)為“最小癥狀”發(fā)作天數(shù)的比例；次要終點(diǎn)包括從治療開始到研究結(jié)束維持最小癥狀的患者比例；自豚草花粉季節(jié)開始至首次出現(xiàn)總體鼻部癥狀評分>3分的天數(shù)；自治療開始至首次出現(xiàn)總體鼻部癥狀評分>3分的天數(shù)。一項(xiàng)納入349名豚草花粉過敏的SAR患者的安慰劑以及活性藥物對照的多中心研究顯示38：(n=114)(n=111)(n=104)糠酸莫米松預(yù)防性治療可顯著改善SAR患者的

鼻眼癥狀一項(xiàng)為期12周的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究，共納入50名日本雪松/柏樹花粉癥患者，提前3周給予糠酸莫米松200μg每日一次(n=25)或安慰劑(n=25)治療。主要研究終點(diǎn)為總體鼻部癥狀評分(TNSS)。摘自MakiharaS,etal.AllergolInt.2012Jun;61(2):295-304.總體鼻部癥狀評分總體眼部癥狀評分總體鼻眼部癥狀評分一項(xiàng)納入50名日本雪松/柏樹花粉癥患者的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究顯示39：?p<0.05,??p<0.01*p<0.05,**p<0.01,**p<0.005箭頭表示持續(xù)花粉季節(jié)開始糠酸莫米松治療組(n=25)安慰劑組(n=25)花粉季節(jié)前給予孟魯司特

早期干預(yù)可顯著改善花粉季節(jié)時的AR癥狀根據(jù)北京同仁醫(yī)院2007-2011年14426例皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果和北京市同期花粉監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析蒿屬花粉癥患者的發(fā)病特點(diǎn)及其與花粉濃度的相關(guān)性。蒿屬花粉敏感的花粉癥患者分兩組，一組在花粉季節(jié)前予以2周白三烯受體拮抗劑(孟魯司特納)干預(yù)治療，在花粉期予以4周鼻噴激素(糠酸莫米松)治療(EIT組,n=21)，另一組在花粉期予4周鼻噴激素(糠酸莫米松)治療(POT組,n=16)，分析比較兩組患者癥狀評分。POT為發(fā)病后治療組(n=16)；EIT為孟魯司特早期干預(yù)治療組(n=21)一項(xiàng)納入14426例皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果陽性AR患者的研究顯示40：

老年時期，關(guān)愛AR老人的“夕陽紅”生活！過敏性鼻炎是個不老的神話“免疫衰老”一詞已被用來反映老齡相關(guān)的免疫系統(tǒng)改變，其重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)多種類型的免疫細(xì)胞在數(shù)量和功能上的改變，包括T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞等41。AR是個不老的神話誠然，通過SPT、特異性IgE和總IgE測量的特應(yīng)性隨增齡是降低的41。盡管如此，一些老年人群的變應(yīng)性致敏與變應(yīng)性疾病(尤其哮喘、變應(yīng)性鼻炎)之間的關(guān)聯(lián)仍然很強(qiáng)41。

在老年人群中，變應(yīng)性鼻炎仍呈流行增加趨勢，其發(fā)病率為3%~12%41

中國老齡化社會的進(jìn)入，

使老年AR患者數(shù)量也可能隨之上升AR嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量與情緒健康，

令“夕陽”生活不再“紅”兩組比較，P<0.01RQLQ癥狀評分RQLQ：鼻結(jié)膜炎生命質(zhì)量調(diào)查問卷一項(xiàng)回顧性分析，共納入325例AR老年患者及相匹配的老年健康受試者，AR組為AR患者167例，選擇同期健康老年人158例為對照組。以鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷(RQLQ)、抑郁自評量表及焦慮自評量表對研究對象進(jìn)行評估，比較AR組老年患者與對照組患者各維度得分的差異，

一項(xiàng)納入325例AR老年患者及相匹配的老年健康受試者回顧性分析顯示43：老年AR問題是醫(yī)生的“朝陽課題”，中國老年AR患者數(shù)量大，后果重，這必須引起臨床足夠關(guān)注。但是，如何有效治療這類人群呢？老年AR患者的治療，

與成年人AR治療的“同”與“異”世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示，全球每年有1/7的老年人死于不合理用藥。老年人群常有多種慢性疾病，需服用多種藥物。由于老年人生理機(jī)能下降，藥動學(xué)及藥效學(xué)會發(fā)生一系列變化，易造成藥物蓄積中毒，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。異需警惕藥物不良反應(yīng)與藥物相互作用44藥物種類給藥方式臨床治療推薦程度糖皮質(zhì)激素鼻用一線用藥推薦使用口服二線用藥酌情使用第二代抗組胺藥口服一線用藥推薦使用鼻用一線用藥推薦使用白三烯受體拮抗劑口服一線用藥推薦使用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑口服二線用藥酌情使用鼻用二線用藥酌情使用減充血劑鼻用二線用藥酌情使用抗膽堿藥鼻用二線用藥酌情使用同AR的一線用藥大致相同27老年AR患者的治療局部用藥INS仍是首選27,46可選擇孟魯司特聯(lián)用INS

“全面撒網(wǎng)”27慎選抗組胺藥物51-52

INS（糠酸莫米松）主要沉積于鼻后部，

有效避免全身不良反應(yīng)首選局部用藥INS內(nèi)舒拿?(糠酸莫米松)鼻部沉積(隨時間的變化情況)0分鐘后的鼻部沉積＊%,每次都默認(rèn)為內(nèi)舒拿?(糠酸莫米松)噴灑率為100％0分鐘后20分鐘后60分鐘后3.126.0050704030102060（％）60.11.57.41.6外鼻鼻腔后部鼻咽食管肺平均沉積%＊鼻腔前部一項(xiàng)單中心，開放性研究共納入12例健康受試者（男2例，女10例），年齡在23-64歲之間，這些患者在被入組之前，進(jìn)行了頭部的MRI掃描，以了解鼻腔的組織結(jié)構(gòu)，為建立特殊區(qū)域的鼻部沉積模型提供幫助，將99mTc-DTPA標(biāo)記物加入到MFNS，患者用藥后，在15-,20-,30-,45-,60-,90-,120-,180-,360分鐘時成像，以評估這些患者藥物濃度的變化和纖毛的清除能力?？匪崮姿傻陌悬c(diǎn)位置：鼻腔后部一項(xiàng)納入12例23-64歲的健康受試者的單中心研究顯示：(n=12)老年AR患者應(yīng)盡量選擇生物利用度更低的INS首選局部用藥INS各種糖皮質(zhì)激素的全身利用度271-8分別為糠酸氟替卡松、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德、丙酸倍氯米松、曲安奈德、氟尼縮松、倍他米松2015中國AR指南：INS對老年患者安全性良好，

對鼻黏膜無顯著影響，不顯著增加骨折風(fēng)險(xiǎn)INS無明顯骨密度下降，也不增加骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)首選局部用藥INSINS對鼻黏膜無顯著影響INS不顯著增加骨折風(fēng)險(xiǎn)由于鼻黏膜干燥所致的鼻出血，在老年患者中十分常見，但I(xiàn)NS的配方中無味且增加水合甘油(如糠酸莫米松)的引入，這種副反應(yīng)的發(fā)生率已經(jīng)降低。此外，黏液纖毛的運(yùn)輸功能可能會隨著年齡的增長而減少，而INS(如糠酸莫米松)可改善這種運(yùn)輸功能。發(fā)表于<AllergyAsthmaProc>雜志中的文章顯示：原引：BenningerMS.EarNoseThroatJ.2008;87:463–465.原引：KlossekJM,etal.Rhinology39:17–22,2001.NaclerioRM,etal.OtolaryngolHeadNeckSur.2003;128:220–227.

原引：SalibRJ,etal.DrugSaf.2003;26:863–893.臨床研究表明，INS（糠酸莫米松）用于老年AR患者療效確切首選局部用藥INS這是一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑隨機(jī)對照研究，共納入314名>65歲的常年性過敏性鼻炎患者，隨機(jī)給予糠酸莫米松200μg/d或安慰劑，共計(jì)12周。主要研究終點(diǎn)為第1~15天鼻部癥狀總分(TNSS)自基線的平均變化。一項(xiàng)納入314名>65歲的常年性過敏性鼻炎患者的多中心、雙盲、安慰劑隨機(jī)對照研究顯示47：第15天TNSS評分自基線的變化P=0.03(n=162)(n=152)孟魯司特與INS雙管齊下，可全面

攔截主要炎性介質(zhì)聯(lián)用孟魯司特與INS“全面撒網(wǎng)”阻斷激素敏感介質(zhì)阻斷半胱氨酰白三烯的作用吸入激素孟魯司特激素敏感介質(zhì)

在哮喘炎癥中起重要作用CysLTs

在哮喘炎癥中起重要作用激素不能有效抑制半胱氨酰白三烯的合成及后續(xù)的炎癥反應(yīng)過程雙通道2015年中國AR指南明確指出27：

由于糖皮質(zhì)激素不能有效抑制半胱氨酰白三烯的合成及后續(xù)的炎癥反應(yīng)過程，因此對鼻用糖皮質(zhì)激素治療后鼻部癥狀(主要是鼻塞)未得到良好控制的中-重度AR患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用白三烯受體拮抗劑臨床研究：INS聯(lián)合孟魯司特有效改善

老年AR患者的鼻部癥狀聯(lián)用孟魯司特與INS“全面撒網(wǎng)”組別n顯效有效無效顯效率(