瀉泄專題知識講座培訓課件

瀉泄專題知識講座

（一）：概念

泄瀉是由脾胃運化功能失職，濕邪內(nèi)盛所致排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。

泄者，泄漏之意，大便稀溏,時作時止，病勢較緩；

瀉者，傾瀉之意，大便如水傾注而直下，病勢較急。概述2瀉泄專題知識講座★故前賢以大便溏薄勢緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉。但臨床所見，難于截然分開，故合而論之?！锉静∽C是一種常見的脾胃腸病證，一年四季均可發(fā)生，但以夏秋兩季為多見。

3瀉泄專題知識講座（二）：沿革1.名稱：《內(nèi)經(jīng)》始稱為“泄”，如“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”等?！峨y經(jīng)》有五泄之分，

漢唐方書多稱“下利”，

宋代以后統(tǒng)稱“泄瀉”。

亦有根據(jù)病因或病機而稱為“暑泄”、“大腸泄”者，名稱雖多，但都不離“泄瀉”二字。

4瀉泄專題知識講座2.病因病機及治療：※《內(nèi)經(jīng)》認為風、寒、濕、熱皆能引起泄瀉，且與飲食、起居有關。

“春傷于風，夏生飧泄?！薄扒鍤庠谙拢瑒t生飧泄”“濕勝則濡泄?！?/p>

“暴注下迫，皆屬于熱?！薄俺螐厍謇?，皆屬于寒”

“飲食不節(jié)，起居不時者，……入五臟則膜滿閉塞，下為飧泄。”

※《金匱要略》提出虛寒下利的癥狀、治法和方藥。

“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四進湯主之。”5瀉泄專題知識講座※宋·陳無擇認為情志失調(diào)亦可引起泄瀉。

《三因極一病證方論》“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄?！薄毒霸廊珪ば篂a》指出病位主要在于脾胃，在治療方面，提出“以利水為上策”但分利之法亦不可濫用，否則“愈利愈虛”※《醫(yī)宗必讀·泄瀉》提出治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。6瀉泄專題知識講座（三）：范圍

急性腸炎、慢性腸炎、胃腸功能紊亂、腸結(jié)核等腸道疾病，以腹瀉為主要表現(xiàn)者，均可參考本篇辨證論治。

其他疾病伴見泄瀉者，除治療原發(fā)疾病外，在辨治方面亦可與本篇聯(lián)系互參。7瀉泄專題知識講座★泄瀉的主要病變在脾胃與大小腸。★致病原因，有感受外邪，飲食所傷，情志失調(diào)及臟腑虛弱等，但主要關鍵在于脾胃運化功能失調(diào)?！锊±硪蛩刂饕菨瘢省夺t(yī)宗必讀》有“無濕不成瀉”之說。★脾虛濕盛是導致泄瀉發(fā)生的關鍵所在。病因病機8瀉泄專題知識講座★急性暴瀉以濕盛為主，多因濕盛傷脾，或食滯生濕，壅滯中焦，脾不能運，脾胃不和，水谷清濁不分所致，病屬實證。★慢性久瀉以脾虛為主，多由脾虛健運無權，水谷不化精微，濕濁內(nèi)生，混雜而下，發(fā)生泄瀉。肝氣乘脾，或腎陽虛衰所引起的泄瀉，也多在脾虛的基礎土產(chǎn)生的，病屬虛證或虛實夾雜證。9瀉泄專題知識講座

1．感受外邪：六淫之邪傷人，腸胃功能失調(diào)，皆能使人發(fā)生泄瀉，但其中以濕為主，常夾寒、熱、暑等病邪。感受外濕困遏脾陽水谷相雜而下外感寒邪或暑熱邪瀉泄脾運失司侵襲皮毛肺衛(wèi)直接影響脾胃脾胃功能失調(diào)運化失常清濁不分外傷風邪夾濕邪亂腸胃10瀉泄專題知識講座

2．飲食所傷：脾為倉廩之官，胃為水谷之府，故飲食不當常可導致泄瀉。

飲食過量脾胃運化失健瀉泄過食肥甘宿滯內(nèi)停呆胃滯脾濕熱內(nèi)蘊傳導失職升降失調(diào)水谷停為濕滯恣啖生冷寒食交阻誤食酸腐不潔之物傷及脾胃11瀉泄專題知識講座

3．情志失調(diào)

郁怒傷肝憂思氣結(jié)肝失疏泄木橫乘土瀉泄素體脾虛濕盛運化不利脾胃受制運化失常水谷不歸正化下趨腸道脾運蹇滯情志刺激精神緊張怒時進食土虛木賊，肝脾失調(diào)《景岳全書·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。12瀉泄專題知識講座

4．脾胃虛弱

因長期飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，久病纏綿清氣下陷水谷糟粕混夾而下不能受納水谷和運化精微瀉泄脾胃虛弱中陽不健運化無權13瀉泄專題知識講座

5．腎陽虛衰

久病之后腎陽損傷水谷不化年老體衰陽氣不足命門火衰瀉泄不能助脾腐熟水谷《景岳全書·泄瀉》指出：“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也”。14瀉泄專題知識講座（一）：診斷要點1.癥狀：以大便糞質(zhì)清稀為診斷的主要依據(jù)?；虼蟊愦螖?shù)增多，糞質(zhì)清稀甚則如水樣；

或次數(shù)不多，糞質(zhì)清??；或瀉下完谷不化。診斷與鑒別診斷15瀉泄專題知識講座2.病史：常先有腹脹腹痛，旋即泄瀉。

暴瀉起病急，瀉下急迫雨量多，多由外感寒熱、暑濕或飲食不當所致；

久瀉起病緩，瀉下勢緩而量少，且有反復發(fā)作病史，多由外邪、飲食、情志、勞倦等因素誘發(fā)或加重。3.相關檢查：大便鏡檢，鋇劑灌腸，X線檢查，腸道內(nèi)窺鏡檢查，有助于診斷與鑒別診斷。16瀉泄專題知識講座（二）：鑒別診斷1與痢疾相鑒別

瀉泄

痢疾相同點均表現(xiàn)為便次增多，糞質(zhì)稀薄，且病變部位均在腸間不同點泄瀉以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至瀉出如水祥為主癥。泄瀉亦可有腹痛，多與腸鳴腹脹同時出現(xiàn)，其痛便后即減。痢疾之腹痛是與里急后重同時出現(xiàn)，其痛便后不減。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白粘液為主癥。

17瀉泄專題知識講座2與霍亂相鑒別

霍亂

瀉泄相同點均有大便稀薄，或伴有腹痛，腸鳴。不同點霍亂是一種嘔吐與泄瀉同時并作的病證，發(fā)病特點是起病急、變化快、病情兇險。起病時突然腹痛，繼則吐瀉交作，亦有少數(shù)病例不見腹痛而專為吐瀉者。所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭；所瀉之物多為夾有大便的黃色糞水，或如米泔而不甚臭穢，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，筋失濡養(yǎng)而發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛；若吐瀉劇烈，則見面色蒼白，目眶凹陷，指螺皺癟，汗出股冷等陰竭陽亡之危象。泄瀉僅以排便異常為主要表現(xiàn)，糞質(zhì)稀溏，便次頻多,發(fā)生有急有緩，且不伴有嘔吐。

18瀉泄專題知識講座

（一）：辨證要點1.辨暴瀉與久瀉★暴瀉者起病較急，病程較短，泄瀉次數(shù)頻多★久瀉者起病較緩，病程較長，泄瀉呈間歇性發(fā)作2辨虛實

★急性暴瀉，瀉下腹痛，痛勢急迫拒按，瀉后痛減，多屬實證；★慢性久瀉，病程較長＇反復發(fā)作，腹痛不甚，喜溫喜按，神疲肢冷，多屬虛證。辨證論治19瀉泄專題知識講座3.辨寒熱★大便清稀，或完谷不化者，多屬寒證；★大便色黃褐而臭，瀉下急迫，肛門灼熱者，多屬熱證。4.辨證候特征★外感泄瀉，多挾表證，當進一步辨其屬于寒濕、濕熱與暑濕。寒濕泄瀉，舌苔白膩，脈象濡緩，瀉多鶩淆；濕熱泄瀉，舌苔黃膩而脈象濡數(shù)，瀉多如醬黃色；暑濕泄瀉，多發(fā)于夏暑炎熱之時，除泄瀉外，尚有胸脘痞閱，舌苔厚膩?！锸硿c胃之泄瀉，以腹痛腸鳴，糞便臭如敗卵，瀉后痛減為特點；20瀉泄專題知識講座★肝氣乘脾之泄瀉，以胸脅脹悶，噯氣食少，每因情志郁怒而增劇為特點；★脾胃虛弱之泄瀉，以大便時溏時瀉，夾有水谷不化，稍進油膩之物，則大便次數(shù)增多，面黃肢倦為特點；★腎陽虛衰之泄瀉，多發(fā)于黎明之前，以腹痛腸鳴，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟為特點?！镄篂a病變過程較為復雜，臨床往往出現(xiàn)虛實兼挾，寒熱互見，故而辨證時，應全面分析。

21瀉泄專題知識講座

（二）：治療要點★治療原則為運脾化濕?！锛毙员a以濕盛為主，應著重化濕，參以淡滲利濕，根據(jù)寒濕、濕熱與暑濕的不同，分別采用溫化寒濕、清化濕熱和清暑祛濕之法，結(jié)合健運脾胃；★慢性久瀉以脾虛為主，當以健運脾氣為要，佐以化濕利濕；若夾有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；腎陽虛衰者，宜補火暖土。22瀉泄專題知識講座

（三）：分證論治

1.寒濕泄瀉主癥：瀉下清稀，甚至如水樣，有時如鶩溏（脾失健運，升降失調(diào)，水谷不化，清濁不分，腸腑傳導失司，）。兼次癥：腹痛腸鳴（寒濕內(nèi)盛，腸胃氣機受阻），脘悶食少（寒濕困脾），或兼有惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛，膠體酸痛（風寒襲表）。舌脈：薄白或白膩，脈濡緩。治法：芳香化濕，疏表散寒。方藥：藿香正氣散。23瀉泄專題知識講座本方既能疏風散寒，又能化濕除滿，健脾寬中，調(diào)理脾胃，使?jié)駶醿?nèi)化，風寒外解，脾胃功能得到恢復，而泄瀉自止。藿香：辛溫散寒，芳香化濕;白術、茯苓、陳皮、半夏：健脾除濕；厚樸、大腹皮：理氣消滿，疏利氣機；紫蘇、白芷：解表散寒。24瀉泄專題知識講座加減：※若感受暑濕，或飲食不慎，引起泄瀉，可用純陽正氣丸，服用簡便，療效較好。若表邪較重，周身困重而骨節(jié)酸楚者，可加劑芥、防風以增疏風散寒之力?！魸裥捌?，胸悶腹脹尿少，肢體倦怠，苔自膩者，應看重化濕利濕，可用胃苓湯以健脾燥濕，淡滲分利。25瀉泄專題知識講座2.濕熱泄瀉主癥：腹痛即瀉，瀉下急迫，勢如水注（感受濕熱，熱邪類火，火性急迫），或瀉而不爽（濕熱互結(jié)，腑氣不暢），糞色黃褐而臭（濕熱下注）。兼次癥：煩熱口渴，小便短赤，肛門灼熱（濕熱下注）舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩。脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱利濕。方藥：葛根芩連湯。本方用于濕熱由表人里，內(nèi)陷陽明，瀉下臭穢，身熱日干，苔黃,脈數(shù)等癥。葛根：為君，既能解表清熱，又能升清止瀉，

黃芩、黃連：苦寒清熱燥濕。26瀉泄專題知識講座加減：※可加金銀花助其清熱之力；茯苓、木通、車前子增強利濕之敖，使其濕熱分消，則泄瀉可止。※若病情較輕者，可用六一散煎湯送服紅靈丹。※若濕重于熱，證見胸腹?jié)M悶，口不渴，或渴不欲飲，舌苔微黃厚膩，脈濡緩者，可合平胃散燥濕寬中?！魭妒硿咭思由袂?、麥芽、山楂以消食化滯。27瀉泄專題知識講座加減：※可加半夏、陳皮和胃降逆，茯苓、蒼術、澤瀉健脾燥濕，分利二便?！羰顫駛麣猓螂讱饣焕?，小溲短赤者，可加六一散清暑利濕?！魸褡柚薪?，胸脘痞悶，泛惡欲吐者，加藿香、佩蘭芳化濕濁，理氣和中?！艚蛞菏軗p，口渴引飲者，酌加白茅根、蘆根、天花粉等清熱生津。29瀉泄專題知識講座４．食滯腸胃主癥：腹痛腸鳴（飲食不節(jié)，宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失常），瀉后痛減（腐濁之邪得以外出），瀉下糞便臭如敗卵，夾有不消化之物（宿食不化，則濁氣上逆）。兼次癥：脘腹痞滿（飲食不節(jié)，宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失常），噯腐酸臭，不思飲食（宿食不化，則濁氣上逆）。舌脈：舌苔垢濁或厚膩。脈滑大。治法：消食導滯。方藥：保和丸。本方消食導滯為主。并能和胃除濕，常用于飲食過度，宿食內(nèi)停，脘痞腹痛，噯腐嘔吐，寫下臭如敗卵等癥。山楂、神曲、萊菔子：消導食滯，寬中除滿為主藥；陳皮、半夏、茯苓：和胃祛濕；連翹：消食滯之郁熱。30瀉泄專題知識講座加減：※若食滯較重，脘腹脹滿，瀉下不爽者，可因勢利導，采用“通因通用”之法，加大黃、枳實、檳榔或用枳實導滯丸以消導積滯，清利濕熱?！舴e滯化熱者加黃連，嘔吐甚者加法半夏、蔻仁和胃降逆止嘔。31瀉泄專題知識講座５．肝氣乘脾主癥：腸鳴攻痛（肝失條達，橫逆侮脾，氣滯于中則腹痛），腹痛即瀉（脾運無權，水谷下趨），瀉后痛緩，每因抑郁惱怒或情緒緊張而誘發(fā)。兼次癥：平素多有胸脅脹悶，噯氣食少（肝失疏泄，脾虛不運），矢氣頻作。舌脈：舌苔薄白或薄膩。脈細弦。治法：抑肝扶脾。方藥：痛瀉要方。本方瀉肝補脾，主要用于肝郁脾虛之痛瀉。白術：健脾補虛；白芍：養(yǎng)血柔肝；陳皮：理氣醒脾；防風：升清止瀉。還可配伍枳殼、烏藥、玫瑰花等疏肝健脾理氣之品。

32瀉泄專題知識講座加減：※若夾有濕熱，大便夾有粘液，可加黃連、黃芩等清腸化濕。※若反覆發(fā)作不已者，可適當加入酸澀收斂之品，如烏梅、木瓜、訶子等?！羝馓撊跽撸杉臃④甙仔g丸。若證情平穩(wěn)時，可服逍遙丸以善后。

33瀉泄專題知識講座6.脾胃虛弱主癥：大便時溏時瀉，反復發(fā)作。稍有飲食不慎，大便次數(shù)即增多，夾見水谷不化（脾胃虛弱，運化無權，水谷不化，清濁不分）。兼次癥：飲食減少，脘腹脹悶不舒（脾陽不振，運化失常），面色少華，肢倦乏力（久瀉不止，脾胃虛弱，氣血來源不足）。舌脈：香質(zhì)淡，苔白。脈細弱。治法：健脾益胃。方藥：參苓白術散。本方健脾益氣，滲濕止瀉，用于脾胃氣虛夾濕之泄瀉。四君子湯：平補脾胃之氣為主，扁豆、苡仁、山藥、蓮子：和胃理氣滲濕。以上諸藥既可健脾，又能滲濕而止瀉，標本兼顧。砂仁：為佐，芳香醒脾，助四者促進中焦運化，暢通氣機。34瀉泄專題知識講座加減：※若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，伴見腹中冷痛，手足不溫者，宜用附子理中丸加吳萸、肉桂以溫中散寒止瀉。※若久瀉不止，中氣下陷，伴見滑脫不禁甚或脫肛者，可用補中益氣湯，益氣升清，健脾止瀉?！粜篂a日久，脾虛夾濕，腸鳴漉濾，大便溏粘者，舌苔厚膩難化，或食已即瀉者，應于健脾止瀉藥中加入升陽化濕的藥物，原方去白術，酌加防風、羌活、蒼術、厚樸，或改用升陽益胃湯加減，以升清陽，化濕濁。

※若大便瀉下呈黃褐色，為內(nèi)夾濕熱，可于原方中加黃連、厚樸、地錦草等清熱除濕。35瀉泄專題知識講座7.腎陽虛衰主癥：泄瀉（腎陽虛衰，不能溫養(yǎng)脾胃，運化失常，水谷下趨腸道）每于黎明之前臍腹作痛，繼則腸鳴而瀉，完谷不化（陰寒較盛，陽氣未振），瀉后則安（腑氣通利）。兼次癥：形寒肢冷（腎陽虛衰，失于溫煦），腹部喜暖，腰膝酸軟（腎陽衰憊）。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白。沉細。治法：溫腎健脾，固澀止瀉。方藥：四神丸。本方溫補脾腎，澀腸止瀉，主治脾腎虛寒，五更泄瀉。補骨脂：溫腎助陽；吳萸、肉豆蔻：溫中散寒；五味子：澀腸止瀉。36瀉泄專題知識講座加減：※可酌加附子、炮姜以增強其溫腎暖脾祛寒之力或用真人養(yǎng)臟湯加減。※若年老體衰，久瀉不止，中氣下陷，宜加黃芪、黨參、白術之類或配合補中益氣湯益氣升陽，健脾止瀉?！艋摬唤撸咸一怨虧篂a?！綦m為五更瀉，但脾腎陽虛不顯，反見心煩嘈雜，而有寒熱錯雜之癥者，治當寒溫并用，溫脾止瀉，可改用烏梅丸加減?！孕篂a，虛證居多，治用溫補固澀，但亦有虛中夾實者，固澀后泄瀉次數(shù)雖然減少，而腹脹或痛，納減不適，而有血瘀者，可用桂校湯加當歸、川芎、赤芍等，以養(yǎng)血和血。37瀉泄專題知識講座★泄瀉是臨床常見病證，其轉(zhuǎn)歸依急性暴瀉和慢性久瀉的不同而有別：★急性暴瀉病情較輕者，多能治愈，部分病人不經(jīng)治療，僅予飲食調(diào)養(yǎng)，亦可自愈；

病情較重者，大便清稀如水而直下無度者，易發(fā)生亡陰亡陽之險證，甚至導致死亡；轉(zhuǎn)歸預后38瀉泄專題知識講座★少數(shù)急性暴瀉患者，治不及時或未進行徹底治療，遷延日久，易由實轉(zhuǎn)虛，變?yōu)槁跃脼a?！锫跃脼a臟氣虧虛，病情纏綿，難取速效，療程較長。

部分病人經(jīng)過治療可獲愈，少數(shù)病人反復泄瀉，導致脾虛中氣下陷，可見納呆、小腹墜脹