診斷相關(guān)組(DRGs)的發(fā)展與應(yīng)用培訓(xùn)課件

診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用2概述診斷相關(guān)組（DiagnosisRelatedGroups,DRGs）是一種應(yīng)用廣泛的病例組合（Case-mix）系統(tǒng)。與其他病例組合系統(tǒng)一樣，以“標(biāo)準(zhǔn)化”和“提高可比性”為目標(biāo)。起源于美國(guó)，近20多年來(lái)不斷發(fā)展，目前世界上有20多個(gè)國(guó)家應(yīng)用DRGs。特點(diǎn)：從分組技術(shù)上講，以診斷（或手術(shù)操作）為主要分類標(biāo)志；從分類思想上看，兼顧臨床過(guò)程和醫(yī)療資源消耗；從應(yīng)用領(lǐng)域上看，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療宏觀管理和微觀管理的方方面面。診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用3內(nèi)容DRGs的基本思想——Case-mixDRGs的分組過(guò)程與分組技術(shù)DRGs的發(fā)展歷程DRGs的應(yīng)用

（一）費(fèi)用控制

（二）績(jī)效評(píng)價(jià)

（三）其他診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用4DRGs的基本思想——CASE-MIX醫(yī)療需要(Medicalneeds):復(fù)雜性(Complexity)和強(qiáng)度(Intensity)Case-mix的基本做法是把病情復(fù)雜程度相近、醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度相當(dāng)?shù)牟±M合在一起，以疾病的一次發(fā)作（episode）并接受治療的過(guò)程為研究單元。病例組合的方法眾多，不同的病例組合應(yīng)用的范圍不同，但通常的分組數(shù)量是數(shù)十組到幾百組，其基本的目的都是“提高可比性”。診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用5Case-mix舉例GlasgowComaScale(Score)(GCS)

昏迷分級(jí)AmbulatoryPatientGroups(APGs)

門診病人分組ResourceUtilizationGroups(RUGs)

資源使用分組——康復(fù)治療等PatientManagementCategory(PMC)

病人管理分組——?jiǎng)?chuàng)傷救治等DiagnosisRelatedGroups(DRGs)診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用6研發(fā)DRGs的目的TheprimaryobjectiveintheconstructionoftheDRGswasadefinitionofcasetypes,eachofwhichcouldbeexpectedtoreceivesimilaroutputsorservicesfromahospital。

——RobertB.Fetter診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用7DRGs的分組過(guò)程和分組技術(shù)診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用8DRGs分組程序舉例：AR-DRGs的分組框架診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用9DRGs的基本統(tǒng)計(jì)技術(shù)AutomaticInteractionDetector(AID)尋找最佳的分類節(jié)點(diǎn)——組內(nèi)離均差平方和最小舉例：30例病例，3個(gè)可選節(jié)點(diǎn)，目標(biāo)變量平均住院日目標(biāo)變量：LOS/Cost/Charge？強(qiáng)調(diào)臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)生的判斷?。≡\斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用10簡(jiǎn)單評(píng)論DRGs數(shù)據(jù)有著穩(wěn)定的信息來(lái)源DRGs分組過(guò)程緊扣Complexity和Intensity兩個(gè)維度，體現(xiàn)了Case-mix的基本思想DRGs的分組規(guī)則不是“唯統(tǒng)計(jì)”的，而是更多的強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)際。診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用11DRGs的發(fā)展歷程編碼系統(tǒng)：從H-ICDA-2到ICD-9-CM分組規(guī)則：1、按解剖系統(tǒng)劃分MDC2、考慮合并癥和伴隨病

3、細(xì)化了年齡因素的分析

4、細(xì)化了出院轉(zhuǎn)歸技術(shù)隊(duì)伍：強(qiáng)化了臨床醫(yī)生的作用診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用12DRGs在世界范圍內(nèi)的發(fā)展MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用13簡(jiǎn)單評(píng)論DRGs經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，其理論體系和分組框架已經(jīng)成熟“先引進(jìn)再改版然后本土化”是各個(gè)國(guó)家引進(jìn)DRGs通用策略。我們國(guó)家同樣可以采用這條途徑，而不必拘泥于是否“照搬國(guó)外”。診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用14DRGs的應(yīng)用在1980s美國(guó)討論比較多的是補(bǔ)償和成本控制（Reimbursement/CostControl）、質(zhì)量保障（QualityAssurance）和規(guī)劃（Planning）等。歐洲國(guó)家引入DRGs后，不同國(guó)家有不同的應(yīng)用Source:TheUK’sOfficeofHealthEconomics.InsuranceIssuesEurope診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用15（一）費(fèi)用控制Medicare&Medicaid：

Before1983,retrospectivecostbasedreimbursement·ThroughouttheFY:Interimpayment·AttheendoftheFY:Costreport·Reimbursethe“allowablecosts”

After1983,prospectivepaymentsystem·pricepercase

診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用16MethodofpayinghospitalActualcostFeePerdiemCase-mixCapitationNoincentivetocontrolcostsHighqualitydoesnotreduceprofitsNoincentivetoavoidseverecasesMaximumincentivetocontrolcostHighqualityisprofitableforprofitablecasesMaximumincentiveforselection診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用17Case-Mix選擇目的：有限組合；避免過(guò)多的交叉補(bǔ)貼（crosssubsidization）；減少由于支付制度改革給醫(yī)療質(zhì)量帶來(lái)的影響備選方案·DiagnosisRelatedGroups(DRGs),1980version;·DiseaseStaging;·SeverityofIllnessIndex;·PatientManagementCategories;·MedicalIllnessSeverityGroupingSystem(MEDISGRPS);·AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,SimplifiedVersion(APACHEⅡ)

診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用18選擇Case-mix方案的標(biāo)準(zhǔn)（1）有效區(qū)分不同病人的醫(yī)療需要；（2）穩(wěn)定性；（3）可靠性；（4）臨床一致性；（5）可行性。理想的選擇方法：采集代表性良好的數(shù)據(jù)，對(duì)同一個(gè)目標(biāo)變量下對(duì)不同的Case-mix方案進(jìn)行檢驗(yàn)。在當(dāng)時(shí)的條件下，憑借局部的研究和專家的意見(jiàn)，認(rèn)為DRGs能夠有效減少病人在醫(yī)療資源消耗量上的變異，并且有較強(qiáng)的可用性（包括有規(guī)范的數(shù)據(jù)編碼并有穩(wěn)定的數(shù)據(jù)來(lái)源等），最終選定了DRGs作為Medicare&Medicaid預(yù)付款制度的Case-mix方案。診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用19費(fèi)用控制方式直接補(bǔ)償預(yù)算管理

·DRGWeight·政策制定者的目標(biāo)

鼓勵(lì)哪些服務(wù)？抑制哪些服務(wù)？診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用20直接補(bǔ)償舉例：美國(guó)Medicare案例：

Sara，72歲，女，左腿股骨開(kāi)放性骨折，急診手術(shù)，伴隨二型糖尿病，外周血循環(huán)障礙，就診地點(diǎn)是三藩市的Medicare定點(diǎn)醫(yī)院診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用21病例醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算過(guò)程步驟相關(guān)因素計(jì)算Step1.標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)邦費(fèi)率勞動(dòng)相關(guān)：2809.18非勞動(dòng)相關(guān)：1141.85地區(qū)差異Step2.工資率調(diào)整三藩市的WI：1.4193當(dāng)?shù)仄骄べY2809.18×1.4193＝3987.073987.07＋1141.85＝5128.92Step3.DRG權(quán)重調(diào)整DRGW：1.8128DRGs復(fù)雜程度和資源消耗（3987.07＋1141.85）×1.8128＝9297.71Step4.對(duì)特殊醫(yī)院的照顧：0.1413窮人醫(yī)院9297.71×(1＋0.1413)=10611.47Step5.間接教育補(bǔ)貼

0.0744教學(xué)醫(yī)院1+0.1413+0.0744=1.21579297.71×1.2157=11303.23診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用22Medicare運(yùn)用DRGs-PPS的效果診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用23預(yù)算管理模擬假定本地區(qū)有11家醫(yī)院，這11家醫(yī)院去年全年住院醫(yī)療費(fèi)用總額為27.33億元，總費(fèi)用權(quán)重為178821.03假定a：今年的住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額比上一年下調(diào)5％則當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額為27.33×（1－5％）＝25.96億元。Rate=14519.71假定b：今年的住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額維持上一年水平則當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額維持在27.33億元的水平。Rate=15283.91假定c：今年的住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額比上一年上調(diào)5％則當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額為27.33×（1＋5％）＝28.70億元。Rate＝16048.11診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用24對(duì)各DRG組每一病例的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算模擬診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用26簡(jiǎn)單評(píng)論DRGs在支付制度上的作用主要在于（1）有限組合，便于管理；（2）組內(nèi)同質(zhì)，避免過(guò)度較差補(bǔ)貼。費(fèi)用控制的效果與制度選擇（控制預(yù)算、直接補(bǔ)償還是其他）關(guān)系更大。診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用27（二）醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)運(yùn)營(yíng)效率評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用28運(yùn)營(yíng)效率評(píng)價(jià)績(jī)效指標(biāo)：費(fèi)用和住院日比較引入DRGs前后評(píng)價(jià)結(jié)果的差異不涉及DRGs標(biāo)化的“費(fèi)用比”和“時(shí)間比”；診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用29利用DRGs標(biāo)化的“費(fèi)用指數(shù)”和“時(shí)間指數(shù)”診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用308家綜合醫(yī)院的基本情況（2003）診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用31引入DRGs前后醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的比較診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用32評(píng)價(jià)指標(biāo)：住院病例死亡率評(píng)價(jià)方法：死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用33死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及其含義診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用34高風(fēng)險(xiǎn)DRGs和低風(fēng)險(xiǎn)DRGs舉例（AR-DRG，2005）診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用357家綜合醫(yī)院住院病例的總死亡率診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用367家綜合醫(yī)院不同死亡風(fēng)險(xiǎn)病例的死亡率診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用37DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的評(píng)價(jià)結(jié)果診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用38（三）其他應(yīng)用其他的“Case-MixAdjustment”

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費(fèi)用支付上的調(diào)節(jié)：如：Medicare對(duì)精神病患者住院