闌尾炎臨床路徑

PAGE5PAGE5急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009版）一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗；實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時，請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南—外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）診斷明確者，建議手術(shù)治療；對于手術(shù)風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術(shù)，應充分告知風險，予加強抗炎保守治療；對于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標準住院日為≤7天。（五）進入路徑標準。有手術(shù)適應證，無手術(shù)禁忌證；如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，亦可進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1天，所必須的檢查項目。血常規(guī)、尿常規(guī)；凝血功能、肝腎功能；感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；心電圖；其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性用藥時間為術(shù)前0.5至2小時內(nèi)或麻醉開始時；如手術(shù)時間超過4小時，加用1次；無特殊情況，術(shù)后24至48小時內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院當天。麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。病理：術(shù)后標本送病理檢查。實驗室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。（九）術(shù)后住院恢復≤7天。術(shù)后回病房平臥6小時，繼續(xù)補液抗炎治療；術(shù)后6小時可下床活動，腸功能恢復后即可進流食；術(shù)后2－3天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進行局部處理；術(shù)后復查血常規(guī)。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。患者一般情況良好，恢復正常飲食；體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常；切口愈合良好（可在門診拆線）。（十一）有無變異及原因分析。對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時行Ⅱ期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準備同前。手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導致圍手術(shù)期住院時間延長與費用增加。住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。

二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤7天時間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作詢問病史，體格檢查書寫病歷上級醫(yī)師、術(shù)者查房制定治療方案完善相關(guān)檢查和術(shù)前準備通知手術(shù)室，急診手術(shù)上級醫(yī)師查房匯總輔助檢查結(jié)果完成術(shù)后第1天病程記錄觀察腸功能恢復情況觀察切口情況切口換藥完成術(shù)后第2天病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：Ⅰ級護理臨時醫(yī)囑：術(shù)前禁食水急查凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查心電圖胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長期醫(yī)囑：Ⅱ級護理術(shù)后半流食長期醫(yī)囑：Ⅱ級護理術(shù)后半流食臨時醫(yī)囑：主要護理工作入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等術(shù)前準備術(shù)前宣教觀察患者病情變化囑患者下床活動以利于腸功能恢復患者下床活動有利于腸功能恢復，觀察患者是否排氣飲食指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名PAGEPAGE10時間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-7天（術(shù)后第5-6天）主要診療工作上級醫(yī)師查房復查血常規(guī)及相關(guān)生化指標完成術(shù)后第3天病程記錄進食情況及一般生命體征觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗結(jié)果檢查切口愈合情況與換藥確定患者出院時間向患者交代出院注意事項、復查日期和拆線日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院處重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：Ⅱ級護理半流食臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)及相關(guān)指標長期醫(yī)囑：Ⅲ級護理普食臨時醫(yī)囑：通知出院主要護理工作鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（2009版）一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：頸部腫物；體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動；實驗室檢查：甲狀腺功能；輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片；鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀；患者的全身狀況良好，無手術(shù)禁忌證；征得患者同意。（四）標準住院日為≤10天。（五）進入路徑標準。第一診斷符合ICD10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；年齡≤70歲；需要進行手術(shù)治療；當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。對具有甲狀腺功能亢進、甲狀腺癌變可能等病情復雜的病例，不進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-4天，所必須的檢查項目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3．肝功能、腎功能；4．感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5.胸部X光片與頸部X光片；6.心電圖；7．甲狀腺超聲檢查；8．聲帶功能檢查、氣管軟化試驗。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。2．無特殊情況，術(shù)后24小時停用預防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院第2-5天（依術(shù)前準備完成情況而定）。麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻；手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)；手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流；病理:術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復≤6天。術(shù)后必須復查甲狀腺功能。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。一般情況良好；無引流管或引流管拔除；可門診拆線，切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而延期出院；術(shù)后診斷甲狀腺機能亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況。

二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象：患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤10天時間住院第1-4天住院第2-5天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史、體格檢查、初步診斷完成“住院志”和首次病程記錄開具常規(guī)實驗室檢查單和輔助檢查單上級醫(yī)師查房、術(shù)前評估、確定手術(shù)方案完成“術(shù)前小結(jié)”和上級醫(yī)師查房記錄術(shù)前準備麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評估并記錄，簽署“麻醉知情同意書””下達術(shù)前醫(yī)囑實施手術(shù)下達術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)記錄和術(shù)后當天病程記錄向家屬交待術(shù)中情況及注意事項上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交班重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：Ⅱ級護理普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能聲帶檢查、耳鼻喉科會診頸部X光片手術(shù)醫(yī)囑：在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)如用普魯卡因麻醉，應予皮試抗菌藥物皮試必要的術(shù)前用藥必要時術(shù)前備血長期醫(yī)囑：術(shù)后護理常規(guī)Ⅰ級護理術(shù)后6小時半流食觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧、靜脈補液備氣管切開包主要護理工作入院介紹、入院評估健康宣教、心理護理指導患者完成相關(guān)輔助檢查術(shù)前準備定時巡視病房觀察病情變化術(shù)后生活護理、飲食指導、心理護理、疼痛護理定時巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名PAGEPAGE53時間住院第3-6天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作上級醫(yī)師查房：進行手術(shù)切口、并發(fā)癥的評估，確定是否可以拔除切口引流管完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：Ⅱ級護理臨時醫(yī)囑：切口換藥長期醫(yī)囑：Ⅱ級護理主要護理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時間住院第5-8天（術(shù)后第3日）住院第6-10天（術(shù)后第4-6日）主要診療工作醫(yī)師查房完成病程記錄上級醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成上級出院日完成“出院總結(jié)”和“病歷首頁”的填寫切口換藥，切口評估向患者交待出院注意事項、復診時間通知出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：Ⅱ級護理臨時醫(yī)囑：住院日切口換藥通知出院出院日切口拆線主要護理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

乳腺癌臨床路徑（2009版）一、乳腺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：體征：輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；病理：細針穿刺、Coreneedle等穿刺或活檢診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-普通外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）活檢+改良根治術(shù)：明確乳腺癌患者；保乳手術(shù)：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；其他術(shù)式：不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴大切除術(shù)等；4．必要時可行前哨淋巴結(jié)活檢等。（四）標準住院日為≤18天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD10：C50乳腺癌疾病編碼；當患者合并其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3－5天，所必須的檢查項目。血（尿、便）常規(guī)、凝血功能、生化檢查（包括電解質(zhì)、肝功、腎功、血脂）、感染性疾病篩查；胸部X光片、心電圖；乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時行核磁、乳管鏡檢查等；根據(jù)臨床需要選做：血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1．預防性抗菌藥物應用應按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；預防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；4．術(shù)后72小時內(nèi)停止使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第≤6天。麻醉方式：全麻或局麻（局部擴大切除者）；手術(shù)方式：乳腺癌切除術(shù)；手術(shù)內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應用、切緣鈦夾標志等；輸血：視術(shù)中情況而定；病理：冰凍、石蠟切片，必要時行FISH法檢查；其他：必要時術(shù)后應用鎮(zhèn)痛泵。（九）術(shù)后住院恢復≤12天。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。切口愈合好：引流管拔除，切口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）有無變異及原因分析。有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相應的診斷和治療；不能耐受改良根治術(shù)的患者，行局部擴大切除術(shù)；希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術(shù)，有條件者可行“I”期再造手術(shù)；行保乳手術(shù)時，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；術(shù)前有條件可行Coreneedle、麥默通等穿刺活檢；患者其他方面的原因；本路徑僅限手術(shù)方面，其他如新輔助化療（術(shù)中化療、術(shù)后輔助化療）等均未納入本路徑范圍。

二、乳腺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3：85.2/85.4）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤18天時間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查交待病情，將“乳腺腫瘤診療計劃書”交給患者書寫病歷開具化驗單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定手術(shù)方式和日期上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準備與術(shù)前評估穿刺活檢（視情況而定）根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結(jié)果等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項實施手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：Ⅱ級護理普食臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)，凝血功能，生化檢查，感染性疾病篩查胸部X光片、心電圖乳腺彩超、鉬靶攝片血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等（據(jù)臨床需要而定）必要時行乳管鏡、核磁檢查長期醫(yī)囑：□患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑：在全麻或局麻下行乳腺腫瘤活檢術(shù)+改良根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或根治術(shù)、乳腺腫瘤保乳術(shù)或乳腺癌腫塊擴大切除術(shù)＋前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；乳腺單純切除術(shù)+/-前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)術(shù)前禁食水預防性抗菌藥物應用一次性導尿（必要時）長期醫(yī)囑：明日普食腋窩引流計量尿管接袋計量（必要時）臨時醫(yī)囑：全麻或局麻術(shù)后心電監(jiān)護吸氧靜脈輸液主要護理工作□入院介紹□入院評估□指導患者進行相關(guān)輔助檢查□術(shù)前準備□）□心理護理□觀察患者病情變化□術(shù)后生活護理、疼痛護理□定時巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時間住院第4-7天（術(shù)后第1日）住院第5-9天（術(shù)后第2-3日）至住院第18天（術(shù)后第4-12日）主要診療工作住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意引流量上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、并案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普食臨時醫(yī)囑：止吐（必要時）止痛（必要時）停尿管接袋計量靜脈輸液（必要時）長期醫(yī)囑：停引流計量臨時醫(yī)囑：切口換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護理工作觀察患者病情變化術(shù)后生活護理術(shù)后心理護理術(shù)后疼痛護理指導術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后生活護理術(shù)后心理護理術(shù)后指導（功能鍛煉等）指導患者術(shù)后康復出院指導協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

股骨干骨折臨床路徑（2009版）一、股骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨干骨折（ICD10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM-3：79.35）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床醫(yī)療護理常規(guī)外科診療常規(guī)》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史；2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反?；顒樱?.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床醫(yī)療護理常規(guī)外科診療常規(guī)》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.年齡在16歲以上；2.傷前生活質(zhì)量及活動水平；3.全身狀況允許手術(shù)；4.首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標準住院日為≤16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：S72.30股骨干骨折疾病編碼；2.外傷引起的單純性、新鮮股骨干骨折；3.除外病理性骨折；4．除外合并其他部位的骨折和損傷；5．6．需要進行手術(shù)治療。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-7天，所必須的檢查項目。1．血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2．胸部X光片、心電圖；3．骨科X線檢查，必要時行CT檢查；4．其他根據(jù)病情需要而定：動態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲；5．根據(jù)具體情況，使用預防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前24-48小時停止用藥）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時3小時加用一次；術(shù)中出血量大于1500ml時加用一次；術(shù)后3天內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術(shù)日為入院第0-7天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻；2.手術(shù)方式：股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)；3．手術(shù)內(nèi)固定物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘（開放骨折可考慮選擇外固定架）；4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；5.輸血：根據(jù)出血情況。（九）術(shù)后住院恢復6—9天。必須復查的項目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查；必要時復查的項目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT；術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2）預防下肢靜脈血栓形成藥物；（3）其他對癥藥物：消腫、止痛等。保護下功能鍛煉。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常；X光片證實復位固定符合標準；切口無異常；無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥。（十一）有無變異及原因分析。1．并發(fā)癥：本病常伴有其他部位損傷，應嚴格掌握入選標準。但仍有一些患者因骨折本身帶來的一些合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等；2．合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后這些疾病可能加重，需同時治療，而需延期治療；3．內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當?shù)膬?nèi)固定物。

二、股骨干骨折臨床路徑表單適用對象：患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤16天時間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作詢問病史與體格檢查完成首次病程記錄完成大病歷開具常規(guī)檢查、化驗單上級醫(yī)師查房確定診斷行患肢牽引或制動上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄實施所有需要檢查的項目收回實驗室檢查結(jié)果請相關(guān)科室會診完成所需檢查對影響手術(shù)進行的異常檢查結(jié)果進行復查上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估有并發(fā)癥時請相關(guān)科室會診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理I級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型尿常規(guī)＋鏡檢凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能感染性疾病篩查血氣分析（必要時）胸部X光檢查□心電圖□肢體拍片（必要時）臨時醫(yī)囑：超聲心動圖肺功能測定（必要時）24小時動態(tài)心電圖（必要時）動態(tài)血壓監(jiān)測（必要時）雙下肢血管彩色超聲臨時醫(yī)囑：對影響手術(shù)進行的異常檢查結(jié)果進行復查主要護理工作入院護理評估觀察患肢牽引、制動情況及護理指導功能鍛煉隨時觀察患者情況心理與生活護理指導功能鍛煉術(shù)前宣教夜間巡視隨時觀察患者情況心理與生活護理指導功能鍛煉術(shù)前宣教夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4-6日住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（術(shù)后第1日）主要診療工作向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項□簽署手術(shù)知情同意書□麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情同意書□簽署自費項目協(xié)議書□簽署輸血知情同意書□完成手術(shù)前各項準備□實施手術(shù)□完成術(shù)后病程記錄□24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄□向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項□檢查有無手術(shù)并發(fā)癥□麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥□查看患者上級醫(yī)師查房完成術(shù)后病程記錄向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項復查血常規(guī)復查電解質(zhì)（必要時）指導患肢功能鍛煉重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)晨禁食水術(shù)區(qū)備皮抗菌素皮試配血（必要時）長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理I級護理普食或流食（術(shù)后6小時后）切口引流心電監(jiān)護或生命體征監(jiān)測補液+抗菌藥物應用臨時醫(yī)囑：急查血常規(guī)（必要時）輸血（必要時）長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理I級護理普食或流食切口引流補液+抗菌藥物應用臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)及生化檢查輸血（必要時）主要護理工作術(shù)前患者準備（手術(shù)前沐浴更衣備皮）手術(shù)前物品準備手術(shù)前心理護理提醒患者術(shù)晨禁食水腸道準備（必要時）術(shù)前給予麻醉前用藥隨時觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護理指導功能鍛煉觀察并記錄引流情況夜間巡視隨時觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者活動觀察并記錄引流情況（必要時）夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時間住院第7-9日（術(shù)后第2日）住院第8-10日（術(shù)后第3日）主要診療工作上級醫(yī)師查房切口換藥，拔除引流術(shù)后病程記錄必要的化驗項目進行復查指導患肢功能鍛煉上級醫(yī)師查房術(shù)后行X光檢查術(shù)后病程記錄指導并檢查患肢功能鍛煉情況根據(jù)病情決定停用靜脈抗菌藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理I級護理普食抗菌藥物應用長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理Ⅱ級護理普食主要護理工作隨時觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者活動夜間巡視隨時觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者活動夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時間住院第9-11日（術(shù)后第4日）住院第10-16日（術(shù)后第5-9日）主要診療工作上級醫(yī)師查房切口換藥查看術(shù)后X線片確定患者是否可以出院向患者交待出院注意事項復查日期和拆線日期開出院診斷書完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理Ⅱ級護理普食臨時醫(yī)囑：通知出院臨時醫(yī)囑：通知出院必要的出院帶藥主要護理工作手術(shù)后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者活動夜間巡視協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2009版）（一）適用對象。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南一般治療再灌注治療（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：=1\*GB3①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；=2\*GB3②高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；=3\*GB3③有溶栓禁忌證者；=4\*GB3④高度疑診為STEMI者。（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：=1\*GB3①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間≤3小時的患者；=2\*GB3②無條件行急診PCI；=3\*GB3③PCI需延誤時間者（door-to-balloontime>90分鐘）。（四）標準住院日為：10-14天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發(fā)癥者；當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）就診當天所必需的檢查項目。1.心電、血壓監(jiān)護；2.血常規(guī)+血型；3.凝血功能；4.心肌損傷標記物；5.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；6.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根據(jù)患者具體情況可查：1.血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、腦鈉肽（BNP）；2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3.血氣分析；4．床旁胸部X光片；5.床旁心臟超聲。（七）選擇用藥。1.抗心肌缺血藥物：2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對于行介入治療者，術(shù)中可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4.調(diào)脂藥物：他汀類藥物；5．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；6．鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。（八）介入治療時間。AMI起病12小時內(nèi)實施急診PCI治療；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應實施急診PCI治療。1．麻醉方式：局部麻醉；2．手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架；3．術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；４．術(shù)后住院第1天需檢查項目：心電圖（動態(tài)觀察）、心肌損傷標記物（6小時測一次，至發(fā)病24小時）、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血氣分析、BNP、C－反應蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心臟超聲心動圖、胸部X光片。（九）術(shù)后住院恢復7-14天。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。生命體征平穩(wěn)；血液動力學穩(wěn)定；心電穩(wěn)定；心功能穩(wěn)定；心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無變異及原因分析。冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；等待二次擇期PCI；有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；等待擇期CABG；患者拒絕出院。注：適用于STEMI發(fā)病<12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發(fā)病時間：年月日時分到達急診科時間：年月日時分溶栓開始時間：年月日時分PCI開始時間：年月日時分住院日期：年月日出院日期：年月日，標準住院日10-14天實際住院日：天時間到達急診科（0—10分鐘）到達急診科（11—30分鐘）主要診療工作詢問病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測開始急救和常規(guī)治療急請心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會診（5分鐘內(nèi)到達）：復核診斷、組織急救治療迅速評估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應證和禁忌證確定再灌注治療方案對擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準備（藥物、實驗室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導管室、運送準備等）對擬行“溶栓治療”者，立即準備、簽署知情同意書并盡早實施重點醫(yī)囑描記“18導聯(lián)”心電圖臥床、禁活動吸氧重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）開始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”急性心肌梗死護理常規(guī)特級護理、臥床、禁食鎮(zhèn)靜止痛靜脈滴注硝酸甘油盡快準備和開始急診“溶栓”治療從速準備和開始急診PCI治療實驗室檢查（溶栓或急診PCI前必查項目）建立靜脈通道血清心肌酶學和損傷標志物測定（不必等結(jié)果）主要護理工作建立靜脈通道給予吸氧實施重癥監(jiān)護、做好除顫準備靜脈抽血準備完成護理記錄指導家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作急性心肌梗死護理常規(guī)完成護理記錄特級護理觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化及救治過程配合監(jiān)護和急救治療配合急診PCI術(shù)前準備做好急診PCI患者轉(zhuǎn)運準備病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：適用于STEMI發(fā)病<12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。時間到達急診科（31—90分鐘）住院第1天（進入CCU24h內(nèi)）主要診療工作□做好患者“急診室導管室CCU”安全轉(zhuǎn)運準備□密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況□盡早運送患者到導管室，實施“直接PCI”治療□密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過程□溶栓或介入治療后患者安全運送至CCU繼續(xù)治療□重癥監(jiān)護和救治□若無血運重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運至有血運重建條件的醫(yī)院□監(jiān)護、急救和常規(guī)藥物治療□密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥□密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥□完成病歷書寫和病程記錄□上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險性分層分析、確定診療方案□預防感染（必要時）□實驗室檢查□梗死范圍和心功能評價□危險性評估重點醫(yī)囑急性心肌梗死護理常規(guī)特級護理密切觀察并記錄溶栓治療和直接PCI過程中的病情變化和救治過程持續(xù)重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測）吸氧準備溶栓、直接PCI治療中的救治實施溶栓治療實施直接PCI治療長期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護理常規(guī)□特級護理□臥床、吸氧□記錄24小時出入量□流食或半流食□保持大便通暢□鎮(zhèn)靜止痛□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□心肌酶動態(tài)監(jiān)測□□□硝酸酯類藥物□□術(shù)后應用低分子肝素2-8天□調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：□病危通知□心電圖□感染性疾病篩查□床旁胸部X光片□床旁超聲心動圖主要護理工作□急性心肌梗死護理常規(guī)□特級護理、完成護理記錄□配合溶栓治療監(jiān)護、急救和記錄□□做好轉(zhuǎn)運回CCU的準備□急性心肌梗死護理常規(guī)□特級護理、護理記錄□實施重癥監(jiān)護□□維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥□抽血化驗□執(zhí)行醫(yī)囑和生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時間住院第2天（進入CCU24-48h）住院第3天（進入CCU48-72h）主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護急性心梗和介入并發(fā)癥預防和診治病歷書寫和病程記錄上級醫(yī)師查房：治療效果評估和診療方案調(diào)整或補充繼續(xù)重癥監(jiān)護心電監(jiān)測上級醫(yī)師查房：梗死面積和心功能再評價完成上級醫(yī)師查房和病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護理常規(guī)特級護理或Ⅰ級護理臥床或床旁活動流食或半流食保持大便通暢吸氧記錄24小時出入量重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物術(shù)后應用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標志物長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護理常規(guī)Ⅰ級護理床上或床旁活動半流食或低鹽低脂普食保持大便通暢間斷吸氧記錄24小時出入量重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用術(shù)后應用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標志物主要護理工作配合急救和治療生活與心理護理配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出CCU至普通病房配合醫(yī)療工作生活與心理護理配合康復和二級預防宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：如患者發(fā)生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可給予多巴胺。

時間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房：危險性分層、心功能、監(jiān)護強度和治療效果評估確定下一步治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房與診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄預防并發(fā)癥再次血運重建治療評估：包括PCI、CABG完成擇期PCI梗死面積和心功能再評價治療效果、預后和出院評估確定患者是否可以出院康復和宣教如果患者可以出院：通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項，預約復診日期將“出院總結(jié)”交給患者如患者不能出院：請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療和二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護理常規(guī)Ⅱ級護理床旁活動低鹽低脂普食β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸酯類藥物調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標志物長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護理常規(guī)Ⅱ級護理室內(nèi)或室外活動低鹽低脂普食ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸酯類藥物術(shù)后應用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護理常規(guī)Ⅲ級護理室內(nèi)或室外活動低鹽低脂普食β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸酯類藥物調(diào)脂治療：他汀類藥物主要護理工作根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動Ⅱ級預防教育根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動Ⅱ級預防教育出院準備及出院指導協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導Ⅱ級預防教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：月經(jīng)紊亂等；2.體征：子宮增大、質(zhì)硬；3.輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：子宮增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；有壓迫癥狀；可疑惡變。2.無手術(shù)和麻醉禁忌證；3.術(shù)前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標準住院日為≤11天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備3天，必須的檢查項目。血常規(guī)、血型；尿常規(guī)；生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；凝血功能；感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；心電圖；胸部X光片；超聲檢查；宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；陰道清潔度檢查；其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）應用預防性抗菌藥物；預防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時3小時加用一次抗菌藥物；術(shù)后72小時內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。麻醉方式：術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；輸血：必要時；病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復≤7天。必須復查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；術(shù)后用藥；預防性用藥：術(shù)后72小時內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）?；颊咭话闱闆r良好，恢復正常飲食，腹部無陽性體征；相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1．因?qū)嶒炇覚z查結(jié)果異常需要復查，導致術(shù)前住院時間延長。2．其他意外情況需進一步明確診斷，導致術(shù)前住院時間延長。3．術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。

二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤11天時間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作□詢問病史、體格檢查□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□開始術(shù)前準備，連續(xù)3天□實施各項實驗室檢查和影像學檢查□上級醫(yī)師查房及病程記錄□繼續(xù)術(shù)前準備□三級醫(yī)師檢診□進行術(shù)前討論□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項□簽署“手術(shù)知情同意書”□簽署“輸血知情同意書”□完成術(shù)前準備□下達手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□完成術(shù)前小結(jié)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護理□Ⅱ級護理□普食□陰道沖洗臨時醫(yī)囑:□婦科檢查□陰道清潔度檢查□靜脈采血□血常規(guī)+血型□尿常規(guī)□便常規(guī)□凝血功能□生化檢查□感染性疾病篩查□心電圖□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）長期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護理□Ⅱ級護理□普食□陰道上藥□藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)□術(shù)晨禁食水□術(shù)區(qū)備皮□靜脈取血□交叉?zhèn)溲蹩咕幬锲ぴ嚒跎睇}水10ml，皮試用□腸道準備□留置尿管（術(shù)晨）□陰道擦洗（術(shù)晨）□碘伏100ml，陰道擦洗用主要護理工作□按入院流程做入院介紹□入院評估□進行入院健康宣教□講解陰道準備的目的及方法□術(shù)前陰道沖洗、上藥□靜脈抽血□指導患者到相關(guān)科室進行檢查并講明各種檢查的目的□介紹術(shù)前準備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前備皮、沐浴、更衣□術(shù)前健康宣教□晚餐少量進食后禁食水□腸道準備□提醒患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第2-4日（手術(shù)當日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）主要診療工作□完成手術(shù)治療□24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)后查房□向患者家屬交待術(shù)后注意事項□醫(yī)師查房及病程記錄□□抗菌藥物治療、預防感染□必要時切口換藥□醫(yī)師查房及病程記錄□抗菌藥物治療、預防感染□必要時切口換藥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□按子宮全切除術(shù)后護理□Ⅰ級護理□禁食水臨時醫(yī)囑:□留置尿管□如留置引流管，接袋計量□記錄24小時出入量□□抗菌藥物治療□補液□止血藥物（必要時）長期醫(yī)囑:□Ⅰ級護理□流食□留置尿管接無菌引流袋□碘伏會陰擦洗□抗菌藥物治療□補液臨時醫(yī)囑:□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）□必要時查電解質(zhì)□靜脈取血□止血藥物（必要時）□拔除尿管（留置24小時者）長期醫(yī)囑:□Ⅰ級護理□半流食□會陰擦洗□抗菌藥物治療□必要時補液臨時醫(yī)囑:□拔除尿管（留置48小時者）□切口中換藥主要護理工作□囑患者術(shù)晨禁食水□協(xié)助患者做好術(shù)前準備□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況□按醫(yī)囑進行治療□隨時觀察患者情況□術(shù)后6小時翻身□手術(shù)后心理與生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動□術(shù)后健康教育□術(shù)后飲食指導□協(xié)助患者生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□拔除尿管并協(xié)助患者排小便□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉□術(shù)后飲食指導□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導□給患者講解各項治療及護理措施□晨晚間護理、夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時間住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第9-11日（術(shù)后7日）主要診療工作□醫(yī)師查房□停預防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物□必要時切口換藥檢查切口愈合情況與拆線確定患者出院日期向患者交代出院注意事項及復查日期通知出院處開具出院診斷書□完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□Ⅱ-Ⅲ級護理□普食□必要時會陰擦洗□必要時抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑：通知出院主要護理工作□術(shù)后飲食指導□術(shù)后心理指導□給患者講解各項治療及護理措施□晨晚間護理、夜間巡視□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑（2009版）一、計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1手術(shù)編碼者（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）骨盆及軟產(chǎn)道異常；胎兒因素；羊水過少；頭盆不稱；高齡初產(chǎn)婦；慢性胎兒窘迫；有影響陰道分娩的各種合并癥；孕婦及家屬要求。（四）標準住院日為9天。（五）進入路徑標準。第一診斷為首選治療方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)編碼者；孕婦患有其他疾病時，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-2天，所必須的檢查項目。血、尿常規(guī)；凝血功能；感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；其他根據(jù)病情需要而定。（七）選擇用藥。2．抗菌藥物選擇第一代頭孢類；3．預防性用藥時間為斷臍后使用。（八）手術(shù)日為入院第2天。麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合；手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；術(shù)中用藥：縮宮素10-20μ，抗菌藥物；輸血：必要時輸血；新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。（九）術(shù)后住院恢復≤7天。必須復查的檢查項目：血常規(guī)，尿常規(guī)；術(shù)后用藥：抗菌藥物，縮宮藥物；預防性抗菌藥物：第一代頭孢類，術(shù)后72小時內(nèi)停止使用。（十）出院標準。1.一般狀況良好，體溫正常；2.血、尿常規(guī)基本正常；3.切口愈合良好；4.少量陰道出血。（十一）有無變異及原因分析。孕婦原因延期手術(shù)；子宮復舊不良，并發(fā)陰道流血過多；并發(fā)產(chǎn)褥感染；切口延期愈合。

二、計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對象：患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤9天時間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作完成產(chǎn)科入院記錄常規(guī)輔助檢查上級醫(yī)師查房與分娩方式評估確定診斷和手術(shù)時間完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成麻醉科“麻醉知情同意書”完成“術(shù)前準備”向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）完成手術(shù)記錄上級醫(yī)師查房完成手術(shù)日病程記錄和上級醫(yī)師查房向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項確定有無手術(shù)并發(fā)癥確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：產(chǎn)科常規(guī)護理Ⅱ級護理普食聽胎心1次/4-6小時胎心監(jiān)護1-2次/日臨時醫(yī)囑：□

血常規(guī)、尿常規(guī)□

凝血功能□

孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查□

胎兒超聲及臍帶血流檢查□

擬明日上午時在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)□

明晨禁食水□

明晨留置尿管□

常規(guī)備皮□

抗菌藥物皮試□

必要時配血、備血長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護理Ⅰ級護理禁食水12小時后流食測血壓：1次/15分鐘，2小時血壓平穩(wěn)后，改為每日兩次。觀察宮底及陰道出血情況尿管引流接無菌袋會陰擦洗2/日乳房護理靜脈輸液1次/日抗菌藥物縮宮素剖宮產(chǎn)新生兒護理常規(guī)：新生兒撫觸1/日新生兒油浴1/日臍部護理臨時醫(yī)囑:低流量吸氧（術(shù)后）維生素K15mgim注射卡介苗及乙肝疫苗主要護理工作□

□

入院護理評估□

靜脈取血□

指導孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查□

術(shù)前患者準備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）□

術(shù)前物品準備□

術(shù)前心理護理□

提醒孕婦明晨禁食水□

為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗□

隨時觀察產(chǎn)婦情況□

幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮□

術(shù)后心理護理及生活護理□

健康教育包括飲食等指導產(chǎn)婦術(shù)后活動□

夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第3天（術(shù)后第1日）住院第4日（術(shù)后第2日）主要診療工作醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染兒科醫(yī)師查房完成日常病程記錄完成上級腹部切口換藥（必要時）醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護理Ⅰ級護理排氣后半流食測血壓1次/日觀察宮底及陰道出血情況乳房護理靜脈輸液1次/日抗菌藥物縮宮藥物剖宮產(chǎn)新生兒護理常規(guī)新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日臍部護理臨時醫(yī)囑：拔除留置導尿管長期醫(yī)囑：□

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護理□

Ⅱ級護理□

半流食或普食□

乳房護理□

抗菌藥物□

剖宮產(chǎn)新生兒護理常規(guī)□

新生兒撫觸1/日□

新生兒洗浴1/日

臍部護理主要護理工作□

隨時觀察產(chǎn)婦情況□

指導產(chǎn)婦喂母乳□

術(shù)后心理護理及生活護理□

指導產(chǎn)婦術(shù)后活動□

夜間巡視隨時觀察產(chǎn)婦情況指導產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護理及生活護理指導產(chǎn)婦術(shù)后活動夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時間住院第5日（術(shù)后第3日）住院第6-9日（術(shù)后第4-7日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時）上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護理□

Ⅱ級護理□

半流食或普食□乳房護理□

抗菌藥物□

剖宮產(chǎn)新生兒護理常規(guī)□

新生兒撫觸1/日□

新生兒洗浴1/日□

臍部護理長期醫(yī)囑：□

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護理□

Ⅱ級護理□

普食□

乳房護理□

剖宮產(chǎn)新生兒護理常規(guī)□

新生兒撫觸1/日□

新生兒洗浴1/日臍部護理主要護理工作隨時觀察產(chǎn)婦情況指導產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護理及生活護理指導產(chǎn)婦術(shù)后活動新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時取足跟血篩查或聽力篩查（有條件實施）夜間巡視隨時觀察產(chǎn)婦情況指導產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護理及生活護理指導產(chǎn)婦術(shù)后活動夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無