主動脈夾層的診斷課件

主動脈夾層的診斷與鑒別診斷

北京朝陽醫(yī)院心臟中心李奎寶1主動脈夾層的診斷與鑒別診斷

北京朝陽醫(yī)院心臟中心李兩個問題:1.一個因“急性胸痛”就診的患者，需考慮哪些病因（要鑒別）？2.因“急性胸痛”就診的患者，有哪幾種疾病屬危重癥疾?。炊逃猩鷷r間內可能有生命危險）？2兩個問題:1.一個因“急性胸痛”就診的患者，需考慮哪些病因三種在短時間內可能會危機生命、需鑒別的急性胸痛疾病1.急性冠脈綜合癥2.主動脈夾層3.肺栓塞3三種在短時間內可能會危機生命、需鑒別的急性胸痛疾病1.急性冠主動脈夾層（aorticdissection,AD）是一種嚴重威脅人類健康的疾病,年自然發(fā)病率約1/10萬，且近年來其發(fā)病率有逐年增高的趨勢。既往對其認識不足，誤診率和漏診率都相當高。國外資料的誤診率30%左右，國內資料：25-60%。4主動脈夾層（aorticdissection,AD）是一常見的誤診原因1.多數(shù)醫(yī)生對本病不夠熟悉，診斷意識過低。2.本病臨床表現(xiàn)錯綜復雜，當某一癥狀為突出表現(xiàn)時容易發(fā)生誤診。5常見的誤診原因1.多數(shù)醫(yī)生對本病不夠熟悉，診斷意識過低。5主動脈夾層的病因1、高血壓和動脈粥樣硬化

AD患者中80%合并高血壓，除血壓絕對值增高外，血壓變化率（dp/dtmax）增大也是引發(fā)AD的重要因素。動脈粥樣硬化可使動脈內膜增厚，從而導致動脈壁中膜營養(yǎng)不良，這也是AD的重要誘發(fā)因素。

6主動脈夾層的病因1、高血壓和動脈粥樣硬化62、特發(fā)性主動脈中層退性性變

30-35%的夾層患者主動脈中層彈力纖維和膠原呈進行性退變，并出現(xiàn)黏液樣物質，稱為中層囊性壞死。中層退變的另一種類型是平滑肌細胞的丟失，這種類型的病變多見于高齡患者的夾層主動脈壁中。病因72、特發(fā)性主動脈中層退性性變

病因73、遺傳性疾病

在AD患者中常見三種遺傳性疾?。厚R凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合癥、Tuner綜合征，這些遺傳性疾病均為常染色體遺傳病，有家族性，患者常在年輕時發(fā)病。

病因83、遺傳性疾病

病因84、先天性主動脈畸形

最常見的是先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄。主動脈縮窄患者夾層發(fā)生率是正常人的8倍，這類患者的夾層多出現(xiàn)在主動脈縮窄的近端，幾乎從不發(fā)展至縮窄以下的主動脈。

病因94、先天性主動脈畸形

病因95、創(chuàng)傷

主動脈的鈍性創(chuàng)傷、心導管檢查、主動脈球囊反搏、主動脈鉗夾阻斷乃至不恰當?shù)那粌雀艚^術操作均可引起AD。腔內操作造成的夾層常為逆行撕裂，隨訪中常發(fā)現(xiàn)夾層逐漸縮小至完全血栓形成，多數(shù)不需要手術治療。病因105、創(chuàng)傷

病因106、主動脈壁炎癥反應雖然梅毒性動脈炎引發(fā)AD的機率不高，但巨細胞動脈炎患者自身免疫反應引起的主動脈壁損害與夾層的發(fā)生密切相關。

病因116、主動脈壁炎癥反應病因11病理分型傳統(tǒng)AD分型方法中應用最為廣泛的是Debakey分型和Stanford分型。Debakey將AD分為三型：I型：AD起源于升主動脈，至少擴展至主動脈弓，常向遠側擴展；II型：AD局限于升主動脈III型：AD起源于胸降主動脈，向下未累及腹主動脈者稱為IIIA，累及腹主動脈者稱IIIB。

12病理分型傳統(tǒng)AD分型方法中應用最為廣泛的是Debakey分Stanford大學的Daily等將AD分為兩型：A型：無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型；B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型。StanfordA型相當于DebakeyI型和II型，StanfordB型相當于DebakeyIII型。兩種方法相比Stanford分型更為簡捷實用。病理分型13Stanford大學的Daily等將AD分為兩型：病理分型病理分型描述性

近側包括DeBakeyI型、II型，

Stanford

A型遠側包括DeBakeyIII型，

Stanford

B型14病理分型描述性14

對懷疑AD的患者最重要的是盡快明確診斷。

主動脈夾層患者往往見于40歲以上的中老年男性，或為年輕的Marfan綜合癥患者。90%的患者以胸部或胸背部疼痛為首發(fā)癥狀。其疼痛很有特征，常有以下特點：1）疼痛短時間內就達頂點，劇烈、難忍，藥物難以止痛。2）（17%）呈放射性。

臨床表現(xiàn)-癥狀15

對懷疑AD的患者最重要的是盡快明確診斷。臨床表現(xiàn)-癥狀15臨床表現(xiàn)-癥狀

其他可能的臨床癥狀：心力衰竭（7%）暈厥（13%）腦血管意外（6%）急性心肌梗死（1-2%）心臟驟停、猝死其他器官并發(fā)癥：腎臟、腸系膜、周圍動脈栓塞、胸腔積液、心包積液等。16臨床表現(xiàn)-癥狀

其他可能的臨床癥狀：16臨床表現(xiàn)-體征（1）

1）血壓升高（70%遠側、36%近側夾層）；少數(shù)伴有難控性高血壓的急性期患者可出現(xiàn)意識改變等高血壓腦病的體征。2）低血壓（25%近側、4%遠側夾層）。3）一側或多肢體脈搏缺失或減弱（30%近側、15%遠側夾層）4）主動脈瓣關閉不全（40-50%近側夾層）17臨床表現(xiàn)-體征（1）

1）血壓升高（70%遠側、36%近側臨床表現(xiàn)-體征（2）5）其他可能的體征：左側喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食道時可出現(xiàn)咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，

18臨床表現(xiàn)-體征（2）5）其他可能的體征：左側喉返神經(jīng)受壓時臨床表現(xiàn)-體征（3）

5）其他可能的體征：壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征；主動脈壁損傷導致致熱源釋放少數(shù)可引起發(fā)熱。

19臨床表現(xiàn)-體征（3）5）其他可能的體征：壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)急診初步輔助檢查1.實驗室檢查：WBC、D-二聚體、CRP升高。2.心電圖：非特異性ST-T改變，但在AD累及冠脈開口時可同時存在心梗，約20%的急性A型AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類患者不宜溶栓治療。20急診初步輔助檢查1.實驗室檢查：WBC、D-二聚體、CRP升急診初步輔助檢查胸部X-線平片：常有以下改變:1)上縱隔陰影增寬;2)主動脈壁增厚(>5mm有診斷意義）。但早期一些病例可無上述表現(xiàn)，故X線胸片陰性不能排除本病。21急診初步輔助檢查胸部X-線平片：常有以下改變:1)上縱隔陰影急診初步輔助檢查

主動脈Duplex彩超

經(jīng)胸主動脈彩超（TTE）和經(jīng)食道主動脈彩超（TEE）。其優(yōu)點是可在床邊無創(chuàng)進行，無需造影劑，可定位內膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動脈瓣關閉不全、心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞。

22急診初步輔助檢查

主動脈Duplex彩超

經(jīng)胸主動脈彩超（TTE的敏感性為60-100%，特異性為63-96%；對于升主動脈夾層敏感性最高，可達78-100%，對降主動脈夾層敏感性低，只有30-50%。TEE對升主動脈夾層敏感性可達100%，特異性可達95%，但對遠側夾層顯像仍不夠清楚。其診斷價值與操作者的水平有一定關系。23TTE的敏感性為60-100%，特異性為63-96%；對于升

CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，是目前最常用的術前影象學評估方法，其敏感性達90%以上，其特異性接近100%。其主要缺點是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動脈搏動產(chǎn)生的偽影干擾。

影像學檢查方法的選擇和應用--

主動脈CTA斷層掃描24

CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真影像學檢

MRI無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD的準確性和特異性均接近100%，有替代動脈造影成為AD診斷金標準的趨勢。其缺點是掃描時間較長，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；另外，磁場周圍有磁性金屬時干擾成像，因而不適用于體內有金屬植入物的患者。

影像學檢查方法的選擇和應用--

磁共振(MRI)25

MRI無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及影像學檢逆行主動脈造影既往被認為是診斷主動脈夾層的“金標準”，而近年的一些研究顯示其敏感性和特異性尚不如磁共振和CT檢查。且其為有創(chuàng)操作檢查，造影劑有導致并發(fā)癥的可能，且花費時間較長。因此，目前觀點認為如果其他無創(chuàng)性檢查手段能夠確診，而且臨床上擬僅采取內科治療時，則不必進行此項檢查。

影像學檢查方法的選擇和應用--

主動脈造影

26逆行主動脈造影既往被認為是診斷主動脈夾層的“金標準”，而近年

血管腔內超聲可清楚顯示主動脈腔內的三維結構，對AD診斷的準確性高于TTE和TEE。目前腔內超聲探頭的口徑已可減小至8.2F，可通過0.035的導絲經(jīng)穿刺導入。常在腔內隔絕術中應用，對評判夾層裂口和內漏具有較高使用價值。

影像學檢查方法的選擇和應用--

血管腔內超聲

27

血管腔內超聲可清楚顯示主動脈腔內的三維影像學檢查方法的主動脈夾層的診斷步驟

28主動脈夾層的診斷步驟

28

1.確定是否有AD：

典型的AD容易明確診斷，但應該注意一些疾病的鑒別。

AD和急性冠脈綜合癥的鑒別

AD

ACS

胸痛程度

劇烈難忍、止痛藥無效

止痛藥可緩解血壓常顯著升高多正?；蚪档托碾妶D

非特異ST-T改變特異動態(tài)ST-T改變心肌酶升高不明顯

動態(tài)演變

D二聚體明顯升高

較少升高影像學檢查可明確診斷29

1.確定是否有AD：29

AD和急性肺栓塞的鑒別

AD

急性肺栓塞胸痛程度

劇烈難忍、止痛藥無效

止痛藥可緩解

心電圖

非特異ST-T改變可有特征性表現(xiàn)

D二聚體

可明顯升高

明顯升高血氣分析正常低氧血癥

影像學檢查可明確診斷30

AD和急性肺栓塞的

AD和動脈粥樣硬化性動脈瘤的鑒別

AD

動脈粥樣硬化性動脈瘤主動脈直徑

輕度擴張

明顯擴張

主動脈壁厚度

正常

顯著增厚管腔表面

光滑

粗糙附壁血栓

僅見于假腔內

管腔內血流速度減慢

僅見于假腔內

管腔內主動脈雙管征

存在

不存在

31AD和動脈粥樣硬化性動脈瘤的鑒別312.確定AD的病因、分型、分期：

AD的病因、分型、分期等是決定其治療策略的重要依據(jù)，在獲得完整的病史和CTA或MRA等影像學資料后應盡快作出綜合判斷。其中確定AD裂口的位置和數(shù)量是其手術治療的主要基礎。傳統(tǒng)開放手術旨在以人工血管置換病變動脈段；腔內隔絕術的原則是通過腔內移植物隔絕封閉破裂口以徹底消除AD破裂的后患。

322.確定AD的病因、分型、分期：323.確定有無AD外滲和破裂預兆：

夾層外滲導致的心包腔積液是急性AD死亡的主要原因之一。MRA和CTA檢查中經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)縱隔和胸膜腔積液。夾層進行性外滲常常是其破裂的預兆，也是急診行手術或腔內隔絕術的主要指征。

333.確定有無AD外滲和破裂預兆：33

4.確定有無主動脈瓣返流及心肌缺血：

脈壓差增大和心臟舒張期雜音常提示主動脈瓣返流，彩超可確定診斷。如彩超發(fā)現(xiàn)主動脈返流應同時測量返流量和主動脈瓣環(huán)直徑，以作為判斷有無手術指征的依據(jù)。AD累及冠狀動脈開口時可導致心肌缺血，但需要排除并存的冠脈疾病，TEE

可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的開口是否被夾層遮蔽，DSA冠脈造影仍然是金標準。

34

4.確定有無主動脈瓣返流及心肌缺血：34

5.確定有無主動脈分支動脈受累及：主動脈分支動脈受累可導致受累靶器官缺血的各種臨床癥狀，同時主動脈的重要分支動脈受累導致的臟器急性缺血也是AD急診手術的指征之一。無名干或頸總動脈受累可導致腦梗死，腎動脈受累可導致腎梗死或腎缺血性高血壓，髂動脈受累可導致急性下肢缺血，肋間動脈受累可導致截癱。

35

5.確定有無主動脈分支動脈受累及：35

主動脈夾層常見診斷誤區(qū)（1）

1.以腹痛為主要表現(xiàn)被誤診為急腹癥。2.當以胸痛為主要癥狀，心電圖出現(xiàn)ST段抬高可被誤診為急性心肌梗死、變異型心絞痛。3.以急性左心衰為主要癥狀，誤診為高血壓性心臟病或風心病。4.以胸腔積液為主要表現(xiàn)而發(fā)生誤診。36

主動脈夾層常見診斷誤區(qū)（1）

1.以腹痛為主要表現(xiàn)被

主動脈夾層常見診斷誤區(qū)（2）

5.一側肢體脈搏缺失時，誤診為周圍血管栓塞病。6.多肢體血壓明顯差別，并聞及血管雜音，誤診為多發(fā)性大動脈炎。7.由于腰痛，誤診為腎絞痛。37

主動脈夾層常見診斷誤區(qū)（2）

5.一側肢體脈搏缺失時

AD診斷與鑒別診斷總結（1）

對胸、背、腹疼痛患者鑒別診斷時，如出現(xiàn)以下改變之一，應想到主動脈夾層的可能。1.疼痛十分劇烈，麻醉性鎮(zhèn)痛藥無效。2.疼痛沿主動脈走向放射。3.疼痛與血壓明顯相關。4.雙上肢血壓明顯不等，或出現(xiàn)一側或多側肢體脈搏減弱或消失。38

AD診斷與鑒別診斷總結（1）

對胸、背、腹疼痛患者鑒別診

AD診斷與鑒別診斷總結（2）

5.主動脈瓣區(qū)新出現(xiàn)哈氣樣雜音。6.患者休克病容，但血壓不降低甚至升高。7.X胸片上縱隔加寬，主動脈壁增厚。8.胸背腹痛患者伴多臟器損傷。39

AD診斷與鑒別診斷總結（2）

5.主動脈瓣區(qū)新出現(xiàn)哈氣謝謝！謝謝！祝大家周末愉快！40謝謝！謝謝！祝大家周末愉快！40主動脈夾層的診斷與鑒別診斷

北京朝陽醫(yī)院心臟中心李奎寶41主動脈夾層的診斷與鑒別診斷

北京朝陽醫(yī)院心臟中心李兩個問題:1.一個因“急性胸痛”就診的患者，需考慮哪些病因（要鑒別）？2.因“急性胸痛”就診的患者，有哪幾種疾病屬危重癥疾?。炊逃猩鷷r間內可能有生命危險）？42兩個問題:1.一個因“急性胸痛”就診的患者，需考慮哪些病因三種在短時間內可能會危機生命、需鑒別的急性胸痛疾病1.急性冠脈綜合癥2.主動脈夾層3.肺栓塞43三種在短時間內可能會危機生命、需鑒別的急性胸痛疾病1.急性冠主動脈夾層（aorticdissection,AD）是一種嚴重威脅人類健康的疾病,年自然發(fā)病率約1/10萬，且近年來其發(fā)病率有逐年增高的趨勢。既往對其認識不足，誤診率和漏診率都相當高。國外資料的誤診率30%左右，國內資料：25-60%。44主動脈夾層（aorticdissection,AD）是一常見的誤診原因1.多數(shù)醫(yī)生對本病不夠熟悉，診斷意識過低。2.本病臨床表現(xiàn)錯綜復雜，當某一癥狀為突出表現(xiàn)時容易發(fā)生誤診。45常見的誤診原因1.多數(shù)醫(yī)生對本病不夠熟悉，診斷意識過低。5主動脈夾層的病因1、高血壓和動脈粥樣硬化

AD患者中80%合并高血壓，除血壓絕對值增高外，血壓變化率（dp/dtmax）增大也是引發(fā)AD的重要因素。動脈粥樣硬化可使動脈內膜增厚，從而導致動脈壁中膜營養(yǎng)不良，這也是AD的重要誘發(fā)因素。

46主動脈夾層的病因1、高血壓和動脈粥樣硬化62、特發(fā)性主動脈中層退性性變

30-35%的夾層患者主動脈中層彈力纖維和膠原呈進行性退變，并出現(xiàn)黏液樣物質，稱為中層囊性壞死。中層退變的另一種類型是平滑肌細胞的丟失，這種類型的病變多見于高齡患者的夾層主動脈壁中。病因472、特發(fā)性主動脈中層退性性變

病因73、遺傳性疾病

在AD患者中常見三種遺傳性疾病：馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合癥、Tuner綜合征，這些遺傳性疾病均為常染色體遺傳病，有家族性，患者常在年輕時發(fā)病。

病因483、遺傳性疾病

病因84、先天性主動脈畸形

最常見的是先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄。主動脈縮窄患者夾層發(fā)生率是正常人的8倍，這類患者的夾層多出現(xiàn)在主動脈縮窄的近端，幾乎從不發(fā)展至縮窄以下的主動脈。

病因494、先天性主動脈畸形

病因95、創(chuàng)傷

主動脈的鈍性創(chuàng)傷、心導管檢查、主動脈球囊反搏、主動脈鉗夾阻斷乃至不恰當?shù)那粌雀艚^術操作均可引起AD。腔內操作造成的夾層常為逆行撕裂，隨訪中常發(fā)現(xiàn)夾層逐漸縮小至完全血栓形成，多數(shù)不需要手術治療。病因505、創(chuàng)傷

病因106、主動脈壁炎癥反應雖然梅毒性動脈炎引發(fā)AD的機率不高，但巨細胞動脈炎患者自身免疫反應引起的主動脈壁損害與夾層的發(fā)生密切相關。

病因516、主動脈壁炎癥反應病因11病理分型傳統(tǒng)AD分型方法中應用最為廣泛的是Debakey分型和Stanford分型。Debakey將AD分為三型：I型：AD起源于升主動脈，至少擴展至主動脈弓，常向遠側擴展；II型：AD局限于升主動脈III型：AD起源于胸降主動脈，向下未累及腹主動脈者稱為IIIA，累及腹主動脈者稱IIIB。

52病理分型傳統(tǒng)AD分型方法中應用最為廣泛的是Debakey分Stanford大學的Daily等將AD分為兩型：A型：無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型；B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型。StanfordA型相當于DebakeyI型和II型，StanfordB型相當于DebakeyIII型。兩種方法相比Stanford分型更為簡捷實用。病理分型53Stanford大學的Daily等將AD分為兩型：病理分型病理分型描述性

近側包括DeBakeyI型、II型，

Stanford

A型遠側包括DeBakeyIII型，

Stanford

B型54病理分型描述性14

對懷疑AD的患者最重要的是盡快明確診斷。

主動脈夾層患者往往見于40歲以上的中老年男性，或為年輕的Marfan綜合癥患者。90%的患者以胸部或胸背部疼痛為首發(fā)癥狀。其疼痛很有特征，常有以下特點：1）疼痛短時間內就達頂點，劇烈、難忍，藥物難以止痛。2）（17%）呈放射性。

臨床表現(xiàn)-癥狀55

對懷疑AD的患者最重要的是盡快明確診斷。臨床表現(xiàn)-癥狀15臨床表現(xiàn)-癥狀

其他可能的臨床癥狀：心力衰竭（7%）暈厥（13%）腦血管意外（6%）急性心肌梗死（1-2%）心臟驟停、猝死其他器官并發(fā)癥：腎臟、腸系膜、周圍動脈栓塞、胸腔積液、心包積液等。56臨床表現(xiàn)-癥狀

其他可能的臨床癥狀：16臨床表現(xiàn)-體征（1）

1）血壓升高（70%遠側、36%近側夾層）；少數(shù)伴有難控性高血壓的急性期患者可出現(xiàn)意識改變等高血壓腦病的體征。2）低血壓（25%近側、4%遠側夾層）。3）一側或多肢體脈搏缺失或減弱（30%近側、15%遠側夾層）4）主動脈瓣關閉不全（40-50%近側夾層）57臨床表現(xiàn)-體征（1）

1）血壓升高（70%遠側、36%近側臨床表現(xiàn)-體征（2）5）其他可能的體征：左側喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食道時可出現(xiàn)咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，

58臨床表現(xiàn)-體征（2）5）其他可能的體征：左側喉返神經(jīng)受壓時臨床表現(xiàn)-體征（3）

5）其他可能的體征：壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征；主動脈壁損傷導致致熱源釋放少數(shù)可引起發(fā)熱。

59臨床表現(xiàn)-體征（3）5）其他可能的體征：壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)急診初步輔助檢查1.實驗室檢查：WBC、D-二聚體、CRP升高。2.心電圖：非特異性ST-T改變，但在AD累及冠脈開口時可同時存在心梗，約20%的急性A型AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類患者不宜溶栓治療。60急診初步輔助檢查1.實驗室檢查：WBC、D-二聚體、CRP升急診初步輔助檢查胸部X-線平片：常有以下改變:1)上縱隔陰影增寬;2)主動脈壁增厚(>5mm有診斷意義）。但早期一些病例可無上述表現(xiàn)，故X線胸片陰性不能排除本病。61急診初步輔助檢查胸部X-線平片：常有以下改變:1)上縱隔陰影急診初步輔助檢查

主動脈Duplex彩超

經(jīng)胸主動脈彩超（TTE）和經(jīng)食道主動脈彩超（TEE）。其優(yōu)點是可在床邊無創(chuàng)進行，無需造影劑，可定位內膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動脈瓣關閉不全、心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞。

62急診初步輔助檢查

主動脈Duplex彩超

經(jīng)胸主動脈彩超（TTE的敏感性為60-100%，特異性為63-96%；對于升主動脈夾層敏感性最高，可達78-100%，對降主動脈夾層敏感性低，只有30-50%。TEE對升主動脈夾層敏感性可達100%，特異性可達95%，但對遠側夾層顯像仍不夠清楚。其診斷價值與操作者的水平有一定關系。63TTE的敏感性為60-100%，特異性為63-96%；對于升

CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，是目前最常用的術前影象學評估方法，其敏感性達90%以上，其特異性接近100%。其主要缺點是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動脈搏動產(chǎn)生的偽影干擾。

影像學檢查方法的選擇和應用--

主動脈CTA斷層掃描64

CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真影像學檢

MRI無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD的準確性和特異性均接近100%，有替代動脈造影成為AD診斷金標準的趨勢。其缺點是掃描時間較長，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；另外，磁場周圍有磁性金屬時干擾成像，因而不適用于體內有金屬植入物的患者。

影像學檢查方法的選擇和應用--

磁共振(MRI)65

MRI無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及影像學檢逆行主動脈造影既往被認為是診斷主動脈夾層的“金標準”，而近年的一些研究顯示其敏感性和特異性尚不如磁共振和CT檢查。且其為有創(chuàng)操作檢查，造影劑有導致并發(fā)癥的可能，且花費時間較長。因此，目前觀點認為如果其他無創(chuàng)性檢查手段能夠確診，而且臨床上擬僅采取內科治療時，則不必進行此項檢查。

影像學檢查方法的選擇和應用--

主動脈造影

66逆行主動脈造影既往被認為是診斷主動脈夾層的“金標準”，而近年

血管腔內超聲可清楚顯示主動脈腔內的三維結構，對AD診斷的準確性高于TTE和TEE。目前腔內超聲探頭的口徑已可減小至8.2F，可通過0.035的導絲經(jīng)穿刺導入。常在腔內隔絕術中應用，對評判夾層裂口和內漏具有較高使用價值。

影像學檢查方法的選擇和應用--

血管腔內超聲

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血管腔內超聲可清楚顯示主動脈腔內的三維影像學檢查方法的主動脈夾層的診斷步驟

68主動脈夾層的診斷步驟

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1.確定是否有AD：

典型的AD容易明確診斷，但應該注意一些疾病的鑒別。

AD和急性冠脈綜合癥的鑒別

AD

ACS

胸痛程度

劇烈難忍、止痛藥無效

止痛藥可緩解血壓常顯著升高多正?；蚪档托碾妶D

非特異ST-T改變特異動態(tài)ST-T改變心肌酶升高不明顯

動態(tài)演變

D二聚體明顯升高

較少升高影像學檢查可明確診斷69

1.確定是否有AD：29

AD和急性肺栓塞的鑒別

AD

急性肺栓塞胸痛程度

劇烈難忍、止痛藥無效

止痛藥可緩解

心電圖

非特異ST-T改變可有特征性表現(xiàn)

D二聚體

可明顯升高

明顯升高血氣分析正常低氧血癥

影像學檢查可明確診斷70

AD和急性肺栓塞的

AD和動脈粥樣硬化性動脈瘤的鑒別

AD

動脈粥樣硬化性動脈瘤主動脈直徑

輕度擴張

明顯擴張

主動脈壁厚度

正常

顯著增厚管腔表面

光滑

粗糙附壁血栓

僅見于假腔內

管腔內血流速度減慢

僅見于假腔內

管腔內主動脈雙管征

存在

不存在

71AD和動脈粥樣硬化性動脈瘤的鑒別31