出血性腦血管病課件(同名67)

出血性腦血管病神經(jīng)內(nèi)科李曉紅1出血性腦血管病1腦血管病血管源性腦部病損的總稱急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）呈急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率顱內(nèi)動(dòng)脈破裂閉塞腦梗塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血2腦血管病血管源性腦部病損的總稱顱內(nèi)動(dòng)脈破裂閉塞腦流行病學(xué)調(diào)查中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因患病率 719/10萬發(fā)病率 219/10萬（年新發(fā)120-150萬）死亡率 116/10萬（年死亡80-100萬）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語和癡呆（致殘率高）3流行病學(xué)調(diào)查中老年人最主要和常見疾病原因之一32002年部分市縣前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成順位

Rank市

City縣

County死亡原因

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專率構(gòu)成

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1/100000DeathRate

1/1000001惡性腫瘤135.3823.53惡性腫瘤84.3420.672腦血管病100.6117.49腦血管病70.6417.313呼吸系病89.9015.63呼吸系病63.8015.634心臟病84.1214.62心臟病58.5014.345損傷及中毒50.428.77損傷及中毒41.4810.166消化系病19.603.41消化系病14.533.567內(nèi)分泌營養(yǎng).和代謝疾病14.102.45泌尿生殖系統(tǒng)

5.891.448泌尿生殖系病9.681.68內(nèi)分泌.營養(yǎng)和代謝疾病4.921.219神經(jīng)系病5.230.91圍生期病4.381.0710圍生期病4.870.85肺結(jié)核4.331.0632.1%31.6%42002年部分市縣前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成順位Ra中國腦血管病的發(fā)病情況-15中國腦血管病的發(fā)病情況-15年齡、性別差異我國平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA調(diào)查： 1.5:1其中美國約為: 1.3:16年齡、性別差異我國平均發(fā)病年齡約在60歲左右6疾病類型分布我國 缺血性卒中 55.3--68.1%

出血性卒中 34.1--40.7%

未分類 2.2%歐美 腦梗塞 65--80%

腦出血 5--16.7%日本 介于二者之間7疾病類型分布我國 缺血性卒中 55.3--68.1%7我國腦血管疾病分類Ⅰ、顱內(nèi)出血 Ⅲ、短暫性腦缺血發(fā)作（435）一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（430） 一、頸動(dòng)脈系統(tǒng)二、腦出血（431） 二、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)三、硬膜外出血（432.1） Ⅳ、腦供血不足四、硬膜下出血（432.2）Ⅴ、高血壓腦?。?37.2）Ⅱ、腦梗死（頸動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)） Ⅵ、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（437.3）一、腦血栓形成（434.0） Ⅶ、顱內(nèi)血管畸形二、腦栓塞（434.1） VIII、顱內(nèi)靜脈或竇血栓形成三、腔隙性腦梗塞四、血管性癡呆五、其他（1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定診斷分類）8我國腦血管疾病分類Ⅰ、顱內(nèi)出血 Ⅲ、短暫性腦缺血發(fā)作991010出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血11出血性腦血管病腦出血11腦出血原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙臨床上死亡和致殘率極高主要病因：高血壓動(dòng)脈硬化少見病因：血管異常、腫瘤、血液病主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈與主干呈直角分出，承受壓力較大供應(yīng)深部腦組織的穿透支12腦出血原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神1313臨床特征發(fā)病年齡：50-70歲，男>女性起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱高壓癥狀突出14臨床特征發(fā)病年齡：50-70歲，男>女性14基底節(jié)-內(nèi)囊出血最常見的出血部位，約占80%典型的表現(xiàn)：病變對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙病變對(duì)側(cè)同向偏盲如病變偏內(nèi)側(cè)，意識(shí)障礙和顱高壓重可引起天幕裂孔疝引起應(yīng)激性潰瘍15基底節(jié)-內(nèi)囊出血最常見的出血部位，約占80%15“三偏”癥狀對(duì)側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性）對(duì)側(cè)偏身感覺障礙癱瘓側(cè)偏身的感覺減退對(duì)側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）16“三偏”癥狀對(duì)側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）161、血腫對(duì)局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占位作用神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶171、血腫對(duì)局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占“天幕裂孔疝”由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回疝入天幕裂孔壓迫上腦干（中腦）典型表現(xiàn)：病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)癱瘓意識(shí)障礙-昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大）18“天幕裂孔疝”由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高181919病因多非高血壓性腦出血年輕患者多血管畸形年老患者以淀粉樣變性癥狀視出血部位不同而異腦葉出血20病因多非高血壓性腦出血腦葉出血20橋腦出血既往報(bào)道死亡率極高典型表現(xiàn)：深昏迷中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓橋腦出血表現(xiàn)：凝視癱瘓肢體交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害21橋腦出血既往報(bào)道死亡率極高21男性、35歲，無高血壓史。突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體輕癱。22男性、35歲，22小腦出血急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)進(jìn)展不如橋腦出血、早期無癱瘓和意識(shí)障礙可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡23小腦出血急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)23“枕骨大孔疝”由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高使小腦組織疝入枕骨大孔壓迫下腦干（延髓），影響生命體征典型表現(xiàn)：四肢癱瘓、深昏迷突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡神經(jīng)科急癥手術(shù)指征--小腦出血24“枕骨大孔疝”由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高242525腦血管病的認(rèn)識(shí)癥狀突然發(fā)生。一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。一側(cè)面部麻木或口角歪斜。說話不清或理解語言困難。雙眼向一側(cè)凝視。一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。26腦血管病的認(rèn)識(shí)癥狀突然發(fā)生。26腦血管病急診診治流程27腦血管病急診診治流程27腦出血的治療原則就地治療防治并發(fā)癥控制高血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療28腦出血的治療原則就地治療28一般治療控制高血壓保持血壓<180／100mmHg降壓不可過速、過低密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度）過高 抬高床頭約30度-45度正常 床頭放下過低 頭位放低持續(xù)過低 升壓藥29一般治療控制高血壓29控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓20％甘露醇150m1，靜脈滴注（30min），每日2-4次甘油果糖250-500ml，靜脈滴注，每日1-2次速尿20-40mg，靜脈注射，每8-12小時(shí)白蛋白10-20g，靜脈滴注，每日1次30控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓20％甘露醇150m1，靜脈滴注（30手術(shù)治療適應(yīng)癥1、小腦出血2、顱內(nèi)壓增高或腦疝早期征象3、腦葉內(nèi)血腫或出血性腦梗死血腫量和部位：1、<10ml 不手術(shù)2、11-30ml 手術(shù)、尤其腦葉（淺表）3、30-50ml 可做手術(shù)、效果差4、>50ml 不考慮手術(shù)31手術(shù)治療適應(yīng)癥1、小腦出血31神經(jīng)外科手術(shù)禁忌癥：1、高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患2、血壓過高、生命體征很不穩(wěn)定3、血液病、出血傾向4、出血破入腦室系統(tǒng)（穿刺引流）5、出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干32神經(jīng)外科手術(shù)禁忌癥：32手術(shù)治療清除腦出血的手術(shù)方式包括開顱術(shù)：骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)

鉆孔抽吸術(shù)：以小創(chuàng)傷為特征衍生的抽吸引流術(shù)、小骨窗、錐顱和碎吸手術(shù)內(nèi)鏡下抽吸術(shù)大面積腦梗死可行大骨瓣減壓和／或壞死腦組織吸出術(shù)小腦梗死可行腦室引流術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱內(nèi)外血管吻合術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)33手術(shù)治療清除腦出血的手術(shù)方式包括大面積腦梗死可行33問題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）對(duì)于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物對(duì)于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不主張常規(guī)使用止血藥物對(duì)于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時(shí)使用止血藥物34問題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）對(duì)于全身其它部位的出血，特蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分類：自發(fā)性SAH外傷性SAH-多伴發(fā)于顱腦外傷繼發(fā)性SAH-腦實(shí)質(zhì)出血破入主要病因：動(dòng)脈瘤-占SAH的80%，前循環(huán)多見80-90%先天性動(dòng)脈瘤： 90%動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤： 7%感染性動(dòng)脈瘤： 1%動(dòng)靜脈畸形（AVM）-次之，額頂區(qū)多見35蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分類：35臨床特征發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)）起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史局灶神經(jīng)功能障礙少見腦膜刺激表現(xiàn)突出*短暫意識(shí)障礙（一過性）36臨床特征發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）36臨床表現(xiàn)突然發(fā)生頭痛伴嘔吐一過性意識(shí)障礙腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig’s征動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈）眼底檢查：玻璃體下出血腰穿C.S.F呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)）急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血37臨床表現(xiàn)突然發(fā)生頭痛伴嘔吐37SAH的危險(xiǎn)性SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：可在3天-1月許發(fā)生，與出血量相關(guān)腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）：發(fā)生較晚，1-2周后出現(xiàn)，或與藥物相關(guān)，如抗纖容類藥物38SAH的危險(xiǎn)性SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：38實(shí)驗(yàn)室輔助檢查CT：早期有價(jià)值，24小時(shí)后開始轉(zhuǎn)陰腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風(fēng)險(xiǎn)MRI：幫助發(fā)現(xiàn)AVM或伴發(fā)腦缺血DSA：檢查病因的主要手段TCD：能作為檢查血管痙攣手段39實(shí)驗(yàn)室輔助檢查CT：早期有價(jià)值，24小時(shí)后開始轉(zhuǎn)陰39外側(cè)裂、四疊體池出現(xiàn)高密度影急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)40外側(cè)裂、四疊體池出現(xiàn)高密度影急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)40基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤41基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤41SAH治療治療目標(biāo)：避免SAH再出血防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥治療選擇：安靜、絕對(duì)我床休息、避免激動(dòng)抗纖溶藥物的使用腦血管痙攣治療病因治療（DSA后手術(shù)或介入治療）42SAH治療治療目標(biāo)：42蛛網(wǎng)膜下腔出血的搶救早期血管造影72小時(shí)左右擇期血管造影3-4周后治療手段發(fā)現(xiàn)病因，手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療容易發(fā)生再次出血，死亡率極高（約50%）發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤43蛛網(wǎng)膜下腔出血的搶救早期血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤43SAH預(yù)后病因、出血部位、出血量有無再出血有無其它并發(fā)癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：首次病死率約30%，存活者近1/3要復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)死亡率上升AVM：急性期病死率約為10%，復(fù)發(fā)<25%44SAH預(yù)后病因、出血部位、出血量44臨床特征輔助檢查出血性中風(fēng)的鑒別腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因 高血壓動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈瘤、AVM發(fā)病年齡 中老年50歲 青壯年起病狀態(tài) 活動(dòng)、激動(dòng)時(shí) 活動(dòng)、激動(dòng)時(shí)進(jìn)展情況 急（小時(shí)、分） 急（突然、分）局灶癥狀 明顯 不明顯**高顱壓表現(xiàn) 多有，加重 有，頭痛突出TIA病史 少有 多無頭顱CT 高密度影 高密度影*頭顱MRI T1高信號(hào) T1高信號(hào)*DSA 血管破裂 血管瘤、畸形CSF 少見異常 血性CSF45臨床特征輔助檢查出血性中風(fēng)的鑒別腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血常見謝謝！4646康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行

康復(fù)的實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”。卒中康復(fù)除包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)外，尚應(yīng)注意加強(qiáng)言語康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)、心理康復(fù)、職業(yè)康復(fù)與社會(huì)康復(fù)等。腦卒中的特點(diǎn)是“障礙與疾病共存”，故康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)。卒中的康復(fù)訓(xùn)練旨在以建立病人的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。藥物的應(yīng)用（苯丙胺、溴隱亭、巴氯芬等分別對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)、言語功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用和抑制痙攣狀態(tài)有效）。47康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)的實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”卒中后功能康復(fù)包括：神經(jīng)生長因子興奮性藥物干細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞(stromalcell)新的物理治療方法如抑制(Restraint)或機(jī)械療法，大多數(shù)已處于試驗(yàn)階段神經(jīng)元和硅電路系統(tǒng)電動(dòng)機(jī)械裝置之間生物力學(xué)聯(lián)系的廣泛應(yīng)用，將越來越多地起作用。如目前已經(jīng)有了人工耳蝸植入在未來，全癱患者的皮層神經(jīng)元可能指揮電動(dòng)機(jī)械裝置，例如輪椅相反全癱患者再生長出新的皮層神經(jīng)元穿越白質(zhì)、內(nèi)囊、腦干和脊髓，與脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元建立有效突觸聯(lián)系使癱肢活動(dòng)，當(dāng)前只能是夢想，不可能實(shí)現(xiàn)。48卒中后功能康復(fù)包括：神經(jīng)生長因子48出血性腦血管病神經(jīng)內(nèi)科李曉紅49出血性腦血管病1腦血管病血管源性腦部病損的總稱急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）呈急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率顱內(nèi)動(dòng)脈破裂閉塞腦梗塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血50腦血管病血管源性腦部病損的總稱顱內(nèi)動(dòng)脈破裂閉塞腦流行病學(xué)調(diào)查中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因患病率 719/10萬發(fā)病率 219/10萬（年新發(fā)120-150萬）死亡率 116/10萬（年死亡80-100萬）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語和癡呆（致殘率高）51流行病學(xué)調(diào)查中老年人最主要和常見疾病原因之一32002年部分市縣前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成順位

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1/1000001惡性腫瘤135.3823.53惡性腫瘤84.3420.672腦血管病100.6117.49腦血管病70.6417.313呼吸系病89.9015.63呼吸系病63.8015.634心臟病84.1214.62心臟病58.5014.345損傷及中毒50.428.77損傷及中毒41.4810.166消化系病19.603.41消化系病14.533.567內(nèi)分泌營養(yǎng).和代謝疾病14.102.45泌尿生殖系統(tǒng)

5.891.448泌尿生殖系病9.681.68內(nèi)分泌.營養(yǎng)和代謝疾病4.921.219神經(jīng)系病5.230.91圍生期病4.381.0710圍生期病4.870.85肺結(jié)核4.331.0632.1%31.6%522002年部分市縣前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成順位Ra中國腦血管病的發(fā)病情況-153中國腦血管病的發(fā)病情況-15年齡、性別差異我國平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA調(diào)查： 1.5:1其中美國約為: 1.3:154年齡、性別差異我國平均發(fā)病年齡約在60歲左右6疾病類型分布我國 缺血性卒中 55.3--68.1%

出血性卒中 34.1--40.7%

未分類 2.2%歐美 腦梗塞 65--80%

腦出血 5--16.7%日本 介于二者之間55疾病類型分布我國 缺血性卒中 55.3--68.1%7我國腦血管疾病分類Ⅰ、顱內(nèi)出血 Ⅲ、短暫性腦缺血發(fā)作（435）一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（430） 一、頸動(dòng)脈系統(tǒng)二、腦出血（431） 二、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)三、硬膜外出血（432.1） Ⅳ、腦供血不足四、硬膜下出血（432.2）Ⅴ、高血壓腦?。?37.2）Ⅱ、腦梗死（頸動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)） Ⅵ、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（437.3）一、腦血栓形成（434.0） Ⅶ、顱內(nèi)血管畸形二、腦栓塞（434.1） VIII、顱內(nèi)靜脈或竇血栓形成三、腔隙性腦梗塞四、血管性癡呆五、其他（1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定診斷分類）56我國腦血管疾病分類Ⅰ、顱內(nèi)出血 Ⅲ、短暫性腦缺血發(fā)作5795810出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血59出血性腦血管病腦出血11腦出血原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙臨床上死亡和致殘率極高主要病因：高血壓動(dòng)脈硬化少見病因：血管異常、腫瘤、血液病主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈與主干呈直角分出，承受壓力較大供應(yīng)深部腦組織的穿透支60腦出血原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神6113臨床特征發(fā)病年齡：50-70歲，男>女性起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱高壓癥狀突出62臨床特征發(fā)病年齡：50-70歲，男>女性14基底節(jié)-內(nèi)囊出血最常見的出血部位，約占80%典型的表現(xiàn)：病變對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙病變對(duì)側(cè)同向偏盲如病變偏內(nèi)側(cè)，意識(shí)障礙和顱高壓重可引起天幕裂孔疝引起應(yīng)激性潰瘍63基底節(jié)-內(nèi)囊出血最常見的出血部位，約占80%15“三偏”癥狀對(duì)側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性）對(duì)側(cè)偏身感覺障礙癱瘓側(cè)偏身的感覺減退對(duì)側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）64“三偏”癥狀對(duì)側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）161、血腫對(duì)局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占位作用神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶651、血腫對(duì)局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占“天幕裂孔疝”由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回疝入天幕裂孔壓迫上腦干（中腦）典型表現(xiàn)：病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)癱瘓意識(shí)障礙-昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大）66“天幕裂孔疝”由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高186719病因多非高血壓性腦出血年輕患者多血管畸形年老患者以淀粉樣變性癥狀視出血部位不同而異腦葉出血68病因多非高血壓性腦出血腦葉出血20橋腦出血既往報(bào)道死亡率極高典型表現(xiàn)：深昏迷中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓橋腦出血表現(xiàn)：凝視癱瘓肢體交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害69橋腦出血既往報(bào)道死亡率極高21男性、35歲，無高血壓史。突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體輕癱。70男性、35歲，22小腦出血急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)進(jìn)展不如橋腦出血、早期無癱瘓和意識(shí)障礙可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡71小腦出血急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)23“枕骨大孔疝”由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高使小腦組織疝入枕骨大孔壓迫下腦干（延髓），影響生命體征典型表現(xiàn)：四肢癱瘓、深昏迷突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡神經(jīng)科急癥手術(shù)指征--小腦出血72“枕骨大孔疝”由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高247325腦血管病的認(rèn)識(shí)癥狀突然發(fā)生。一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。一側(cè)面部麻木或口角歪斜。說話不清或理解語言困難。雙眼向一側(cè)凝視。一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。74腦血管病的認(rèn)識(shí)癥狀突然發(fā)生。26腦血管病急診診治流程75腦血管病急診診治流程27腦出血的治療原則就地治療防治并發(fā)癥控制高血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療76腦出血的治療原則就地治療28一般治療控制高血壓保持血壓<180／100mmHg降壓不可過速、過低密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度）過高 抬高床頭約30度-45度正常 床頭放下過低 頭位放低持續(xù)過低 升壓藥77一般治療控制高血壓29控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓20％甘露醇150m1，靜脈滴注（30min），每日2-4次甘油果糖250-500ml，靜脈滴注，每日1-2次速尿20-40mg，靜脈注射，每8-12小時(shí)白蛋白10-20g，靜脈滴注，每日1次78控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓20％甘露醇150m1，靜脈滴注（30手術(shù)治療適應(yīng)癥1、小腦出血2、顱內(nèi)壓增高或腦疝早期征象3、腦葉內(nèi)血腫或出血性腦梗死血腫量和部位：1、<10ml 不手術(shù)2、11-30ml 手術(shù)、尤其腦葉（淺表）3、30-50ml 可做手術(shù)、效果差4、>50ml 不考慮手術(shù)79手術(shù)治療適應(yīng)癥1、小腦出血31神經(jīng)外科手術(shù)禁忌癥：1、高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患2、血壓過高、生命體征很不穩(wěn)定3、血液病、出血傾向4、出血破入腦室系統(tǒng)（穿刺引流）5、出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干80神經(jīng)外科手術(shù)禁忌癥：32手術(shù)治療清除腦出血的手術(shù)方式包括開顱術(shù)：骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)

鉆孔抽吸術(shù)：以小創(chuàng)傷為特征衍生的抽吸引流術(shù)、小骨窗、錐顱和碎吸手術(shù)內(nèi)鏡下抽吸術(shù)大面積腦梗死可行大骨瓣減壓和／或壞死腦組織吸出術(shù)小腦梗死可行腦室引流術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱內(nèi)外血管吻合術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)81手術(shù)治療清除腦出血的手術(shù)方式包括大面積腦梗死可行33問題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）對(duì)于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物對(duì)于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不主張常規(guī)使用止血藥物對(duì)于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時(shí)使用止血藥物82問題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）對(duì)于全身其它部位的出血，特蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分類：自發(fā)性SAH外傷性SAH-多伴發(fā)于顱腦外傷繼發(fā)性SAH-腦實(shí)質(zhì)出血破入主要病因：動(dòng)脈瘤-占SAH的80%，前循環(huán)多見80-90%先天性動(dòng)脈瘤： 90%動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤： 7%感染性動(dòng)脈瘤： 1%動(dòng)靜脈畸形（AVM）-次之，額頂區(qū)多見83蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分類：35臨床特征發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)）起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史局灶神經(jīng)功能障礙少見腦膜刺激表現(xiàn)突出*短暫意識(shí)障礙（一過性）84臨床特征發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）36臨床表現(xiàn)突然發(fā)生頭痛伴嘔吐一過性意識(shí)障礙腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig’s征動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈）眼底檢查：玻璃體下出血腰穿C.S.F呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)）急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血85臨床表現(xiàn)突然發(fā)生頭痛伴嘔吐37SAH的危險(xiǎn)性SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：可在3天-1月許發(fā)生，與出血量相關(guān)腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）：發(fā)生較晚，1-2周后出現(xiàn)，或與藥物相關(guān)，如抗纖容類藥物86SAH的危險(xiǎn)性SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：38實(shí)驗(yàn)室輔助檢查CT：早期有價(jià)值，24小時(shí)后開始轉(zhuǎn)陰腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風(fēng)險(xiǎn)MRI：幫助發(fā)現(xiàn)AVM或伴發(fā)腦缺血DSA：檢查病因的主要手段TCD：能作為檢查血管痙攣手段87實(shí)驗(yàn)室輔助檢查CT：早期有價(jià)值，24小時(shí)后開始轉(zhuǎn)陰39外側(cè)裂、四疊體池出現(xiàn)高密度影急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)88